09. 楊淑蓮治療惡核(淋巴瘤)經驗輯要

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各锺
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1 楊淑蓮治療惡核 ( 淋巴瘤 ) 經驗輯要 Summary on the experience of YANG Shulian in the treatment of malignant nodules (lymphoma) 王茂生李君孫長勇周玉才指導 : 楊淑蓮 WANG Mousheng, LI Jun, SUN Changyong, et al. ( 河北省廊坊市中醫醫院血液科十二五國家臨床重點專科 ) Wns wms @163.com 楊淑蓮, 河北省首屆名中醫, 主任中醫師天津中醫藥大學碩士生導師業務副院長, 血液專科學術帶頭人三十餘年來, 致力於中醫血液病的臨床診療工作, 獲省市級科技進步獎 40 餘項現任中華中醫藥學會血液病分會副主任委員中國中西醫結合血液專業委員會常務委唄第四批河北省老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師惡核相當於現代醫學之淋巴瘤, 該病起源於淋巴結和 ( 或 ) 淋巴組織, 以淋巴結扁桃體脾及骨髓最易受累及無痛性進行性淋巴結腫大和局部腫塊是其特徵性的臨床表現, 可伴有某些器官的受壓迫症狀病變侵犯結外組織如扁桃體鼻咽部胃腸道骨骼或皮膚等, 則表現為相應組織器官受損的症狀, 當淋巴瘤浸潤骨髓時可形成淋巴瘤細胞性白血病常有發熱盜汗及消瘦等全身症狀, 最後出現惡病質等筆者跟師天津中醫藥大學碩士生導師河北省首屆名中醫河北省第四批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師楊淑蓮教授, 楊師應用中西醫結合治療惡核 ( 淋巴瘤 )30 餘年, 取得了較好的療效, 茲將其惡核中醫診療經驗作如下總結 : 1 淋巴瘤中醫命名惡核本病中醫尚無統一病名, 依據患者常見局部淋巴結腫大的特點, 多認為屬於祖國醫學石疽 [1] 失榮痰核疵癰等範疇楊師認為淋巴瘤是正氣虧虛而外感邪毒, 氣機鬱滯而內生痰瘀, 致痰毒凝滯臟腑經絡, 臨床以瘰癧腫塊脅下癥瘕, 或見發熱為主要表現的癌病類疾病外科證治全生治法曰 : 大者, 名惡核 ; 小者, 名痰核與石疽初起相同然其寒凝甚結, 毒根最深, 卻不易潰在備急千金藥方中記載 : 凡惡核似射之,, 時有不痛者, 不痛便不憂, 不憂則救遲, 救遲則殺人, 是宜早防之, 惡核病卒然而起, 有毒若不治入腹, 煩悶殺人凡此惡核描述較為接近惡性淋巴瘤的特點, 故以惡核命名, 更能體現出此類疾病轉歸不良的臨床證候特點 2 病因病機痰瘀為要楊師認為惡核常以正氣內虛臟腑功能失調為本, 外感四時不正之氣六淫之邪毒為誘因而發病以痰凝結滯為基本病理, 痰為水液所聚, 或邪熱爍津而成, 倘若思憂悲患, 氣鬱化火, 飲食不節, 脾失健運抑或邪毒內陷熱毒灼盛, 均可導致津液輸佈失常, 痰濁內生痰濁內蘊, 阻閉經絡, 氣血澀滯, 痰凝血瘀, 相互膠結, 漸積腫核, 遂發本病同時痰之為物, 隨氣升降,

2 無處不到, 或留着肌膚, 走竄筋骨, 或內陷臟腑, 故累及範圍廣故惡核為病, 為痰毒內阻, 可寒可熱, 可虛可實, 當辨證為治早期痰毒內阻, 氣機瘀滯, 可見乏力, 食少納呆, 胸脅或脘腹脹痛, 口苦咽乾 ; 痰毒內阻, 外竄筋經, 內傷臟腑, 久留而不去, 血氣凝結, 陽氣虛憊痹阻, 可見形寒肢冷, 無汗, 惡寒喜暖, 瘰癧堅硬如石, 難潰難消中期痰凝血瘀, 相互膠結, 內可氣滯血瘀見頭痛頭重, 脅下癥瘕脘腑結痛, 外可浸淫肌膚而見皮膚結節黝黑瘙癢脫屑後期痰毒內阻, 日久損及肝腎氣血可見面色晄白無華, 神疲懶言, 自汗潮熱盜汗眩暈耳鳴形體消瘦, 常為虛實夾雜, 寒熱併見之證候 3 辨證論治首辨虛實楊師認為本病多為本虛標實, 臨證應首辨虛實實以痰瘀毒互結為主, 虛以肝脾腎三臟虧損多見, 晚期氣血陰陽衰敗故辨證論治應緊緊抓住全身為虛, 痰毒瘀為標這一關鍵 3.1 氣鬱痰凝證症見 : 頸項腋下瘰癧, 無痛不癢皮色不變, 胸脅或脘腹脹痛或兼頭脹眩暈, 精神抑鬱, 消瘦乏力, 口苦咽乾, 食少納呆, 大便乾結舌質淡紅或暗, 苔白或膩, 脈弦滑治則 : 理氣開鬱, 化痰解毒處方 : 柴胡舒肝散合消瘰丸加減柴胡 10g, 川芎 10g, 枳殼 10g, 香附 10g, 陳皮 15g, 青皮 10g, 白芍 15g, 清半夏 10g, 生牡蠣 30g, 玄參 15g, 浙貝 10g, 夏枯草 10g, 白朮 10g, 山慈菇 6g, 甘草 10g, 穿山甲 10g 加減: 若盜汗明顯者加浮小麥麻黃根五味子 ; 口苦咽乾便乾者加龍膽草黃芩方藥闡述 : 此證多見於淋巴瘤早期, 尤其是霍奇金淋巴瘤, 往往具有明顯 B 症狀 ( 發熱盜汗體重減輕 ), 故本方以疏肝理氣, 暢通氣機之柴胡舒肝散為主, 改善全身症狀, 穿山甲味咸聯合應用消瘰丸軟堅散結, 化痰通絡結合現代藥理學研究, 加山慈菇清熱解毒抗腫瘤 3.2 寒痰凝滯證症見 : 頸項腋下鼠蹊瘰癧, 無痛不癢皮色不變, 堅硬如石, 難潰難消, 形寒肢冷, 惡寒喜暖或兼頭身及胸腹疼痛, 神倦乏力, 面色少華, 小便清利舌質淡, 苔白或膩, 脈沉細治則 : 溫化寒痰, 軟堅散結處方 : 陽和湯合消瘰丸加減熟地黃 10g, 肉桂 6g, 麻黃 6g, 鹿角膠 15g 烊化, 白芥子 10g, 炮薑 5g, 白朮 15g, 生牡蠣 30g, 玄參 10g, 海藻 10g, 夏枯草 10g, 山慈菇 6g 加減: 氣虛者加黨參黃芪 ; 便溏者可加山藥薏米扁豆方藥闡述 : 寒痰凝滯, 痹阻於肌肉筋骨血脈, 故局部或全身可見寒象治宜溫化寒痰, 軟堅散結方中炮薑肉桂解寒凝 ; 熟地黃滋補陰血, 配以血肉有情之鹿角膠, 補腎助陽, 益精養血, 兩者合用, 溫陽養血, 以治其本 ; 少佐麻黃, 宣通經絡, 與諸溫和藥配合, 可以開腠裏, 散寒結, 陽陽氣由裏達表, 通行周身 ; 法陽化氣, 陰成形, 加白朮健脾和中, 夏枯草散結白芥子利氣豁痰 ; 元參解毒滋陰 ; 牡蠣海藻咸寒, 育陰潛陽, 軟堅消瘰 ; 山慈菇解毒綜觀全方, 溫陽氣而散陰形 3.3 痰瘀互結證症見 : 面色黯黑, 乏力, 頸項或體表瘰癧, 硬實累累, 推之不移, 隱隱作痛, 甚至融合成團塊, 或見兩脅下癥瘕 ( 肝脾腫大 ) 兼發熱, 頭痛頭重, 肌膚甲錯, 脫屑或身目俱黃, 口乾, 胸悶喘息, 咳嗽咳痰, 納呆腹痛, 痞滿鼓脹, 大便乾結或溏稀舌質紫暗, 或有瘀斑, 或有舌體胖大, 舌下脈絡迂曲, 苔白或黃, 脈弦或滑數治則 : 化痰消瘀, 解毒散結處方 : 三棱湯合消瘰丸加減三棱 10g, 莪朮 10g, 當歸 15g, 木香 10g, 茯苓 15g, 白朮 20g, 陳皮

3 15g, 法半夏 15g, 貓爪草 15g, 白芥子 20g, 牡蠣 30g, 川芎 10g, 海藻 15g, 元參 15g, 山慈菇 6g, 白花蛇舌草 15g 加減: 發熱不退者, 加生石膏水牛角銀柴胡 ; 頭痛者可分經選用藁本柴胡細辛天麻獨活 ; 黃疸者加茵陳蒿梔子 ; 皮膚脫屑瘙癢者加白鮮板蟬蛻方藥闡述 : 本證中以周慎齋遺書中三棱湯合消瘰丸為底方加清熱解毒中藥化裁而成方中三棱莪朮破血消瘀 ; 當歸川芎養血活血 ; 木香行氣解鬱, 陳皮法半夏化痰 ; 白芥子貓爪草性溫, 散結理氣化痰止痛 ; 佐以茯苓白朮健脾和中, 防破血辛燥性烈傷及脾胃 ; 元參解毒滋陰 ; 牡蠣海藻咸寒, 育陰潛陽, 軟堅消瘰 ; 加山慈菇及白花蛇舌草解毒綜觀全方, 具破血消瘀化痰散結健脾和中清熱解毒之功 3.4 肝腎陰虛證症見 : 頸項耳下腋下瘰癧, 質地堅硬, 或腹內結塊, 形體消瘦, 午後低熱, 五心煩熱, 盜汗, 腰膝酸軟或兼夜寐欠安, 心煩易怒, 失眠健忘, 眩暈耳鳴, 午後顴紅, 兩脅疼痛, 齒鬆髮脫舌紅或絳苔薄或少苔, 脈細數治則 : 養陰清熱, 解毒潰堅方藥 : 知柏地黃湯合青蒿鱉甲湯加減知母 12g, 黃柏 12g, 生地黃 15g, 山萸肉 15g, 茯苓 20g, 丹皮 15g, 青蒿 15g, 鱉甲 30g 先煎, 龜甲 15g 先煎, 僵蠶 10g, 貓爪草 15g, 丹參 30g, 山慈菇 15g, 夏枯草 10g, 桑寄生 30g 加減: 骨骼酸痛明顯者加杜仲羌活獨活失眠健忘者加益智仁酸棗仁茯神 ; 潮熱盜汗兩疼痛者加川楝子地骨皮沙參方藥闡述 : 方中知母清熱瀉火而長於清潤, 黃柏瀉火解毒而除骨蒸清虛熱, 二者相須為用重在滋陰降火, 防腎陰耗竭 ; 鱉甲直入陰分, 咸寒滋陰, 以退虛熱 ; 青蒿芳香清熱透毒, 引邪外出 ; 生地黃甘涼滋陰, 丹皮涼血透熱, 丹參活血, 透熱而不傷陰, 養陰而不戀邪 ; 桑寄生山萸肉補腎 ; 茯苓健脾 ; 加貓爪草山慈菇夏枯草龜甲僵蠶軟堅化痰共為養陰清熱, 解毒潰堅之功 3.5 氣血虧虛證症見 : 面色晄白無華, 神疲懶言, 氣短乏力, 時覺惡寒或身熱, 自汗盜汗, 頸項及體表多處瘰癧不斷增大, 硬實如石兼心悸眩暈, 語聲低微, 食少納呆, 失眠多夢舌質淡或淡暗, 苔白, 脈細數無力或沉細治則 : 益氣養血, 化痰散結處方 : 香貝養榮湯加減香附 10g, 貝母 10g, 人參 10g 先煎, 陳皮 20g, 茯苓 15g, 炙黃芪 20g, 白朮 15g, 熟地黃 15g, 赤芍 15g, 當歸 15g, 川芎 10g, 半枝蓮 15g, 黃藥子 10g, 甘草 6g, 夏枯草 15g, 白花蛇舌草 20g 加減 : 若食少納呆加焦三仙枳實厚樸 ; 衄血或紫癜加仙鶴草側柏炭 ; 陰虛明顯者加生地黃沙參麥冬 ; 發熱者可加柴胡黃芩方藥闡述 : 惡核病勢危急或疾病晚期 ( 骨髓浸潤或淋巴瘤白血病 ) 者, 痰毒浸淫臟腑, 內蘊骨髓, 髓不能化生氣血, 見氣血虧虛, 為虛實夾雜, 寒熱併見之證候方中人參黃芪茯苓白朮補氣, 四物湯補血養血, 香附貝母夏枯草陳皮行氣散結化痰, 半枝蓮白花蛇舌草黃藥子清熱解毒 ; 甘草調和諸藥 4 臨證備要 4.1 化痰消瘀為祛邪之關鍵朱丹溪曰 : 塊乃有形之物, 痰於食積死血而成也痰凝血瘀, 相互膠結, 漸積腫核, 遂發惡核並且惡核變證兼證繁多, 可伴痰濁濕盛見身重鼓脹懸飲 ; 可伴邪熱熾盛, 見高熱驚厥 ; 可伴濕熱內蘊見目黃身黃痰瘀交阻於皮膚可見肌膚黝黑甲錯脫屑 ; 痰瘀結於脅下

4 成癥瘕 ; 瘀阻致血行脈外可見出血 ; 瘀阻清竅可致頭重頭痛結合病機, 痰瘀的消除是治療的關鍵, 其治療重點應從痰入手早期可用化痰散結之藥, 如白芥子半夏商陸 ; 隨病情進展, 腫瘤漸大, 質地趨堅硬, 治療可側重軟堅散結之品, 如夏枯草貓爪草海藻昆布穿山甲土茯苓等 ; 病程日久, 痰毒內阻化熱, 此時可在軟堅散結基礎之上加用清熱解毒之劑如七葉一枝花白花蛇舌草半枝蓮石上柏山慈菇黃藥子等惡核之痰瘀互結者臨證多見, 瘀久膠着, 一般發表攻裏扶正補虛難有建樹, 故在惡核治療中, 聯合破血消瘀, 潰堅散結方藥, 方有奇效 4.2 注重變證兼證減毒增效現代醫學對於本病的治療多採用放化療, 基於此的變證兼證分析, 可使中醫治療變得更加系統和靈活, 分期論治, 可起到良好的減毒增效作用, 使中西醫能有機結合如在放療期間, 可給予清熱解毒益氣養陰方藥, 如清熱地黃湯合沙參麥冬湯加減 ; 化療期間惡心嘔吐明顯者, 可給予益胃生津降逆止嘔之益胃湯合旋覆代赭湯加減 ; 化療後見面黃倦怠乏力, 手足心熱者, 為痰瘀內阻, 藥毒耗傷氣陰, 可給予參芪清熱顆粒 ( 廊坊市中醫醫院驗方 : 太子參黃芪補骨脂女貞子黃精黃藥子白花蛇舌草等 ) 或扶正膠囊益氣養陰 4.3 內治法與外治法相結合我國 T 細胞和 NK 細胞淋巴瘤的相對構成佔所有淋巴瘤的 21.38%, 以結外 NK/T 細胞淋巴瘤 ( 鼻型 ) 最為常見, 也是最具中國特色的淋巴瘤類型之一, 患者常有鼻塞鼻出血壞死疼痛等症狀, 在鼻部腫瘤局部, 可選用六神丸或雲南白藥外敷, 以清熱解毒止痛止血對腹部癥瘕伴疼痛者, 可給予西黃丸研末醋調局部外敷對局部淋巴結腫大者, 可給予普濟方之貼惡核散 : 赤小豆 25g, 豬牙皂角 25g, 硝石 25g, 黃柏 25g, 木鱉子 25g, 研磨成末, 蛋清調敷局部, 日 1 次臨證驗案 : 王,65 歲, 男性, 農民, 河北省黃驊市人主因腹脹納差 3 個月於 2012 年 6 月 15 日就診患者於 2012 年 3 月因間斷咳嗽咳痰伴胸悶氣短於當地醫院就診, 結合患者下肢水腫及肝脾腫大, 考慮慢性阻塞性肺病急性加重, 肺源性心臟病, 心功能不全, 給予抗感染痰平喘治療後, 咳嗽咳痰好轉, 因脾及頸部淋巴結腫大未見好轉, 查血常規 :WBC /L HGB 149g/L PLT /L, 考慮血液系統疾病, 轉至石家莊某醫院頸部淋巴結活檢提示 :B 淋巴細胞增殖性疾病, 慢性淋巴細胞白血病或小 B 細胞淋巴瘤可能性大家屬拒絕美羅華聯合化療, 求服用中藥, 經人介紹轉入我院一診 : 面色萎黃無華, 目珠不黃, 精神倦怠, 納食欠佳, 口中乏味, 不惡風, 無自汗, 手足冰涼, 下肢水腫, 小便清利 ; 頸部可觸及瘰癧, 腹部可及癥瘕平臍, 質中等, 光滑無壓痛 ; 舌質淡, 苔白膩, 脈沉細中醫診斷 : 惡核 ( 寒痰凝滯 ) 西醫診斷 : 非霍奇金淋巴瘤小 B 細胞淋巴瘤 IV 期治則 : 溫化寒痰, 軟堅散結處方 : 陽和陽合消瘰丸加減熟地黃 20g, 肉桂 6g, 麻黃 6g, 鹿角膠 15g 烊化, 白芥子 10g, 炮薑 10g, 白朮 15g, 生牡蠣 30g, 貓爪草 10g, 海藻 10g, 澤瀉 20g, 山慈菇 6g, 厚樸 15g, 黨參 15g, 山藥 15g, 白花蛇舌草 10g, 日 1 劑, 頭煎加水 500ml, 二煎加熱水 400ml, 取汁 200ml, 兩煎混合, 分早晚溫服上方服 20 劑, 諸證改善, 頸部淋巴結變小及脾臟回縮, 納食可外周血象平穩, 繼服小金

5 丹,1 丸日 1 次, 化瘀散結, 生活如常, 堅持隨訪心得體會 : 相對於現代醫學惡性淋巴瘤明確的預後評估指標, 傳統中醫對於惡核的善惡區分往往通過陰陽寒熱虛實表裏來判斷, 四診合參, 八綱為紀, 此例患者起病見腹部癥瘕, 頸部瘰癧, 辨證為痰毒內阻之實證 ; 手足不溫下肢水腫, 小便清利, 苔白脈沉細為寒邪凝滯, 宜攻補兼施, 溫化寒痰, 利濕, 軟堅解毒考慮患者年齡較大, 當顧護胃氣, 給予山藥黨參厚樸補腎健脾行氣, 以防攻邪傷正病情平穩後, 邪正相爭緩和, 予丸散之劑, 化瘀散結, 且依從性好參考文獻 : [1] 許亞梅, 賈玫, 張雅月, 等. 惡性淋巴瘤 ( 石疽 ) 常見證候要素及中醫證型初探, 北京中醫藥 2012,31(10): ( 編委 : 張群湘審校 )

中醫天地 SEP 早期延遲期 ( 放療後 2-4 個月 ) 2-3 晚期 ( 放療後約 90 天 ): 不可逆 1-3 頭面部放療初期常見副作用與中醫治則祕頭面部放療不只是傷氣陰 23

中醫天地 SEP 早期延遲期 ( 放療後 2-4 個月 ) 2-3 晚期 ( 放療後約 90 天 ): 不可逆 1-3 頭面部放療初期常見副作用與中醫治則祕頭面部放療不只是傷氣陰 23 中醫幫幫忙緩解頭面部放療的後遺症文. 圖中醫內科主治醫師李嘉菱頭面部放射線的適應症可能影響放療後遺症的因素 5 放療各階段的後遺症及症狀急性期 ( 放療過程中 ) 22 中醫天地 SEP. 2013 早期延遲期 ( 放療後 2-4 個月 ) 2-3 晚期 ( 放療後約 90 天 ): 不可逆 1-3 頭面部放療初期常見副作用與中醫治則祕頭面部放療不只是傷氣陰 23 從 RTOG 分級看中醫證型進展與策略