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屋扈
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1 北京大学学报医学版 :49;95#9#;$)$ 0 论著尿脱落细胞荧光原位杂交检查阳性在尿路上皮癌中的临床价值柳家园彭翔宁向辉李腾彭双鹤王江宜刘圣杰丁义蔡林龚侃北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心北京摘要目的分析尿脱落细胞荧光原位杂交 )$%&!,&",& # 2B% C$" 69 检查阳性的临床病理特点评估 69 诊断尿路上皮癌 %$&)),%,"$( 4# 的临床应用价值方法对北京大学第一医院泌尿外科年月至年月收治的例 69 检查阳性患者的临床资料进行回顾性研究分析通过与尿脱落细胞学膀胱镜和输尿管镜检查相比较总结分析 69 阳性病例的临床病理特点采用卡方检验对肿瘤的分期和分级进行比较结果在 69 检查阳性的病例中 69 诊断尿路上皮癌的阳性预测值 '$!<&'%&,<)& 77; 为 = 其 = 可信区间,$"&",& "&%<) & 为 = /0= 与尿脱落细胞学检查结果 77;00== & 0= /= 相近而低于膀胱镜及输尿管镜检查结果 77;== & = /= 69 的 77; 显著高于国外报道 = 差异有统计学意义 0? 尿脱落细胞学检查阳性组和阴性组在尿路上皮癌的肿瘤大小病理分期和分级方面差异没有统计学意义 69 检测阳性的输尿管癌中高级别尿路上皮癌占 = 与国内的相关报道相比差异有统计学意义结论 69 的 77; 相对较高有助于尿路上皮癌的诊断 69 检查阳性的输尿管癌临床病理分级更高可考虑行根治性手术并加强术后的随访监测关键词原位杂交荧光尿路上皮癌分子探针诊断中图分类号文献标志码文章编号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网络出版时间 0 网络出版地址 ' ---,". "&.,(!&)00()

2 0 北京大学学报医学版 :49;95#9#;$)$ 尿路上皮癌 %$&)),%,"$( 4# 是泌尿系统最为常见的肿瘤类型包括发生于肾盂输尿管和膀胱的移行细胞癌膀胱尿路上皮癌 B)&% %$&)),%,"$( 4# 占据了其中的绝大多数同时也占所有类型膀胱癌的 = 以上 4# 诊断通常是依据泌尿系统超和泌尿系统增强 # 再结合尿脱落细胞学检查膀胱镜或输尿管镜检查及组织病理检查是其诊断的金标准但也难以发现所有的尿路上皮病变如膀胱原位癌等另外由于膀胱镜和输尿管镜检查的费用较高且是有创性检查除引起患者不适外还可能导致出血和感染因而在临床的使用受到一定限制近年来国外已批准多种用于 4# 诊断和术后监测的生物标志物如膀胱肿瘤抗原 B)&%($%"&" 核基质蛋白 ",)&%(%+'%$&" 7 免疫细胞学 (("$,2$)$2 #2E 和荧光原位杂交技术 )$%&!,&",& # 2B% C$" 69 等其中 69 的特异度和尿脱落细胞学基本相当且具有更高的灵敏度 0 在国内的应用日益广泛然而目前关于 69 检测结果的系统分析较少北京大学第一医院泌尿外科于年开始进行该项检查本研究分析尿脱落细胞 69 检查阳性的临床病理特点为临床诊断提供参考资料与方法一般资料选取北京大学第一医院泌尿外科自年月至年月在门诊就诊或住院治疗期间行尿脱落细胞 69 检查结果为阳性的患者为研究对象进行回顾性研究分析纳入标准尿脱落细胞 69 检查结果为阳性且经过组织病理学检查获得明确诊断的病例排除标准 69 检查结果为阴性未明确诊断的病例共例患者纳入本研究其中男性例女性例年龄 / 岁平均 0 岁中位数岁例患者接受了尿脱落细胞学检查例患者接受了膀胱镜检查例患者接受了输尿管镜检查尿液标本留取样本玻片制备及预处理收集尿液 / (5 以 %(" 离心 (" 去上清液加胶原酶重新吹打悬浮细胞后置于水浴箱中 (" %(" 离心 (" 去上清液加入 ($)58#) 低渗溶液吹打悬浮细胞后置水浴箱中孵育 (" 加 (5 固定液甲醇 F 冰乙酸 F 固定 % (" 离心 (" 去上清液轻轻吹打悬浮细胞加入 (5 固定液固定 (" 以 %(" 离心 (" 去上清液吹打悬浮细胞加入 (5 固定液固定 (" 以 %(" 离心 (" 弃上清液至适宜体积重新吹打悬浮细胞将细胞滴于玻片上而后老化玻片室温下置玻片于柠檬酸三钠缓冲溶液!$ (,)$%&!$ (,%& #' 中浸泡 (" 用胃蛋白酶处理玻片于 #' 溶液中漂洗玻片次将玻片依次置于预冷的 = 体积分数乙醇 0= 体积分数乙醇和 = 体积分数乙醇溶液中梯度脱水各 (" 自然干燥玻片 69 检测使用北京金菩嘉公司提供的号号号染色体着丝粒探针以及号染色体 ' 基因位点特异性探针探针共计两组为 #7 #7 组合探针和 :57' #7 组合探针用四甲基罗丹明标记 #7:57' 荧光显微镜下可见红色信号用细胞绿标记 #7#7 荧光显微镜下可见绿色信号标本准备与变性将制备好的玻片浸泡于变性液中 (" 然后依次置于预冷的 =0= 和 = 乙醇溶液中梯度脱水各 (" 玻片自然干燥置于 / 烤片机上预热 / (" 后备用探针混合物的准备及变性将 5 杂交缓冲液 5 去离子水和 5 探针加入到微量离心管中离心 /! 后涡旋混匀再次短暂离心将装有 5 以上 69 探针混合物的试管置于水浴箱中变性 (" 然后置于 / 水浴箱中将 5 变性后的探针混合物滴于玻片上立即加盖盖玻片以橡皮胶封边置玻片于预热的湿盒中保温箱中过夜杂交玻片洗涤移去盖玻片立即将玻片置于 = 体积分数甲酰胺 E # 溶液 # 溶液 #E= 体积分数 7 溶液中顺序洗涤并置于 = 乙醇溶液中浸泡后暗处自然干燥将 579H ( "$'&"2)"$)& 复染剂滴加于杂交区域并立即盖上盖玻片暗处放置 / (" 后在荧光显微镜下选用合适的滤波片组观察玻片结果判读正常细胞的 #7#7#7 号着丝粒探针以及 :57' 位点均为二倍体表现即细胞核分别可见个绿色和个红色信号图出现非二倍体改变时即为异常表现图号号和号染色体主要表现为非整倍体改变即每个细胞核内出现的信号多于个 ' 位点主要表现为缺失即每

" %& 管癌合并膀胱癌例膀胱癌合并尿道癌例肾盂癌合并膀胱癌例膀胱癌合并前列腺癌例膀胱癌合并尿道癌和前列腺癌例肾盂癌合并输尿管癌和膀胱癌例非尿路上皮癌例肾癌例肾窦血管瘤例肾盂鳞癌例膀胱鳞癌例肾癌合并肾盂透明细胞癌例膀胱炎及输尿管狭窄等例尿脱落细胞学检查阳性者 0 例膀胱镜或输尿管镜检查阳性者例 69 检查诊断尿路上皮癌的 77; 为 ==

3 柳家园等尿脱落细胞荧光原位杂交检查阳性在尿路上皮癌中的临床价值 0 个细胞核内出现的信号少于个图正常细胞核内号染色体绿色和号染色体红色呈二倍体表现 &!,)&- "$%()69'&%" ')$ $%,%$($!$(&!!")!" %&&" "!")!" %& 管癌合并膀胱癌例膀胱癌合并尿道癌例肾盂癌合并膀胱癌例膀胱癌合并前列腺癌例膀胱癌合并尿道癌和前列腺癌例肾盂癌合并输尿管癌和膀胱癌例非尿路上皮癌例肾癌例肾窦血管瘤例肾盂鳞癌例膀胱鳞癌例肾癌合并肾盂透明细胞癌例膀胱炎及输尿管狭窄等例尿脱落细胞学检查阳性者 0 例膀胱镜或输尿管镜检查阳性者例 69 检查诊断尿路上皮癌的 77; 为 == 可信区间,$"&",& "&% <) & 为 = /0= 69 检查阳性的病例中尿脱落细胞学检查的 77; 为 00== & 0= /= 膀胱镜或输尿管镜检查的 77; 为 == &= /= 具体见表表 69 尿脱落细胞学膀胱镜和输尿管镜以及国外报道的 69 的阳性预测值比较 ( #$('%!$" $77;($"69")2!! %"&,2$)$2,2!$!,$'2 " %&&%$!,$'2!-&)! 69")2!!%&'$%& B%$ 9&(! 77; = = &$% 69!!2 = 0= 69B%$ %&'$% 0? 4%"&,2$)$ = = #2!$!,$'2" %&&%$!,$'2 = = 图异常细胞核内号染色体红色和号染色体绿色呈非整倍体改变 &!,)&- B"$%()69'&%" "&')$2$%,%$($!$(&!!")!" %&&" "!")!" %& 异常结果的判断标准计数个不重叠的细胞核当出现号号号染色体非整倍体信号或 ' 缺失信号的细胞百分比大于阈值时判定为异常而当出现至少种探针信号异常时诊断为尿路上皮癌统计学分析采用 7 软件对数据进行统计学分析本研究 69 检测尿路上皮癌的阳性预测值 '$! <&'%&,<)& 77; 与国外报道的比较以及肿瘤病理分期和分级的比较采用卡方检验? 为差异有统计学意义结果例患者中尿路上皮癌例肾盂癌例输尿管癌例膀胱癌例尿道癌例肾盂癌合并输尿管癌 0 例肾癌合并输尿管癌例输尿,$('%& - &77;$69!!269 )$%&!,&",& # 2B% C$" 77; '$!<&'%&,<)& &,$"&",& "&%<) 病理资料完整的单纯性尿路上皮癌共例肿瘤病理分期! 及期共例 / 期共 0 例肿瘤病理分级低级别尿路上皮癌例高级别尿路上皮癌例肿瘤平均直径肾盂癌平均直径,( 输尿管癌,( 膀胱癌,( 三者间肿瘤大小差异无统计学意义膀胱癌的肿瘤病理分期为! 及期共例 / 期例肾盂癌为! 及期例 / 期例输尿管癌为! 及期例 / 期例膀胱癌的肿瘤病理分期与肾盂癌和输尿管癌相比差异有统计学意义 0 和? 肾盂癌中低级别例高级别例输尿管癌中低级别例高级别例膀胱癌中低级别例高级别例输尿管癌的肿瘤病理分级与肾盂癌和膀胱癌相比差异有统计学意义和 0 具体见表

4 00 北京大学学报医学版 :49;95#9#;$)$ 表 69 阳性的尿路上皮癌中输尿管癌肾盂癌和膀胱癌的肿瘤病理分级 ( 7$)$,)%&$%$&)),%,"$(- 69 '$!<& " %&&%),%,"$( %&")'&)<,,%,"$( " B)&%,%,"$( 9&(! 7$)$,)%& 5$- 4%&&%),%,"$( &")'&)<,,%,"$( )&%,%,"$(,$('%& - &'$)$,)%&$%&&%),%,"$(B B%&<$"!!" B)& 尿脱落细胞学检查阳性的尿路上皮癌的肿瘤病理分期为! 及期 0 例 / 期例分级为低级别例高级别例肾盂癌平均直径,(! 及期例 / 期例低级别例高级别例输尿管癌平均直径 0,(! 及期例 / 期例低级别例高级别例膀胱癌平均直径 0,(! 及期例 / 期例低级别例高级别例尿脱落细胞学检查阴性的尿路上皮癌中肾盂癌例肿瘤平均直径 0,(! 及期例 / 期例低级别例高级别例输尿管癌例肿瘤平均直径,(! 及期例 / 期 0 例低级别例高级别例膀胱癌 0 例肿瘤平均直径,(! 及期例 / 期例低级别例高级别例与尿脱落细胞学检查阳性的尿路上皮癌相比差异均无统计学意义均讨论尿路上皮癌主要包括膀胱尿路上皮癌和上尿路尿路上皮癌 ''&%%,%$&)),%,"$( 44# 年最新公布的数据显示我国膀胱癌的发病率仍然居于泌尿生殖系统各肿瘤发病率的首位复发率高是膀胱癌的一个主要特点非肌层浸润性膀胱癌手术治疗后年内复发的风险可达 = 其中有 = /= 的概率进展为肌层浸润性膀胱癌上尿路肿瘤发病率虽然较低约占泌尿生殖系肿瘤的 = 但恶性程度高危害较大因此做到尿路上皮癌的准确诊断并采取合理有效的治疗措施尤为重要本研究显示在尿 69 检查呈阳性的人群中 69 检测尿路上皮癌的 77; 为 == & = /0= 与尿脱落细胞学检查相近 77; 00== &0= /= 而明显低于膀胱镜及输尿管镜检查 77;== &= / = 但本研究 69 的 77; 仍明显高于国外报道的数据 77;= 差异有统计学意义 0? 表有统计数据表明国内和国外相应尿路上皮癌的发病率相近由此提示 69 对于中国人群尿路上皮癌的诊断可能具有更高的效率国内外 69 的 77; 存有差异可能与地域和人种有关 69 所检测的染色体畸变类型在中国人群尿路上皮肿瘤的细胞中可能更为特异这也需要后续研究以进一步证实虽然膀胱镜和输尿管镜检查及组织病理检查是尿路上皮癌诊断的金标准但是 #!&2 等认为对于膀胱原位癌来说膀胱镜检查的诊断价值有限而 69 检查则有着很好的灵敏度和特异度 $&"J&% 等报道对非肌层浸润性膀胱癌患者的监测随访过程中膀胱镜检查阴性 69 检查阳性时其肿瘤复发和进展的风险增加多中心研究也发现 69 检查阳性是膀胱癌进展的独立危险因素即使尿细胞学检查结果不典型的患者未发现可见肿瘤若 69 检查阳性则肿瘤更容易复发 :2& 等报道 69 可有效检测出膀胱镜检查阴性或可疑阳性的膀胱肿瘤本研究发现在 69 检查阳性的人群中膀胱镜及输尿管镜检查的 77; 高于 69 和尿脱落细胞学检查但是作为有创操作前二者一般不作为优先选择的检查手段当临床高度怀疑为恶性肿瘤且无创检查难以明确时有创检查才更具临床价值而且对于 69 检查阳性的可疑肿瘤患者即使膀胱镜检查结果为阴性临床上也应当给予适当的关注加大对此类患者的随访力度尿脱落细胞学是诊断尿路上皮癌的经典方法其经济方便具有较高的特异度 &&(" 等的研究发现尿脱落细胞学检查阳性的膀胱癌患者的总生存率明显低于检查阴性的患者有研究认为尿脱落细胞学这一检查手段不适用于肿瘤的早期诊断本研究结果显示尿脱落细胞学检查阳性组和阴性组在尿路上皮癌的肿瘤大小病理分期和分级方面的差异没有统计学意义提示尿脱落细胞学检查用于评估尿路上皮癌恶性程度的临床价值有限 &-% 等报道发生于上尿路的尿路上皮癌肿瘤的分期和分级一般较高国内亦有关于输尿管癌的较大样本的报道高级别尿路上皮癌占 0= 而本研究发现 69 检测阳性的输尿管

5 柳家园等尿脱落细胞荧光原位杂交检查阳性在尿路上皮癌中的临床价值 0 癌中高级别尿路上皮癌占 = 与之相比差异有统计学意义 0 表表 69 阳性的输尿管癌与国内报道输尿管癌的病理分级 ( 7$)$,)%&$%&&%),%,"$(- 69'$!<&" %&'$%& $(&!,)2 9&(! 7$)$,)%& 5$- 4%&&%),%,"$(- 69'$!<& 4%&&%),%,"$($(&!,%&'$% BB%&<$"!!" B)& 输尿管癌手术方式的选择与肿瘤的分期和分级有着密切的关系高分期和高分级的肿瘤预后较差多选择行患侧肾输尿管全长以及膀胱袖口状切除的根治性手术而对于恶性度较低的低分期和低分级肿瘤则可以行保留肾的输尿管部分切除术和电灼术有研究发现恶性度高的输尿管癌术后膀胱癌的复发概率较高需要密切随访监测 0 因此建议对影像学检查疑诊为输尿管癌的患者进一步行 69 检查若结果为阳性应警惕其为高恶性肿瘤的可能性大可选择根治性手术并加强术后随访监测 69 技术在国内的应用日益广泛然而不可忽视的是 69 检查的费用相对较高这一方面与其检查操作的时间和人力成本有关另一方面与目前 69 的检测使用范围局限有关相信随着 69 的推广应用以及技术的升级更新检查费用会有所降低综上所述 69 具有较高的 77; 对于中国人群尿路上皮癌的诊断有重要价值值得在临床进一步推广应用尿脱落细胞学检查阳性组和阴性组在肿瘤的分期和分级方面未见明显差别提示其对于尿路上皮癌的早期诊断价值可能不大 69 检查阳性的输尿管癌临床病理分级更高对于输尿管癌的临床诊断和治疗有着很好的提示意义参考文献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曹德宏汤壮魏强等原发性输尿管癌的临床特点附例报告 1 四川医学 0 黄洁夫陈坚莫曾南等原发性输尿管癌的临床特性 1 临床泌尿外科杂志收稿本文编辑任英慧

朱延军等膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析 %&%''%%%$%)1#%%%%!3#%%%% /! 3&%%%'1%$%&'&'%'1%&#%%%%!3 &%%%' %''3'' 3%%''% %&'%%%'3#%&& 3%' %&&'4% '%%& %3 %$%&'&'%'1%&%%

朱延军等膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析 %&%''%%%$%)1#%%%%!3#%%%% /! 3&%%%'1%$%&'&'%'1%&#%%%%!3 &%%%' %''3'' 3%%''% %&'%%%'3#%&& 3%' %&&'4% '%%& %3 %$%&'&'%'1%&%% 复旦学报医学版膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析朱延军王国民徐志兵徐磊杨渊峰郭剑明复旦大学附属中山医院泌尿外科上海摘要目的分析膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的发生率及其危险因素方法回顾性分析年月至年月在我院行保留膀胱手术治疗膀胱部分切除或经尿道肿瘤切除的例初发膀胱癌患者的临床资料男性例女性例年龄岁所有患者均为初发膀胱肿瘤术后病理证实为膀胱尿路上皮癌

0 北京大学学报 医学版 :49;95#9#;$)$ 尿路上皮癌 %$&)),%,"$( 4# 是泌尿系统最为常见的肿瘤类型 包括发生于肾盂 输尿管和膀胱的移行细胞癌 膀胱尿路上皮癌 B)&% %$&)),%,"$( 4# 占据了其中的绝大多数 同时也占所有类型膀胱癌的 = 以上

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