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洛农
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1 207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 0 期 JClinUrology(China) 755 根治性膀胱切除及尿流改道术后长期肾功能损害影响因素分析陈少豪于翔吴宇鹏许宁林婷婷林云知蔡海郑清水魏勇薛学义 [ 摘要 ] 目的 : 探讨根治性膀胱切除及尿流改道术后患者长期肾功能损害的影响因素方法 : 回顾性分析我院泌尿外科 2005 年月 ~202 年 5 月行根治性膀胱切除术及尿流改道术 (UD) 患者 56 例, 其中原位新膀胱术组 56 例, 回肠膀胱术组 68 例, 输尿管皮肤造口术组 32 例, 中位随访时间 89(60~30) 个月 Logistic 回归分析影响肾功能损害的危险因素收集患者的年龄性别术前术后肾小球滤过率 (egfr) 术前体重指数高血压糖尿病泌尿系结石术后肾积水术后是否发生泌尿系感染等指标结果 :56 例患者中, 平均 egfr 从 (90.4±9.4) ml min -.73m -2 下降至 (7.2±9.4)ml min -.73m -2, 发生肾功能损害比例为 4.7%, 其中原位新膀胱术组 25 例, 回肠膀胱术组 27 例, 输尿管皮肤造口术组 3 例多因素 Logistic 回归分析显示, 高血压糖尿病是术后肾功能损害的独立预测因素 ( 均 P<0.05), 而年龄尿流改道术式并非其独立预测因素结论 : 根治性膀胱切除及尿流改道术后肾功能损害的发生率较高, 合并高血压糖尿病的患者术后更容易发生肾功能损害应特别注意对潜在高危患者采取有效干预措施, 以保护患者的术后肾功能 [ 关键词 ] 肾功能 ; 根治性膀胱切除术 ; 尿流改道 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R737.4 [ 文献标识码 ] A Predictorsforlonḡtermrenalfunctionimpairmentfolowingurinary diversionafterradicalcystectomy CHENShaohao YU Xiang WU Yupeng XU Ning LIN Tingting LINYunzhi CAIHai ZHENGQingshui WEIYong XUEXueyi (Departmentof Urology,First Afiliated Hospitalof Fujian Medical University,Fuzhou, ,China) Correspondingauthor:XU Ning, drxun@fjmu.edu.cn Abstract Objective:Toevaluatethepredictorsassociatedwithlonḡtermrenalfunctionimpairmentfolowing urinarydiversion (UD)afterradicalprostatectomy.Method:Atotalof56patients(56neobladdersubstitution, 68ilealconduitand32cutaneousureterostomy)whounderwentUDafterradicalprostatectomyfromJanuary2005 to May202inourcenterwereretrospectivelyreviewed.Themedianfolow-upperiodwas89 (range,60-30) months.age,gender,preoperativeandpostoperativeestimatedglomerularfiltrationrate,thehistoryofhypertension,diabetes,urinarycalculi,hydronephrosisandurinaryinfection werecolected.univariateand multivariate logisticregressionwereusedtoanalyzethepredictorsforrenalfunctionimpairment.result:themedianegfr valuesdecreasedfrom (90.4±9.4)ml min -.73m -2 to(7.2±9.4)ml min -.73 m -2.Therenal functionimpairmentwasobservedin65patients(4.7%).renalfunctionimpairmentwasobservedin25,27and 3patientsintheneobladdersubstitution,ilealconduitandcutaneousureterostomygroups,respectively.Multivariatelogisticregressionanalysisdemonstratedthathypertensionanddiabetesmelituswereassociatedwithrenal functionimpairment.however,ageandthetypeofud werenotassociatedwithrenalfunctionimpairment.con- clusion:hypertensionanddiabetesweretheindependentpredictorsassociatedwithlonḡtermrenalfunctionim- pairment,soefectiveintervention measuresshouldbenecessaryforthosehighriskpatientsinordertoprotect theirrenalfunction. Keywords renalfunction;radicalcystectomy;urinarydiversion 根治性膀胱切除术及尿流改道术 (urinarydiversion,ud) 是肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段但该手术创伤较大, 术后并发症发生率较高其福建医科大学附属第一医院泌尿外科 ( 福州,350005) 共同第一作者通信作者 : 许宁, drxun@fjmu.edu.cn 中, 肾功能损害是其重要远期并发症之一, 且会导 2 致肾功能衰竭心血管疾病甚至死亡在长期随访中, 尤其要关注患者的肾功能变化本文对根治性膀胱切除及尿流改道术后患者肾功能进行长期随访, 回顾性分析患者的临床数据及长期肾功能变化, 以探讨肾功能损害的危险因素现报告如下

2 756 临床泌尿外科杂志第 32 卷资料与方法. 临床资料回顾性分析 2005 年月 ~202 年 5 月行根治性膀胱切除术及 UD 患者 273 例, 其中 02 例患者生存时间 <5 年, 余随访 5 年以上患者 7 例 ; 7 例患者中排除 0 例失访,2 例合并其他恶性肿瘤,3 例临床资料缺失的患者共纳入 56 例患者进行分析, 其中原位新膀胱术组 56 例, 回肠膀胱术组 68 例, 输尿管皮肤造口术组 32 例, 中位随访时间为 89(60~30) 个月纳入标准 : 术前经膀胱尿道镜检查活检病理确诊的膀胱恶性肿瘤患者 ; 术前 MRI CT 及骨显像等影像学检查未发现远处转移者 ; 术前无肾小球肾炎慢性肾炎等相关疾病 ; 无其他恶性肿瘤病史排除标准 : 术后因吻合口狭窄造成的肾积水 ; 合并远处转移或其他恶性肿瘤的患者 ; 临床资料不全及失访的患者 ; 术后 5 年内上尿路肿瘤复发及术后生存时间 <5 年的患者术式选择原则 : 对于肿瘤未侵犯至尿道, 生理上能够耐受手术且日常生活能力良好的患者, 可实施原位新膀胱术 ; 而余下不适宜行原位新膀胱术的患者, 则根据其年龄基础疾病及既往腹部手术史, 选择输尿管皮肤造口术或回肠代膀胱术所有患者均行标准淋巴结清扫原位新膀胱组和回肠膀胱组的输尿管与回肠的吻合方式均采用端侧直接吻合 3.2 观察指标收集各组患者的临床相关指标 : 年龄性别术前双肾总肾小球滤过率 (estimatedglomerularfiltrationrate,egfr) 计算公式为 egfr=3.079 CysC 年龄 ( 女性 ) 4 术后 5 年双肾总 egfr 术前体重指数 (body massindex,bmi) 高血压糖尿病泌尿系结石术后肾积水术后是否发生泌尿系感染等所有患者均接受常规术前检查和随访检查, 包括实验室和影像学检查及查体术后第年每 3 个月监测一般状况和疾病复发情况,2 年后每半年至年复查次肾功能损害定义为 : 与术前相比, 双肾总 egfr 下降 25% 5.3 统计学方法应用 SPSS9.0 统计软件包进行数据分析服从正态分布的计量资料以 x±s 表示, 组间比较采用 t 检验, 不服从正态分布的计量资料采用秩和检验计数资料两组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法单因素分析采用 t 检验或 χ 2 检验, 多因素分析采 Logistic 回归分析, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2. 患者一般资料 56 例患者平均 egfr 从 (90.4±9.4)ml min -.73m -2 下降至 (7.2±9.4)ml min -.73m -2 65(4.7%) 例患者出现肾功能损害患者一般资料见表观察指标表患者一般资料 x - ±s, 例全组病例 (n=56) 年龄 / 岁 62.5±0.6 中位随访时间 / 月 89(60~30) 尿流改道术式原位新膀胱组 56 回肠导管组 68 输尿管皮肤造口组 32 手术时间 /min 275.8±64.6 术中出血量 /ml 477.3±236.7 淋巴结转移有 6 无 40 术后病理 T 分级 Ta 5 T 26 T2 9 T3 6 T4 8 性别男 5 女 4 术前 egfr/ml min -.73 m ±9.4 术后 5 年 egfr/ml min -.73 m ±9.4 BMI/kg m -2 < 高血压有 45 无糖尿病有 34 无 22 泌尿系结石有 3 无 43 术后肾积水有 4 无 5 泌尿道感染有 43 无 3 肾功能损害有 65 无围手术期术后并发症分级及分类入组患者中有 9 例 (58.3%) 在围手术期内出现种或种以上术后并发症根据 Calvien 分

3 第 0 期陈少豪, 等. 根治性膀胱切除及尿流改道术后长期肾功能损害影响因素分析 757 级,Ⅰ 级并发症 76 例 (48.7%),Ⅱ 级并发症 57 例 (36.5%),Ⅲ 级并发症 20 例 (2.9%),Ⅳ 级并发症 3 例 (.9%),Ⅴ 级并发症 0 例见表 2 Calvien 分级表 2 全组病例术后并发症发生情况例 (%) 并发症例数 Ⅰ 级 ( 轻度 ) 76(48.7) 感染 ( 切口尿道肺部 ) 49 轻度肠梗阻 2 腹泻 4 心律失常 2 Ⅱ 级 ( 中度 ) 57(36.5) 输血 8 肠梗阻 6 切口脂肪液化 9 吻合口漏尿 0 尿失禁 0 深静脉血栓 4 Ⅲ 级 ( 重度 ) 20(2.9) 吻合口尿漏 9 肾积水 0 肠瘘 Ⅳ 级 ( 重度 ) 3(.9) 尿毒症呼吸衰竭感染性休克 Ⅴ 级 ( 重度 ) 0 死亡单因素分析术后肾功能损害的影响因素肾功能损害组患者高血压糖尿病发生率显著高于无肾功能损害组, 差异有统计学意义 ( 均 P< 0.05) 肾功能损害组患者年龄显著大于肾功能无损害组 (P<0.05) 肾功能损害组患者 BMI 高于肾功能无损害组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 两组性别 UD 术式术前 egfr 术后肾积水泌尿系结石泌尿道感染等临床指标差异无统计学意义 ( 均 P>0.05) 见表术后肾功能损害影响因素的多因素分析将患者年龄 BMI 高血压和糖尿病 4 个因素纳入二元 Logistic 回归分析显示, 高血压糖尿病为肾功能损害的独立预测因素高血压患者肾功能损害的风险为无高血压患者的倍 (95% CI:.309~5.954) 糖尿病患者肾功能损害的风险为无糖尿病患者的倍 (95%CI:.635~ 8.925) 而患者年龄和 BMI 并非肾功能损害的独立预测因素见表 4 3 讨论根治性膀胱切除术及 UD 是治疗肌层浸润性膀胱癌的重要手段, 该手术创伤大, 并发症多, 是泌尿外科最具挑战性的手术之一近年来, 随着腹腔镜及机器人技术的发展, 麻醉和护理的完善, 围手术期并发症发病率和死亡率都有显著降低, 患者术 6 后生存时间显著延 7 长 Eisenberg 等通过 0 年以上动态评估患者术后肾功能, 发现肾功能损害发生率随着时间显著增多, 术后肾功能损害的患者比例达 70% 如何在延长患者生存时间的基础上, 进一步提高患者的生活质量, 成为临床医师追求的重点术后肾功能损害可能与多种因素有关, 包括年龄合并症肾毒性化疗药物的使用尿路梗阻尿路感染等 8~2 然而, 由于患者基线特征不同肾功能不全定义及手术方式的不同, 各研究间缺乏可比性这些研究大多采用血清肌酐作为评价肾功能的指标 8 ; 但血清肌酐易受到多种因素的影响, 如年龄性别和肌肉质量等, 往往高估了 egfr 7 egfr 是衡量肾功能的较准确参数之一, 且临床随访检测方便 3 因此, 本研究采用 egfr 监测患者的肾功能变化近来有学者提出,eGFR 的下降百分比是评价患者术后肾功能变化更适宜的指标, 并定义肾功能损害为 egfr 值较术前下降 25% 以上 7 本研究中,56 例患者平均 egfr 从 (90.4± 9.4)ml min -.73m -2 下降至 (7.2±9.4) ml min -.73m -2, 发生肾功能损害的患者达 4.7% 既往研究报道, 根治性膀胱切除术后肾功能损害的患者比例为 20% ~30% 9~2, 明显低于本研究分析其原因, 本研究发现, 上述研究大多随访时间较短, 而患者术后肾功能损伤风险随着时 7 间的推移逐渐增加, 同 Eisenberg 等报道一致同时, 随着随访时间的延长, 年龄对 egfr 的影响也不可忽略, 但根据相关文献报道, 随年龄的增长 GFR 年平均下降速度仅为 0.66 ml min -.73m -2 4 本研究中的 56 例中, 围手术期术后并发症的发病率为 58.3% 根据 Calvien 分级, 我们将并发症分为 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 5 个级别其中,Ⅰ 级和 Ⅱ 级并发症占比例最大, 分别为 48.7% 及 36.5%,Ⅲ 级以上并发症仅为 4.8%, 入组的患者未有发生死亡的病例通过单因素分析发现围手术期并发症的发生对术后肾功能无明显影响本研究发现高血压和糖尿病是术后肾功能损害的独立预测因素高血压被公认为肾功能受损的主要危险因素之一, 因为其不仅可以通过对肾小球的高压力和高灌注造成肾脏组织损伤, 还能促进肾动脉粥样硬化的形成, 进而导致肾脏组织缺血性改变, 最终引起肾功能的恶化 5 因此, 术后为高血压患者提供有效的医疗干预措施是十分重要的, 为了保持良好肾功能, 目前建议控制血压在 30/80mmHg(mmHg=0.33kPa) 6

4 758 临床泌尿外科杂志第 32 卷表 3 单因素分析术后肾功能损害的影响因素 x - ±s 观察指标阳性 (n=65) 肾功能损害情况阴性 (n=9) t/ χ 2 P 值年龄 / 岁 64.5±.7 6.± 中位随访时间 / 月 87(60~30) 9(60~30) 尿流改道术式原位新膀胱组 25(38.5) 3(34.) 回肠导管组 27(4.5) 4(45.) 输尿管皮肤造口组 3(20.0) 9(20.9) 性别男 46(70.8) 69(75.8) 女 9(30.3) 22(24.2) 术前 egfr/ml min -.73m ± ± BMI/kg m <25 42(64.6) 72(79.) 25 23(35.4) 9(20.9) 高血压有 26(40.0) 9(20.) 无 39(60.0) 72(79.) 糖尿病有 22(33.8) 2(3.2) 无 43(66.2) 79(96.9) 泌尿系结石有 8(2.3) 5(5.49) 无 57(87.7) 86(0.8) 术后肾积水有 20(30.8) 22(24.2) 无 45(69.2) 69(72.6) 泌尿道感染有 23(35.4) 20(22.0) 无 42(64.6) 7(78.0) 手术时间 /min 273.6± ± 术中出血量 /ml 464.4± ± 术后并发症 Ⅰ 级 ( 轻度 ) 26(46.4) 50(50.0) Ⅱ 级 ( 中度 ) 24(42.9) 33(33.0) Ⅲ 级 ( 重度 ) 5(8.9) 5(5.0) Ⅳ~Ⅴ 级 ( 重度 ) (.8) 2(2.0) 淋巴结转移有 4(6.2) 2(3.2) 无 6(93.8) 79(96.9) 术后病理 T 分级 Ta 7(0.8) 8(8.8) T 0(5.4) 6(7.6) T2 37(56.9) 54(59.3) T3 8(2.3) 8(8.8) T4 3(4.6) 5(5.5) 表 4 多因素回归分析术后肾功能损害的影响因素观察指标回归系数 β 标准误 χ 2 P 值 OR 值 95%CI 年龄 ~.070 BMI ~3.94 高血压 ~5.954 糖尿病 ~8.925

5 第 0 期陈少豪, 等. 根治性膀胱切除及尿流改道术后长期肾功能损害影响因素分析 759 对于糖尿病患者, 长期的高血糖可导致肾脏微细血管病变, 从而导致肾脏损伤, 加剧肾功能的损害 7 因此, 对于糖尿病患者, 长期监测及控制血糖对于维持术后长期肾功能是相当必要的而 9 Kim 等研究发现, 糖尿病与患者术后肾功能恶化无明显关系, 考虑该结果的差异可能与其纳入糖尿病患者比例较低有关本研究中, 无论是原位新膀胱或是回肠膀胱, 输尿管与回肠的吻合方式均使用端侧直接吻合法 3, 而患者术后肾功能的损害比例在 3 种尿道改造术式组中差异无统计学意义这一发现与前面 7,0 7 几项研究报告的结果一致 Eisenberg 等报道, 根治性膀胱切除术后 0 年的患者, 肾功能损害的风险在可控尿流改道组和非可控尿流改道组之 0 间差异无统计学意义 Harraz 等认为接受根治性膀胱切除术和 UD 的患者, 术后肾功能在使用回流式输尿管回肠吻合技术组和抗反流技术组之间差异无统计学意义这些研究也进一步证明了尿流改道术式与患者术后的肾功能损害无明显关系本研究存在一定的局限性 : 本研究是单中心回顾性研究, 还需行多中心前瞻性研究进一步证实该结论 ;2 由于肾功能长期随访资料不足, 入组患者数量相对较少, 这可能影响了该研究的最终结果 ;3 这项研究没有设立未行根治性膀胱切除术的对照组来评价与手术组的差异 ;4 用 egfr 评估的肾功能的结果可能应该与更精确的测量方式的结果相比较, 如菊粉肌酐清除率或同位素显像等综上所述,3 种不同尿流改道术式组肾功能损害的患者比例比较差异无统计学意义, 而高血压糖尿病是术后肾功能损害的独立预测因素应早期对该类患者采取相应有效的干预措施, 使患者术后的长期肾功能的损害将至最低, 从而改善患者的生存质量 [ 参考文献 ] Shimko M S,Tolefson M K,UmbreitEC,etal.Lonḡ term complicationsofconduiturinarydiversion[j].j Urol,20,85(2): ChenJ,BudofM J,Reily M P,etal.Coronaryartery calcificationandriskofcardiovasculardiseaseanddeath amongpatientswithchronickidneydisease[j].jama Cardiol,207,2(6): 吴锡信. 基于血清胱抑素 C 的成年中国人肾小球滤过率估算公式临床对比研究 [J]. 中华危重病急救医学, 202,24(9): SamuelJD,BhatRI,MontagueRJ,etal.Thenatural 3 LiuL,Chen M,LiY,etal.Techniqueselectionofbrickerorwalaceureteroilealanastomosisinilealconduit urinarydiversion:astrategybasedonpatientcharacteristics[j].annsurgoncol,204,2(8): historyofpostoperativerenalfunctioninpatientsun- dergoingilealconduitdiversionforcancermeasuredu- singserialisotopicglomerularfiltrationrateand99m technetium-mercaptoacetyltriglycinerenography[j].j Urol,2006,76(): termresultsin,054patients[j].jclinoncol,200,9 (3): Eisenberg M S,Thompson R H,FrankI,etal.Lonḡ term renalfunctionoutcomesafterradicalcystectomy [J].JUrol,204,9(3): 王志超, 林荣武, 周建甫, 等. 腹腔镜根治性膀胱切除术后急性肾损伤的防治 [J]. 临床泌尿外科杂志,207,32 (): KimS,FrankI,WeightC,etal.35 Determinantsof lonḡtermrenalfunctionforpatientsundergoingradical cystectomywithurinarydiversion[j].jurol,20,85 (4):e456-e HarrazA M,MosbahA,Abdel-LatifM,etal.Impactof thetypeofureteroilealanastomosisonrenalfunction measuredbydiureticscintigraphy:lonḡtermresultsof aprospectiverandomizedstudy[j].bjuint,204,4 (2): OsawaT,Shinohara N,MaruyamaS,etal.Lonḡterm renalfunctionoutcomesinbladdercancerafterradical cystectomy[j].urolj,203,0(): Jin X D,RoethlisbergerS,BurkhardF C,etal.Lonḡ 6 SteinJP,LieskovskyG,CoteR,etal.Radicalcystectomyinthetreatmentofinvasivebladdercancer:lonḡ termrenalfunctionafterurinarydiversionbyilealconduitororthotopicilealbladdersubstitution[j].eur Urol,202,6(3): LeveyAS,StevensL A,SchmidC H,etal.A newequationtoestimateglomerularfiltrationrate[j].ann Intern Med,2009,50(9): 李彪, 齐海梅, 裕东洁, 等.49 例老年男性肾小球功能的增龄变化 [J]. 中华老年医学杂志,2007,26(0): HamrahianS M,FalknerB.Hypertensionin Chronic KidneyDisease[J].Adv Exp Med Biol,207,956: BakrisG L,Wiliams M,Dworkin L,etal.Preserving renalfunctioninadultswithhypertensionanddiabetes: aconsensusapproach.nationalkidneyfoundationhȳ pertensionanddiabetesexecutivecommiteesworking Group[J].AmJKidneyDis,2000,36(3): TriyantiK,Suhardjono,SoewondoP,etal.Renalfunctiondecrementintype2diabetes melituspatientsin Cipto MangunkusumoHospital[J].Acta MedIndones, 2008,40(4): ( 收稿日期 : )