5:: ; - 46 $4. 4%$7 相关 < ; 等 # 对 4%: 例胃癌患者的研究结果显示 ;9 可以作为预测根治性胃癌切除术后肿瘤控制效果的独立预后因素此外代谢综合症被证实能影响子宫内膜癌食管癌结肠癌和进展期肝细胞癌等肿 7($$ 瘤患者的生存状态同样地有研究报道 ;9 和高危

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溜惠
5 years ago
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1 5:6 临床研究代谢综合征对前列腺癌术后生化复发的影响一项竞争风险分析孙明冲 $ 4 徐奔 $ 山东省菏泽市市立医院泌尿外科山东菏泽 4#:%%%4 北京大学第一医院泌尿外科北京 $%%%6: &" # # # " " # # #! 9- ; ( $ $. / 0- ; / /0 ) 4#:%%%4. / 0- /0 " - 2 $%%%6:) / $%&'$ &# && & &! &! " *! &!! 6! & $ - "4%%# 4%$&! ( "#!!!"#!! &!! * % " # $& & &! (!$ ". &6&#! 85 $&"%7>! 6%7 76"54!" &!! "1 &! $#:"&6>! #8 4%"::>! "# &!$ $"785 58>$"$4$ 6"%76 %"%$&!$& & &! "!!! &!!! $ & &! " '(!!$ 摘要目的评估代谢综合征 ;9 对前列腺根治性切除术后生化复发的影响方法回顾性分析 4%%# 年 $$ 月至 4%$& 年 6 月于北京大学第一医院泌尿外科接受前列腺根治性切除术的患者资料根据有无合并 ;9 分为两组卡方检验比较两组的临床病理参数的差异竞争风险模型分析前列腺癌患者术后生化复发的危险因素结果共有 6&# 例前列腺癌患者纳入研究其中合并 ;9 的患者有 85$& %7> 例 ;9 和前列腺癌的病理 1 分期以及周围神经浸润有明显相关性随访期间 $#: &6> 例患者死亡 #84% ::> 例患者出现生化复发多因素竞争风险模型分析结果提示 ;9 风险比 '$ 78558> 置信区间 $ $4$ 6 %76 % %$& 是前列腺癌术后生化复发的独立危险因素结论 ;9 与前列腺癌的病理 1 分期以及周围神经浸润密切相关并可以独立预测前列腺根治性切除术后生化复发的风险关键词前列腺癌生化复发代谢综合征竞争风险分析中图分类号 3&5# 6 文献标志码 ( )$% 65&5 $%%5(745$ 4%$7 $4 %$4 前列腺癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤是欧 $ 美国家男性致死率第一的肿瘤类型近年来我国前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势目前手术是治疗局限性前列腺癌的主要方式之一随着操作经验的积累以及手术器械的进步手术治疗在前列腺癌的肿 4 瘤控制以及术后尿控功能方面均有突出优势然而前列腺癌术后仍有 $8> 86> 的患者出现生化 6 复发其中最终发展为临床显著复发病灶的比例收稿日期 4%$7(%:($6 修回日期 4%$7(%&(%$ 通信作者徐奔临床医学博士主治医师 *(/ " / 作者简介孙明冲 $578( 男汉族医学硕士主治医师研究方向泌尿系肿瘤的临床规范化诊治 *(/ 45#47%48%== 达 45> : 8 目前. ; ) 等研究制定的预后系统常用于评估术后生化复发的风险此预后系统的基本预后因子包括临床分期前列腺特异性抗原 ( / 0 / 9 水平和穿刺 / 评分准确地评估前列腺癌患者术后生化复发概率有助于临床医师选择更精准的个体化治疗方案因此有必要寻找临床上其他参数辅助判断前列腺癌患者的预后代谢综合征 / ;9 是临床上一系列代谢紊乱的总称包括腹型肥胖高血压高血糖以及血脂紊乱同时也是心血管事件的高危因 & 素有研究显示 ;9 和肿瘤的发生以及预后密切

2 5:: ; - 46 $4. 4%$7 相关 < ; 等 # 对 4%: 例胃癌患者的研究结果显示 ;9 可以作为预测根治性胃癌切除术后肿瘤控制效果的独立预后因素此外代谢综合症被证实能影响子宫内膜癌食管癌结肠癌和进展期肝细胞癌等肿 7($$ 瘤患者的生存状态同样地有研究报道 ;9 和高危前列腺癌相关并且和前列腺癌的预后不佳有 $4($6 关然而此类研究纳入的患者主要为欧美国家前列腺癌人群由于不同的饮食习惯和生活环境我国前列腺癌患者的代谢状态和欧美国家患者有明显差异而 ;9 与我国前列腺癌患者术后生化复发的关系尚不明确因此本研究旨在评估 ;9 对前列腺癌根治性切除术后生化复发的影响 * 资料与方法 * * 研究对象本研究回顾性搜集 4%%# 年 $$ 月至 4%$& 年 6 月于北京大学第一医院泌尿外科接受开放或腹腔镜前列腺根治性切除术的患者资料所有患者术前均通过前列腺穿刺获取病理证实为前列腺癌筛选患者时所选取的排除标准包括术前进行新辅助治疗者术前伴有骨转移或者远处转移者术后 $ 月复查 9 仍高于 % 4 临床病例资料缺失或随访过程中失访者最终共有 6&# 例患者纳入本研究肿瘤 1 分期按照第八版美国癌症联合会 1 / ) )/ )) 前列腺 $: 癌分期系统组织学分型依据 4%$: 年国际泌尿病 $8 理协会提出的 / 评分分组方案 * + 观察指标及随访 ;9 的定义为中华医学会糖尿病学分会建议的诊断标准体质量指数 / 2; 48 % 空腹血糖 & $ 及或餐后 4 血糖 # 7 及或已确诊为糖尿病并治疗者收缩压舒张压 $:%5%( 及或已确认为高血压并治疗者空腹血甘油三酯 $ # $8% 及或空腹血高密度脂蛋白 % 5 68 以上 : 项组成成分中符合 6 项或以上者可诊断为 ;9 $& 病理参数包括 1 分期 / 评分盆腔淋巴结状态周围神经浸润情况及手术切缘所有患者的手术标本病理均经过 4 位有经验的泌尿病理学家的评估得出最终报告患者术后的随访方案为术后第 $ 个月查 9 之后每 6 个月复查 $ 次 4 年后每半年复查 $ 次 8 年后每年复查 $ 次生化复发的定义为术后复查总 9 值 % 4 其他终点事件指任何原因所导致的死亡随访方式包括患者门诊复查以及电话随访最终的随访时间为 4%$# 年 6 月 $% 日 *, 统计学方法患者的基本资料以数量和百分比的方式进行描述根据是否存在 ;9 将纳入患者分为两组两组之间的临床病理参数通过卡方检验进行比较患者出现生化复发之前使用辅助内分泌治疗或者放疗处理为删失病例由于任何原因导致的死亡是生化复发的竞争风险因子因此我们采用 ( / 法来比较两组的生化复发累积发生率单因素竞争风险模型来分析与前列腺癌生化复发的相关因素多因素竞争风险模型通过校正 9 病理 1 分期 / 评分周围神经浸润以及手术切缘等参数评估 ;9 是否为生化复发的独立危险因素所有统计学分析通过 91 1 软件 $: % 版本 9//( ) 完成双边 % %8 定义为具有统计学差异 + 结果 + * 临床资料纳入的 6&# 例前列腺癌患者中平均年龄为 && 8 岁平均 2; 值为 4: 6# 有 ;9 的患者有 85$& %7> 例有 ;9 组和无 ;9 组患者的临床病理参数比较中病理 1 分期和周围神经浸润这两项病理参数具有统计学差异而年龄 9 值 / 评分盆腔淋巴结和手术切缘无明显差异表 $ + + 生存分析本研究的中位随访时间为 6% $# 月其中 $#: &6> 例患者死亡 #84% ::> 例患者出现生化复发 ;9 组中有 446# 45> 例生化复发的中位时间为 $$ 个月无 ;9 组中生化复发者有 86$# 4$> 例生化复发中位时间为 $4 个月两组患者累积生化复发率的比较结果为有显著统计学差异图 $ 图 * 有 8 与无 8 患者生化复发累积发生率曲线单因素生存分析提示 9 病理 1 分期 /( 评分周围神经浸润手术切缘以及 ;9 此 & 项临床病理参数和生化复发相关进一步的多因素竞争风险模型分析结果显示 ;9'$ 78558> $ $4$6 %76 % %$& 是前列腺癌术后生化复发的独立危险因素表 4

3 表 * 有无 8 前列腺癌患者的临床病理参数比较指标 ;9@ ;9 值 > 指标 ;9@ ;9 值 5:8 年龄岁 % $6$ 病理 1 分期 % %4$ &8 6$84 8 $5:&6 % 14 期 446# 6 $&78: & &8 47:# 8 $$:6# % 2; 48 :##5 # $44% 6 4$&#% $ 高血压是 :##5 # $%666 : 否 $44% 6 4%8&& & 高血糖 16/ 期 48:4 : #548 & 16 期 $44% 6 &$$5 7 / 评分 # $ 6@: 47:# 8 $6::6 8 :@6 $&4# $ 7&4# # 4 7 7$6 & 67$4 6 盆腔淋巴结 % 85: % 6$6 是 :%&# 7 &#4$ 7 阳性 46 : 87 8 否 $ :$#7 4 阴性 8#5& & 6%65$ 8 血脂紊乱是 8$7& : &544 : 否 7$6 & 465## & 9 $% 48:4 : $:%:8 8 $%4% 4665 % $4465 & % #&% 周围神经浸润阳性 4&:: $ 586% 7 阴性 $6&5 4 手术切缘阳性 4%66 5 5:6% 8 阴性 65&& $ 4$:&5 8 % %:7 % &%# 4% $$$7 & :&$: 5 ;9 代谢综合征 2; 体质量指数 9 前列腺特异性抗原表 + 单因素和多因素竞争风险模型分析评估生化复发的危险因素指标 '58> 单因素分析值多因素分析 '58> 值年龄 % 7%#% 8$$$ 4#& % $% 参考参考 $%4% $ 846% 5%44 8#6 % $$8 $ 44&% #$64 $%$ % :&$ 4% 4 7#$$ 8#:8 465 $ :68% #&64 #%% % 4&4 病理 1 分期 14 期参考参考 16/ 期 4 667$ 6%5: $#& % %%: $ 8##% #756 $8% % $5# 16 期 : 7&54 ##& :6%$ %8&8 85$ % %6# / 评分 # 参考参考 6@: : 8%4% &$:66 %$7 % $65 6 6#7% :6&4& $77 % 4:: :@6 & &&5% 5%7:7 577 % %&4 6 68$% 65&47 6&8 % 4&# 7 & &85% 7$$8: &55 % %#7 6 :#&% 6746$ &$5 % 4&5 7 $5 :&54 &&#$:4 $%: % %%6 # %8%% 7%6&$ 7#& % %#7 盆腔淋巴结 4 %85% &%$# %8$ % 48% 周围神经浸润 $ 758$ 4% % %%& $ %&4% &87$ #$4 % 7%& 手术切缘 4 4%%$ :%$6 ::4 $ #77$ %7&4 5:6 % %44 ;9 4 46%$ 6#%6 &6$ $ 785$ $4$6 %76 % %$& ' 风险比置信区间 9 前列腺特异性抗原 ;9 代谢综合征

4 5:& ; - 46 $4. 4%$7, 讨论随着生活方式的改变我国人群中存在 ;9 的比例逐年增加目前已报道的我国成人 ;9 的比例为 5 7>$# 7> $# 本研究中合并 ;9 的前列腺癌患 $4 者占 $& %7> 与之前的报道相符 ' 等的研究结果显示 ;9 和前列腺癌的 / 评分 7 以及较晚的病理分期有关本研究的结果证实了 ;9 和病理 1 分期的相关性然而未发现两组之间 ( / 评分有明显差异可能的原因是本研究采用的 / 评分分组方式与之前的研究不同为了减少其他临床终点对结果的干扰我们采用竞争风险模型评估 ;9 对生化复发的影响结果显示合并 ;9 的前列腺癌患者出现生化复发的概率是无 ;9 者的 $ 7& 倍 ;9 和罹患前列腺癌的风险是否关联尚存在争议一项有关 ;9 和前列腺癌的分析综合 $: 项研究的结果发现两者之间并无直接联系尽管如此研究同时提示合并有 ;9 前列腺癌患者与无 ;9 $7 者相比其肿瘤分期 / 评分更高叶定伟教授等人对我国前列腺癌人群的研究结果也证实术后 / 评分肿瘤分期及淋巴结状态均与 ;9 密 $4 $5 切相关 9 1 等对 476 例前列腺癌患者的分析发现具有 6: 项 ;9 诊断项目比具有 %4 项的患者更容易发生生化复发但是此研究中 ;9 作为独立危险因素的能力并没有经过肿瘤分期分级等 4% 病理参数的校正但是 2. 等进行的纳入 $565 例患者的研究并没有发现 ;9 患者的总体复发风险更高这些研究结果的不一致可能是由研究人群的代谢差异 ;9 诊断标准不同以及生化复发定义差别所导致的本研究基于以往的研究理论采用中华医学会制定的 ;9 诊断标准对单中心接受前列腺根治性切除术的局限前列腺癌患者进行分析研究结果支持合并 ;9 的患者更容易发生生化复发这一结论我们的随访结果显示 ;9 组发生生化复发的比例明显高于非 ;9 组但是两组患者生化复发的中位时间无明显差异以往的临床前期研究揭示了 ;9 与肿瘤发生发展之间的潜在关系 ;9 的主要特点是代谢紊乱基本病理特征包括胰岛素抵抗促炎症反应以及高凝状态胰岛素抵抗以及随之而来的高胰岛素血症会导致周围循环中胰岛素样生长因子升高此因子通过与相应受体的结合激活 4$/ ; < 细胞通路从而促进细胞增值减少细胞凋 4$ 亡 ;9 的促进炎症反应表现在增加大量炎症因子的产生如血清 ) 肽 ) 反应蛋白白介素 ($ 白介 44 素 (& 以及肿瘤坏死因子等此外氧化应激也是 ;9 与肿瘤进展之间的桥梁式机制通过诱发肿瘤细胞的. 损伤和基因突变从而改变肿瘤的生物特 46 性然而 ;9 影响前列腺癌肿瘤细胞的确切机制尚不明确相关的临床研究结果显示 ;9 的各项组成成分均与前列腺癌术后生化复发有密切联系 4: ** 等提出以糖化血红蛋白为代表的血糖控制状 48 态是生化复发的独立危险因素 < 等的报道高甘油三酯血症能独立预测前列腺癌术后的生化复发此外多项研究的结论提示超重和肥胖与较差的 4&(4# 预后状态相关目前基于大宗数据的临床报道显示他汀类降脂药以及降压药的使用可以减少前列 47(45 腺癌术后生化复发发生率说明通过改变代谢状态调节 ;9 各项参数可能会影响前列腺癌的临床转归以往有关前列腺癌生化复发的相关研究中生存分析的统计学方法均采用常规的!" # $ 法然而前列腺癌患者术后的临床转归包括生化复发死亡和无复发生存等多种形式运用!" # $ 法评估生化复发率则会将无复发生存和死亡状态均归为删失病例如此估计的删失比例与事实不符继而造成统计学偏差这种情况下以累积风险模型为研究方法的竞争风险分析在估算生化复发这一终点事件的同时考虑其他竞争终点事件更具有合理 6% 性本研究有一定的局限性首先这是一项回顾性研究不可避免地存在一些不明原因的偏倚此外纳入的病例是单中心的前列腺癌患者且样本量有限因此此研究结论有待后续多中心的大样本量的研究进一步证实参考文献 $ 9 * * 3 ; *3 <. *; )/ / ) )/ ) 4%$&&&$#(6% 4, * 99;9 * ; 1 / )/ 0( // /( / =/ 0 0! / (/ / / / 0/ / / (0 0 / ( / / / / 2-4%$8$$7:8&6(8& * ; ;9) *32*3 ;3 1 ) 3 /$% / / / // ( 0 *-4%$##$8#%8(#%5 :, * ; 9 *' < / 1 ( / /0 / 0 / / 8 / /0 / / / -4%%6$#%8$7#4( $7#&

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中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议中国糖尿病杂志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张莉娜竞争风险模型在肿瘤治疗临床试验中的应用研究上海交通大学学报医学版 4%$&6&#$%$$($%$# 编辑魏小艳