版申国 j 出 l 尿外科疾病诊晰治疗陷南 肿 瘤 4 地区的发病率不同, 发达国家发病率高于发展中国家 [IJ 我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异 也较大, 根据全国肿瘤登记年报, 统计 2005 年至 2009 年全国 34~72 个登记点, 约 5490 万 ~8547 万人口, 占总人口的

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1 本指南以国内外循证医学资料为依据 ( 表 肾癌约占成人恶性肿瘤的 2%~3%, 各国或各 1-1), 参考 吴阶平泌尿外科学 [l], 欧洲泌尿外科协会 (european association of urology, EA U) [2 J 和美 自景一 流行病学及病因学 3 国家综合癌症网络 (national comprehensive cancer 二 病理 4 network, NCCN) [3J 的肾细胞癌诊治指南制订 三 临床表现 5 四 诊断 5 表 1-1 循证医学推荐分级及证据分级水平 五 治疗...6 推荐分级证据水平 依据 六 手术并发症.. 10 A Ia 相关随机对照研究的系统评 七 预后影响因素. 10 八 其他类型肾癌.. 11 价或 Meta 分析 九 随诊 12 Ib 至少有一个设计合理的随机对照研究结果 十 肾癌诊治流程 B IIa HU ID 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果至少有一个设计合理的单项 队列研究 盟 设计合理的非实验 ' 性研究, 例如对照研究 相关研究 病例分析等 C W 专家委员会的报告或意见或临床经验 肾细胞癌 (renal cell carcinoma, RCC) 是起源 于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤, 又称肾 腺癌, 简称为肾癌, 占肾脏恶性肿瘤的 80%~90% 包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚, 但不包括来源于肾间质以及肾孟上皮系统的 各种肿瘤 流行病学政病因学 3

2 版申国 j 出 l 尿外科疾病诊晰治疗陷南 肿 瘤 4 地区的发病率不同, 发达国家发病率高于发展中国家 [IJ 我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异 也较大, 根据全国肿瘤登记年报, 统计 2005 年至 2009 年全国 34~72 个登记点, 约 5490 万 ~8547 万人口, 占总人口的 4.2%~6.4%, 肾癌的发病率分别为 3.96/10 万 4.44/10 万 /10 万 万 /10 万, 死亡率分别为 1. 38/10 万 " 1. 4/10 万 万 万 万 男女患者发病率比例约为 : 1; 城市地区是农村地区发病率的 4.31 倍 [ 叫 发病年龄可见于各年龄段, 高发年龄 50~70 岁 O 肾癌的病因未明 其发病与遗传 吸烟 [ 川 肥胖 [10 J 高血压及抗高血压治疗[ 11 J 等有关 ( 证据水平 li a), 遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的 2%~4% [ 山, 川 不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法 ( 推荐分级别 非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌 O 病理 ( 一 大体 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏, 常为单个肿瘤, 10%~20% 为多发病灶, 多发病灶病例常见遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者 [ 12 J 肿瘤多位于肾脏上 下两极, 瘤体大小差异较大, 直径平均 7cm, 常有假包膜与周围肾组织柏隔 双侧发病者 ( 先后或同时 ) 仅占散发性肾癌的 2%~4% [ 凶 国内统计 1975 例肾癌患者临床资料结果显示 : 初诊肾癌患者肿瘤最大径 0.5~30cm, 平均值为 5.4cm [13J 二 分类过去的 20 多年中, WHO 共推出 3 版肾脏肿瘤分类标准, 以往应用最广泛的是 1981 年 WHO 分类标准 ( 第 l 版 ), 此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌 颗粒细胞癌 乳头状腺癌 4 肉瘤样癌 未分化癌 5 种病理类型 1997 年 WHO 根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准 [14J ( 第 2 版 ), 此分类将肾癌分为透明细胞癌 (60%~85%) 肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌 (7%~14%) 嫌色细胞癌 (4%~10%) 集合管癌 (1 %~2%) 和未分类肾细胞癌 ( 证据水平 li a) 取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌 2 种分型 根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为 1 型和 H 型 [ J 国内统计 1699 例患者临床资料 结果显示 : 透明细胞癌占 89.6% 乳头状肾细胞癌 占 5.8% 嫌色细胞癌占 3.4% 集合管癌占 0.2% 未分类肾细胞癌占 1% [13J 2004 年 WHO 对 1997 年的肾细胞癌病理组 织学分类进行了修改 ( 第 3 版 ), 保留了原有肾透 明细胞癌 肾乳头状腺癌 ( 1 型和直型 ) 肾嫌色细 胞癌及未分类肾细胞癌 4 个分型, 将集合管癌进 一步分为 Bellini 集合管癌和髓样癌, 此外增加了 多房囊性肾细胞癌 Xp11 易位性肾癌 神经母细 胞瘤伴发的癌 素占液性管状及梭形细胞癌分型 并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化 ( 高分 级 ) 的透明细胞癌对各亚型中的肉瘤样癌成分在 肿瘤组织中所占比例进行描述 推荐采用 2004 年 WHO 肾细胞癌病理分类标准 [17 J( 推荐分级 B) 组织学分级 以往最常用的是 1982 年 Fuhrman 四级分 类 [18 J o 1997 年 WHO 推荐将 Fuhrman 分级中的 I B 级合并成高分化 Fuhrmanill 级为中分化 FuhrmanN 级为低分化或未分化 推荐采用将肾 癌分为高分化 中分化 低分化 ( 未分化 ) 的分级标 准 [14J ( 推荐分级 B) ( 四 分期 2010 年 AJCC 对肾癌 TNM 分期进行了修 订, 与 2002 年版肾癌 TNM 分期相比有 4 点变 化 :1 T2 期进一步分为 T2a (7cm< 肿瘤最大径 <10cm) 与 T2b ( 肿瘤最大径二三 10cm); 2 肾上腺受 侵由 T3a 修改为 T4( 肾上腺受侵 ) 与 M1 ( 肾上腺 转移 );3 肾静脉瘤栓由 T3b 期降为 T3a 期 ;4 淋 巴结转移由 NO~2 简化为 NO( 元淋巴结转移 ) 与 N1 ( 有淋巴结转移 ), 远处转移取消脏 ( 远处转移无 法词升古 )02010 年 AJCC 定义肾脏的区域淋巴结包括 : 肾门淋巴结 下腔静脉周围淋巴结 腹主动脉周围 淋巴结 推荐采用 2010 年 AJCC 的 TNM 分期和 AJCC 分期组合 ( 表 l 1-3) [ 时 ( 推荐分级 B) 表 1-2 分期 原发肿瘤 (T) TX TO 2010 年 AJCC 肾癌的丁 NM 分期 标准 原发肿瘤无法评估 无原发肿瘤的证据

3 二 同细胞癌诊断治疗指南四 诊断肾癌的 I1 伍床诊断主要依靠影像学检查 实验 分期 标准 Tl 肿瘤局限于肾脏, 最大径乓 7cm Tla 肿瘤最大径 ::::::4cm Tlb 4cm< 肿瘤最大径运 7cm T2 肿瘤局限于肾脏, 最大径 >7cm T2a 7cm< 肿瘤最大径 ::::::10cm T2b 肿瘤局限于肾脏, 最大径 >10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外 的肾周围组织, 但未超过肾周围筋膜 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支 的肾段静脉 ( 含肌层的静脉 ) 或侵犯 国脂肪和 ( 或 ) 肾窦脂肪 ( 肾孟 旁脂肪 ), 但是未超过肾周围筋膜 T3b 肿瘤侵及横脑膜下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵及横脯膜上的下腔静脉或侵 及下腔静脉肆 " 肿瘤侵透肾周筋膜, 包括侵及邻近肿 瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结飞 N) NX 区域淋巴结无法评估 NO 没有区域淋巴结转移 Nl 有区域淋巴结转移 远处转移 (M) 阳嗽 国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高 ( 约占 509 毛 ) l 12 J 0 有症状肾癌患者中约 10%~409 毛的患者出现副瘤综合征 [22 J 表现为高血压 贫血 体重减轻 恶病质 发热 红细胞增多症 肝功能异常 高钙血症 高血糖 血沉增快 神经肌肉病变 淀粉样变性 溢乳症 凝血机制异常等改变 309 毛为转移性肾癌, 可由于肿瘤转移所致的骨痛 折 咳嗽 咯血等症状就诊 国内 23 家医疗中心统计 2007 年 8 月至 2008 年 10 月收治的 1975 例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示 : 男 : 女为 2_1 : 1 患病年龄 2~93 岁, 平均年龄为 岁, 高发年龄 41~70 岁 O 无症状肾癌占 62.7% 临床表现发生率依次为腰痛 (60.5%) 血尿 (45.6%) 血压 (1 2.7%) 贫血(1 2.8%) 消瘦(11. 8%) 肾功能异常 (9.1%) 肝功能异常 (7.5%) 肿物 (7.0%) 发热 (5.59 毛 ) 血小板计数不正常 (5.1 %) 其他 (2 1.7%) 术后病理评价结果显示 :pt 1( 63.8%) 卢 2(23.0%) pt3 (1 0.2%) pt4(2.9%) pno(85.6%) pn1 (6.3%), Nx (8.1 %) M1 (8.9%) 在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移 48.4% 骨转移 23.2% 肝脏转移 12.9% 肾上腺转移 5.2% 皮肤转移 1. 9% 脑转移 1. 3% 其他部位 7.10% 其中 毛的患者为多脏器转移 [ 13 J MO 元远处转移 Ml 表 年 AJCC 肾癌分期铝合俩一跚跚跚N 期 有远处转移 肿瘤情况 ntl NO Tl,T2 Nl T2 NO T3 NO 或 Nl T4 任何 T 任何 N 任何 N 三 1( 伍床表现 目前, 临床出现血尿 腰痛 腹部肿块 " 肾癌 三联症 " 的已经不到 6%~10%[2621], 这些患者诊 断时往往为晚期, 组织学上为进展性病变 [1, 叫 有些患者表现转移灶症状, 如骨痛和持续性咳 υnuauauau-室检查作为对患者术前一般状况 肝肾功能以及 预后判定的评价指标, 确诊则需依靠病理学检查 1. 推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮 肌断 肝功能 全血细胞计数 血红蛋白 血钙 血糖 血沉 碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 ( 推荐分级 C) MMMMMM 2. 推荐必须包括的影像学检查项目腹部 B 超或彩色多普勒超声, 胸部 CT 平扫 腹部 CT 平扫和增强扫描 ( 腆过敏试验阴性 无相关禁忌证 者 ) 腹部 CT 平扫和增强扫描及胸部 CT 是术前 临床分期的主要依据 ( 推荐分级 A) [23] 3. 推荐参考选择的影像学检查项目在以 下情况下推荐选择的检查项目 O 核素肾图或 IVU 检查指征 : 未行 CT 增强扫描, 无法评价对侧肾 功能者 ; 核素骨显像检查指征 :1 有相应骨症状 ; 2 碱性磷酸酶高 ;3 临床分期二三盟期的患者 ( 证据 水平!b); 头部 MRI CT 扫描检查指征 : 有头痛或 5

4 版 申国 )ill!\ 原外科疾病诊断治疗国南 肿 相应神经系统症状患者 ( 证据水平 1 b); 腹部 MRI 的治疗方法 ( 推荐分级 C) 经典的根治性肾切除 扫描检查指征 : 肾功能不全 超声波检查或 CT 检瘤查提示下腔静脉瘤栓患者 ( 证据水平 1 b) 4. 有条件地区及患者选择的影像学检查项 范围包括 : 肾周筋膜 肾周脂肪 患肾 同侧肾上 腺 从踊肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔 静脉旁淋巴结以及儒血管分叉以上输尿管 40 目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经 多年来, 对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观 济条件的患者可选择的检查项目 O 肾超声造影 螺旋 CT 及 MRI 扫描主要用于肾癌的诊断和鉴 别诊断 ; 正电子发射断层扫描 (positron emission tomography, PET) 或 PET-CT 检查费用昂贵, 主要 用于发现远处转移病灶以及对化疗 细胞因子治 疗 分子靶向治疗或放疗的疗效进行评定 5. 肾肿瘤穿剌活检对于准备进行手术治 疗的患者元须行肾肿瘤穿刺活检 肾肿瘤穿刺活 检主要应用于以下情况 :1 对于小的肾脏占位希 望进行积极监测的患者 ;2 在进行消融治疗前明 确病理诊断 ;3 在进行靶向治疗或放化疗前明确 病理诊断 穿刺可以在超声或 CT 引导下进行 对于较大的肿物穿刺应选择其边缘, 以免穿出的 组织为坏死组织, 建议使用 18G 的穿刺针, 最少 穿 2 针 肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异性和敏 感性, 但无法准确判断其组织学分级 肾肿瘤穿 刺活检发生种植转移的几率极低 常见并发症包 括肾包膜下血肿或肾周血肿, 元须特殊处理 [ 阳门 6. 肾血管造影检查肾血管造影对肾癌的 诊断价值有限 ( 证据水平盟 ) 念巳经发生了部分变化, 特别是对手术切除范围的变化 ( 如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术 保留肾单位手术 ) 已经达成共识, 治疗方式也不再是单一的开放性手术, 还包括如腹腔镜手术 机器人腹腔镜手术 单孔腹腔镜子术及小切口腹腔镜辅助手术等 ( 推荐分级 C) 开放性及腹腔镜根治性肾切除术两种手术方式的治疗效果无明显区别 [33-35 J 两种手术方式均可选择经腹或经腰部入路, 没有明确证据表明哪种手术入路更具优势 [36 J 根治性肾切除术的死亡率约为 2%, 局部复发率 1%~2%[ 刀引 } 不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞 [39-41 J ( 推荐分级 B) 根治性肾切除术患者不常规行同侧肾上腺切除术, 但在以下情况下推荐同时行同侧肾上腺切除术 : 术前 CT 检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵问 -44J ( 证据水平踵, 推荐分级 C) 2009 年 Blom 等 [4 日报道了欧洲癌症治疗研究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性圃期临床随机对照研究, 目的是评价区域淋巴结清扫在 局限性肾癌外科治疗中的价值 共入组 772 例局 治拧 综合影像学检查结果评价临床分期 (clinical stage groupi 吨, ctnm 分期 ), 根据 ctnm 分期初步制定治疗方案 依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期 (pathological stage groupi 吨, ptnm) 评价, 如 ptnm 与 ctnm 分期有偏差, 按 ptnm 分期结果修订术后治疗方案 一 局限性肾盾的治疗局限性肾癌 Cl ocalized renal cell carcinoma): 2010 年版 AJCC 的 TNM 分期中的 Tc 飞 NoM 期肾癌, 临床分期为 I, ll 期 限性肾癌患者, 随机分为根治性肾切除术组 (389 例 ) 与根治性肾切除 + 区域淋巴结清扫术组 (383 例 ) 中位随访 12.6 年, 结果显示 : 二组患者中位生存期均为 15 年, 二组患者在并发症发生率 总生存期 疾病进展时间 元疾病进展生存期方面均元明显差别 因为没有明确证据显示肾癌患者行区域或广泛性淋巴结切除术能提高患者的总生存时间, 因此, 不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术 ( 证据水平岛, 推荐分级 A) 但是, 若术中可触及到明显增大的淋巴结或 CT 扫描发现增大淋巴结时, 为了明确病理分期可行肿大淋巴结切除术 2. 保留肾单位手术 ( nephron sparing surgery, 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 NSS) 根据肿瘤大小 位置 患者情况 医生经验 1. 根治性肾切除手术是得到公认可能治愈肾癌的方法 [28-32 J 对于临床分期 1 (T1NOMO) 期不适于行肾部分切除的肾癌患者 临床分期 E (T2NOMO) 期的肾癌患者, 根治性肾切除术是首选 a ~\ 决定是否行保留肾单位手术, NSS 的疗效同根治性肾切除术 [4 叫 J ( 证据水平顶 ) 行保留肾单位手术时, 只要能完整切除肿瘤, 边缘的厚度不影响肿瘤复发率 [50J ( 证据水平盟 ) 不推荐选择肿瘤别 6

5 除术治疗散发性肾癌 [ 51 ] 对肉眼观察切缘有 4. 积极监测是指通过连续的影像学检查完整正常肾组织包绕的病例, 术中不必常规进行 ( 超声 CT 或 MRI), 密切监测肾肿瘤大小变化, 暂切缘组织冷冻病理检查 [53-54 J ( 推荐分级 B)o NSS 时不处理肾肿瘤, 若肿瘤发生变化时再及时处理可经开放性于术或腹腔镜子术进行, 开放性肾部的方法 [65 ] 分切除术目前仍是肾部分切除术的标准治疗技 术, 而腹腔镜或机器人腹腔镜肾部分切除术是除 适应证 : 部分有严重合并症或预期寿命比较 短的高龄小肾癌患者可采用积极监测手段 开放性肾部分切除术之外可选择的治疗手段之 5. 肾动脉栓器对于不能耐受手术治疗但 一 ( 推荐分级 C) 对于低分期 (T1NOMO 期 ) 特别 是伴有严重血尿 腰痛的患者, 肾动脉栓塞术可作 是 T1aNOMO 期肾癌患者, 若适合进行保留肾单 为缓解症状的一种姑息性治疗方法 ( 推荐分级 C) 位于术, 建议首先选择保留肾单位手术 ( 肾部分 一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生 切除术 ), 对于不适用肾部分切除术的 T1aNOMO 存期 减少术中出血及降低于术后并发症方面并 期肾癌患者也可选择行根治性肾切除术治疗 元明显益处 66-68] T1bNOMO 期肾癌患者, 根治性肾切除术或肾部分 6. 术后辅助治疗 pt1b-pt2 期肾癌手术后 切除术都是可选择的治疗手段, 此期肾癌患者采 1-2 年内约有 20%-309 毛的患者发生转移 [67 J 随 用肾部分切除术与根治性肾切除术的治疗效果没 机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子 有明显差别 [55] ( 证据水平盟, 推荐分级 C) 推荐 治疗 (IFN-α IL-2) 放疗 化疗不能降低复发率和 按各种适应证选择实施 NSS o NSS 适应证 [ 叫 : 肾癌发生于解剖性或功能性 转移率, 局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的 辅助治疗方案 高危患者有可能在临床试验中 的孤立肾, 根治性肾切除术将会导致肾功能不全 获益 或尿毒症的患者, 如先天性孤立肾 对侧肾功能不全或无功能者 遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等 二 局部进展 JI 企肾盾的治疗 ( 证据水平圃, 推荐分级 B) 局部进展性肾癌 Oocally advanced renal cell NSS 相对适应证 [12 J 肾癌对侧肾存在某些良 carcinoma) : 伴有区域淋巴结转移或 ( 和 ) 肾静脉瘤 性疾病, 如肾结石 慢性肾孟肾炎或其他可能导致 栓或 ( 和 ) 下腔静脉瘤栓或 ( 和 ) 肿瘤侵及肾周脂 肾功能恶化的疾病 ( 如高血压 糖尿病 肾动脉狭 肪组织或 ( 和 ) 肾窦脂肪组织 ( 但未超过肾周筋膜 ), 窄等 ) 患者 无远处转移的肾癌, 2010 年版 AJCC 临床分期为 NSS 可选择适应证 : 对侧肾功能正常, 临床分 回期, 既往称为 " 局部晚期肾癌 " 期 T 1a 期 ( 肿瘤乓 4cm), 肿瘤位于肾脏周边, 单发 局部进展期肾癌 (T1N1MO T2N1MO T3NOMO 的元症状肾癌患者 [56 J( 证据水平 llb, 推荐分级 B) 及 T3N1MO 期 ) 首选治疗方法为根治性肾切除术, 临床分期 T1b 期 ( 肿瘤最大径 4-7cm) 也可选择实 而对转移的淋巴结或血管瘤检需根据病变程度 施 NSS [57 拍 ] 患者的身体状况等因素选择是否切除 术后尚元 保留肾单位手术后局部复发率 -10%, 而肿 标准辅助治疗方案 瘤 :::::;;4cm 手术后局部复发率 0-3%, NSS 的死亡率 1. 区域或扩大淋巴结清扫术早期的研究 为 1 %-2% [48] 主张 { 故区域或扩大淋巴结清扫术, 而最近的研究 3. 其他治疗射频消融 (radio-frequency abl- 结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结 ation, RFA) 冷冻消融 (c 巧 oablation) 高强度聚焦 阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 ( 证据水 超声 (high-intensity focused ultrasou 时, HIFU) 可以 平 Ib); 由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移, 用于不适合手术的小肾癌患者的治疗, 但应按适 术后需综合治疗, 区域或扩大淋巴结清扫术只对 应证慎重选择 : 不适于开放性外科手术者 需尽可 少部分患者有益 能保留肾单位者 有全身麻醉禁忌者 有严章合并 2. 肾静脉和 ( 或 ) 腔静脉瘤栓的外科治疗多 症 肾功能不金者 遗传性肾癌 双肾肾癌 肿瘤最 数学者认为 TNM 分期 瘤栓长度 瘤栓是否浸润 大径 <4cm( 特别适合 :::::;;3cm) 且位于肾周边的肾 腔静脉壁与预后有直接关系 68 ] 建议对临床分 癌患者 [60-64] ( 证据水平匾, 推荐分级 C) 在治疗前 期为 T3bNOMO 的患者行肾和 ( 或 ) 腔静脉瘤栓取 应常规行肿瘤穿刺活检以明确病理 ( 推荐分级 C) 出术 术中可能出现静脉瘤栓脱落, 引起肺动脉 7

6 版 申国 5ß 丛尿外科疾病诊断治疗陆南 目中 瘤 8 栓塞致死 静脉瘤栓尚无统一的分类方法 推荐 采用美国梅约医学中心 (Mayo Clinic) 的五级分类 法 [69\0 级 : 瘤检局限在肾静脉内 ; 1 级 : 瘤栓侵入 下腔静脉内, 瘤栓顶端距肾静脉开口处 :::::;2cm;ll 级 : 瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内, 瘤栓顶端距肾静脉开口处 >2cm; I1I 级 : 瘤栓生长达肝内下腔静脉水平, 踊肌以下 ;IV 级 : 瘤栓侵入脑肌以上下腔静脉内 目前 CT 或 MRI 是确定肾静脉或腔静脉瘤栓最常用的影像学检查方法 3. 术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚元标准辅助治疗方案 肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤, 单纯放疗不能取得较好效果 术前放疗一般较少采用, 不推荐术后对瘤床区进行常规放疗, 但对未能彻底切除干净的盟期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗 多种靶向治疗药物的辅助 新辅助治疗及免疫治疗尚在进一步研究中 O 转移 11 哇肾窟 (11ffi 床分期 IV 期 的治疗转移性肾癌 (metastatic renal cell carcinoma mrcc) 应采用综合治疗 o mrcc 尚无统一的标准治疗方案 外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段, 极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存 靶向药物的临床应用, 明显提高了患者的生存期 [ 耳 72] 1. 手术治疗 (1) 肾原发病灶的手术治疗 : 减瘤子术 (cytoreductivenephrectomy, CRN): 对体能状态良好 低危险因素 ( 表 1-4) [ 圳的患者应首选外科手术 由美国 SWOG (Southwest Oncology Group) 和欧洲 EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) 开展的两项随机对照研究中, 减瘤性肾切除术联合 IFN-α 治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为 1η3.6 个月, 而单独 IFN 忡 -α 治疗组为 7.8 个月, 联合治疗使患者生存期平均延长了 5.8 个月, 死亡危险性降低孔 3 1%( 但 P = 幻 ) [74χ4 ( 证据水平 Ibω)0 对肾肿瘤引起严重血尿 疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术 肾动脉检塞以缓解症状, 提高生存质量 转移性肾癌手术死亡率为 2%~11% ) 转移灶的手术治疗 : 对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移 体能状态良好的患者可选择外科手术治疗 对伴发转移的患者, 可视患者的身体状况, 转移 灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行 [ 75] 一项回顾性研究表明转移灶完全切除后患者的 5 年生存率达到 449 毛, 而不完全切除其 5 年生存率 仅为 14% 目前转移灶的手术治疗尚缺乏大宗 研究证据, 适应证也很难界定和选择 目前转 移灶的切除主要推荐用于免疫治疗效果较差的 患者 [ 阳 8 ] 肾癌的转移多发生在肺, 肺转移瘤患者手术 后 5 年生存率为 210 毛 ~609 毛 [7 叩 ] 癌骨转移的治疗原则 : 临床研究结果显 示, 由 RCC 引起的转移部位中, 骨转移占 200 毛 ~ 259 毛 [ 时 4] 而尸检发现在死于 RCC 的患者, 骨转 移率为 409 毛 [ 17] 肾癌骨转移患者的治疗应采用 综合治疗, 骨转移最有效的治疗方法就是应用手 术方法切除转移灶 对可切除的原发病灶或已被 切除原发病灶伴单一骨转移病变 ( 不合并其他转 移病灶 ) 的患者, 应进行积极的外科治疗 承重骨 骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗, 可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发 生 已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下 列 3 个条件者也推荐首选手术治疗 :1 预计患者 存活期 >3 个月 ;2 体能状态良好 ;3 术后能改善 患者的生活质量, 有助于接受放 化疗和护理 期 [ 旧 6] 其他, 肝 膜转移者切除转移灶可延长总生存 旦完整切除肝转移灶比部分切除肝转移 灶有更好的生存优势 [87 ] 一项研究比较分析了 转移灶切除结合放疗和单纯放疗处理脑转移灶, 结果显示脑转移灶切除虽然对局部肿瘤控制有帮 助, 但肿瘤特异生存率元提高 [88 ] 2. 药物治疗 20 世纪 90 年代起, 中 高剂量 IFN-α 或 ( 和 ) IL 帽 2 一直作为转移性肾癌标准的 一线治疗方案 但是, 细胞因子治疗的客观反应 率仅为 5%~270 毛, 中位元进展生存期 (PFS) 仅为 3~5 个月, 使大多数 mrcc 患者不能获得满意疗 效 [7 1, 89-90] 近年来国内外研究表明, 较传统的细 胞因子治疗, 分子靶向药物更能显著提高 mrcc 患者的客观反应率, 延长 PFS 和总生存期 (OS)o 2006 年起 NCCN EAU 将分子靶向治疗药物 ( 索 拉菲尼 舒尼替尼 替西罗莫斯 贝伐珠单抗联合 干扰素 "α 帕瞠帕尼 依维莫斯 阿昔替尼 ) 作为转 移性肾癌的一 二线治疗用药 [9 山 ] ( 证据水平 Ib) (1) 细胞因子治疗 1) IL-2: 高剂量 IL-2 适用于预后较好的复发 /

7 转移性 或元法切除的 IV 期透明细胞癌患者 要副作用有疲乏感 发热 注射部位皮下硬结 皮 掺 / 脱屑 腹泻 呕吐 转氨酶升高 血肌黯升高 尿素氮升高 贫血 呼吸困难等, 大多数不良反应 为可逆性 中国患者 1L-2 推荐剂量 : 18M1U/d 1H. 5d/Wx 1 周, 9M1U Q12h d1 么 9M1U Qd d3-5 x 3 周, 休一 周后重复 [ 怀圳 ( 推荐分级 B) 美国国家癌症研究所推荐的 1L-2 方案 : 大 剂量 1L-2 方案 :1L-2 6.0~7.2x U/ [kg ( 体 8h], 15 分钟内静脉注射, 第 1~5 天, 第 15~19 天, 间隔 9 天后重复 l 次 大剂量应用 1L-2 有 4% 的死亡率 小剂量 1L-2 方案 1 : 1L x U/ kg 1H 5d/Wx 1, 1L x U/ 峙, 1H 5d/W x6 每 8 周为一周期 小剂量方案 II : 18M1U/d 1H 5d/ Wx5~8 周 2) 1FN-α: 有较多临床研究证实, 中 高剂 1FN-α(900 万单位以上 ) 治疗转移性肾癌患者可 较安慰剂延长 PFS 一倍以上 [ 协 100] ( 证据水平 1 b), 特别对那些低中危肾透明细胞癌患者, 其临床效 果更好 国外研究发现贝伐珠单抗联合 1FN-α 较 单用 1FN-α 有更好的有效率和 PFS [101] 1FN-α 推荐治疗剂量 ( 推荐分级 A): 1FN-α 每 次 9M1U, im 或旧, 3 次 / 周, 共 12 周 可从每次 3M1U 开始逐渐增加, 第 1 周每次 3M1U, 第 2 周每 次 6M1U, 第 3 周以后每次 9M1U 治疗期间 检查血常规 1 次, 每月查肝功能 1 次, 白细胞计数 <3x 10 9 /L 或肝功能异常及其他严重不良反应时 应停药, 待恢复后再继续进行治疗 如患者不能 耐受每次 9M1U 剂量, 则应减量至每次 6M1U 甚至每次 3M1U o 虽然 1FN-α 联合 1L-2 可提高 mrcc 治疗的 有效率, 但 1FN-α 联合 1L-2 治疗组与单独应用 1FN-α 组之间的 PFS 比较并无明显统计学差别 (2) 靶向药物治疗 1) 索拉非尼 : 索拉非尼是一种多效激酶抑制 剂, 具有拮抗丝氨酸 / 苏氨酸激酶的作用, 如 Raf, VEGFR 蝇不 3, PDGFR, FLT-3, c-k1t 和 RET 的活 性 2006 年 4 月至 2007 年 8 月间, 进行了索拉 非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分 析的研究, 该研究为开放 多中心 非对照临床研 究, 共入组 62 例晚期肾癌患者 ( 既往接受过至少 一个全身治疗方案 ), 5 例因副反应退组, 57 例患 者可评价 全组中位年龄 53 岁, 男性的例, 接受 索拉非尼 4001 吨 bid 至少 2 月 O 结果完全缓解 ( 1 例 (1. 75%), 部分缓解 (PR)11 例 (1 9.3%), 疾病稳 定 (SD)36 例 (63 阳 ), 疾病控制率 ( 伽肌 SD) 去 达 毛, 中位 PFS 时间 9.6 个月 o 3-4 级毒副 反应包括手足皮肤反应 (1 6.1%) 高血压 (1 2.9%) 腹泻 (6.459 毛 ) 白细胞减少 (3.2%) 高尿酸血症 (9.7%) 其疾病控制率与国外的索拉非尼匪期随 机双育对照研究 (TARGET 试验 ) [ 叫的报道一 致 [103 ] 推荐索拉非尼用最 400mg bid ( 推荐分级 B) 近年国内的临床研究结果显示 : 索拉非尼增 (600~800mg bid) [104] 或索拉非尼 (400mg bid) 联合 1FN 嗣 α(3m1 盯每周 5 次 ) [105] 方案可提高治 疗晚期肾癌有效率 ( 证据水平回 ), 但相关的不 良反应发生率高于索拉非尼 400mg bid 方案 的治疗 2) 舒尼替尼 : 舒尼替尼是一种类圣呵 i 跺酶氨酸 激酶抑制剂, 选择性抑制 PDGFR-α 币, VEGFR-1 2, 3, K1T,FLT-3, CSF-1R 和 RET, 具有抗肿瘤和 抗血管发生活性 国外进行的有关舒尼替尼治 疗晚期肾细胞癌疗效及安全性分析的研究发现 舒尼替尼的疗效明显优于 1FN-α{ 阳 ] 舒尼替尼 与 1FN-α 相比, 患者的 PFS 显著延长 (11.0 个月 vs.5.1 个月, HR=O. 钮, P<O.OOl), OS 显著延长 (28.1 个月 vs 个月, HR=0.647, P=0.003), 客观缓解 率也显著提高 (47% vs. 129 毛, P<O.oo 1) 舒尼替尼 纽 CR11 例 (3%), PR165 例 (44%), SD150 例 (409 毛 ), 疾病控制率 87%0 1FN-α 组患者出现更多 3 或 4 级治疗相关的疲劳, 而舒尼替尼组出现更多腹泻 现象 (P<0.05), 舒尼替尼组患者生活质量显著高 于 IFN-α 组 (P<O.oo 1) 国内有关舒尼替尼治疗晚期肾细胞癌患者的 疗效和安全性临床研究结果报道 [107 ] 舒尼替尼的 中位 PFS 为 14.2 个月, 中位 OS 为 30.7 个月, 客 观缓解率为 30.7%, 绝大多数治疗相关不良事件 为 112 级, 没有出现治疗相关的充血性心力衰竭 左心室功能障碍和心肌病 其 PFS 与 OS 均略优 于国外的舒尼替尼班期随机双盲对照研究 O 推荐舒尼替尼用最 50mg qd, 4/2 方案, 即治 疗 4 周停 2 周为 1 周期 ( 推荐分级 A) 常见不良 反应为手足综合征 乏力 白细胞减少 高血压 血 小板减少 贫血等 出现与药物相关的不良反应, 及时对症处理, 必要时调整药物剂量和治疗方案, 甚至终止治疗 1 裔 细胞 断 ::A H 习疗指南 9

8 版申国汹 i 尿外科疾病诊断治疗陷南 肿 3) 其他靶向药物 : 依维莫词 : 对索拉非尼和 瘤 舒尼替尼等激酶抑制剂治疗失败的晚期肾癌患 者, 可酌情使用依维莫司 依维莫司是一种口服 mtor 抑制剂 一项国际 随机 开放性盟期研究 (RECORD-1 研究 ) 证实 [ 108]. 对 477 例索拉非尼和 ( 或 ) 舒尼替尼治疗失败后的 mrcc 患者使用依维莫司或安慰剂, 位 PFS 分别是 4.9 个月 vs 个月 O 临床获益率达 699 毛, 二线中位 OS 为 14.8 个月 O 中国大陆的一项多中心注册临床研究 (L2101 研究 ) 证实 [109 ] 二线使用依维莫司的中位 PFS 是 6.9 个月, 临床获益率为 66%, 一年生存率为 56%, 一年元进展生存率为 36% 中国台湾地区的研究证实 [1 叭二线使用依维莫司的中位 PFS 是 7.1 个月, 中位 OS 为 20.7 个月 O 全球的 REACT 研究证实 [111 ] 无论患者一线使用舒尼替尼或索拉非尼, 无论患者一线治疗的客观反应率如何, 二线使用依维莫司均有效, 且二线治疗的客观反应率相似 依维英司的常见不良反应包括贫血 感染 疲劳 高血糖 胆固醇血症 淋巴细胞减少 肺炎和口腔炎等 [1 叫 依维莫前推荐剂量为 10 吨, qd 阿昔替尼 : 对细胞因子或索拉非尼或舒尼替尼等激酶抑制剂治疗失败的晚期肾癌患者, 可酌情使用阿昔替尼 O 阿昔替尼是第二代抗血管生成靶向药物, 是 VEGFR 嗣 1 2 和 3 的一种强效和选择性的路氨酸激酶抑制剂 同第一代 VEGFR 抑制剂相比, 在低于纳摩尔水平抑制 VEGFR, 因此本质上不抑制 PDGFR b-raf'\ KIT 和 F 口 -3 阿昔替尼在 mrcc 二线治疗中的疗效已在 2010 年的国际 随机 开放性皿期试验 (AXIS 研究 ) 中得到证实 [1 时 O AXIS 研究在全球 22 个国家的 175 个中心纳入了 723 例一线治疗失败的 mrcc 患者, 结果表明阿昔替 w 治疗组的 PFS 为 6.7 个月, 客观缓解率 19% 在一线采用细胞因子和舒尼替尼治疗两个亚组中, 阿昔替尼的 PFS 分别为 12.1 个月和 4.8 个月 O 一项在亚洲人群中的注册研究纳入了 204 例既往接受过一次一线治疗 ( 舒尼替尼或细胞因子 ) 失败的晚期肾癌患者, 其中中国患者 127 例 阿昔替尼组的 PFS 为 6.5 个月, 客观反应率为 23.7% 在既往接受细胞因子治疗的患者中 (n=103), 阿昔替尼组的 PFS 为 10.1 个月 ; 在既往接受舒尼替尼治疗的患者中 (n=10 1), 阿昔替尼组的 PFS 为 4.7 个月 O 亚涉 l' 陡册研究中阿昔替尼的 不良事件与既往研究一致, 常见不良反应有高血压 疲劳 发声困难和甲状腺功能减退 阿昔替尼的推荐起始剂量为 5 吨, bid o 建议 根据患者安全性和耐受性的个体差异增加或降低剂量 (3) 化疗 : 化疗只作为转移性非透明细胞癌患者或转移性透明细胞癌伴显著的肉瘤样变患者的基本治疗推荐 [71] ( 证据水平阻 ) 用于治疗 mrcc 的化疗药物主要有古西他 滨 ( gemci tabine) 氟尿口密歧 -FU) 或卡培他滨 (Capecitabine), }I 顶铅 (cisplatin), 吉西他滨联合氟尿略晓或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的 mrcc; 吉西他滨联合 }I 防自主要用于以非透明细胞为主型的 mrcc; 如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成分, 化疗方案中可以联合阿霉素 总体来说, 化疗对于 mrcc 有效率较低, 约 10%~15% 左右 化疗联合 IFN-α 或 ( 和凰 -2 也未显示出优势 (4) 放疗 : 对骨转移 局部瘤床复发 区域或远处淋巴结转移患者, 姑息放疗可达到缓解疼痛 改善生存质量的目的 近些年开展的立体定向放 疗 (γ 刀 X 刀 三维适形放疗 调强适形放疗 ) 对复发或转移病灶能起到较好的控制作用, 但应当在有效的全身治疗基础上进行 O 六 手术并发嘘 元论是开放性手术或腹腔镜子术治疗肾癌均有可能发生出血 感染 肾周脏器损伤 ( 肝 牌 膜腺 胃肠道 ) 胸膜损伤 肺栓塞 肾衰竭 肝功能衰竭 尿漏等并发症, 应注意预防和适当处理 严重者可因手术导致患者死亡, 术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症 七 旗后影响因素 影响肾癌预后的最主要因素是病理分期, 此外, 组织学症状及一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关 组织学因素主要包括细胞分化程度, RCC 组织学亚型, 肉瘤样分化, 微血管侵犯, 肿瘤坏死和集合系统侵犯 Fuh 口 nan 核分级是应用最广泛的 RCC 组织学分级系统 [18 ] 目前认为它是肾癌预后独立预测因子 [114] ( 证据水平 llb, 推荐分级 B) 单因素分析显示肾癌的预后与组织学亚型有关, 嫌色细胞癌预后比乳头状 10

9 阻间细胞癌诊断治疗指南人 其他类型肾癌 癌和透明细胞癌好 [ J 在乳头状癌亚型中, 1 型一般为低级别肿瘤预后较好, IT 型一般为高级 别丑易发生转移预后较差 [IUO 但一项研究通过 多因素分析发现 [1l 6J, TNM 分期 Fuhr 口 m 核分级 和 ECOG PS 均为独立预后因子, 组织学亚型并不 是独立的预后因素 ( 证据水平 ITa) 目前认为, 相对于 TMN 分期 F 咄 rman 分级 等单个因素预测预后, 结合多个预测因子建立 的多因素预后模型能更好预测患者预后 2001 年, 加利福尼亚大学洛杉矶分校 (university of California Los Angeles, UCLA) 的 Zisman 等 [1l7 ] 对 661 例接受过根治性肾切除术患者的临床资料进 行回顾性分析总结, 依据于 1997 年肾癌病理分 期 病理分级和 ECOG 生活质量评分 3 项指标, 将 肾癌术后复发或转移的风险分成 I IT, ill N V 组, 建立了 UISS (UCLA Integrated Staging System) 肾癌预后多因素评分系统 2005 年 UCLA 的 Lam 等 [1 川应用 UISS 肾癌预后多因素评分系统 对 559 例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患 者的预后进行回顾性总结, 将患者术后复发或转 移的危险程度简化为低 中 高危 3 组, 对无淋巴 结或全身转移的肾癌患者, 符合肿瘤分期为 T1 核分级 1~2 分 ECOG 评分 0 三项的患者则划归 为低危组, 而符合 T3 核分级 2~4 分 ECOG 评分 注 1 分三项或凹的患者均划归为高危组, 余则划 归为中危组 低危 中危和高危组患者的 5 年生 存分别为 909 毛 629 毛和 42%0 转移性肾癌预后的 危险因素评分见表 1-4 [ 川 表 1-4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分 影响因素 异常标准 乳酸脱氢酶 > 正常上限 1. 5 倍 血红蛋白 女性 <1 1. 5g/L, 男性 <13g/L 血钙 >10mg/dL 确诊原发癌至开始内科 <1 年 治疗的时间 Kamofsky 评分 ~80 分 转移器官数目 ~2 个注 : 低危 :0; 中危 : 1-2 个危险因素 ; 高危 : 三 ~3 个危险因素 除了常见的肾透明细胞癌 肾乳头状癌和肾嫌色细胞癌外, 其他类型肾癌占 10%~15%, 包括遗传性肾癌和各种罕见散发的肾癌 一 遗传性肾窟巳明确的遗传性肾癌包括 [12 ]1 VHL 综合征 ;2 遗传性肾乳头状腺癌 ;3 遗传性平滑肌瘤病肾癌 ;4 BHD(Bi 作 Hogg-Dube) 综合 :U: o 患病年龄以中 青年居多 ; 常为双侧 多发, 影像学上具有肾癌的特点 ; 有上述综合征的其他表 表 1-5 体能状态评分标准 kamofsky 评分 (KPS, 百分法 ) 体能状况正常, 无症状和体征能进行正常活动, 有轻微症状和体征 2ubrod-ECOG 研 HO(ZPS, 5 分法 ) 评分 体能状况 评分 100 正常活动 0 90 症状轻, 生活自珉, 能从事轻体力活动 勉强可进行正常活动, 有一些症状或体征 80 生活可自理, 但不能维持正常生活工作 70 能耐受肿瘤的症状, 生活自理, 但白天卧床时间 2 不超过 50% 生活能大部分自理, 但偶尔需要别人帮助 60 常需人照料 50 肿瘤症状严重, 白天卧床时间超过 50%, 但还 3 能起床站立, 部分生活自理 生活不能自理, 需要特别照顾和帮助 40 生活严重不能自理病重, 需要住院和积极的支持治疗童危, 临近死亡死亡 病重卧床不起 死亡 5 11 摇摇黯踉噩噩

10 版 自中 瘤 12 现, 如 VHL 综合征可合并中枢神经系统及视网膜 成血管母细胞瘤 膜腺囊肿或肿瘤 肾上腺嗜络细 胞瘤 附辜乳头状囊腺瘤 肾囊肿等改变 ; 检测证 实相应的染色体和基因异常 O 大部分遗传性肾癌治疗原则 : 肾肿瘤直径 <3cm 者观察等待, 当肿瘤最大直径 ;;::::3cm 时考虑 手术治疗, 以 NSS 为首选, 包括肿瘤剔除术 二 ) Bellini 集合管癌是一类非常少见的肾细胞癌, 发现 时多为晚期, 高达 40% 的患者最初就诊时已有转 移, 大多数患者在初次诊断后 1~3 年内死亡 与 肾透明细胞癌比较肿瘤特异性生存率的风险比 为 4.49 [11 列 大宗病例研究显示 44.2% 患者有区 域淋巴结转移, 32.1% 有远处转移, 5 年和 10 存率分别为 48% 和 14%[ 肌 121 J 中位生存期为 30 个月 [1 剖, 靶向治疗效果差 ( 三 肾髓样 ; 自 肾髓样癌是集合管癌的一种亚型 [ 叫, 最早 被描述见于镰状细胞阳性患者 在 10~20 岁年轻 的原发肾肿瘤患者中约占 2%, 95% 的患者有转 移病灶, 中位生存期为 5 个月 [ 山 ] 单纯手术切除 对于肾髓样癌还不够 [ 叫, 需要结合化疗和放疗, 但综合治疗方案未确定 囚 肉瘤样肾窟 肉瘤样肾癌是各种类型肾癌发生的高级别转 化, 不是一种单独的病理学亚型, 肾细胞癌的肉 瘤样改变提示预后很差 [ 叫 舒尼替尼有一定疗 效 [ 山化疗可选择古西他滨联合阿霉素 [ 山 ] 发 生转移的患者系统治疗效果差 ( 五 多房囊 l 性胃癌 该类型肾癌没有严格的病理组织学诊断标 准 根据 2004 年 WHO 分类标准, 多房囊性肾癌 是一种独立的病理类型, 但实质上是分化良好的 透明细胞癌 [m]0 多房囊性肾癌通常为 Bosniak 分类 E 或盟型 [ 叫, 在采用手术治疗的肾脏肿瘤中 所占比例高达 3.50 毛 [ 叫 至今未发现有转移的病 例 治疗以 NSS 为首选 { 叫 仇 易 ( 立 JI 业愕窟 易位性肾癌较少见, 多发生于儿童和年轻人, 约 90% 的易位性肾癌与 Xpl 1. 2 易位 /TFE3 融合有关, 通常有两种亚型 : ASPL/TFE3 和 PRCC/ TFE3 0 发现时多为晚期, 但病变发展过程相对缓 慢, 除非患者为成年人 l131 J 抗血管内皮生成因子 靶向药物对部分患者有效 [ 132 J ( 仁 委占液 JI' 生管状及梭形细胞届 此类肾癌与髓拌 (Henle's loop) 有关, 多数是 低度恶性肿瘤 [ 133 J 九 随诊 随诊的主要目的是检查是否有复发 转移和 新生肿瘤 目前尚不能确定最经济 合理的随诊 内容和随诊时限, 随诊可结合当地医疗条件 患者 病情等参考以下内容进行 第一次随诊可在术后 4~6 周进行礼, 2 J 主要评 估肾脏功能 术后恢复状况以及有无手术并发症 对行 NSS 的患者术后 4~6 周行肾 CT 扫描, 了解 肾脏形态变化, 为今后的复查做对比之用 [ 抖 常规随诊内容包括 :1 病史询问 ;2 体格检 查 ;3 血常规和血生化检查 : 肝 肾功能以及术前 检查异常的血生化指标, 如术前血碱性磷酸酶异 常, 通常需要进一步复查, 因为复发或持续的碱性 磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留 O 如果有碱性磷酸酶异常升高或 ( 和 ) 有骨转移症 状如骨痛, 需要进行骨扫描检查 碱性磷酸酶升 高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现 ;4 X 线检 查 : 首选胸部 CT 扫描检查, 或正 侧位胸片 ;5 腹 部超声波检查 腹部超声波检查发现异常的患者 NSS 以及口 ~T4 期肾癌手术后患者需行腹部 CT 扫描检查, 可每 6 个月 1 次, 连续 2 年, 以后视具 体情况而定 各期肾癌随访时限 :1 T1~T2: 每 3~6 个月随 访一次连续 3 年, 以后每年随访一次 ;2 口 ~ 曰 : 每 3 个月随访一次连续 2 年, 第 3 年每 6 个月随 访一次, 以后每年随访一次 ;3 VHL 综合征治疗 后 : 应每 6 个月进行腹部和头部 CT 扫描 1 次 每年进行一次中枢神经系统的 MRI 检查, 尿儿茶 盼胶测定, 眼科和听力检查 ;4 晚期肾癌行靶向治 疗后的随访 : 每 4~6 周随访一次, 每 6~8 周行 CT 扫描, 随访方案应根据患者一般情况 服药时间 剂量 毒副作用等因素适当调整 [ 91, 四嗣时 ] 肾癌治疗后的随诊方案应强调个体化, 1 临床

11 L J ~ 如 肾癌诊治流程 肾癌诊治流程 ~ BUN CBC ESR AKP LDH Cr AKP 骨扫描 r 有神经系统症状 l 叫 1 I 床分期评临床分期盟脑价审一一 一 一 一气在 1 瘤 白白白血白白白白白白白白自由自! 残 : 留 i 或大淋巴结切除术卡 - - 由 E 争 : 暧 检取出术 姓肾切除术 ~ ~ 瓦 叫套 i 现 -Þt 去或转移 综合治提示有下腔静脉瘤栓 LD H(lactatedehydrogenase) : 乳酸膜氢酶 ESR(erythrocyte sedimentation rate) 血沉 原发灶可切除 L ~ 戳 ' 伴多发转移 ; 有条件的霞院及患者可选择的检查 行为状态好者 随诊观察或穿柬 i 对肾脏小占位性病变仍不能明确诊断者 活检或行 NSS 疗不能耐受手术或原发灶无法一 同白白自由 - 自由白白白骨 i 放疗 1<<<-1 切除者 缓解症状提高生存质量川 一一"1, 到介入治疗 i 注 : NSS 飞需按各种适应证选择 CB C(complete blood count): 全血细胞计数 RN(Radicalnephrenctomy) : 根治性肾切除术 ; AFα(alkalinephosphatase) : 碱性磷酸酶 ; T3a T3aNl T3bNOMO T3c 原发灶和孤立 转移灶可切除 行为状态好者 - 品 3 E 十献之 lli:i~ 歪 ~~--> 蔚 } 语简黯

12 版申雷 ;ili\ 尿外科疾病诊断注 IT 指南 B 中 表 1-6 瘤 风险程度 治疗 6 个月 随访 低肾根治性或部分性切除术超声 中 肾根治性或部分性切除术 / 射频 / CT 冷冻消融 高 肾根治性或部分性切除术 / 射频 / CT 冷冻消融 超声 CT 超声 CT CT 2 年 1 次 CT CT CT CT CT CT 2 年 l 次 CT 上也有采用 UISS 风险评分系统 (UCLA Integrated Staging system) 监测方案来判定局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度, 并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目 O 对低危患者可延长随诊检查时间间隔及减少检查项目, 术后 5 年内每年进行 1 次胸部 CT 扫描, 并在术后 24 个月和 48 个月时进行腹部 CT 检查 对高危患者则需进行震点监测, 而对于区域淋巴结转移的患者, 术后 3, 和 36 个月时需进行胸部和腹部 CT 检查, 随后每年均需进行 [3 J 肾癌患者在行射频消融或冷冻消融后, 可参照 2013 年欧洲泌尿外科协会肾细胞癌指南中的随访方案 ( 表 1-6) [2J 参考文献 1. 顾方六. 肾肿瘤 H 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学. 济南 : 山东科学技术出版社, Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2013, Mozter RJ, Agarwal N, Beard C, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology KidneyCancer -V ersion 全国肿瘤防治研究办公室 / 全国肿瘤登记中心 卫生部疾病预防控制局, 中国肿瘤登记年报. 北京 : 军事医学科学出版社, 2008: 全国肿瘤防治研究办公室 / 全国肿瘤登记中心 卫生部疾病预防控制局, 中国肿瘤登记年报. 北京 : 军事医学科学出版社, 2009:7 今 全国肿瘤防治研究办公室 / 全国肿瘤登记中心 卫生部疾病预防控制局, 中国肿瘤登记年报. 北京 : 军事医学科学出版社, 2010: 国家癌症中心 卫生部疾病预防控制局, 中国肿瘤登记年报. 北京 : 军事睦学科学出版社, 2011: 国家癌症中心 卫生部疾病预防控制局, 中国肿瘤登记 年报. 北京 : 军事医学科学出版社, 2012: Lindblad P. Epidemiology of renal cel1 carcinoma. Scand J Surg 2004; 93 (2): Bergstrom A, Hsieh CC, Lindblad P, et al. Obesity and renal cell cancer - a quantitative review. Br J Cancer, 2001, 85 : Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, et al. Body size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer,.2006, 118 (3): Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. 坎贝尔 - 沃尔什泌尿外科学. 第 9 版. 郭应禄, 周立群主译. 北京 : 北京大学医学出版社.2009, 李鸣, 何志嚣, 高江平, 等. 多中心肾癌临床特征分析. 中华四 尿外科杂志.2010, 31 (2): St 凸 rkel S, Eble JN, Adlakha K, et al. Classification of renal cell carcinoma. Cancer, 1997, 80: Delahunt B, Eble JN. Papillary renal cell carcinoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 105 tumors. Mod Pathol, 1997, 10: Delahunt B, Eble JN, McCredie MR, et al. Morphologic typing of papillary renal cell carcinoma: comparison of growth kinetics and patient survival in 66 cases. Hum Pathol, 2001,32: 590 翩 Ebele JN, Sauter G, Epstein 11, et al. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon: IARC, 2004: Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic paramaeters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol, 1982,6: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer Verlag, 2009, Lee CT, Katz J, Fearn PA, et al. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. Urol Oncol,2002,7 (4): Patard 刀, Leray E, Rodriguez A, et al. Correlation between symptom graduation, tumor characteristics and survival in renal cell carcinoma. Eur Urol, 2003,44 (2):

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