前列腺癌的诊断和治疗b

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1 前列腺癌的诊断和治疗 * 王益鑫 前列腺的解剖 前列腺与泌尿生殖道的位置关系 : 三分之一的精液是前列腺分泌的 前列腺是膀胱的出口, 男人不要憋尿, 因为憋尿会导致小便返流, 引发前列腺疾病 亚洲移民癌症发病率的改变 上图说明, 从中国迁移到美国对前列腺癌或乳腺癌发病危险有一定的影响 在中国, 前列腺癌的发病率低, 当中国人迁移到美国后, 其发病率开始与当地居民相似 说明环境因素对前列腺癌有重要性, 对前列腺癌的发病有重大影响 前列腺癌的发病率和死亡率 : 1994 年, 美国有 200,000 例男性确诊为前列腺 癌, 超过了女性乳腺癌, 成为最常见的恶性肿 瘤 1994 年, 美国有 38,000 例男性死于前列腺癌, 成为美国癌症致死的第 2 位原因, 仅次于肺癌 20 世纪七八十年代, 前列腺癌在美国呈低幅增 长, 平均每年发病率增加 5%, 死亡率增加 1% 年上海市前列腺癌发病率达到 16, 据 说现在已达到 20 WHO 统计发现, 前列腺癌发病率在东西方有差别 在 美国, 前列腺癌的发病率, 尤其是美国黑人的发病率大 大高于东方人 例如, 美国黑人的发病率是每年每 100, 000 人中 137 人, 而上海人的发病率是每年每 100,000 人 中只有 2 人 个因素 ) 前列腺癌的危险因素 ( 年龄和雄激素是最重要的两 年龄 (70 岁之后, 国外 55 岁之后要定期筛查 ) 种族 饮食和营养 家族史 / 遗传易感性 雄激素和雄激素受体 * 王益鑫 : 上海交通大学附属仁济医院泌尿外科主任医师 本文根据专家根据 2013 年 3 月 17 日专家讲座录音整理 1

2 生长因子 其它因素 饮食营养因素与前列腺癌的危险性 高脂肪饮食导致患前列腺癌危险性增大, 富含植物 性饮食是能大大降低前列腺癌发生率 建议人们饮食多 样化, 多食蔬菜水果, 吃饭不能过饱 东西方饮食组成 上图说明了东 西方饮食结构上的差别 在西方, 动物脂肪的消耗较多, 而在东方, 谷物及淀粉类的消耗 要高得多 前列腺癌的临床表现 前列腺癌早期很少引起症状 ; 当前列腺癌引起症状时, 表明肿瘤局部或远处 出现转移 ; 膀胱出口梗阻症状和膀胱刺激症状 ; 血精和精液量明显减少 ; 阳萎 ; 骨转移症状 ; 排便困难 ; 少尿 无尿及尿毒症症状 潜伏癌 前列腺癌的诊断 (latent carcinoma):70 岁以上 62% 有 潜伏癌, 没必要挖掘出来, 但是部分会转化为 临床癌 偶发癌 (incidental carcinoma): 良性疾病中 发现有癌细胞 隐匿癌 ( occult carcinoma): 类似潜伏癌, 问题不大 临床癌 (clinical carcinoma): 要进行诊断 治疗 雄激素依赖性前列腺癌 (androgen-dependent prostatic carcinoma) 雄激素非依赖性前列腺癌 ( a n d r o g e n - independent prostatic carcinoma) 前列腺癌的早期筛查 所谓疾病的筛查是指在无症状人群中发现该疾病 无症状人群是指该人群无任何症状或发现的症状与该疾 病无关 当某人筛查已为阳性或已经有明确的症状或体 征而需进一步诊断时就不属筛查 一线方法 : 早期前列腺癌筛查的方法 肛指检查 (DRE): 如果摸到结节, 一定要查清 是良性还是恶性 前列腺特异性抗原 (PSA): 患者的 PSA 一般会 高, 但是有些正常人的 PSA 也会高 可以辅助 核磁共振 进行检查 二线方法 : 经直肠超声检查 (TRUS) 穿刺活检 (biopsy) 筛查间隔时间 一般认为二次筛查间隔时间为一年 筛查对象 50 岁以下男性不列入筛查对象 ;75 岁以上, 全身 情况差的无症状人群也不列入筛查对象, 因为这些老年 人群即使诊断阳性也已不能列入根治性治疗的对象 因 此, 一般来说 岁男性应作肛指检查筛查 筛查程序 参加者先填写有关前列腺癌的家族史, 泌尿外科病 史及目前的症状, 然后接受肛指检查及血清 PSA 测定, 只 有在血清 PSA 异常和 / 或肛指检查有问题时才行 TRUS 和多 点活检 亡率吗? 前列腺癌的筛查 还在争论的问题 : 检出率升高会降低前列腺癌的死 应当权衡筛查的费用和治疗晚期前列腺癌的费用 提高筛查方法的敏感性可以大大降低筛查的费用 直肠指检 (DRE) 血清 PSA 前列腺癌的诊断方法 TRUS 引导下前列腺穿刺活检 2

3 PSA 的产生和作用 前列腺癌特异性抗原 (PSA) Whitmore-Jewett 系统 TNM 系统临床分期 (1) 临床分期 (2) 临床分期 (3) 临床分期 (4) 血清 PSA 升高的机制 PSA 的分泌量增加 正常的屏障机制被打破 影响血清 PSA 的因素 其它前列腺疾病 ( 前列腺炎和 BPH) 各种检测操作 ( 如 DRE, 前列腺按摩, 膀胱镜检,TRUS, 前列腺活检 ) 5α- 还原酶抑制剂的应用 性生活前列腺癌的影像学诊断 ( 推荐超声波和核磁共振诊断 ) 影像学诊断方法 超声波检查 CT 检查 MRI 检查 放射性核素检查诊断 : 经直肠超声 (TRUS) 前列腺癌的分级系统 Gleason 分级系统 WHO 分级系统 Anderson 医院分级系统组织学分级 : Gleason 系统 : 从 3 级开始侵入 前列腺癌的治疗 前列腺癌是激素依赖的肿瘤 前列腺癌的分级和分期 :1 期和 2 期可以进行手术治疗 3 期不能做手术治疗, 可进行内分泌治疗 4 期就失去了根治手术的机会 前列腺癌的分期系统 LHRH, 促黄体生成素释放激素 LH, 促黄体生成素 ACTH, 促肾上腺皮质激素 3

4 前列腺癌的治疗 治疗 : 局限性 / 局部进展性前列腺癌 根治性前列腺切除术 肿瘤经血管神经束逃逸 局限性 / 局部进展性前列腺癌的激素治疗 新辅助治疗目的 : 在根治性前列腺切除术前或放射治疗前应用, 缩小肿瘤, 改善肿瘤分期 辅助治疗目的 : 预防复发局部进展性前列腺癌的激素治疗可选方法 : 去势 LHRH 激动剂 睾丸切除 单用抗雄激素药物 雄激素全阻断根治性前列腺切除术治疗局部进展性前列腺癌 : 根治性前列腺切除术后疾病进展的危险因素 : 用 手术前后的 PSA 水平 手术前的肿瘤分级 有疾病进展危险因素的病人需要采取有效的辅助治疗晚期 / 已转移的前列腺癌晚期和已转移前列腺癌的治疗 LHRH 激动剂 睾丸切除术 单用抗雄性激素药 雄激素全阻断疗法激素敏感 / 激素不敏感前列腺癌治疗方法概述 抗雄激素药撤停 二线激素治疗 化疗雄激素消除对激素敏感和激素不敏感前列腺癌的作 并非对所有的前列腺癌都无效, 停止雄激素抑制, 肿瘤会重新生长 持续雄激素抑制可提高激素无效前列腺癌病人的生存率 ECOG (E3882, E2373, P-E883, CO8586): 生存率提高 SWOG (8509, 8708, 8722, 8719, 8955): 生存率无改善 应在权衡利弊的基础上, 长期进行雄激素消除治疗抗雄激素药物对激素不敏感前列腺癌的作用 更换抗雄激素药物可能对进展的前列腺癌有效 有些过去用氟他胺治疗无效的病人改用 康士得 ( 比卡鲁胺 ) 治疗有效 有些用一线激素治疗高度有效的病人, 用氟他胺治疗也有效 抗雄激素药治疗过程中病情仍然进展的病人尚无更好的治疗方法 前列腺细胞的功能 在血液中循环的大多数睾酮是与性激素结合蛋白或与白蛋白结合的形式存在, 循环中的睾酮只有少部分 (2-3%) 是非结合状态的, 这部分睾酮是有功能的活性睾酮, 可以结合进入前列腺. 游离睾酮在通过前列腺细胞膜时, 被 5- 还原酶代谢为 DHT, 细胞内的 DHT 雄激素功能比睾酮强 5 倍, DHT 在细胞核内与受体结合激活前列腺功能, 虽然去势使血清睾酮浓度减少 95%, 但是前列腺内 DHT 浓度受到的影响很小, 事实上, 去势治疗以后, 前列腺组织中可以检测到的雄激素的数量, 是正常水平 30-40%. 4

5 辅助治疗的理论基础 激素作为放射治疗和根治性前列腺切除术的辅助治 疗, 治疗的目标是盆腔淋巴结中未被检出的癌细胞, 以 及原始治疗区域以外的潜在病变 PCTCG 荟萃分析 最新的荟萃分析包括 27 项临床试验 (n=8275) 总的趋势证明 MAB 有提高生存率的效果 MAB 亚组分析说明, 提高生存率的结果与所选 用的抗雄激素药物有关 : 合用非类固醇抗雄激素药, 氟他胺 (2p=0.02) 和尼鲁米特, 死亡危险降低 8% 合用类固醇抗雄激素药 CPA 治疗, 病人的死亡 危险升高 13% (2p=0.04) 激素新辅助治疗的作用 理论基础 缩小肿瘤, 改善肿瘤分期 : 放射治疗前应用 根治性前列腺切除术前应用 增加治愈的机率 放射治疗前 提高无病生存率 肿瘤缩小 活检阳性数减少 无总生存率资料 激素新辅助治疗 : 根治性前列腺切除术前 肿瘤缩小 肿瘤分期改善 手术切缘阳性数减少 无生存率资料 需要进一步研究雄激素难治性前列腺癌的定义 : (1) 血清睾酮达去势水平 (2) 间隔两周连续 3 次 PSA 升高 (3) 抗雄激素撤退治疗 4 周以上 (4) 二线内分泌治疗期间 PSA 进展 (5) 骨或软组织转移病灶有进展 * 治疗 补救性抗雄激素治疗 : 对于未行完全性抗雄激素治疗的患者, 根据血清睾酮浓度, 加用补救性抗雄激素治疗 停止抗雄激素治疗 : 抗雄药物互换 : 肾上腺雄激素抑制剂 : 雌激素 : 磷酸雌二醇氮芥 ( 艾去适 ): 多烯紫杉醇 + 强的松 : 米托蒽醌 + 强的松 : 对症处理 : 唑来磷酸 同位素 89 锶和 153 钐 镇痛等 5

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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