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龄漩注贾
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1 疾病名膀胱肿瘤英文名 bladder tumor 缩写别名 ICD 号 D41.4 概述膀胱肿瘤是泌尿系最常见肿瘤, 也是全身比较常见的肿瘤之一, 膀胱壁由内向外分为黏膜黏膜下层和肌层, 在肌层外分为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的膜, 膀胱的内壁可分为三角区三角后区颈部两侧壁及前壁两输尿管口之间连线为三角区底线三角区是膀胱内腔的主要部分膀胱肿瘤大部分发生在三角区两侧壁及颈部流行病学膀胱肿瘤较常见占所有恶性肿瘤的 20% 左右, 占全身肿瘤的第 8 位, 其标准发病率为 23/10 万 ; 死亡率在男性为 4.2/10 万, 女性为 1.1/10 万, 分别占肿瘤病死率的第 9 位和第 16 位膀胱肿瘤在发达国家或地区发病率较高, 国外的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌, 居第 2 位 ; 在我国发病率居泌尿系肿瘤首位本病男多于女, 约为 4 1, 发病年龄多在 40 岁以上, 且随年龄增大而发病率增加但近年来 30 岁以下发病者有所增加,20 岁左右的患者也时有所见, 总的发病率有增高趋势本病发病有明显地区和年龄差异工业发达国家, 城市人口及年龄大的人群发病率明显增高病因膀胱肿瘤的病因复杂, 虽经很多研究, 仍不完全清楚 1. 化学致癌物质现已肯定 β 萘胺联苯胺 4- 氨基双联苯等是膀胱癌质这些物质广泛应用于染料纺织印刷橡胶及塑料工业, 长期接触这类致癌质容易生发膀胱癌, 但个体差异很大, 潜伏期很长吸烟比不吸烟者危险度高 1.5~4 倍, 烟中的苯并芘是致癌物质 2. 癌基因和抑癌基因分子生物学研究认为, 某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活, 均可导致癌肿发生 3. 其他色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因寄生在膀胱的埃及血吸虫病膀胱黏膜白斑腺性膀胱炎尿石尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因

2 发病机制 1. 肿瘤的生长方式分为原位癌乳头状癌和浸润性癌原位癌局限在黏膜内, 移行细胞癌多为乳头状, 鳞癌和腺癌常有浸润肿瘤浸润深度是临床 (T) 和病理 (P) 分期的依据, 临床可分为 : 原位癌 (Tis); 乳头状无浸润 (Ta); 限于固有层以内 (T ); 浸润浅肌层 (T ); 浸润深肌层或穿透膀胱壁 (T ); 浸润前列腺或膀胱邻近组织 (T ) 病理分期(P) 同临床分期 2. 病理膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞, 占 95% 以上, 而其中 90% 以上为移行细胞癌, 鳞状细胞癌和腺癌较少见, 但恶性程度远较移行细胞癌为高非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见膀胱肿瘤在病理改变上根据细胞大小形态染色深浅核改变分裂相等分为四级一二级分化较好, 属低度恶性 ; 三四级分化不良, 属高度恶性乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异, 但有复发和恶变倾向, 因此在治疗上仍视为癌肿对待膀胱肿瘤在生长方式上, 有原位癌乳头状癌和浸润性癌三种, 在临床上三者混合性存在不很少见在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性, 广基无蒂者为高度恶性, 溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的临床上对膀胱肿瘤生长浸润深度按 Jewett-Marshall 分期方法分为四期 ( 图 1) O 期 : 肿瘤限于黏膜 A 期 : 肿瘤累及黏膜下层, 但未侵及肌层

3 B 期 : 肿瘤累及浅肌层 B 期 : 肿瘤累及深肌层, 但尚来侵及肌层外组织 C 期 : 肿瘤侵及全肌层及膀胱周围脂肪组织 D 期 : 肿瘤侵及膀胱周围组织及盆腔内器官, 局部有淋巴结转移 D 期 : 肿瘤发生远处转移膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁, 其次为三角区和顶部, 其发生可为多灶性, 亦可同时或先后伴有肾盂输尿管及尿道的肿瘤膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润, 继则发生远处转移转移途径以髂淋巴结腹主动脉淋巴结为主, 晚期少数病人可经血流转移至肺骨肝等器官膀胱癌的转移发生较晚扩散较慢临床表现膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性无痛性全程肉眼血尿血尿常间歇出现并可自行停止或减轻, 容易造成治愈或好转的错觉一般为全程血尿, 终末加重, 也有个别患者为镜下血尿或仅有少量终末血尿血尿程度和肿瘤大小数目恶性程度不一致非上皮性肿瘤血尿较轻膀胱肿瘤如有坏死溃疡合并感染或瘤体较大尤其是位于三角区者, 可有膀胱刺激症状, 以尿频尿急尿疼等肿瘤位于膀胱颈附近或瘤体大时可发生排尿困难尿潴留盆腔广泛浸润时有腰骶部疼痛下肢水肿鳞癌和腺癌高度恶性, 病程短小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状因下腹肿块就医者多数已属病程晚期肿瘤好发于两侧壁及后壁, 其次为三角区和顶部肿瘤常为单发, 多发性占 16%~25% 膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂输尿管尿道肿瘤并发症膀胱肿瘤可经淋巴或血行转移, 以局部淋巴结转移多见, 晚期可有远处转移, 多见于肝肺骨和皮肤等处实验室检查 1. 尿液检查血尿或终末血尿尿 P53 测定阳性 2. 尿脱落细胞学检查简便易行, 为重要的筛选性诊断方法, 肿瘤恶性程度高, 细胞分化差者阳性率高, 亦为监测肿瘤复发高危人群普查的有效方法定量荧光图像分析法灵敏度更高

4 3. 核基质蛋白 22(NMP22) 是近年来出现的检查, 主要是检查尿液中肿瘤脱落细胞的核基质蛋白的含量 4. 玻璃酸酶 (HA) 及玻璃酸酶测定 (HAase) 尿中可发现 HA 和 HAase 增高 5. 膀胱肿瘤及 ABO 抗原流式细胞计肿瘤染色体唾液酶以及癌基因抑癌基因的测定对肿瘤恶性程度浸润趋势及预后等生物学特性可有较深的了解其他辅助检查 1. 膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤最主要的方法, 能直接窥视肿瘤生长部位大小数目形态基底情况与输尿管口及膀胱颈关系, 并可同时行肿瘤活检及膀胱黏膜随机活检, 确定肿瘤分化情况及有无原位癌 2.X 线检查排泄性尿路造影能了解肾盂输尿管有无肿瘤及肾功能情况, 如上尿路有肿瘤在则膀胱肿瘤可为种植性肾输尿管积水或显影不清, 表明肿瘤已浸润输尿管口引起梗阻膀胱造影可见充盈缺损, 膀胱壁僵硬不规则示肿瘤浸润较深 CT MRI 检查可显示肿瘤浸润深度及盆腔转移情况 3.B 型超声日益受到重视, 能显示 0.5cm 以上的膀胱肿瘤, 可动态观察经尿道超声扫描可准确显示肿瘤浸润膀胱壁的深度及范围膀胱肿瘤的直接声像可表现为向膀胱腔凸起或向膀胱壁浸润 (1) 乳头状瘤分化良好的移行上皮乳头状癌, 瘤体向膀胱腔凸起表现为膀胱无回声区内见菜花样或乳头状强回声, 后无声影膀胱壁连续性好, 肌层回声未受破坏有蒂者在改变体位或拍击膀胱时, 可见该强回声团在尿液中晃动 (2) 分化不良的乳头状癌, 基底宽, 瘤体的一部分凸向膀胱腔, 另一部分浸润肌层或向外凸起, 肿瘤生长部位膀胱壁回声零乱不清诊断无痛性血尿是泌尿系肿瘤的主要症状, 一旦出现都应想到泌尿系肿瘤的可能, 尤其 40 岁以上, 或有终末加重现象, 膀胱肿瘤最为多见若血尿伴有膀胱刺激症状, 易误诊为膀胱炎, 后者是膀胱刺激症状与血尿同时出现有腐肉样物自尿排出时, 则较易诊断下腹部肿块或膀胱双合诊查及盆腔肿块者为晚期表现以上主要症状结合实验室检查和辅助检查即可作出诊断鉴别诊断

5 应与其他原因的血尿和下腹部肿块相鉴别治疗以手术治疗为主手术治疗分为经尿道手术膀胱切开肿瘤切除膀胱部分切除术及膀胱全切除术等应根据肿瘤的部位浸润深度数目恶性程度及病人全身情况选择不同的治疗方法放射和化学治疗是辅助治疗 1. 表浅膀胱肿瘤 (Tis Ta T ) 原位癌 : 可单独或在癌旁出现一部分细胞分化良好, 长期稳定, 可暂不处理或药物灌注治疗, 但应严密观察另一部分细胞分化不良癌旁原位癌或发展为浸润癌时, 则及早行膀胱全切除术 T 期 : 可行经尿道电灼电切术, 肿瘤较大者可切开膀胱电灼或切除多发较小的 T 肿瘤及原位癌亦可行膀胱药物灌注治疗常用药物有冻干卡介苗 (BCG) 塞替派丝裂霉素多柔比星 ( 阿霉素 ) 羟喜树碱干扰素等方法如塞替派 60mg 用蒸馏水或等渗盐水 60ml 稀释, 经导尿管灌注入膀胱腔内, 每 15 分钟仰俯左右侧卧更换体位, 保留 2h 排出, 每周 1 次,6 次为 1 个疗程现认为冻干卡介苗 (BCG) 效果最好白细胞 <400/mm 血小板低于 10 万 /mm 即应停止用药多发 T 期肿瘤, 复发且恶性程度增加时, 应行膀胱全切除术 2. 浸润性膀胱肿瘤 (T T T ) T T 期肿瘤根据肿瘤范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术膀胱部分切除应包括距肿瘤边缘 2cm 以上的全层膀胱壁, 输尿管口在此范围一并切除, 另行输尿管膀胱吻合术膀胱全切除术包括前列腺和精囊, 适应多发性复发性及累及三角区和颈部肿瘤膀胱全切除后须行尿流改道或重建常用的方法有输尿管皮肤造口术, 回肠膀胱术, 近年应用的可控膀胱术和会肠新膀胱术, 对提高病人生活质量, 取得较好效果 T T 期肿瘤, 配合放疗化疗免疫治疗, 可提高 5 年生存率 T 期肿瘤, 采用姑息性放射治疗化学治疗可减轻症状, 延长生存时间膀胱肿瘤切除后容易复发, 而复发的仍有可能治愈凡保留膀胱的各种手术治疗,2 年以内超过半数要复发, 复发常不在原来部位, 实属新生肿瘤, 而且 10%~15% 有恶性程度增加趋势因此, 任何保留膀胱的手术后病人都应进行严密的随诊, 每 3 个月作膀胱镜检查 1 次,1 年无复发者酌情延长复查时间这种复查应作为治疗的一部分预后

6 表浅膀胱肿瘤手术后 1 年内有 50%~70% 的患者复发, 继续进展到浸润性病变者占 10%~30%, 一旦癌肿侵及深肌层, 大部分患者预后不佳预防加强劳动保护, 减少外源性致癌物质的接触, 平时多饮水, 及时排尿, 可能起到一定的预防作用对已行手术治疗的病人, 膀胱内药物灌注定期随访膀胱镜检查对预防复发十分重要

朱延军等膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析 %&%''%%%$%)1#%%%%!3#%%%% /! 3&%%%'1%$%&'&'%'1%&#%%%%!3 &%%%' %''3'' 3%%''% %&'%%%'3#%&& 3%' %&&'4% '%%& %3 %$%&'&'%'1%&%%

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