孫偉教授運用復法治療慢性腎臟病的經驗陸芳芳1 孫偉2 （1

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南彭
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1 孫偉教授運用復法治療慢性腎臟病的經驗陸芳芳 1 孫偉 2 (1. 南京中醫藥大學, 江蘇南京 ;2. 江蘇省中醫院腎內科, 江蘇南京 ) 關鍵詞腎臟病中醫藥療法經驗孫偉孫偉是南京中醫藥大學教授博士生導師著名中醫腎病專家孫師在長期的臨証中, 形成了一套獨特的學術思想和醫療經驗, 提出了益腎清利活血法治療慢性腎臟疾病及辨証辨病宏觀微觀祛邪扶正相結合的治療理念腎臟病之病機複雜, 病情頑固, 孫師臨床在辨証論治的基礎上, 常常運用復法治療腎臟疾病, 方法之精妙, 每讓學生受益匪淺茲不揣淺陋, 將侍診所得加以概括, 將老師運用復法治療慢性腎臟病的經驗整理於下, 以饗同道 1 升降相合升降是人體臟腑氣機運動的一種形式, 人體臟腑氣機的正常活動, 維持人體正常的生命活動, 如肺氣的宣發和肅降肝氣的升發和疏洩脾氣的升清和胃氣的降濁腎水的上升和心火的下降等, 都是臟腑氣機升降運行的具體表現臨床所見氣機升降失常的表現很多, 如肺失宣肅肝失疏洩心腎不交脾不升清胃失和降等, 但綜其病理變化, 不外升降不及, 太過和反常三類升降不及是臟腑虛弱, 運行無力, 或氣機阻滯, 運行不暢, 如脾虛之便溏頭暈乏力 ; 腸腑氣虛之便秘 ; 肺虛之咳嗽無力呼吸氣短升降太過是指臟腑氣機的升降運行雖然與其主導趨勢一致, 但卻已超過正常程度, 如肝氣升發太過之肝陽上亢, 肝火上炎之眩暈頭痛目赤等, 腸腑膀胱氣機洩降太過所致之洩瀉尿頻失禁等升降反常是指臟腑氣機升降運行與其正常生理趨勢相反, 亦即當升不升而反下陷, 應降不降而反上逆, 如中氣下陷之洩瀉脫肛內臟下垂, 胃氣上逆之嘔惡噯氣脘脹, 心腎不交之心悸失眠等孫師常用此法治療慢性腎功能衰竭之噁心嘔吐等病症現代醫學對慢性腎功能衰竭患者噁心嘔吐的治療多採用透析抑酸及胃腸動力藥物, 這些方法可在一定程度上緩解消化道症狀, 但往往不夠理想孫師將慢性腎功能衰竭的發病機制概括為正氣虛損濁毒內蘊, 其病性為本虛標實, 故對於慢性腎功能衰竭噁心嘔吐的中醫治療以補虛洩濁為大法, 而恢復中焦脾胃升清降濁的功能至關重要案例 : 王某, 男,35 歲患者因面色蒼黃, 納食不香於南京某醫院就診, 就診時量血壓 : 160./100mmHg, 檢查腎功能 : 血肌酐 (Scr)189μmol/L, 尿素氮 (BUN)9.7mmol/L 尿常規: 潛血 (+++), 蛋白 (++) 診斷為: 高血壓病, 高血壓性腎損害, 慢性腎功能衰竭 ( 腎功能失代償期 ) 予以控制血壓, 糾正水電解質酸平衡紊亂等措施治療患者因食慾減退, 全身乏力, 難忍於 2008 年 6 月 4 日就診於孫師門診, 症見 : 面色蒼黃, 納食不香, 時覺嘔心, 大便乾結, 小便色黃, 舌苔濁膩, 舌質淡有紫氣, 脈小弦辨証 : 脾胃失和, 濕瘀蘊結處方 : 黃 30g, 党參 15g, 白朮 15g, 蒼朮 12g, 法半夏 12g, 蘇梗 15g, 黃連 30g, 炒當歸 15g, 莪朮 15g, 廣郁金 15g, 川芎 15g, 土茯苓 30g, 六月雪 30g, 杜仲 15g, 桑寄生 12g, 製大黃 10g, 水煎服同時令降壓達標本方妙予法半夏蘇梗與黃連取辛開苦降之義, 川芎與大黃相伍, 有協調升降之功, 同時予黃, 党參健旺中焦脾氣以恢復其升清之效, 使清者上升則濁毒自降法半夏與蘇梗是孫師常用的對藥, 孫師常言醫生用藥, 猶如廚師, 要調

2 和好中焦脾胃, 方可提高療效, 對於脾胃失和者常用法半夏與蘇梗法半夏性辛溫, 具有清熱燥濕, 瀉火解毒降逆止嘔的作用, 為止嘔要藥, 蘇梗芳香, 通降順氣理氣寬中化濁辟穢醒脾, 二藥配伍, 辛開苦降平調寒熱宣通調和, 祛邪中寓有調和之治, 調和中含有祛邪之法, 對改善臨床胃脘不適效果明顯以本方為基礎, 加減治療半年餘, 患者諸症平, 納食尚佳, 檢查腎功能 :Scr103μmol/L,BUN6.7mmol/L 該患者仍在隨訪治療中 2 補瀉兼施補法是指補益人體氣血陰陽的不足 ; 瀉法從廣義上說是指祛除客犯於人體的各種病邪慢性腎臟病的病因不外乎虛實兩端素問通評虛實論云 : 邪氣盛則實, 精氣奪則虛虛實是邪正盛衰在臨床表現上的具體反映邪實是指侵入人體的外感六淫, 或由氣化障礙所產生的水濕痰飲濕熱瘀血等病理產物以及臟腑氣機失調所產生的氣機阻滯等 ; 正虛, 原發於先天者因稟賦不足, 繼發於後天者是因各種致病因素的長期影響, 以致氣血陰陽津液精髓不足一般來說初病多實, 久病多虛, 然而由於人是一個極其複雜的有機體, 邪正虛實往往錯雜相兼, 初病未必就實, 久病未必就虛, 往往伴有氣滯痰飲水濕瘀血等慢性腎臟病其發病是在腎元虧虛正氣不足的基礎上, 遭受外邪或內傷等因素, 致氣血失和臟腑機能失調, 而產生濕熱痰瘀等病理產物, 日久遷延, 則形成本虛標實之証, 若濕邪久戀不去釀生濕濁濁毒等病理產物, 則進入腎功能不全及尿毒症階段孫師認為, 臨床上正虛與邪實往往結伴而行, 所以初病未必純實, 久病未必純虛, 而是虛實錯雜者多, 尤其是患有慢性腎臟者更是如此在具體應用時, 還要分清虛實的主次輕重, 做到扶正而不留邪, 祛邪而不傷正案例 : 許某, 女,45 歲患者近 5 年來常發尿路感染, 每次發作後均於當地醫院掛水治療, 治療後易於復發此次發病後又於當地醫院就診, 抗生素靜滴治療一周後, 腰痛面白, 症狀不減, 於 2008 年 10 月 30 日來孫師門診求治 : 患者自述尿頻, 尿急, 尿痛, 尿排不暢, 甚至點滴而出, 尿道口有灼熱感, 大便偏稀, 腰膝酸軟, 畏寒, 耳鳴, 舌質紅紫苔黃膩, 脈小弦滑查尿常規 : 尿白細胞 1120/ul 蛋白 (+) 潛血 (+) 辨証 : 脾腎陽虛, 濕瘀蘊結處方 : 生黃 30g, 潞党參 15g, 仙靈脾 15g, 菟絲子 15g, 杜仲 20g, 寄生 15g, 川斷 15g, 山萸肉 10g, 炒白朮 15g, 虎杖 12g, 澤蘭 15g, 澤瀉 15g, 瞿麥 15g, 廣郁金 15g, 益母草 15g, 水煎服本方予黃党參仙靈脾菟絲子杜仲寄生川斷山萸肉白朮裨益脾腎, 予虎杖澤蘭澤瀉瞿麥廣郁金益母草以祛除濕瘀之邪, 扶正以祛邪, 祛邪而不傷正澤蘭瀉與虎杖相配伍是孫師臨床常用的治療泌尿系感染的藥對, 澤蘭長於活血祛瘀利水消腫, 既能活血又能利水, 對瘀血阻滯濕瘀互結之症尤為適宜 ; 澤瀉長於利水滲濕瀉熱, 本品淡滲, 利水作用較強, 能瀉腎與膀胱之熱 ; 虎杖則長於清熱解毒活血祛瘀, 善洩中焦瘀滯, 降瀉肝濕熱, 三藥相伍既可增利尿通淋之效, 又可除瘀祛濕, 對泌尿系感染有佳效上方加減服用 2 周餘, 上述不適症狀漸得以明顯緩解, 精神漸振復查尿常規 : 尿白細胞 2/ul, 尿蛋白 (-), 尿潛血 (-) 3 溫清併用溫清併用是將具有清熱作用的寒涼藥與具有溫陽散寒作用的溫熱藥配合使用, 適用於寒熱錯

3 雜濕熱蘊結水熱互結等証候寒症與熱症, 多系臟腑陰陽失去平衡而產生的臨床表現, 各個臟腑之間的寒熱表現各有差異, 或一臟有寒一臟有熱, 或同一臟腑既有熱象又有寒象, 臨陣時不可不詳細辨別溫清併用法不同於反佐法反佐法是指寒藥中佐以熱藥以治熱的病症 ; 熱藥中佐以寒藥以治寒的病症的配伍反佐法 ; 或治熱以寒, 溫而行之 ; 治寒以熱, 涼而行之的服藥反佐法孫師常用此法治療慢性腎炎慢性腎功能衰竭等病症孫師認為, 慢性腎臟病在整個病程中, 一般是脾腎虧虛為本, 水濕濕熱濁毒瘀血為標, 宜標本同治, 溫清併調在溫補腎陽固腎澀精, 減少尿蛋白流失, 突出一個溫字的同時, 不忘清化濕熱解毒排毒, 有利於祛除病邪, 降低血肌酐尿素氮, 突出一個清字案例 : 王某, 男,30 歲患慢性腎炎多年, 於 2008 年 6 月因臉色蠟黃, 貧血貌, 到當地醫院檢查, 發現血肌酐 (SCr) 尿素氮(BUN) 升高, 診斷為慢性腎炎致慢性腎功能不全治療 1 月餘, 未見明顯好轉於 2008 年 8 月 2 日來孫師門診就診 : 患者臉色蠟黃, 全身乏力, 口乾苦, 口黏膩, 小便泡沫多, 夜尿多 (4 次 ), 大便偏乾, 腰膝酸軟, 畏寒, 夜寐欠安, 耳中鳴響, 舌質紅苔黃膩, 脈小弦滑查尿常規 : 蛋白 (++) 潛血 (++); 腎功能 :SCr148 μmol/l,bun8.12mmol/l 辨証 : 脾腎陽虛, 濕熱蘊毒處方 : 生黃 30g, 党參 15g, 仙靈脾 15g, 菟絲子 15g, 淡附片 15g, 川桂枝 15g, 乾薑 5g, 蘇梗 4g, 法半夏 15g, 石決明 15g, 葛根 15g, 夜交藤 20g, 製大黃 15g, 杜仲 20g, 寄生 15g, 牛膝 15g, 水煎服孫師在本案例的用藥上十分巧妙的將大黃與蘇梗的配伍大黃苦寒, 其性重濁, 主沉降, 力猛善行, 為攻下之要藥 ; 蘇梗味辛芳香, 性溫而不燥, 氣質輕揚, 長於升散, 入手太陰肺經和足厥陰肝經之氣分, 其功用長於祛經絡中之風熱大黃以降為主, 蘇梗以升為要, 二藥一升一降, 一溫一清, 溫情併用, 相互促進, 相互制約, 共收清熱通便降濁之功上方加減服用 3 個月餘, 諸症得以控制, 復查腎功能 :SCr131μmol/L,BUN7mmol/L; 尿常規 : 蛋白 (+), 潛血 (+ + ) 4 斂散相伍斂散相伍是將具有疏散氣滯與酸澀收斂或發散外邪與收斂固澀作用的藥物配合使用散與斂作用是相對的, 配伍使用會受到一定程度的制約, 但配伍使用另有其統一的一面如疏散氣滯藥大多辛溫香燥易耗氣傷陰, 與酸澀收斂藥同用既可緩急止痛, 又能防止疏散氣滯藥疏散太過耗氣傷陰孫師常用此法治療慢性腎臟病伴有感冒, 發燒, 咽炎等病証以避免解熱鎮痛藥抗生素的腎毒性作用長期的臨床實踐, 孫師認識到在某些慢性腎炎陰水証的急性發作期, 及水腫不著或水腫消退後, 有時也可表現肺經症候, 在治療上尚需清解上焦肺經熱毒, 同時顧護脾腎案例 : 夏某, 女,21 歲 2008 年 3 月初發現面浮腿腫, 就診於江蘇某人民醫院, 確診為腎病綜合征, 遂於強的松治療, 但尿蛋白隱血呈顯著持續狀態 ( 尿蛋白 +++, 隱血 +++) 2008 年 6 月至孫師門診就診, 仍服用強的松, 每日 60mg, 反應淡漠, 手抖, 血壓 :140/100mmHg, 曾感冒兩次, 目前仍咽喉乾痛, 乾咳, 尿少, 身癢浮腫, 腿抽筋, 大便偏稀, 舌苔薄黃, 質紅, 脈小滑辨証為肺腎同病, 陰虛濕熱處方 : 生黃 30g, 南北沙參各 15g, 麥冬 10g, 木瓜 15g, 防風 12g, 白鮮皮 15g, 桔梗 12g, 生地 15g, 訶子肉 10g, 石韋 15g, 紫蘇梗 12g, 杜仲 20g, 寄生 15g, 川斷 15g, 牛膝 15g, 水煎服處方予防風與黃相伍以取玉屏風散之

4 義, 予木瓜紫蘇梗伍訶子肉以斂散相合對於有上焦症狀者, 諸如咽痛, 鼻塞等, 孫師常從咽從肺論治, 擅長用防風與黃, 麥冬與桔梗黃補氣升陽, 固表止汗, 利水消腫 ; 防風祛風解表, 勝濕解痙, 止痙止血黃甘溫補氣固表扶正, 防風辛散祛風解表祛邪二藥伍用, 防風辛散溫通, 可載黃補氣之功達於周身, 黃得防風疏散之力而不戀邪, 防風得黃之固表而不散洩二藥參和, 散中寓補, 補中兼疏, 斂散相伍麥冬味甘微苦, 清心潤肺, 養胃生津 ; 桔梗味辛甘平, 質輕升浮, 開宣肺氣, 利咽養陰二藥相伍, 相得益彰, 滋陰潤燥, 養陰而不戀邪, 斂肺氣而不耗損肺陰, 散上焦之邪而不戀邪, 共奏疏散風熱養陰利咽之效, 對減輕或消除蛋白尿有較好的療效, 患者每 7 日就診 1 次, 均在原方基礎上加減, 並逐步撤減激素三診時加薺菜花, 白茅根以增強涼血止血, 清熱利濕力度, 停用強的松, 尿蛋白 (+), 隱血 (-), 血壓 120/90mmHg, 尿量正常, 精神好轉, 下肢浮腫減輕, 續循原法加減善其後 5 陰陽互求陰和陽在整個病變過程中, 關係非常密切, 一方虛損, 往往可導致對方失衡, 陰虛及陽, 陽虛及陰, 最終演變成陰陽兩虛者, 治療固需陰陽雙補, 而單純的陰虛或陽虛, 亦要從陰陽互根之義求之, 尤其對腎虛病証更有實用價值此即張景岳所云 : 善補陽者, 必於陰中求陽, 則陽得陰助而生化無窮 ; 善補陰者, 必於陽中求陰, 則陰得陽升而泉源不竭孫師運用此法在治療糖尿病腎病, 水腫等疾病時, 往往收到良效案例 : 張某, 男,57 歲患者素有糖尿病史,2 年前中風, 右側手足偏癱, 今年 3 月因肢體浮腫至我院住院檢查, 住院經檢查診斷為糖尿病腎病, 病情緩解後出院曾有大量中藥溫陽劑, 病情反有加重趨勢於 2008 年 5 月來孫師門診就診, 症見右側半身不遂, 肢體不溫, 浮腫, 常有手足搐動, 發音困難, 反應遲鈍, 表情呆板, 淡漠, 不願言談, 甚至問診時亦不願回答, 昏沉嗜睡, 尿頻, 舌質胖淡, 色紫暗, 邊有齒痕, 查尿糖 (++), 尿蛋白 (++) 証屬肝腎虧虛, 氣虛血瘀, 瘀阻絡脈處方 : 生黃 30g, 党參 15g, 生地 15g, 熟地 15g, 菟絲子 15g, 仙靈脾 15g, 吳茱萸 3g, 石菖蒲 15g, 鬼箭羽 15g, 石斛 10g, 麥冬 10g, 廣郁金 15g, 僵蠶 15g 仙靈脾與菟絲子平補陰陽, 孫師根據陰陽互根理論, 常選用仙靈脾菟絲子藥對仙靈脾性辛甘溫, 歸肝腎經, 有溫腎壯陽強筋骨祛風濕之作用, 本草備要言其補命門, 益精氣, 堅筋骨, 利小便, 性溫而不燥, 善補而不峻, 助陽而不傷陰 ; 而菟絲子性甘溫, 歸肝腎脾經, 功效補腎固精養肝明目, 藥品化義曰: 用之入腎, 善補而不竣, 益陰而固陽兩藥合用養肝溫腎壯腰強筋陰陽併補剛柔相濟, 調和腎之陰陽, 於陽中求陰陰中求陽, 獲陰陽併補之奇效該患者就診中先後酌選遠志, 益智仁, 巴戟天等出入, 治療近半年, 表情轉佳, 水腫基本消除, 精神轉佳, 能在他人的扶助下緩慢活動本例從臨床上看似乎全是氣陽虛弱, 血瘀阻絡的表現, 而無陰虛征兆, 但在方中配入石斛, 麥冬, 生地, 熟地等養陰之品, 注意陰中求陽, 獲得較為理想的療效 6 化瘀止血瘀血乃為出血之後, 離經之血留積體內而未排出, 或因寒涼, 止血太過, 離經之血蓄積而成瘀血阻滯絡脈損傷之處, 血液不能循經暢行, 可致出血反復不止另一方面如血液流行的速

5 度緩慢, 或黏稠變質, 瘀滯脈道, 血行不暢, 又可導致血液離經外溢化瘀止血是將具有通暢血行消散瘀血作用的藥物與制止出血作用的藥物配合使用, 適用於瘀血內阻血不循經而出血的病証此種出血是因瘀血內阻, 血不循經而外溢出血, 所以單純止血則瘀血不去, 血不歸經, 出血難止 ; 而單純化瘀則又易耗血動血, 加重出血, 故應化瘀止血孫師常用此法治療腎性血尿, 尤其是頑固性長期血尿孫師認為不能見血止血, 應不忘化瘀止血, 這樣才使瘀化血行, 氣通血自和, 不止而尿血自止, 在用藥上可盡量選用止血不致瘀血活血而不傷新血之品案例 : 馬某, 女,50 歲雙下肢紫癜反復出現 10 餘年, 長期服用強的松, 病情雖能控制, 但易復發 2008 年 6 月至門診就診, 此次發作自今年 3 月份至今遷延 3 月, 仍不能消退, 多次尿檢異常刻下 : 雙下肢紫癜密集, 色紫暗, 壓之不褪色, 小便色黃, 時感乏力, 腰酸, 舌苔淡紫, 脈細澀尿常規 : 尿潛血 (+++), 尿蛋白 (++) 治以益氣補腎, 化瘀止血處方 : 生黃 30g, 太子參 15g, 生地黃 12g, 廣郁金 15g, 川芎 15g, 炒當歸 15g, 丹參 15g, 赤芍 10g, 牡丹皮 10g, 梔子 10g, 墨旱蓮 15g, 血餘炭 10g, 紫珠草 15g, 仙鶴草 15g, 茜草 10g, 水煎服在化瘀止血法的臨床運用中, 孫師常用廣郁金與川芎配伍廣郁金性辛苦寒, 歸肝心經, 功效活血行氣止痛解郁清心涼血退黃, 本品能散能行, 既能活血, 又能行氣解郁, 為血分之氣藥 ; 川芎性辛溫, 歸肝心包經, 功效活血行氣祛風止痛, 用於血瘀氣滯風濕痹痛, 本品辛散溫通, 既能活血又能行氣, 為血中氣藥, 能下調經水, 中開郁結, 旁通絡脈能去一切風, 調一切氣兩藥均入肝經, 活血而不動血化瘀兼能行氣而茜草與仙鶴草也是孫師常用的對藥茜草性苦寒, 歸肝經, 功效涼血化瘀止血, 用於血熱夾瘀的出血証, 其苦寒瀉降, 專入肝經血分, 能涼血止血, 又能活血散瘀 ; 仙鶴草性苦澀平, 歸肺脾肝經, 功效收斂止血, 補虛消積, 用於多種出血証, 本品味澀收斂而性平, 具有收斂止血作用, 無論寒熱均可用之, 兩藥相合活血之力倍增上方加減服用 3 個月餘, 精神轉佳, 全身紫癜消退查尿常規 : 尿潛血 (+), 尿蛋白 (+), 強的松已由每日 60mg 減至 20mg 繼續以上方加減服用約 3 個月, 諸症控制, 病情未見反復 ( 編委 : 陳維華審校 )

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孫偉教授運用復法治療慢性腎臟病的經驗 陸芳芳1 孫偉2 （1

孫偉教授運用復法治療慢性腎臟病的經驗陸芳芳1 孫偉2 （1