前斷, 後病水, 名曰血分, 此病難治 先發生經閉而後出現水腫, 說明血瘀可致水腫, 由血病而致水病, 故稱血分 陽水水腫兩大分類之一 濟生方, 水腫門 指出 : 陽水為病, 脈來沉數, 色多黃赤, 或煩或渴, 小便赤澀, 大腑多閉 陽水因感受風邪 水濕 濕毒 濕熱之邪, 多由肺 脾功能失調而致 ;

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1 腎系病水腫淋證癃閉 陽痿遺精 長庚紀念醫院黃澤宏醫師 病證提要 水腫是以眼瞼 頭面 四肢甚至全身浮腫為特徵, 嚴重時可出現腹水 胸水的疾病 病因有外感 內傷兩個方面 外感風邪 濕毒 水濕 濕熱之邪, 內傷為飲食失調 勞欲體虛 水腫的主要病機是肺脾腎三臟功能失調, 病變以腎為本 臨床辨證以陰陽為綱, 首辨陰水陽水 陽水祛邪為主, 陰水扶正祛邪 治水常用發汗 利尿 攻逐之法, 結合調理肺脾腎三臟 陽水區分風水氾濫 濕毒浸淫 水濕浸漬 濕熱壅盛證辨治, 陰水區分脾陽虛衰 腎陽衰微證辨治 要注意陽水 陰水之間的轉化, 重視水腫後期的調治 名詞解釋 風水為水腫病的一種, 多由風邪侵襲, 肺失宣降, 不能通調水道, 水液停聚, 泛溢肌膚而致 起病急驟, 進展迅速, 眼瞼 頭面 四肢及全身浮腫, 小便不利, 伴有惡風, 發熱惡寒, 肢節酸痛, 咳喘, 脈浮等症 素問 水熱穴論 曰 : 勇而勞甚則腎汗出, 腎汗出逢於風 客于玄府, 行于皮裡, 傳為胕腫, 本之曰腎, 名曰風水 由是可見, 風水雖因風邪傷肺而發生, 但本之於腎虛 石水出自 素問 陰陽別論 等篇, 為水腫病的一種 多由陰寒過盛, 水氣凝聚下焦所致, 出現少腹腫大, 堅如石, 脅下脹痛, 腹滿不喘, 脈沉等症 金匱要略 水氣病 指出 : 石水其脈自沉, 外證腹滿不喘 皮水為水腫病之一, 為水邪泛溢, 水行留于皮中, 按之凹陷為特徵, 與肺 脾病變關係密切 金匱要略 水氣病 曰 : 皮水其脈亦浮, 外證胕腫, 按之沒指, 不惡風, 其腹如鼓, 不渴, 當發其汗 或 渴而不惡寒者, 此為皮水 正水為水腫病的一種, 多因脾腎陽虛, 水停於裡, 上迫於肺而致, 症見全身水腫, 腹滿, 喘急, 脈沉遲 金匱要略 水氣病 曰 : 正水其脈沉遲, 外證自喘 腎水本章 水腫 病中所言 腎水 為水腫分類之一 金匱要略 水氣病 篇從五臟病候分為心水 肝水 肺水 脾水 腎水 腎水者, 其腹大, 臍腫腰痛, 不得溺, 陰下濕如牛鼻上汗, 其足逆冷, 面反瘦 主要是由腎陽虛不能化氣而致 水分 金匱要略 水氣病 提出水腫有水分與血分之別 先病水, 後經水斷, 名曰水分 津血同源, 由於水液停聚為腫, 導致血瘀經水不通, 由水病而及於血, 故稱水分 血分 金匱要略 水氣病 : 經為血, 血不利則為水, 名曰血分 經水

2 前斷, 後病水, 名曰血分, 此病難治 先發生經閉而後出現水腫, 說明血瘀可致水腫, 由血病而致水病, 故稱血分 陽水水腫兩大分類之一 濟生方, 水腫門 指出 : 陽水為病, 脈來沉數, 色多黃赤, 或煩或渴, 小便赤澀, 大腑多閉 陽水因感受風邪 水濕 濕毒 濕熱之邪, 多由肺 脾功能失調而致 ; 證屬表 熱 實證 起病較急, 病程較短, 病勢較急 ; 水腫多起自眼瞼 頭面, 發展到全身, 浮腫以頭面部或上半身顯著, 皮膚鮮澤光亮, 凹陷易於複起, 小便短少或黃赤 ; 伴惡風, 發熱, 咳嗽, 咽痛, 便秘, 舌苔黃膩, 脈浮或數等症 陰水水腫兩大分類之一 濟生方, 水腫門 指出: 陰水為病, 脈來沉遲, 色多青白, 不煩不渴, 小便澀少而清, 大腑多泄 陰水多由飲食失調, 勞倦體虛所致, 由於脾 腎陽虛而水液停聚為腫 ; 證屬裡 虛 寒證 起病較緩, 病程較長, 病勢一般較緩, 反復發作 ; 水腫多起自下肢, 以腰以下為甚, 皮色晦暗萎黃, 按之如泥, 凹陷不易複起, 小便短少而清或小便清長量多而腫 ; 伴畏寒肢冷, 倦怠乏力, 腰酸, 納差, 便溏, 舌淡胖嫩, 脈沉弱或沉細無力 鬼門即汗孔, 或稱玄府, 開鬼門即發汗, 使水邪從汗而散, 為治水方法之一 淨府即膀胱, 潔淨府即利尿, 為常用治水方法 去宛陳莝包括逐水與祛瘀治法 宛同鬱, 積也 ; 莝, 斬也 張景嶽解釋 : 謂去其水氣之陳積, 欲如斬草而漸除之也 後世多認為此為逐水之法 靈樞 小針解 曰: 宛陳則除之者, 去血脈也 因此, 本治法尚應包括祛瘀之法 水氣病即水腫病, 金匱要略 稱為 水氣病 逐水屬下法範疇, 是用峻烈的瀉水藥物攻逐水飲的方法, 適用于水飲壅盛, 停聚於胸脅 腹部之實證 濁陰濁陰是與清陽相對的概念, 既指二便排泄的污濁之物, 又指與功能相對的水穀精微物質 素問 陰陽應象大論 曰 : 清陽上出竅, 濁陰出下竅 本章所說 濁陰 主要是指應隨二便排泄的對人體有害的代謝廢物, 若不能正常排泄, 謂之 濁陰不降, 則成為對人體有害的致病因素 1. 對水腫的病因 病機與病變臟腑的認識 水腫的病因分外感 內傷二個方面 外感主要是感受風邪 ( 風熱 風寒 ) 濕毒 水濕 濕熱之邪 ; 風邪侵襲傷肺, 濕邪內困傷脾而發水腫 內傷主要是飲食失調, 勞欲體虛, 損傷脾腎, 脾腎陽虛而發水腫 水腫的病機主要是肺 脾 腎三臟功能失調而致 肺失通調, 脾失轉輸, 腎失蒸化, 膀胱氣化無權, 三焦水道失暢, 水液停聚, 泛溢肌膚, 發生水腫 病變以肺 脾 腎三臟為主, 且三臟相互影響, 以腎為本, 影響及於膀胱 三焦 素問 水熱穴論 早就提出 其本在腎 的著名觀點 景嶽全書 腫脹 則概要

3 總結了三臟對水腫發病的影響 : 凡水腫等證, 乃肺脾腎三臟相干之病 蓋水為至陰, 故其本在腎 ; 水化於氣, 故其標在肺 ; 水唯畏土, 故其制在脾 2. 對水腫以腎為本的認識 腎為水臟, 是調節水液的重要臟器 水腫為病, 雖與肺 脾 腎三臟相關, 但 其本在腎 腎氣從陽則開, 從陰則闔, 主司膀胱氣化 腎陽虛衰, 蒸化失職, 關門不利, 闔多開少, 則小便不利, 水邪內聚, 泛溢為腫 ; 或腎虛下元不固, 精微下泄而虧虛, 精虧而影響氣化失常, 雖小便量多亦致水腫 腎虛在水腫發病方面起著重要的影響, 如陽水為病, 雖多因於外邪, 但往往與腎氣內虛相關 素問 水熱穴論 在闡述風水為病時就指出 勇而勞甚則腎汗出, 腎汗出逢於風, 早已認識到腎虛是發病的重要內因 正因為如此, 在水腫的治療過程中, 要重視治腎 陽水後期, 腫勢漸消, 調理宜補腎 風水風熱證 濕毒證 濕熱證, 後期多傷陰, 宜滋養腎陰 ; 風水風寒證 水濕證, 宜傷氣傷陽, 宜益氣溫腎 陰水腎陽衰微證, 自當溫腎利水 ; 若陽損及陰, 尚有滋腎利水之法 陰水無明顯腰酸, 四肢逆冷等腎陽虛候, 若用其他療法效果不明顯時, 常結合溫陽益腎之法 水腫病變後期, 多致腎陰虧虛, 肝陽上亢 ; 或因腎氣虛極, 水毒瀦留, 都離不開補腎治本之法 其本在腎 對於水腫的治療也是具有指導性的 3. 陽水與陰水的區別與轉化 水腫為病, 有陽水 陰水之分 陽水為病, 多由外感風邪 濕毒 水濕 濕熱所致 ; 病變多在肺 脾 ; 屬於表 熱 實證 起病較急, 病程較短, 病勢較急 ; 水腫多起自眼瞼 頭面, 發展到四肢 全身, 浮腫以頭面及上半身顯著 ; 水腫部位皮膚鮮澤光亮, 按之凹陷, 易於複起 ; 小便短少不利或短赤 ; 伴惡風, 發熱, 咳嗽, 咽痛, 便秘, 舌苔黃膩, 脈浮或數 陰水為病, 多由飲食失調, 勞欲體虛而致 ; 病變多在脾 腎 ; 屬於裡 虛 寒證 起病較緩, 病程較長, 病勢一般較緩, 反復發作 ; 水腫多起自下肢, 腰以下腫甚 ; 皮膚晦暗 萎黃, 無光澤, 按之如泥, 凹陷不易複起 ; 小便短少色白, 或小便清長量多而水腫難消 ; 伴畏寒肢冷, 倦怠乏力, 納差便溏, 腰膝酸軟, 舌淡胖嫩, 舌苔白, 脈沉弱或沉細無力 陽水與陰水在一定條件下可以相互轉化 陽水遷延失治或治療失誤, 傷及脾腎陽氣, 可轉為陰水 陰水若複感外邪, 往往使水腫加重, 兼見陽水證候, 且多以標證為急, 虛實兼見 4. 水腫各證之間的轉化與相兼 一是陽水各證之間的轉化 如風水氾濫 濕毒浸淫證, 演變發展, 或經治之後, 風去熱退, 可轉為水濕浸漬證 ; 風水氾濫以風熱為主的證候, 濕毒浸淫證, 經治風熱表證及皮膚病變消失, 濕蘊化熱, 可呈現出濕熱壅盛的證候 ; 水濕浸漬證蘊久化熱, 導致濕熱壅盛證 ; 濕熱壅盛證若過用苦寒, 亦可寒化轉為水濕浸漬證 水濕浸漬證 濕熱壅盛證在病變過程中, 均可因感受外邪而加重病情, 兼有風水氾濫的證候特徵, 或出現風熱表證, 或出現風寒表證 二是陽水轉為陰水 陰水為脾 腎陽虛之證, 多由水濕浸漬證演變, 寒化傷

4 陽而致 且多與體質因素相關, 即平素脾陽不足或腎陽虛弱, 易轉陰水 水濕浸漬證導致脾陽虛衰證, 脾陽虛衰證可進一步導致腎陽衰微證, 或脾腎陽虛兼見 5. 陽水風水氾濫證的辨治 陽水風水氾濫證是由風邪犯肺, 肺失宣降, 不能通調水道而致 辨析本證一要注意其發病特點 因風邪輕揚向上, 風水相搏, 腫起于陽位, 由眼瞼腫起, 而及於頭面 四肢 全身 ; 因風善行數變, 故水腫發病迅速 二要注意小便不利的特點 三是要注意衛表及肺失宣肅的症狀, 即惡風, 發熱, 肢節酸楚, 以及咳喘等症 四是要分析表證的性質, 屬風熱 風寒還是表虛 風熱證 : 發熱微惡風寒, 咽喉紅腫疼痛, 小便短赤, 舌紅, 舌苔黃, 脈浮數 ; 風寒證 : 惡寒, 微熱, 無汗, 舌苔薄白, 脈浮緊 ; 表虛證 : 汗出, 惡風, 脈緩 臨床上尤以風熱證多見 在治療方面, 風熱證應疏風清熱, 宣肺行水 ; 用越婢加術東加減施治 ; 要重視解表及宣降肺氣用藥, 及時治療咽喉紅腫疼痛, 加用清熱利咽之品, 增強清熱利水消腫作用 風寒證應解表散寒, 宣肺行水 ; 以越婢加術湯去石膏, 合用五苓散增強利水作用 表虛證則應助衛行水, 以防已黃芪東加味 6. 水腫風水氾濫的風熱證與濕毒浸淫證的區別 二者都具有陽水的典型特徵 起病急, 病程短 ; 腫起自眼瞼, 迅速發展, 延及頭面 四肢 全身, 小便短赤不利 ; 伴有惡風, 發熱, 舌苔黃, 脈浮數等症 但二者的病因機理不同 風水風熱證因外感風熱, 邪襲犯肺, 肺失宣降, 不能通調水道而致 ; 伴有風熱表證, 以及邪熱蘊於咽喉所致咽喉紅腫疼痛, 肺失宣降出現的咳喘症狀 濕毒浸淫證是由濕毒郁於肌表, 內歸肺脾, 肺失通調, 脾失轉輸, 水液停聚而致 ; 雖然病初有風邪在表症狀, 但主要是有皮膚瘡痍 濕疹等病變特點 7. 水腫的水濕浸漬證與脾陽虛衰證的區別與聯繫 二證發病皆與脾相關, 症狀上亦有相同之處, 容易發生混淆, 應注意其區別 一是病機不同 水濕浸漬證是因水濕困脾, 失於轉輸, 導致膀胱氣化不利, 水液停聚而腫 ; 脾陽虛衰證是由脾陽虛衰, 無力溫化, 失於健運, 水邪停聚為腫 二是症狀表現不同 水濕浸漬證全身水腫, 按之凹陷沒指易於複起, 小便短少 ; 因水濕過盛, 濕邪困重, 內困脾胃, 阻滯氣機的症狀顯著, 故身體困重, 納呆, 泛惡, 腹脹胸悶 ; 具有濕盛的舌 脈特徵, 舌苔白膩, 脈沉緩或濡 脾陽虛衰證病程長, 全身水腫但以腰以下為甚, 按之凹陷不易複起, 小便短少 ; 陽虛失于溫養, 脾虛不運, 氣血生化不足, 故神倦肢冷, 納減便溏, 面色萎黃 ; 並具有舌淡胖 邊有齒痕, 脈沉弱等陽虛的舌脈特徵 ; 因陽虛水停, 也具有脘腹脹悶等水阻氣機之症, 舌苔白膩 水滑, 脈沉緩等水濕舌脈之征 三是病性不同 水濕浸漬證雖不具有表證 熱的特點, 但水濕偏盛, 以實為主, 故屬於陽水範圍 脾陽虛衰證因陽氣虛衰, 雖兼水停標證, 但以虛為主, 屬於陰水範圍 8. 攻逐法治療水腫的應用 攻逐法為治療陽水腫甚之法, 出現腹水 胸水, 且腫勢較甚, 正氣尚旺, 可暫用此法, 使水邪從二便外泄 水腫減退, 則應及時調補以善其後 攻逐法易

5 傷正氣, 不宜輕率使用, 應儘量採用利水 發汗等法, 若腫勢仍未能控制, 再考慮逐水治療 若屬陰水, 腫勢雖盛, 因正氣虛衰, 不宜逐水, 若強行攻逐, 雖可暫退水邪, 但不能持久, 脾腎虛衰更甚, 若水邪複聚, 病情加重, 往往束手無策 應用本法, 一般二醜劑即可, 副作用較小, 如用蘆氏腎炎丸, 由黑白醜 120g, 紅糖 120g, 大棗泥 120g, 生薑 250g 搗汁, 以上共拌一起, 置鍋內蒸半小時, 攪動後再蒸半小時, 分 8 次, 3 日服完, 有較好的瀉水作用 重證可考慮用甘遂 芫花 大戟配伍, 但副作用大, 更應慎之, 具體應用可參第五章 肝膽病證 四 難點釋疑 有關攻下逐水法治療鼓脹的說明 9. 治療水腫要重視護陰 水腫為病, 雖表現為水邪瀦留過盛之候, 但同時要注意到影響正常的津液化生, 津液邪變為水, 就其實質而言, 陰津已傷 在治療過程中, 因發汗 利尿 攻逐, 或過用溫陽之劑, 都容易耗傷陰津 水腫後期, 水腫雖然消退, 但陰虛證候往往顯露出來, 尤其是腎之陰精虧損, 且難以恢復, 並由此而引起其他病理演變, 如陰虛陽亢, 肝風內動等 因此, 在水腫的治療過程中, 應始終注意護陰, 減少陰液的耗傷 如風水風熱證 濕毒證 濕熱證後期有傷陰表現時, 應適助養陰之品 濕熱久羈, 熱化傷陰, 水腫與陰虛並見時, 利水易於傷陰, 養陰滋膩助水, 可採用滋陰利水之法 如治腎陽衰微之陰水, 應用濟生腎氣丸, 重視陰中求陽 ; 應用真武湯, 方中白芍可以護陰, 都體現了重視護陰的指導思想 至於出現以陰精虧虛為主的水腫, 則應養陰填精為主治療 10. 氣滯 血瘀對水腫發病有何影響, 各如何治療? 氣滯 血瘀是水腫發病的重要病理因素 水液的運行有賴於氣機的暢達, 血證論 陰陽水火氣血論 指出 : 膀胱腎中之水陰, 即隨氣升騰, 而為津液, 是氣載水陰而行於上也, 氣化於下, 則水道通而為溺, 是氣行水亦行也 在生理情況下, 氣行則水行 ; 在病理情況下, 氣滯則水停 如邪犯于肺, 宣降失司, 肺氣鬱閉則水道不通 ; 濕困中焦, 升降受阻, 脾氣滯而不運則水停 水之既停, 瀦留於內, 亦能病氣, 壅阻氣機, 脹滿愈甚 因此, 治氣即是治水, 臨床常採用行氣利水法 本法主要用於胸腹停水而脹滿者, 通過調暢氣機, 通達三焦, 起到利水的作用 如脾失健運, 水停腹中而脹滿, 在健脾燥濕利水的基礎上, 加行氣之品, 能更好地起到運脾利水的作用 ; 水停胸中而迫肺, 在瀉肺利水時, 酌加宣降肺氣之品以助行水 行氣不是直接退腫的治法, 而是協助治療, 但可以間接增強利水作用, 促使裡水的消失 津血同源, 血與水相依而行, 血瘀則阻礙水運, 以致水停為腫 靈樞 百病始生 曰: 凝血蘊裡而不散, 津液澀滲 金匱要略 水氣病 指出 血不利則為水 血證論 腫脹論 指出瘀血 亦發腫脹, 乃血變成水之證 都說明瘀血內停而病及于水, 水停又礙於血運, 水腫病久多兼瘀 瘀阻水停, 水阻血瘀, 相互影響 凡水腫出現瘀候, 應重視活血利水法的應用 內經 去宛陳莝已包含活血化瘀之法 醫學入門 水腫 用四物湯治療瘀血腫 活血化瘀法治療水腫, 近代應用較廣, 如用當歸芍藥散 ( 當歸 赤芍 川芎 白術 茯苓 澤

6 瀉 ), 桂枝茯苓丸等方加益母草 白茅根等活血利水, 應辨證運用 11. 治療水腫為什麼要重視從肺論治, 臨床如何應用? 水腫的發生與肺關係密切, 肺主宣發, 通調水道, 為水之上源, 是水液代謝的重要臟器 肺失通調是導致水腫發生的重要機理, 且可影響脾 腎而為病 如風邪外襲, 內犯於肺, 皮膚濕毒, 內舍犯肺, 均致肺失宣降, 水道不通, 發生水腫 臨床上, 凡陽水出現面浮肢腫, 小便不利, 且面部及上身水腫明顯 ; 兼有肺經症狀, 如咳嗽 氣喘 胸悶等 ; 伴有表證, 如寒熱 惡風 頭身疼痛 脈浮等 ; 陰水患者, 複感外邪, 水腫加重, 並出現上述肺經及在表證候, 均需從肺論治, 採用宣肺利水法 由於肺失宣通多因外邪侵襲而致, 應用時多配伍解表法施治 即使外無表證, 而水腫伴見肺經症狀者, 應配用此法 通過宣通肺氣, 使上焦得暢, 源暢流自通, 小便通利增多, 水腫得以消退 應用宣肺利水法時, 若屬陰水複感外邪, 應適當結合健脾 溫腎以扶正, 但以解表宣肺為主 應用本法, 要注意掌握病機的轉化, 藥後若尿量增多, 肺經及外感症狀消失, 表證已解, 肺氣已宣, 則應改用他法繼續調治, 單用宣肺利水法若不能使水腫完全消退, 須從脾 從腎進一步調治, 以求根除 12. 治療水腫應用麻黃劑時應注意什麼? 治療水腫, 常用麻黃宣肺利水, 如陽水之風水氾濫證用越婢加術湯, 濕毒浸淫證用麻黃連翹赤小豆湯, 陰水複感外邪之用越婢加術湯結合健脾 溫腎的用法 配伍應用得當, 常能取得較好的療效 ; 用之不當, 也會引起某些副作用, 使用麻黃應予注意 一是注意配伍關係 配伍應依病情而定 風水風熱證, 越婢加術湯以麻黃配石膏清熱 ; 風水錶寒證, 可與蘇葉 桂枝配伍以解風寒 ; 濕毒浸淫證麻黃配連翹解毒 ; 陰水複感外邪, 須配黨參健脾 菟絲子溫腎以扶正 麻黃配生石膏, 其間的用量關係也是提高療效的關鍵, 凡浮腫甚而兼咳喘時, 應加大麻黃的用量 ; 如咳喘輕而裡熱較重時, 口渴 脈數, 則應加大生石膏的用量 ; 若內熱不甚而小便黃赤不利, 亦可以滑石易石膏而用 陰水腎陽衰微, 感受風寒, 導致水腫加劇, 麻黃與溫陽藥物並用, 如 金匱要略 水氣病 用麻黃附子湯, 也要注意用藥的主次關係 吳鞠通醫案 記載某醫用麻黃附子甘草湯治療水腫, 其用法是附子量大於麻黃, 甘草量又大於附子, 這樣的配伍, 使麻黃的辛散宣通之力受到過度的制約, 不能有效地發揮作用, 因而起不到利水的作用, 用之而無效 吳鞠通治療時, 仍用上述三藥, 但改為麻黃用量大於附子, 讓麻黃出頭 ; 附子的用量又大於甘草 ; 如是, 麻黃的宣通作用得以發揮, 藥味未變而藥量變更, 用後起到明顯的消腫效果 應用麻黃時, 不僅要辨證配伍用藥, 而且要注意藥物用量之輕重關係, 以體現用藥的主次 二是要注意炮炙用法 應用麻黃時, 體強者, 可以生用, 宣通之力較強 ; 體弱者用炙麻黃或麻黃絨, 發散作用較弱 再是要注意煎服方法 陽水屬西醫診為急性腎炎者, 在出現水腫的同時, 往往伴有血壓升高, 而麻黃有升壓作用, 故應

7 慎之 但並不是說麻黃不可以用, 從臨床應用來看, 在水腫為甚的情況下, 使用麻黃劑後, 並末引起血壓升高, 隨著尿量的增多, 水腫的消退, 血壓也隨之下降 但要注意煎服方法, 按照 傷寒論 中提出的要求, 先煎麻黃, 去上沫 先煎麻黃去上沫, 可減輕或避免麻黃升壓的副作用 但對於血壓較高者, 麻黃用量宜輕, 或用浮萍發汗利水之品代之 若水腫而出現明顯陰虛肝旺證候時, 麻黃須禁忌, 或加用清肝平肝之品 13. 疏鑿飲子如何體現分消濕熱法的運用? 疏鑿飲子常用以治療陽水的濕熱壅盛證 濕熱內盛, 阻於中焦, 升降失常, 三焦水道壅滯而為水腫 ; 治當清利濕熱, 分消通泄, 以退其腫 所謂分消是使水邪通過多途徑排泄消退 疏鑿飲子用秦艽 羌活 生薑皮疏風透表, 可使在表之水氣從汗疏解 ; 用椒目 木通 赤小豆 澤瀉 大腹皮 茯苓皮 生薑皮清熱利尿, 使水邪從小便得以排泄, 兼有行氣之功 ; 用檳榔 商陸可通利二便, 使水邪從二便排泄而去 如是, 本方既可向外發散水氣, 又可通利二便走下走裡以祛水邪, 疏表通裡, 上下表裡分消走泄, 且疏表有助於通裡, 通裡有助於解表, 相互配合, 使濕熱之邪通過多途徑排泄而去, 從而增強消腫作用 14. 治療陰水如何處理健脾 溫腎與利水的關係? 陰水為病, 或脾陽虛衰, 或腎陽衰微, 治療必須溫運脾陽或溫腎助陽以治本 由於陰水屬本虛標實, 雖有脾 腎陽虛, 但水邪停聚為腫, 在治療時, 如何處理治本與治標的關係, 即在健脾 溫腎時要不要加用利水藥物, 對此, 應有明確的認識 丹溪心法 水腫 認為: 水腫因脾虛不能制水, 水漬妄行, 當以參術補脾, 使脾氣得實, 則自健運, 自能升降運動其樞機, 則水自行, 非五苓神佑之行水也, 宜補中 行濕 利小便, 切不可下 因脾虛不運而水腫, 應以健脾為主, 不宜單行利水之法, 尤其不可用逐水法, 但凡小便不利短少而腫者, 應配合化濕 利小便之法, 標本兼顧, 若僅健脾補虛, 不加利水之品, 恐愈補愈澀, 導致小便更趨短少, 對病情不宜 對於腎陽衰微所致水腫, 若小便短少不利者, 亦應溫補與通利並進 景嶽全書 腫脹 認為: 餘之治此, 凡屬中年積損者, 必以溫補而愈, 皆終身絕無後患, 蓋氣虛者不可複行氣, 腎虛者不可複利水, 且溫補即所以化氣, 氣化而痊癒者, 愈出自然, 消伐所以逐邪, 逐邪而暫愈者, 愈由勉強 治療腎陽虛水腫, 溫補治本, 助其氣化, 必須重視, 但其又強調 本屬脾腎大虛, 而今兼以滲利, 未免減去補力, 認為不宜加利水之品 從臨床實際來看, 對於小便短少不利之腎虛水腫, 尤其是水腫較重者, 單純溫腎助陽, 並無明顯的利水作用, 亦有 不能受補 者 有報導認為, 單純溫陽, 可使腎小管重吸收的作用加強, 故利尿作用不明顯 ; 配用了利水藥, 可使腎小球的濾過率增加, 則出現利尿效果 但是, 也要注意到, 對於脾腎虧虛之水腫, 也有的僅健脾 溫腎, 不須加用利水藥物 臨床上, 雖見脾腎虛候, 但表現為小便清長或量多而水腫不消者, 不宜加用分利水濕之品 此類水腫, 多為病久, 陰精不足, 影響氣化而致 如長期飲食不調, 營養不良, 化源不足, 以致脾胃虛弱, 全身浮腫, 小便反多, 伴有面

8 色萎黃, 疲乏無力, 便溏, 舌苔薄白, 舌淡脈細弱 ; 治用參苓白術散加黃芪 當歸等, 健脾為主, 不宜分利 腎陽虛衰水腫, 腎精虧虛, 影響氣化, 水腫而小便量多者, 應用濟生腎氣丸時, 應去澤瀉 車前子通利之品, 加用菟絲子 補骨脂等溫固下元之品, 以助氣化, 皆屬於此類 醫藥供求醫藥展會外貿服裝批發庫存服裝批發便宜服裝批發大棚管蔬菜大棚大棚配件簡易大棚征服私服征服私服征服私服征服私服發佈網灌裝機液體灌裝機生產線單衝壓片機中藥粉碎機中藥制丸機中藥切片機保護膜破碎機制砂機烘乾機雷蒙磨球磨機 agc 伺服系統 epc 糾偏系統 cpc 對中系統人造草坪塑膠跑道無錫工商註冊無錫註冊公司無錫工商廣播電臺線上收聽電臺線上收聽 MD5 線上解密 MD5 校驗工具圓通快遞單號查詢圓通快遞鋁型材鋁合金洗碗機餐具消毒設備筷子包裝機餐具烘乾機餐具消毒烘乾設備 淋證 病證提要 淋證是以小便頻數, 尿急短澀, 尿道疼痛, 淋瀝不盡, 小腹拘急, 痛引腰腹為主要特徵的疾病 其發病與多種因素相關, 主要是感受濕熱, 飲食不當, 情志失調, 勞欲久病等因而致 淋證的主要病機為膀胱濕熱, 脾腎虧虛, 肝鬱氣滯, 導致膀胱氣化失常 病變主要在於膀胱和腎, 與肝脾相關 病性有虛實, 辨證既要區分各類淋證, 又要辨明虛實性質 實則清利, 虛則補益, 是治療淋證的基本原則 臨床區分熱淋 石淋 氣淋 血淋 膏淋 勞淋等六類進行辨治, 其中, 熱淋 石淋以實為主, 勞淋以虛為主, 而氣淋 血淋 膏淋各有虛實之證 要注意淋證的虛實轉化及各類淋證之間的轉化與治療 名詞解釋 淋證又稱淋病, 是指腎與膀胱氣化失常, 排尿不暢, 以小便頻數, 尿急短澀, 尿道疼痛, 淋漓不盡, 小腹拘急, 痛引腰腹為主要特徵的疾病 熱淋淋證之一, 是由濕熱蘊結下焦, 膀胱氣化不利而致, 小便頻數短澀, 以灼熱刺痛為主要特徵 石淋淋證之一, 由於濕熱蘊結, 煎熬尿液, 雜質結為砂石而致病, 具有淋證的臨床表現, 以尿中排出砂石為主要特徵, 或雖未排出砂石, 但具有砂石移動引起的腰部劇痛, 突然尿閉, 尿道窘迫, 尿中帶血等症狀 氣淋淋證之一, 有虛實之分, 實證由肝鬱氣滯, 氣火郁于下焦, 膀胱氣化不利而致, 以少腹脹滿, 尿痛澀滯為特徵 ; 虛證由脾虛中氣下陷, 膀胱氣化無力

9 而致, 以小腹墜脹, 尿有餘瀝為特徵 血淋淋證之一, 以尿血而痛為主要特徵, 病有虛實, 實證為濕熱蘊結, 熱盛傷絡, 迫血妄行而致 ; 虛證因于腎陰虧虛, 陰虛火旺, 虛火傷絡動血而致 膏淋淋證之一, 以尿痛澀滯, 混濁如泔漿, 滑膩如脂膏為主要特徵 亦有虛實之分, 濕熱蘊結下焦, 失於分清泌濁, 脂液下泄者屬實 ; 腎氣虧虛, 下元不固, 脂液失於制約而下泄者屬虛 勞淋淋證之一, 淋證病久, 脾腎兩虛, 具有遇勞即發, 反復發作, 淋漓不已等特徵 尿濁以小便混濁, 白如泔漿, 排尿時並無疼痛為主症, 因濕熱所致者屬實, 因脾腎虧虛所致者屬虛 分清泄濁是治療膏淋 尿濁實證的方法 小腸受盛胃中水穀而分清濁, 水液由此而滲入於前, 糟粕由此而歸於後 濕熱蘊結, 膀胱氣化失常, 排尿不暢, 可影響分清泌濁功能, 以致清濁不分 通過清熱利濕, 排尿通暢, 則清濁得以分別, 濁陰得以排泄 1. 淋證的主要病機與各類淋證的病機 淋證的病機主要是膀胱濕熱, 脾腎虧虛, 肝鬱氣滯, 導致膀胱氣化失. 常 濕熱蘊結 肝鬱氣滯導致膀胱氣化不利 ; 脾腎虧虛則致膀胱氣化無權 濕熱蘊結, 熱鬱膀胱, 氣化不利, 發為熱淋 濕熱蘊結, 煎熬尿液, 尿中雜質結為砂石, 發生石淋 濕熱蘊結下焦, 氣化不利, 失於分清泌濁, 脂液下泄, 發為膏淋實證 ; 或腎氣虧虛, 下元不固, 脂液失於約制而下泄, 發為膏淋虛證 濕熱蘊結膀胱, 熱盛傷絡動血, 迫血妄行, 導致血淋實證 ; 腎陰虧虛, 陰虛火旺, 虛火傷絡動血, 導致血淋虛證 肝鬱氣滯, 氣火郁于下焦, 膀胱氣化不利, 導致氣淋實證 ; 脾虛中氣下陷, 膀胱氣化無力, 導致氣淋虛證 久淋脾腎兩虛, 反復發作, 遇勞即發, 淋漓不已, 是為勞淋 2. 各類淋證的特徵及轉化關係 各類淋證都具有淋證的共同特徵, 即小便頻數, 尿急短澀, 尿道疼痛, 淋漓不盡, 或小腹拘急, 痛引腰腹 同時又各具其特點, 熱淋小便灼熱刺痛 ; 石淋尿中有砂石排出, 或雖未排出砂石, 但具有砂石移動所引起的腰部劇痛, 突然尿閉, 尿道窘迫, 尿中帶血 ; 血淋尿血而痛 ; 氣淋或少腹脹滿, 尿痛澀滯, 或小腹墜脹, 尿有餘瀝 ; 膏淋小便混濁如泔漿, 或如脂膏而痛 ; 勞淋病久, 反復發作, 淋漓不已, 澀痛較輕, 遇勞即發 諸淋之間, 又可轉化或相兼 一是由實轉虛, 如血淋 氣淋 膏淋實證病久, 可各向其虛證轉化 ; 熱淋 石淋病久均可傷正而兼虛 二是淋證類型之間的轉化, 如熱淋可轉為石淋 血淋或膏淋 ; 或先患某類淋證, 繼而兼患其他淋證而並見, 如石淋可繼發熱淋 血淋 ; 膏淋可繼發熱淋 血淋等 ; 諸淋日久, 皆可轉為勞淋 ; 勞淋發作, 又可表現出諸淋的特徵, 應暫按相關淋證辨治, 但應結合扶正

10 3. 淋證虛實證的辨析 淋證病變有虛實, 在區分各類淋證的基礎上, 應進一步分辨其虛實性質 熱淋 石淋以實為主 ; 氣淋 血淋 膏淋各有虛實之證 ; 勞淋以虛為主 就症狀而言, 要注意分析小便的痛 澀 灼 脹感覺, 結合舌 脈及伴見症狀加以判斷 實證尿痛較甚, 或刺痛難忍, 澀 灼 脹感較為明顯 ; 舌質紅, 舌苔黃膩而厚, 尤以舌根為著, 脈數或弦而有力 ; 伴有寒熱, 腹脹, 腰痛拒按, 便秘, 口苦等症 虛證一般尿痛 澀 灼 脹感較輕或不甚顯著 ; 舌質淡紅, 舌苔薄, 或舌紅少苔, 脈沉細弱或細數無力 ; 伴倦怠乏力, 腰膝酸軟等脾腎虧虛證候 4. 辨析淋證應注意濕熱的輕重主次 濕熱是淋證的主要病理因素, 由於體質不同, 感邪有異, 在病變過程中濕熱有輕重主次之分 熱重者, 發熱, 小便灼痛, 尿赤, 便秘, 口渴, 苔黃, 脈數等症顯著, 易於傷陰, 後期出現腎陰虧虛 濕重者, 尿少, 納差, 腹脹, 便溏, 苔膩, 脈濡等症顯著, 易於傷脾, 多致脾虛不運 在治療過程中, 應注意辨其演變, 隨機用藥 已兼虛象時, 結合養陰益腎或補氣健脾 在運用清利濕熱治法時, 對於熱重於濕者, 應加強清熱作用 ; 對於濕邪偏盛者, 用藥不可苦寒太過, 應配合運脾化濕施治 虛淋多有兼濕熱者, 在相應扶正補虛的同時, 應兼治濕熱 5. 對熱淋治療的認識 熱淋因濕熱蘊結, 熱鬱膀胱, 氣化不利而致 起病較急, 具有小便灼熱刺痛的特點, 且頻急短澀, 溺色黃赤, 小腹脹痛, 腰痛拒按, 或大便秘結, 或伴寒熱, 口苦, 嘔逆, 舌苔黃膩, 脈濡數 治當清熱利濕通淋 ; 方用八正散加減 熱淋雖以實為主, 但要注意熱重 濕重之分, 熱淋病久, 亦兼虛象 熱偏重者, 用八正散時, 應適加黃柏 車前草 白花蛇舌草 蒲公英等品增強清熱之力, 兼以化濕利濕, 亦注重大黃的應用 ; 濕偏重者, 加土茯苓 生薏米等, 增強利濕作用, 兼以清熱 病久, 熱重傷陰, 口幹, 午後低熱, 舌紅, 脈細者, 酌減大黃, 加生地 知母等品滋陰清熱 ; 若濕熱轉輕, 陰虛為甚, 亦可改用知柏地黃湯, 滋陰為主, 酌加清利之品 病久濕重傷氣 傷脾, 倦怠乏力, 納差便溏, 舌淡, 脈弱者, 酌加蒼術 白術 黃芪 黨參等品, 燥濕健脾益氣 6. 石淋的診斷與治療 石淋為患, 有的尿中可有砂石排出, 是臨床診斷的重要依據, 尚有未見砂石排出, 而有結石存在或移動引起的其他症狀表現, 需引起注意 比如突然出現的腰腹絞痛難忍, 輾轉不寧, 痛甚冷汗出, 尿中帶血 ; 或排尿突然中斷, 尿道窘迫疼痛難忍, 小腹拘急等 在這種情況下, 應及時結合 B 超 X 線腹部平片等項檢查予以確診 對於石淋的治療應注意兩個方面 一是辨析結石的現狀 要對結石所處位置 個數 大小 形狀等情況進行詳細的瞭解 結石在腎及膀胱, 一般處於靜止狀態 ; 結石移動由腎進入輸尿管, 或由膀胱進入尿道, 因移動而疼痛, 因結石損傷血絡而尿血, 因結石阻塞尿道而排尿中斷, 尿道窘迫難忍 二是整體辨證 在分析砂石存在狀況的同時, 對機體狀況進行辨證分析 若小便澀痛, 舌苔黃膩, 脈

11 弦數或濡數, 為濕熱內蘊 ; 若面色少華, 精神萎頓, 少氣乏力, 舌淡邊有齒痕, 脈細弱者, 為氣血虧虛 ; 若小腹墜脹, 氣短, 脈弱者, 為中氣下陷 ; 若腰酸膝軟, 手足心熱, 舌紅少苔, 脈細數者, 為腎陰虧虛 ; 伴畏寒肢冷, 腰酸, 舌淡, 脈沉尺弱者, 屬腎陽不足 ; 若舌質暗, 脈澀者兼瘀 分析上述情況, 應將整體辨證治療與針對砂石所施治法相結合 就辨證而言, 濕熱蘊結者清利濕熱, 可選用石韋散 ; 氣血虧虛者補益氣血, 可用八珍湯 ; 中氣下陷者益氣升清, 可用補中益氣湯 ; 腎陰虧虛者, 滋腎養陰, 可用六味地黃丸 ; 腎陽不足者, 溫補腎陽, 可加用鹿角片 核桃仁 菟絲子 肉桂等, 或用金匱腎氣丸 ; 兼瘀者活血化瘀, 酌加桃仁 川牛膝 當歸 丹參等 針對結石進行治療時, 若結石處於靜止狀態, 或雖移動而結石較大, 或形狀不規則, 表面不光滑, 難以排出者, 應以軟堅消石為主, 選用金錢草 海金砂 雞內金 郁金等品 ; 若砂石移動, 且砂石較小 光滑而易於排出者, 應因勢利導, 通利排石, 重用滑石 冬葵子 王不留行等品, 結合行氣疏導 化瘀止血 緩急止痛等法進行 在臨床治療時, 軟堅消石與通利排石有主有次, 但常配合應用, 須結合病情酌定 在排石治療期間, 注意多飲水, 適當進行跳躍活動, 以助結石排出 7. 淋證虛則補益原則的應用 淋證病變有虛實, 虛則補益是治療淋證的基本原則之一 虛證主要從脾 腎論治, 健脾益氣, 補虛益腎 氣淋虛證, 病久體弱, 小腹墜脹, 尿餘瀝不盡, 面色 * 白, 舌質淡, 脈細無力 ; 治當補中益氣 ; 方用補中益氣東加減 血淋虛證, 腎虛火旺動血, 病久而尿痛不著, 尿色淡紅, 腰膝酸軟, 手足心熱, 舌紅, 脈細數 ; 治當滋陰降火, 涼血止血 ; 方用知柏地黃丸加減 ; 若兼氣虛者, 酌加黃芪 黨參益氣補虛 膏淋虛證, 脾腎兩虛, 偶有尿濁, 尿痛減輕, 夜間尿頻, 腰膝酸軟, 消瘦乏力, 舌紅, 舌苔薄, 脈細弱無力 ; 用膏淋湯補虛固澀 ; 若兼中氣下陷者, 合用補中益氣湯 ; 若腎陰虧虛甚者, 合用七味都氣丸 勞淋脾腎兩虛, 遇勞即發, 淋漓不已, 小便不甚赤澀, 神疲乏力, 腰酸膝軟, 舌淡, 脈虛弱 ; 以無比山藥丸健脾益腎治療 對於熱淋 石淋, 凡出現虛象者, 均應注意結合扶正補虛 如熱淋病久, 熱甚傷陰, 結合滋腎 ; 濕盛傷脾, 結合健脾益氣 石淋病久, 兼腎陰虛者合用六味地黃丸, 兼腎陽虛者合用金匱腎氣丸 ; 兼中氣下陷者, 合用補中益氣湯等, 都體現了虛則補益原則的應用 8. 淋證出現尿血症狀的診治 淋證出現尿血症狀, 多發生於血淋病變過程中, 或因濕熱蘊結, 熱盛傷絡動血而致, 或因腎陰虧虛, 陰虛火旺, 虛火傷絡動血而致, 臨床以尿血而痛為主要表現 其與血證尿血的區別在於有無尿痛 血證之尿血一般無痛, 或微痛而不顯著, 而血淋具有淋證的特徵, 有明顯的尿痛症狀 血淋分虛實論治, 實證因於濕熱, 尿血量多, 血色深紅, 或夾血塊, 小便熱澀刺痛, 小腹滿急或痛, 心煩, 舌紅, 苔黃或膩, 脈滑數 ; 治當清熱通淋, 涼血止血 ; 方用小薊飲子加減 虛證一般尿血量少, 血色淡紅, 尿痛不著, 腰酸膝軟, 手足心熱, 舌紅, 脈細數 ; 治

12 當滋陰降火, 涼血止血 ; 方用知柏地黃丸加減, 注意加用養陰止血及涼血止血藥物 另外, 在石淋病變過程中, 因砂石移動, 損傷血絡, 亦可發生尿中帶血, 一般多發生於腰腹劇烈疼痛之後, 亦有腰腹疼痛不明顯而反復出現尿血者, 若經證實有砂石存在者, 應按石淋診治, 尿血僅是石淋症狀之一 在膏淋實證病變過程中, 因濕熱蘊結, 亦可因熱傷脈絡而動血, 在出現尿痛尿濁的同時, 有時尿中混有血液, 因患者具有膏淋的主症特徵, 一般按膏淋診治, 適加涼血止血藥物則可 ; 若尿血持續時間長, 尿血量多, 亦可考慮膏淋兼血淋的診斷 9. 治療淋證古代有何禁忌之說, 應如何認識? 淋證的治療, 古有忌汗 忌補之說 金匱要略 消渴小便不利淋病 篇提出 淋家不可發汗, 而有淋證忌汗之說 丹溪心法 淋 認為 最不可用補氣之藥, 氣得補而愈脹, 血得補而愈澀, 熱得補而愈盛 而有淋證忌補之說 對此, 均應具體分析認識 提出淋證忌汗, 是因淋證可出現寒熱症狀, 但其寒熱並非外邪襲表, 是由濕熱薰蒸, 正邪交爭而致, 病在膀胱之腑而非太陽經證, 因此, 應清利濕熱, 非發汗解表所宜, 若發其汗, 尤其是誤用辛溫, 不僅不能退熱, 反而助熱傷陰, 故當忌用 若淋家新感外邪, 出現寒熱表證, 是淋證兼有表證, 當配合解表, 但非治療淋證之法 提出淋證忌補, 是因淋證初起, 濕熱內蘊, 由於濕性困重而有倦怠之象, 容易誤認為虛, 若施以補法, 補而戀邪, 易致濕熱留而不去, 病情遷延生變, 對此, 自當忌補 但淋證有虛實, 初病實證, 濕熱內盛, 非補所宜 ; 對於久淋虛證, 脾虛中氣下陷, 腎虛下元不固, 氣血陰陽虧虛, 自當用補, 則不應禁忌 因此, 淋證忌補之說是有片面性的 實則清利, 虛則補益為淋證基本治則, 並非不可用補 癃閉 病證提要 癃閉是以小便量少, 點滴而出, 甚至小便塞不通為主症的病變 其發病亦與多種原因相關, 有感受外邪, 飲食偏嗜, 情志失調, 勞欲體虛, 他病轉化等方面 癃閉的病機主要是濕熱蘊結, 肺熱氣壅, 脾氣不升, 腎元虧虛, 肝鬱氣滯, 尿路阻塞, 膀胱氣化失常, 或尿液排出受阻而致 病變主要在於膀胱, 與肺 脾 肝 腎及三焦有關, 尤與腎的關係密切 病性有虛實, 辨證當分虛實及緩急輕重 治療應著重於通 實證常見膀胱濕熱 肺熱壅盛 肝鬱氣滯 尿路阻塞, 虛證常見脾氣不升 腎陽衰憊 除辨證治療外, 應及時採用相應外治法以緩其急 名詞解釋

13 癃閉是指腎與膀胱氣化失常, 導致小便量少, 點滴而出, 甚至小便閉塞不通為主症的病變 以小便不利, 點滴短少, 病勢較緩者為癃 ; 小便閉塞, 點滴不通, 病勢危急者為閉 關格是指脾腎衰敗, 氣化失司, 濕濁毒邪內蘊, 以小便不通與嘔吐並見為主要特徵, 多繼發於水腫 淋證 癃閉的晚期 臨床出現小便不通, 噁心嘔吐, 口泛尿味, 神倦欲寐, 頭暈心悸, 視物不清, 胸悶喘促, 甚至抽搐, 昏迷等危重證候 在下腎關不開, 尿少不通為關 ; 濁毒上泛, 胃失和降而嘔逆, 在上為格, 故稱關格 1. 癃閉病變的相關臟腑及其導致癃閉的機理 癃閉的病機主要是濕熱蘊結, 肺熱氣壅, 脾氣不升, 腎元虧虛, 肝鬱氣滯, 尿路阻塞, 膀胱氣化失常, 或尿液排出受阻而致 病變主要在膀胱, 與肺 脾 肝 腎及三焦有關, 尤與腎關係密切 病變涉及三焦, 上焦之氣不化, 主要責之於肺 ; 中焦之氣不化, 主要責之於脾 ; 下焦氣化不行, 責之肝 腎 膀胱, 尚有尿路阻塞不通而致 在膀胱, 主要是濕熱蘊結, 氣化不利而致 在肺熱盛氣壅, 失於肅降, 上源不通, 下流失暢, 水道不得通調, 水液不能下輸膀胱而致 ; 或肺熱下移膀胱, 熱鬱氣閉, 發生癃閉 在脾為虛, 氣虛不升, 濁陰難以下降, 氣虛下陷, 水液失於轉輸而致 在肝氣機鬱滯, 三焦水道不暢, 膀胱氣化不利而致 在腎為虛, 腎元虧虛, 或腎陽不足, 命門火衰, 膀胱氣化無力, 無陽則陰無以生, 不能化生尿液, 或尿液瀦留而溺不得出 ; 或腎陰虧虛, 無陰則陽無以化, 氣化不行, 或陰竭而少尿 無尿, 發生癃閉 在尿路, 可因瘀血腫塊 敗精砂石阻塞, 或外傷手術而致尿路窄狹, 尿液難以排出 2. 癃閉與其他疾病的轉化關係 癃閉可由其他疾病轉化而致, 主要與水腫 淋證相關 水腫後期, 脾腎衰敗, 氣化不行, 小便點滴短少或尿閉不通, 可發生癃閉 淋證中的熱淋, 若濕熱壅遏, 加重膀胱氣化不利 ; 石淋砂石較大, 導致尿路突然阻塞不通 ; 膏淋日久, 可致濁瘀阻塞, 使尿道狹窄或不通 ; 勞淋脾腎兩虛, 久則衰敗 ; 上述諸多淋證, 皆可導致癃閉 其他疾病, 如咳喘病久, 氣陰耗傷, 或痰熱 痰濁壅肺, 失於肅降 ; 腹腔手術及腹部外傷, 損傷尿道 ; 劇痛病變而致氣機閉滯等, 皆可發生癃閉 癃閉若不能及時緩解, 持續少尿或無尿, 可發展導致關格危證, 出現噁心嘔吐, 水腫腹脹, 喘促胸悶, 頭暈目糊, 甚至抽搐 昏迷, 預後兇險, 可致死亡 3. 癃閉虛實 緩急的辨別 辨析癃閉, 首應分辨虛實 膀胱濕熱 肺熱氣壅 肝鬱氣滯 尿路阻塞所致者屬實 ; 脾氣不升 腎元虧虛者屬虛 實證多起病急驟, 小腹脹痛或滿急, 小便短赤灼熱, 舌紅或暗紫, 舌苔黃或黃膩, 脈數或弦 澀 虛證起病一般較緩, 病程較長, 面色少華, 小便排解無力, 神疲倦怠, 氣短聲低, 小腹墜脹, 腰酸肢

14 冷, 舌淡, 脈沉細弱 分辨緩急, 是相對而言, 因為癃閉皆屬危急病變, 但閉而無尿者更急, 癃而少尿點滴, 相對較緩 癃閉為病, 有兩種情況, 一是膀胱有尿, 尿液蓄積不泄, 小腹脹滿膨隆 ; 二是氣化嚴重衰竭, 陰津枯涸, 以致膀胱內無尿液, 小腹並不脹滿, 二者皆急, 尤以後者更急更重 4. 癃閉的治療應著重於通 癃閉以排尿點滴量少, 或閉塞不通為特徵 癃閉病位主要在於膀胱, 膀胱屬腑, 六腑以通為用, 故治療應著重於通 但通是目的, 並非皆用分利通導之法, 應分辨虛實及緩急輕重, 區別膀胱內有尿無尿, 辨證施治, 而不可濫用通利 癃閉實證, 採用清利濕熱 疏調氣機 行瘀散結等法而通水道 ; 虛證採用補益脾腎 升清降濁之法, 助其氣化, 則小便可通 脾腎虛證, 若膀胱尿液瀦留而不通, 屬本虛標實, 補虛應結合通利 ; 若腎虛而膀胱無尿或少尿, 則非通利所宜, 屬陰津枯涸者, 養陰增液, 屬陽衰氣化不行者, 溫補腎陽, 陰液複, 氣化行, 小便自通, 若單行通利, 反而傷正, 加重病變, 甚至導致嚴重的後果 5. 治療癃閉要重視外治法的應用 素問 標本病傳論 指出 : 大小不利治其標 癃閉病情危急, 根據其病變部位及特點, 常採用外治法以緩其急 應用外治法, 首先要掌握其適應證, 根據腹部有無脹滿膨隆, 判斷膀胱內有尿無尿, 凡膀胱尿液瀦留不泄者, 則應及時採用外治療法, 若腎功衰竭, 導致少尿無尿, 則非外治所宜, 難以取效 常用外治法有取嚏 探吐, 藥物外敷, 導尿及針灸按摩等 取嚏 探吐是根據滴水之器, 閉其上竅則下竅不通, 開其上竅則下竅必利的自然現象, 採用下病上治之法 取嚏是通過開肺氣以暢下焦, 探吐通過升舉中氣以暢下焦 藥物外敷是選用辛香之品, 敷於小腹膀胱部位, 刺激膀胱而引起排尿的方法, 多選用蔥 蒜 麝香等品, 或將某些藥物炒熱外敷, 使熱氣透達膀胱而起到治療作用 導尿法是緩解症狀的有效方法, 是臨床常用方法, 有條件者應及時採用, 應注意消毒, 防止感染為患 針灸按摩法方便易行, 應用針法主要採用遠端取穴, 使針感上傳至小腹, 儘量避免局部取穴, 以防刺傷膀胱 ; 灸法主要用於虛證的治療 ; 按摩要注意手法, 輕重適宜, 防止忽輕忽重對膀胱造成損傷 6. 治療癃閉下病上治法的應用 癃閉病變表現于下焦, 膀胱闔多開少, 尿少或尿閉, 由於臟腑整體相關, 水道上下貫通, 有病在上而影響及下者, 常取下病上治之法, 主要是從肺 脾調治 如肺熱氣壅, 清肅不行, 上源不通, 治當清泄肺熱治其上, 使源通流暢, 可用清肺飲加減 根據 上竅開則下竅自通 的道理, 治療癃閉, 在辨證論治的基礎上, 常加用桔梗 杏仁 紫菀等宣降肺氣, 或配用取嚏法以開肺氣, 有助於水道之通暢 病在中焦, 脾氣不升而濁陰不降者, 當補益中氣, 欲降先升, 升清降濁, 可用補中益氣湯 或配用探吐法, 以提其氣, 氣升則水自降 凡此諸法, 又喻之為 提壺揭蓋 法, 其機理在於調整肺的通調和脾的轉輸功能, 以助腎與膀胱氣化 現舉古代治驗案以供參閱

15 古今醫案按 溺閉 記載朱丹溪治一人, 小便不通, 醫用利藥益甚, 脈右寸頗弦滑, 此痰積在肺, 肺為上焦, 膀胱為下焦, 上焦閉則下焦塞, 如滴水之器, 必上竅通而後下竅之水出焉 以藥大吐之, 病如失 古今醫案按 溺閉 還記載李士材治郡守王鏡如, 痰火喘嗽正甚時, 忽然小便不通, 自服車前 木通 茯苓 澤瀉等藥, 小便脹悶, 點滴不通 李曰 : 右寸數大, 是金燥不能生水之故 唯用紫菀 15g, 麥冬 9g, 北五味 10 粒, 人參 9g 1 劑而小便湧出如泉 若淡滲之藥愈多, 反致燥急之苦, 不可不察也 7. 對關格病機的認識 關格屬危重病變, 多由水腫 淋證 癃閉病久, 反復加重而致 其病機複雜, 主要是寒熱錯雜, 脾 腎 肝 心同病, 氣化失司, 濕濁毒邪內蘊, 易發內閉外脫 陰竭陽亡之變 所謂寒熱錯雜, 或濕熱 寒濕內蘊而標實, 或脾腎陽虛 肝腎陰虧而正虛 ; 虛實相兼, 如陽虛兼濕熱 濁毒, 則寒熱錯雜 病變涉及臟腑範圍廣, 在脾氣虛陽衰, 失於升清降濁, 濁毒上泛, 累及於胃, 使胃失和降, 以致上格 在腎或腎陽虛衰, 氣化失常, 開闔失司, 累及膀胱, 陽微則闔多開少, 腎關不開, 尿少不通, 在下為關 ; 或腎陰虧損, 水不涵木, 肝腎陰虧, 肝陽上亢, 以致肝風內動 下關上格, 濁毒內蘊, 上犯於心, 則嗜睡 昏迷 因此, 本病涉及脾 腎 肝 心同病, 且累及胃與膀胱 脾腎陽衰, 肝腎陰虧, 濁毒內閉, 正氣欲脫, 病情發展, 則致陰竭陽亡 8. 對關格治療原則的認識 關格以脾腎陰陽衰憊為本, 濕濁毒邪內蘊為標, 本虛標實, 治療以 治主當緩, 治客當急 為原則 所謂主是指關格病變之本, 因久虛衰憊, 由虛至損, 恢復較難, 故應從長計議, 緩緩補之, 堅持調補 客指關格病變之標, 濕濁毒邪蘊積為客, 上泛外溢, 或致噁心嘔吐 不能進食, 或致眩暈 抽搐 喘促, 甚至導致嗜睡 昏迷, 呈現諸多險候, 因此, 須儘快祛除, 減輕毒害, 緩解症狀 在治療過程中, 治標與治本常結合進行, 標本兼治 如陽虛兼寒濕者, 溫補脾腎合以化濕降濁 ; 陰虛風動, 滋補肝腎結合平肝熄風 治標不忘治本, 治本多兼治標, 但應分清主次緩急, 治有側重 因濁毒蘊積貫穿於整個病變過程中, 故應經常注意治濁 當出現嘔惡不止, 抽搐瘛疭, 神昧昏迷, 標實為急, 應急先治標, 標證緩解, 則結合治本 9. 關格治療中降濁法的應用 降濁是關格祛邪治標的重要方法, 降濁可採用通利二便的方法, 使濁毒下泄排出 由於關格小便不通, 臨床上多用大黃通腑以降濁, 有一定效果 可單用大黃粉口服, 或在辨證用方時配伍之, 口服或採用灌腸療法 用大黃通腑降濁, 以較早期應用為好, 晚期則無明顯效果, 反而損傷正氣, 使氣血虧虛, 全身情況加速惡化, 即使較早期應用, 亦應配合扶正, 或配合解毒 化瘀等其他療法 10. 塞因塞用法在癃閉治療中如何運用? 癃閉以小便量少, 點滴而出, 甚至小便閉塞不通為主要特徵, 根據 六

16 腑以通為用 的原則, 癃閉的治療應著重於通 但是, 病變有虛實, 對其虛證, 不可濫用通利之法, 應通過補益脾腎, 溫陽滋陰, 升清降濁, 以助氣化 因虛為病之本, 小便點滴短少或不通之塞象為標, 治病必求其本而用補法, 此即塞因塞用之法 如脾虛氣陷, 清陽不升, 濁陰不降而致癃閉者, 小便難以排出而量少, 或時欲小便而不得出, 伴小腹墜脹, 精神疲乏, 食欲不振, 氣短聲低, 舌淡, 舌苔薄, 脈虛弱 ; 治當補益中氣, 升清降濁 ; 方用補中益氣湯合春澤東加減 腎陽虛弱, 命門火衰, 失於蒸化, 膀胱氣化無力而致癃閉者, 小便點滴量少, 排出無力, 或小便不通, 伴神氣怯弱, 畏寒肢冷, 小腹陰冷, 腰膝酸軟無力, 舌淡胖嫩, 舌苔白, 脈沉細尺弱 ; 治當溫補腎陽, 化氣利水 ; 方用濟生腎氣丸加減 若屬腎陰虧虛, 出現午後低熱, 咽幹口渴, 舌紅少苔, 脈沉細數, 用上方去附子, 加生地 麥冬等品以養陰 用補虛法治療癃閉, 應注意分析膀胱中有尿無尿 若膀胱中有尿而不能排泄者, 證屬本虛標實, 應在健脾 補腎的基礎上, 酌加通利之品, 不宜單純用補 若屬膀胱內無尿, 或滋陰助其化源, 或溫陽助其氣化, 以補為主 11. 水腫 淋證 癃閉與關格有何區別和聯繫? 水腫以眼瞼 頭面 四肢, 甚至全身浮腫為特徵, 嚴重時可出現腹水 胸水 主要是由肺 脾 腎三臟功能失調而致, 肺失通調, 脾失轉輸, 腎失蒸化, 膀胱氣化無權, 三焦水道失暢, 水液停聚, 泛溢肌膚, 病變以腎為本 若水腫嚴重, 尿量極少, 以至尿閉, 或水腫後期, 脾腎衰敗, 濁陰不降, 蘊毒內蓄, 出現尿少尿閉, 並見嘔惡欲吐, 口泛尿臭, 神倦欲睡, 頭暈乏力, 甚至神志昏昧, 導致關格危證 淋證以小便頻數, 尿急短澀, 尿道疼痛, 淋瀝不盡, 小腹拘急, 痛引腰腹為主要特徵 主要是由膀胱濕熱, 脾腎虧虛, 肝鬱氣滯, 導致膀胱氣化失常而致 病變主要在膀胱 腎, 與肝脾相關 諸淋病久, 由實轉虛, 或反復發作, 導致勞淋, 進而脾腎衰敗, 濁陰不降, 腎虧肝旺, 肝風內動, 亦致關格危證 癃閉以小便量少, 點滴而出, 甚至小便閉塞不通為主要特徵 主要是由濕熱蘊結, 肺熱氣壅, 脾氣不升, 腎元虧虛, 肝鬱氣滯, 尿路阻塞, 膀胱氣化失常或尿液排出受阻而致 病變主要在膀胱, 與肺 脾 肝 腎 三焦相關, 尤與腎關係密切 癃閉若不能及時緩解, 由癃轉閉, 逐漸加重, 持續少尿 無尿, 可直接導致關格 關格以小便不通與嘔吐並見為主要特徵 多由水腫 淋證 癃閉反復發作, 遷延加重, 發展而致, 涉及脾 腎 肝 心同病, 以脾腎為主, 累及膀胱與胃 凡小便量少或不通, 噁心嘔吐, 口中穢臭, 或有尿味, 伴有眩暈, 視物模糊, 喘促, 胸悶, 心悸, 皮膚搔癢, 筋惕肉瞤或抽搐, 以至嗜睡 昏迷者, 屬於關格病變表現

17 陽痿 病證提要 陽痿是指青壯年男子以陰莖萎軟不舉, 或臨房舉而不堅為主要特徵的病變 多因縱欲手淫, 情志失調, 內傷飲食, 他病損及而致 其病機主要為命門火衰, 心脾兩虛, 恐懼傷腎, 肝鬱不疏, 濕熱下注, 以致宗筋馳縱, 陰莖萎軟不舉 病變與心 脾 肝 腎相關, 病性有虛實 陽痿的治療, 虛者當補, 實者宜泄 臨床上虛證主要區分命門火衰 心脾受損 恐懼傷腎辨治, 實證主要區分肝鬱不疏 濕熱下注辨治 名詞解釋 陽痿亦稱陰痿, 指青壯年男子因宗筋馳縱, 陰莖萎軟不舉, 或臨房舉而 不堅的病變 1. 遺精與陽痿的區別與聯繫 遺精與陽痿都是常見男性病變, 發病均與情志 縱欲 手淫 飲食等因素相關, 病變均涉及心 脾 肝 腎 但遺精是不因性生活而出現以精液遺泄頻多為特徵的疾病, 陽痿是青壯年男子因宗筋馳縱, 引起以陰莖萎軟不舉或臨房舉而不堅為特徵的疾病, 二者的臨床主要特徵不同 遺精的發生, 或君相火動 心腎不交, 或濕熱下注 熱擾精室, 或心脾兩虛 氣不攝精, 或腎虛滑脫 精關不足, 總由腎氣不能固攝, 而致精液遺泄 ; 陽痿的發生則由命門火衰, 心脾兩虛, 恐懼傷腎, 肝鬱不疏, 濕熱下注, 以致宗筋馳縱, 陰莖萎軟不舉, 二者的病機不同 二者在病變上有一定的聯繫, 遺精各證病久, 陰精耗損, 腎陽虛衰, 可發展導致陽痿 ; 遺精因於濕熱下注者, 因濕熱蘊結, 經脈氣血運行受阻, 筋脈失養, 宗筋馳縱可致陽痿 ; 遺精因於心脾兩虛者, 由於氣血兩虛, 宗筋失養而發陽痿 因此, 臨床上多有遺精 陽痿相兼出現者 2. 治療陽痿壯陽不可過用溫燥 陽痿之病, 由於命門火衰, 精氣虛寒所致者, 臨床較為多見, 景嶽全書 陽痿 曾指出因於 火衰者十居七八 但應注意, 辨治陽痿, 不可拘泥于此, 應具體分析, 尚有心脾兩虛 肝鬱不疏 濕熱下注等多種證候屬性, 即使腎虛, 亦有陰精虧損與陽氣虛衰之別, 亦當分清, 不可僅以陽虛概之 陽痿因於腎虛者, 常用補腎壯陽之法 但應注意到命門火衰之陽痿, 是由於房勞 手淫 久遺傷腎, 精氣已虛, 陰精虧損, 無以化氣, 陰損及陽而致 因此, 治療不可單行溫腎壯陽之品, 不可過用溫燥藥物 若過用溫燥, 雖可興陽于一時, 但反而耗傷腎精, 陽事複萎, 如油盡焰滅 故應注意陰中求陽, 填補腎精

18 以固本, 對於青壯年患者, 尤須重視 3. 治療陽痿要重視心理疏導 情志失調是導致陽痿的重要因素, 抑鬱 焦慮 恐懼 緊張等都可以引起陽痿 陽痿為病, 因妨礙正常的性生活, 影響夫妻感情, 常導致家庭失睦, 患者心情抑鬱, 苦悶難言, 悲觀擔憂, 以致病情加重 若不改變患者的精神狀態, 僅靠藥物治療, 恐難獲效 因此, 要重視心理疏導, 從精神上給患者以鼓勵, 解除其思想顧慮, 家屬應積極配合, 不應因暫時的病變給患者帶來過重的精神壓力和思想負擔 只有正確對待, 樂觀而有信心, 氣機得以暢達, 配合治療, 這是康復痊癒的重要前提 遺精 病證提要 遺精是指男子不因性生活而精液遺泄頻多的疾患, 分夢遺 滑精兩種 遺精的發生與情志過用, 房勞手淫, 飲食偏嗜等因相關 病機包括君相火動, 心腎不交 ; 濕熱下注, 熱擾精室 ; 心脾兩虛, 氣不攝精 ; 腎虛滑脫, 精關不固 ; 總由腎氣不能固攝而致 病變與心 脾 肝 腎功能失調相關, 尤與心 腎關係最密切 實證清泄, 虛證補澀, 是治療遺精的基本原則 臨床根據上述病機的不同, 主要分相應四證論治 名詞解釋 夢遺又稱夢失精, 遺精病的一種, 男子不因性生活而精液遺泄頻多, 其中有夢而遺者為夢遺 滑精遺精病的一種, 男子不因性生活而精液遺泄頻多, 其中無夢而遺, 或清醒時精液遺出者為滑精 相火妄動相火是相對於君火而言, 肝 腎 膽 三焦內寄相火, 屬生理範圍, 如朱丹溪 格致餘論 相火論 中所說 : 人非此火不能有生 但 相火易起, 妄動則為害 一般多言肝腎陰虛火旺, 引起病變 如腎陰虧虛, 腎中相火妄動, 擾動精室, 可致遺精 溢精未婚男子, 二八之後, 腎氣充盛, 精以時泄, 或已婚夫妻分居, 男子精滿而遺者, 稱為溢精, 屬生理範圍, 一般不伴有明顯的自覺症狀 景嶽全書 遺精 曰: 有壯年氣盛, 久節房欲而遺者, 此滿而溢者也

19 1. 生理性遺精與病理性遺精的區別 遺精有生理病理之分 生理性遺精是指男子二八之後, 成年未婚男子, 由於腎氣充盛, 出現的精液遺泄, 或已婚男子夫妻分居時出現的遺精, 次數少, 每月一 二次, 且無明顯症狀, 屬精滿自溢, 為生理性遺精 若不因性生活而遺泄次數頻多, 每週二次以上, 或在清醒時精液遺泄, 伴有頭暈, 目眩, 耳鳴, 精神萎靡, 腰酸腿軟, 失眠 心悸, 乏力, 記憶力下降等症, 則屬於病理性遺精 2. 君相火動 心腎不交遺精的病機演變與治療 君相火動 心腎不交所致遺精, 其發生多因思慕色欲, 未遂其願, 由於情欲過動, 心神過用, 以致心神動於上, 相火妄動於下, 擾動精室, 應夢而遺泄 ; 繼則神搖而火動, 君火動越於上, 相火妄動於下 ; 君火久動, 火耗心陰, 傷及腎陰, 以致腎中陰虛火旺, 相火妄動 其病變發展經歷了心神動搖 君火動越 腎虛火旺的過程, 均致相火妄動, 擾動精室而遺泄 在治療方面, 應隨其病機演變, 隨證施治 神動引動相火者, 少寐多夢, 夢則遺精, 尚未出現火熱之象, 可用煆龍骨 煆牡蠣 蓮須 金櫻子 山萸肉等安神澀精之品配伍治之 若君火動越, 少寐多夢而遺泄, 心中煩熱, 心悸, 面紅, 口幹, 口舌生瘡, 溲黃赤熱, 舌紅, 脈數 ; 治應清心安神為主, 酌加收澀益精之品 ; 方用黃連清心飲加減 ; 若心陰已傷, 心悸, 口幹, 脈細數, 酌加麥冬 柏子仁等滋陰養心, 或合用天王補心丹 若腎陰已傷, 陰虛火旺而夢遺, 頭暈目眩, 耳鳴, 腰酸, 手足心熱, 舌紅, 脈細數 ; 治應滋陰降火為主, 酌加益精收澀之品 ; 陰虛火旺之輕證, 可用三才封髓丹加減施治 ; 陰虛火旺較著者, 則用知柏地黃丸加減 腎之陰虛火旺兼心火尚盛者, 酌加清心瀉火之品, 如黃連 梔子等, 或合用黃連清心飲 治療陰虛火旺遺精, 尤以知柏地黃丸加減常用 因青少年陰常不足, 陽常有餘, 心有所動, 易致遺精 且初發夢遺, 或不以為意, 或難以啟齒, 及至遺泄稍久, 陰精受傷, 多致此證 對於君相火動 心腎不交遺精, 除藥物調治外, 要特別注意調攝心神 景嶽全書 遺精 指出 : 既病而求治, 則尤當以持心為先, 然後隨證調理, 自無不愈, 使不知求本之道, 全特藥餌, 而欲望成功者, 蓋亦幾希矣 3. 腎虛遺精的辨治 腎虛遺精, 由精關不固而遺泄, 或腎陰虧虛, 相火妄動, 擾精而泄 ; 或腎陽虛衰, 陽虛不固, 封藏失職, 精關不固而遺 多因房勞縱欲, 頻犯手淫, 或其他各證遺精, 久遺傷腎而致 臨床出現無夢而遺, 甚則滑脫不禁, 由君相火動發展而來者, 或有夢遺 ; 伴有腰膝酸軟, 形體消瘦, 發落齒搖, 眩暈, 耳鳴, 健忘等症 偏于陰虛者, 精液粘稠, 心煩, 失眠, 低熱顴赤, 盜汗, 咽幹, 舌紅, 少苔, 脈沉細數 ; 偏于陽虛者, 精液稀薄清冷, 面色少華, 夜尿頻多, 尿色清白, 舌質淡嫩有齒痕, 舌苔白滑, 脈沉尺弱 腎虛遺精的治療以補腎益精, 固澀止遺為主 ; 偏于陰虛者, 用左歸飲或左歸丸加減 ; 偏于陽虛者, 用右歸飲或右歸丸加減, 以上兩方均可合用金鎖固精丸

20 水陸二仙丹加減, 增強固澀止遺作用 若有夢遺者, 應配合寧心安神法, 酌加柏子仁 酸棗仁 遠志等品 治療腎虛遺精應注意以下幾方面的問題 一是注意本證的主要特點在於腎虛滑脫, 治重補腎益精, 以複其本 ; 同時要固澀止遺, 秘固下元, 杜其流失 ; 還要注意到本證多由他證發展而來, 兼夢遺而具有心腎不交證候時, 結合寧心安神, 以交通心腎, 伴有濕熱證候時, 要兼清濕熱, 伴氣虛不攝證候者, 結合益氣升清之法 二是注意本證病久, 精虧而陰陽俱虛, 在補益腎精時, 結合滋陰 溫陽之法 ; 既不宜單純滋陰, 要重視陽中求陰, 稍加溫陽之品以助生化 ; 也不宜純用溫陽, 對偏于陽虛之患, 要認識到並非純屬陽虛, 實為陰陽兩虛, 僅陽虛偏重而已, 治應陰中求陽, 在補陰基礎上溫陽, 或用溫潤之劑, 以免過用溫燥而耗陰 三是要健脾封髓, 補後天以養先天, 腎精既傷, 補益腎精應結合健運脾胃, 以助生化之源 4. 遺精的發生與心腎關係最密切 遺精的發生, 與情志失調密切相關 景嶽全書 遺精 指出 : 遺精之始, 無不病由乎心, 正以心為君火, 腎為相火, 心有所動, 腎必應之 故凡情動於中, 心有所慕, 心有妄思, 心動神搖, 均可擾精妄泄為患 另有思慮過度, 勞傷心脾, 脾氣虛陷, 氣不攝精, 也與勞神傷心有關 腎主藏精, 腎對陰精有封藏作用, 素問 六節臟象論 指出: 腎者主蟄, 封藏之本, 精之處也 因此, 遺精的發生, 總由腎氣不能固攝而致 或君火動越, 或濕熱下注, 或脾不攝精, 均影響及腎而發生遺精 而久遺無不耗精傷腎, 或傷腎陰, 陰虛火旺而擾精妄泄, 或傷腎陽, 陽虛不固, 失于封藏而遺泄 所以, 遺精的發生無不與腎相關, 尤其遺精病久, 與腎的關係更為密切 5. 遺精辨證對有夢屬 心火 無夢屬 腎虛 之說應如何認識? 對於遺精的辨證, 前人認為有夢屬 心火, 無夢屬 腎虛, 以有夢無夢, 來判斷病變臟腑在心 在腎 對此, 應具體分析對待 一般來說, 遺精之由於心者, 因心主神, 情志失調, 情欲所動, 則致心動神搖, 或致心火動越, 使相火妄動於下而遺泄, 多應夢而遺, 有夢屬 心火, 主要是由此而言, 夢遺與心的病變關係密切 房勞縱欲, 過度手淫, 久遺傷腎, 腎虛精關不固而遺精, 多無夢而遺, 甚至滑泄不禁, 因此, 無夢屬 腎虛 反映了一定的臨床現象, 但又不絕對如此 腎虛遺精可由他證轉化而來, 若由君相火動, 心腎不交發展而來, 導致腎陰虧虛之候, 亦可出現夢遺 另外, 由於濕熱下注 熱擾精室以及勞傷心脾 氣不攝精所致遺精, 也多無夢而遺, 因此, 也不能說無夢遺精皆腎虛, 無夢屬 腎虛 之說是不全面的 總之, 若將有夢屬 心火, 無夢屬 腎虛 作為遺精辨證的綱領是不合適的, 臨床辨證, 應審察臟腑, 分清虛實, 辨別陰陽 審察臟腑應結合遺精伴見的其他症狀, 全面分析 伴多夢, 心煩, 心悸, 怔忡等症者在心 ; 伴腰酸腿軟, 善恐健忘, 眩暈耳鳴, 發落齒搖等症者在腎 不能僅以有夢 無夢而判斷在心 在腎, 依據不足, 容易發生判斷的失誤

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