肝硬化屬難治病, 可分為代償期和失代償期如進入失代償期, 可引起腹水肝性腦病食道或胃底靜脈曲張破裂出血, 腹膜炎肝癌等合併症, 而這些合併症的持續存在均可導致患者死亡例如, 中國大陸報道, 肝硬化所造成的死亡人數年約 30 萬人, 在 10 大疾病死亡原因中列第 6 位對於肝硬化病人,

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任众枯闵
7 years ago
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1 中醫學對肝硬化的認識及治療對策 The understanding and treatment strategies of Chinese medicine for liver cirrhosis 黃賢樟 HUANG Xian Zhang ( 香港註冊中醫學會 ) [ 香港中醫專家簡介 ] 黃賢樟教授,1982 年畢業於廣州中醫藥大學, 獲醫學學士學位,1988 年獲醫學碩士學位, 曾任廣州中醫藥大學第一臨床醫學院副院長, 第一附屬醫院副院長, 副教授, 主任中醫師, 碩士研究生導師, 新中醫雜誌編委, 廣東省醫療事故技術鑒定專家等職, 曾在抗擊非典型肺炎工作中被廣東省政府授予三等功, 被廣州市政府授予先進個人稱號以輸入內地人才方式來港後曾任香港浸會大學中醫藥學院高級講師首席講師碩士研究生導師院務委員會委員等現為香港註冊中醫學會副會長, 香港中醫專科發展工作組內科小組召集人, 廣州中醫藥大學香港校友會理事長, 香港中醫雜誌副主編先後於廣州和香港從事中醫醫療教學和研究工作三十餘年, 對肝膽胃腸病糖尿病老年病的預防與治療及香港地區的中醫發展有較深入的研究, 主持或參與國家級或省級的醫學研究課題九項, 參與香港特區政府關於中醫發展的政策性研究課題一項, 主編出版學術著作十餘部, 發表學術論文五十餘篇 [ 摘要 ] 肝硬化的發病率在全球乃至香港地區均呈逐漸增加的趨勢, 如發生此病則嚴重危害健康本文筆者通過多年的臨床實踐與研究認為肝硬化的基本病機為血瘀, 活血軟堅之治法宜貫徹治療始終, 常用藥有醋鱉甲三七丹參赤芍澤蘭川芎桃仁當歸等, 應用時宜配伍引藥直達脅下, 直達肝經的藥物, 如柴胡郁金青皮香附等對該病出現的各種證型宜隨證治之, 但不能忘記行氣活血而當患者有肝功能損害及肝酵素升高時, 則大多數有濕熱毒蘊的表現, 宜配合應用清熱去濕解毒法, 常用藥有垂盆草田基黃金錢草溪黃草茵陳白花蛇舌草葉下珠等治療時尚需妥善處理活血與出血清熱燥濕解毒與苦寒傷脾敗胃濕熱與陽虛滋補肝腎與脾虛不運等矛盾對肝硬化代償期的患者, 可應用丹田鱉甲軟肝方進行治療 [ 關鍵詞 ] 肝硬化 ; 中醫病機 ; 中醫藥療法肝硬化的發病率在全球呈逐漸增加的趨勢, 根據其發病機理可分為肝炎後肝硬化酒精性肝硬化膽汁性肝硬化血吸蟲病肝硬化心源性肝硬化代謝性肝硬化及隱源性肝硬化等香港地區較常見的是肝炎後肝硬化由於香港地區攜帶乙型肝炎病毒的人數較多, 約佔人群的 10%, 其中大部份為慢性乙肝患者這些患者以 5 年累計, 肝硬化的發生率為 12%-15%, 再加上前面所述其它原因導致的肝硬化, 使臨床上肝硬化的病人並不少見但由於傳統的診斷肝硬化的方法超聲波檢查, 往往是在肝硬化較嚴重時才有相應的影象顯示, 因而降低了本應前來求診的早中期肝硬化病人的數目, 使他們喪失了早期治療的機會為了能早期診斷肝硬化病人, 近年來有學者提出以肝臟纖維掃描作為診斷肝硬化的標準, 當肝臟纖維掃描值在 ALT 正常時大於 12Kpa, 在 ALT 高於正常水平時大於 13.4Kpa, 即可診斷為肝硬化, 一般而言, 該數值越大, 則肝硬化的程度越嚴重而即使是剛剛開始肝纖維化或早期肝硬化的病人, 肝臟纖維掃描都可以有相對應的數值, 以乙型肝炎患者為例, 其肝臟纖維掃描的情況可見表一由於肝臟纖維掃描屬於無創傷性檢查, 病者無痛苦, 因此當該檢查更為普及時, 將有助於發現更多的肝硬化病人, 使其能盡早接受治療

2 肝硬化屬難治病, 可分為代償期和失代償期如進入失代償期, 可引起腹水肝性腦病食道或胃底靜脈曲張破裂出血, 腹膜炎肝癌等合併症, 而這些合併症的持續存在均可導致患者死亡例如, 中國大陸報道, 肝硬化所造成的死亡人數年約 30 萬人, 在 10 大疾病死亡原因中列第 6 位對於肝硬化病人, 西醫認為其病變不可逆轉, 因而並無專門與有效的治療方法, 而中醫在這方面別具優勢, 經過長期的臨床實踐與研究, 積累了豐富的經驗, 相對而言, 有相當良好的療效, 因此特探討如下 1 肝硬化的基本病機為血瘀 1.1 以肝硬化為主題詞, 查閱了 2006 年至 2007 年中文科技期刊數據庫中有提及肝硬化中醫病機及分型的文獻報道共有 74 篇, 其中 71 篇 ( 佔 96%) 均提及該病有血瘀情況存在 1.2 上海公共衛生中心張琴等對 900 例肝炎後肝硬化患者的症狀體徵進行綜合分析後, 認為該病的基本證候病機為氣虛血瘀 [1] 1.3 河南中醫學院一附院冀愛英等對 125 例乙肝後肝硬化患者的證型進行了統計分析, 結果是 125 例均兼有血瘀證 [2] 1.4 本人曾對廣州某醫院 64 例肝硬化住院患者的症狀體徵進行分析, 發現上述患者中, 有瘀血阻滯的特徵性表現, 如舌暗青紫, 或有瘀點瘀斑, 脈澀, 面色黧黑, 皮膚見蛛紋絲縷, 手掌赤痕, 肌膚甲錯, 青筋暴露, 腹內積塊 ( 肝脾腫大 ) 等其中一種以上者, 就有 59 例, 佔 92.2% [3] 1.5 在臨床上, 即使部份早期患者尚未出現症狀與體徵, 處於無證可辨的狀態, 但鑒於其肝實質在病理組織學上是有纖維組織增生與間隔形成, 肝細胞呈結節性再生, 肝臟逐漸變形變硬, 並存在肝臟血液循環障礙, 肝細胞缺血, 脾臟瘀血等病理改變 [4], 以及有血液粘度增高, 血流緩慢和瘀滯 [5] 的情況, 亦可以認為有血瘀存在 2 活血軟堅之治法宜貫徹治療始終

3 2.1 對有證可辨的肝硬化患者, 在辨證用藥的基礎上, 宜適當加入活血軟堅消積之藥, 如可選用丹參三七澤蘭鱉甲赤芍川芎桃仁郁金茜草根當歸紅花等 2.2 對無證可辨者, 如部分的肝纖維化患者與早期肝硬化患者, 宜及時應用活血化瘀, 軟堅消積之藥, 有機會可使病情逆轉可用以下基本方 : 丹參三七鱉甲赤芍澤蘭川芎, 並適當加入扶正與解毒之藥, 如黃芪太子參雞血藤與蛇舌草葉下珠等 2.3 以上二種情況, 均可適當配伍引藥直達脅下, 直達肝經的藥物, 如柴胡郁金青皮香附等, 並可適當選用複方鱉甲軟肝片, 安絡化纖丸扶正化瘀膠囊等中成藥, 但需先在香港獲得註冊 2.4 用藥時要注意做到活血而不破血, 宜漸消緩攻而取效, 以避免動血出血之弊, 因而不宜多用破血藥 ; 假如需用破血藥, 則味數不宜過多, 藥量不宜過大, 並需配伍扶正養肝柔肝之藥 2.5 如瘀血與出血並存, 則一方面宜審察出血之原因, 隨證施治, 如或健脾益氣攝血, 或清熱涼血止血 ; 另一方面宜同時選用既能活血又能止血之藥, 代替單純活血之品 ; 或在行血藥基礎上配伍止血藥, 不宜用破血藥適當的活血化瘀軟堅法不僅可使瘀血化, 新血生, 氣血調和, 改善症狀和體徵, 而且可改善肝纖維化, 阻止肝硬化的發展, 肝功能也可明顯改善例如在上述廣州某醫院的 64 例肝硬化住院患者中, 剔除了出現合併症的 2 例之後 ( 使兩組治療前的病情有可比性 ), 使用活血化瘀藥物的患者, 其臨床症狀體徵的改善, 或 / 及實驗室檢查結果好轉的有效率明顯高於不使用活血祛瘀藥物組, 經統計學 U 檢驗, 其差別有非常顯著意義見表二 [4] 3 掌握辨證規律, 選用適當方藥 3.1 辨證要點 (1) 肝硬化代償期以實證為主, 可見肝鬱氣滯, 氣滯濕阻, 氣滯血瘀, 肝脾血瘀, 肝膽鬱熱, 濕熱蘊結等證型, 亦可見虛實夾雜證 (2) 肝硬化失代償期多虛實夾雜, 其證型可見肝鬱脾虛, 脾虛濕盛, 脾虛濕熱, 脾腎陽虛濕阻等, 亦可見虛證, 如肝腎陰虛, 氣陰兩虛等, 正虛以脾虛尤為多見辨證時需注意 : (1) 辨證需包括病位 ( 如涉及的臟腑經絡部位 ) 與病性 ( 如寒熱虛實或病邪性質等 ) 本文有的證型名稱雖然因為字數的限制未有列出病位, 但在臨證處方用藥時要考慮病位的因素 (2) 證型可互相兼夾, 如可見氣滯濕阻熱蘊脾虛血瘀等較為複雜的證型 (3) 血瘀可見於各證型中 3.2 選方用藥 (1) 基本方劑肝鬱氣滯 - 柴胡疏肝散加減 ; 氣滯濕阻 - 柴胡疏肝散合胃苓湯加減 ; 氣滯血瘀 - 血府逐瘀湯加減 ; 肝膽鬱熱 - 丹梔逍遙散合越鞠丸加減 ; 濕熱蘊結 - 茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減 ; 肝脾血瘀 - 膈下逐瘀湯合失笑散加減 ; 肝鬱脾虛 - 黃芪逍遙散或柴胡疏肝散合四君子湯加減 ; 脾虛濕盛 - 參苓白術散或四君子湯合五苓散加減 ; 脾虛濕熱 - 四君子湯合甘露消毒丹加減 ; 脾腎陽虛 - 實脾飲加減 ; 肝腎陰虛 - 一貫煎合六味地黃丸加減 ; 氣陰兩虛 - 四君子湯合麥味地黃丸加減 (2) 用藥要點 1 除了要根據辨證所得之病性 ( 如寒熱虛實 ) 來選藥, 寒者熱之, 熱者寒之, 虛者補之, 實者瀉之以外, 還宜根據辨證所得之病位, 考慮藥物的歸經, 來選擇相應的藥物

4 2 在不違背辨證用藥原則的前提下, 適當選用經現代藥理研究證實對肝纖維化肝硬化及其合併症有治療作用的中藥 4 肝內病變活動時多見濕熱毒蘊, 治當清熱去濕解毒肝硬化患者肝內病變活動時, 實驗室檢查可見較明顯的肝功能損害, 肝酵素 ( 又稱轉氨酶 ) 昇高, 乙型肝炎患者的 HBV-DNA 數值昇高等此時的患者大多數有濕熱毒蘊的表現如張雲鵬等 [6] 發現 ALT( 谷丙轉氨酶 ) 昇高與濕熱毒邪的進退有一定聯系, 邪進則酶昇, 邪退則酶降, 濕熱去而複返, 則酶降而複昇, 疫毒濕熱餘邪稽留不清, 則酶持續難複我們在上述 64 例肝硬化住院患者中, 亦發現有肝功能損害, 轉氨酶昇高的 46 例患者中, 其中 33 例有不同程度的濕熱見證, 佔 72% [4] 冀愛英等則發現 HBV-DNA 在乙肝後肝硬化的濕熱內蘊型中複制最為活躍 [2] 亦有學者報道, 濕熱內蘊型患者的肝臟炎症活動明顯 [7], 而清熱去濕解毒藥的藥理作用亦着重在於可降低轉氨酶改善肝功能和抗病毒 [8 9 10] 因此, 對肝內病變活動有濕熱毒蘊見證的患者, 宜配合應用清熱去濕解毒法濕熱蘊毒必須及時清除幹淨, 邪去則絡通, 濕重於熱用三仁湯茵陳四苓散加減 ; 熱重則用茵陳蒿湯連樸飲或甘露消毒丹加減但用藥時宜注意 : (1) 使用清熱去濕解毒藥時要避免過於苦寒, 以免在濕熱困脾之時又複傷脾敗胃, 可多選用甘淡或性微寒的雞骨草垂盆草田基黃金錢草溪黃草茵陳白花蛇舌草葉下珠敗醬草等 (2) 當濕熱毒盛需用較苦寒之清熱燥濕解毒藥時, 如需選用公英黃芩黃連黃柏梔子龍膽草板藍根七葉一枝花等, 則需佐以健脾護中之品, 如太子參黨參五指毛桃大棗炙甘草等, 並宜中病即止, 在熱毒已衰之際, 改用健脾養脾為主, 清熱解毒為輔, 以保脾運無虞 (3) 治濕熱時尚宜適當配伍健脾與疏肝理氣之品, 如山藥芡實白術與柴胡郁金枳殼等, 使脾胃运化功能正常, 則水濕無以停聚 ; 使肝气条达, 气化則濕亦化 5 病情複雜時, 需妥善處理各種治療矛盾 5.1 活血與出血的矛盾部分肝硬化患者由於肝臟功能減退, 使凝血因子合成減少, 或脾功能亢進, 血少板減少, 出現凝血功能障礙, 此時瘀血與出血並存, 而中醫學因其部分藥物有雙向調節作用 ( 如既能活血, 又能止血 ), 以及中藥複方能照顧到疾病的多個環節, 運用辨證論治方法時能異病同治 ( 如出血與瘀血均可由脾虛引起 ) 等, 故仍可較妥善地處理此矛盾具體處理方法見前述 2.4 與 2.5 點 5.2 清熱燥濕解毒與苦寒傷脾敗胃的矛盾處理方法見前述第 4 點內的用藥注意事項 5.3 濕熱與陽虛的矛盾肝硬化患者有時可見濕熱內蘊與脾腎陽虛並存, 此時宜用下述方法 : (1) 權衡陽虛與濕熱的輕重, 或治以清利濕熱, 佐以溫陽, 用茵陳五苓散加田基黃溪黃草制附片赤小豆等 ; 或治以溫補脾腎佐以清利濕熱, 用真武湯加茵陳薏苡仁田基黃溪黃草等 (2) 清熱利濕慎用大苦大寒, 以免傷及脾腎之陽 ; 溫陽利水宜配伍甘淡微寒之品, 以免助濕增熱 5.4 滋補肝腎與脾虛不運的矛盾肝硬化患者多有脾虛不運的情況, 如由於久病傷陰, 或利水瀉下太過, 又可致肝腎陰虛, 此時如用滋膩之藥養陰, 可礙運化, 使脾虛不運加重, 故宜選用既能滋補肝腎, 又能滋補脾陰, 滋而不膩的藥物, 並適當加用助消化醒脾開胃的藥物來處理此類矛盾, 可用一貫煎去川楝子, 選加石斛玉竹黃精山藥蓮子芡實雞內金穀芽麥芽等 6 治療肝硬化代償期的基本方及其加減用藥肝硬化代償期 ( 包括早期肝硬化 ) 的患者, 有一個特點, 就是大多數患者的臨床症狀不明顯, 或沒有不適

5 症狀, 從而容易貽誤治療, 亦給中醫的辨證論治帶來一定的困難但隨着醫療技術的進步以及市民體檢意識的提高, 早期或代償期的肝硬化患者將會更多地被發現, 此時可應用中醫辨病論治的方法, 對其中有症狀者再結合其證型加減用藥, 具體方法如下 : 6.1 組方原則以活血化瘀軟堅為主, 輔以健脾疏肝柔肝以固本, 清熱祛濕解毒以祛邪 6.2 方藥自擬丹田鱉甲軟肝方 : 丹參三七鱉甲 ( 先煎 ) 赤芍郁金牡蠣( 先煎 ) 黃芪白術茯苓太子參柴胡白芍田基黃葉下珠白花蛇舌草白茅根如無症狀或症狀不明顯者可單用此方 6.3 證型加減法如有症狀者, 可在上方基礎上再加用藥物, 例如濕熱內蘊者, 可以五指毛桃易黃芪, 並加茵陳垂盆草溪黃草雞骨草等 ; 肝鬱氣滯者, 加香附枳殼木香 ; 脅痛明顯者加延胡索佛手 ; 肝腎陰虛者可以五指毛桃易黃芪, 並加女貞子旱蓮草沙參麥冬 ; 脾腎陽虛者可加巴戟肉蓯蓉吐絲子 ; 氣虛出血者, 去赤芍郁金, 加灶心土阿膠血餘炭仙鶴草藕節 ; 血熱出血者, 去黃芪白術柴胡, 加白及紫珠大薊仙鶴草 6.4 藥量及煎藥服藥方法需因人因時因地制宜飲片煎藥一般宜複渣再煎, 每一劑顆粒劑亦宜分成二次, 開始時一日服二次當病情改善後, 可減少每天服藥的次數, 並可在病情穩定後, 將其湯劑或顆粒劑制成丸劑片劑, 有利病人堅持完成較長的療程而取效, 以及能堅持進行鞏固治療由於肝硬化屬慢性病難治病, 故西醫復查肝臟纖維掃描超聲波等, 一般是間隔 9 個月至一年, 病人或醫生還可能會因各種原因推遲復查, 所以肝硬化病人的療效要得到證實, 就要堅持治療一般較長的時間假如我們中醫亦能開出上述檢查單, 則部分病人可能並不需要間隔那麼長時間才能證實中醫的療效 7 病案舉例周某某, 男,49 歲, 求診人號碼 : , 初診日期 :2008 年 9 月 19 日患者於 15 年前發現帶乙型肝炎病毒, 數年前出現肝酵素增高,2008 年 3 月發現有脂肪肝,4 月超聲波檢查診斷為肝硬化,5 月做肝臟纖維掃描數值為 21.8kpa, 因西醫認為肝硬化情況不可逆轉, 而特地前來求診患者求診時症見神疲乏力, 睡眠欠佳, 夢多易醒, 咽乾澀, 胃納欠佳, 噯氣反酸矢氣, 飯後胃脹, 右上腹及肝區位置間有不適, 舌麻澀熱, 間有口瘡, 舌邊尖稍紅, 苔微黃, 脈細稍弱從其上述檢查結果而言, 患者有肝硬化的情況已確定無疑而從中醫學的角度看, 其診斷則為肝積與胃痞在辨證上屬於肝鬱化熱, 脾虛瘀阻證, 治以疏肝清熱, 健脾和胃, 化瘀軟堅, 基本方藥為 : 醋鱉甲 ( 先煎 ) 垂盆草田基黃夏枯草白花蛇舌草太子參石斛各 15 克, 五指毛桃丹參各 25 克, 蘇梗柴胡各 12 克, 三七雞內金各 10 克, 麥芽 30 克在患者每次復診時均根據其病情調整用藥, 但疏肝活血, 軟堅散結, 健脾和胃的藥物則堅持使用, 以符合慢性病要有方有守的要求其中的丹參鱉甲三七組成活血化瘀軟堅的鐵三角, 藥力強, 但又不傷正氣, 藥性無過寒過熱之弊, 各證型均可選用, 現代藥理研究結果亦證實它們有抗肝硬化的作用, 因此是筆者治療肝硬化最常使用的藥物組合之一另外, 因見肝之病, 知肝傳脾, 當先實脾的緣故, 肝病病人不論是否已出現脾胃症狀, 都要注意顧護脾胃, 故選用的垂盆草田基黃夏枯草白花蛇舌草均是甘淡微寒之品, 既能清熱解毒, 又不會傷脾敗胃, 對需長期服用中藥的慢性肝病病人尤為適用其服藥用顆粒劑, 方法是每劑藥在藥房均已分成二次, 將 2 劑藥分 3 天服用, 第 1 天服用 2 次, 第 2 3 天均只服一次, 依此循環往復地使用每當服藥約 3 個月後, 將會停服數天, 然後才繼續下一階段的服藥, 從而使中藥的安全性進一步得到保證用藥一年餘, 患者在 2010 年 1 月 5 日復查肝臟纖維掃描數值已下降至 8.9kpa, 肝腎功能均維持正常, 顯示肝硬化已得以逆轉, 病情明顯改善在此之後, 病人繼續間歇性服藥至今已七年多, 病情一直穩定, 約半年至一年均復查肝腎功能血常規

6 凝血功能指標 (PT INR APTT) AFP 等均保持正常, 患者一直正常地工作與生活參考文獻 [1] 張琴, 等 900 例肝炎後肝硬化中醫證候判別模式的研究中國中西醫結合雜誌 2006;26(8):694 [2] 冀愛英等乙肝後肝硬化中醫證型分布規律及其與 HBV 複制的相關性研究中國中醫基礎醫學雜誌 2006;12(7):542. [3] 黃賢樟肝硬化的病機及臨床治療探討廣州中醫學院學報,1991;8(2 3):150 [4] 梁擴寰, 等肝硬化見陳國楨主編中國醫學百科全書, 消化病學上海 : 上海科技出版社,1987:90 [5] 史成章, 等 76 例肝硬化患者的血液流變學改變實用內科雜誌 1990:10(1):16 [6] 張雲鵬等中國百年百名中醫臨床家叢書北京 : 中國中醫出版社 2002:154 [7] 張琴, 等肝炎後肝硬化中醫證候與肝功能損傷關系的探討上海中醫藥雜誌 2004;38(3):8 [8] 尹國有病毒性肝炎的中醫治療北京 : 中國中醫藥出版社,1992:189 [9] 韓經寰李鳳閣中西醫結合治療肝病的研究北京 : 人民衛生出版社 1989:173 [10] 龐俊忠臨床中藥學北京 : 中國醫藥科技出版社 1989:129 ( 編委 : 黃賢樟審校 )

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