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1 編號 :CCMP88-IP-3 行政院衛生署中醫藥委員會八十八年度 委託研究計畫成果報告 中醫典籍計畫 - 急慢性肝炎 計劃主持人 : 高尚德 協同主持人 : 張賢哲 研究人員 : 賴慧真 張宏州 黃國欽 吳宜璋 陳祈宏 謝長奇

2 目錄 目錄... I 摘要... 1 壹 前言... 3 貳 材料與方法... 4 參 結果... 5 古典醫籍整理... 5 一 資料電腦化輸入... 5 二 資料搜尋... 5 肆 討論... 6 伍 分析... 7 ( 壹 ) 肝炎之歷史沿革... 7 一 前言... 7 二 肝炎之發現與進展... 8 三 流行病學之研究... 8 ( 一 ) 病毒性 A 型肝炎 流行病學資料... 8 ( 二 ) 病毒性 B 型肝炎 流行病學資料 ( 三 ) 病毒性 C 型肝炎 流行病學資料 ( 四 ) 病毒性 D 型肝炎 流行病學資料 ( 五 ) 病毒性 E 型肝炎 流行病學資料 四 中國醫學對於肝炎相關的認識與文獻 第一節肝炎中醫防治體系的初步形成 ( 戰國 ~ 秦漢 ) 第二節肝炎中醫防治方法的不斷充實 ( 晉唐 ~ 明清 ) ( 貳 ) 急慢性肝炎之病因病機 一 急慢性肝炎的西醫病因病機 ( 一 ) 病毒性肝炎 ( 二 ) 酒精性肝炎 ( 三 ) 毒物及藥物性肝炎 二 急慢性肝炎的中醫病因病機 ( 一 ) 風寒 ( 二 ) 濕熱 I

3 ( 三 ) 疫毒 ( 四 ) 情志 ( 五 ) 飲食 ( 六 ) 飲酒 ( 七 ) 藥物 ( 八 ) 勞倦 ( 九 ) 蟲蠱 ( 十 ) 痰飲 ( 十一 ) 瘀血 三 病機變化 ( 一 ) 疏泄失常 ( 二 ) 肝病傳脾 ( 三 ) 虛實夾雜 ( 四 ) 痰瘀交阻 ( 五 ) 易致壞證 ( 參 ) 急慢性肝炎之診斷 一 急性肝炎之診斷 ( 一 ) 診斷要點 ( 二 ) 鑑別診斷 ( 三 ) 西醫診斷 二 慢性肝炎之診斷 ( 一 ) 診斷要點 ( 二 ) 鑑別診斷 ( 三 ) 西醫診斷 三 急慢性肝炎之中西醫診斷 ( 一 ) 中醫辨證要領 ( 二 ) 病理變化及臨床表癥 ( 三 ) 現代醫學的鑑別診斷 ( 肆 ) 急慢性肝炎之症狀與治療 一 肝炎中醫之症狀與治療 ( 一 ) 濕熱證 : ( 二 ) 寒濕證 : ( 三 ) 熱毒證 : II

4 ( 四 ) 痰濕證 : ( 五 ) 肝鬱脾虛證 : ( 六 ) 肝胃不和證 : ( 七 ) 肝鬱血瘀證 : ( 八 ) 肝腎陰虛證 : ( 九 ) 膽熱鬱積證 : 二 西方醫學之症狀與治療 : ( 一 ) 慢性 B 型肝炎治療的目標 : ( 二 ) 治療慢性 B 型肝炎的西藥 : ( 三 ) 結語 : 三 肝病用藥之研究 ( 一 ) 改善和恢復肝臟功能的中藥 : ( 二 ) 抗 B 肝病毒的中藥 ( 三 ) 抗肝纖維化的中藥 : ( 四 ) 調節免疫功能的中藥 : ( 五 ) 抗脂肪肝的中藥 : ( 六 ) 臨床應用要點 四 清除肝炎病毒之方法與用藥 ( 一 ) 關於辨證施治 ( 二 ) 關於辨病治療 ( 三 ) 關於療效的判斷 ( 伍 ) 現代治療肝病重要醫家論治肝病治驗述要 一 馬光亞 二 關幼波 三 姜春華 四 王玉潤 五 夏德馨 六 朱良春 七 陳繼明 八 鄒良材 九 張琪 陸 參考文獻 III

5 中醫典籍計畫 - 急慢性肝炎 高尚德中國醫藥學院學士後中醫學系摘要中醫古典醫籍文獻, 為古代醫學家遺留下來之醫學知識寶庫, 蘊藏歷代豐富醫學知識與治療經驗, 但中醫典籍文獻文詞艱澀, 又無標點, 不易了解其涵意, 為幫助現代人閱讀中醫古典醫籍文獻, 及方便文獻檢索, 若能配合現代科技將其電腦化, 則對閱讀及研究古典醫籍有莫大助益, 故將中醫典籍文獻電腦化, 透過電腦資訊, 大量儲存文獻資料, 並提供檢索系統, 以供臨床 教學與研究應用, 是急需要進行之工作 本研究以急慢性肝炎重要醫籍文獻為主, 其各種基本論點和治療方法, 主要散見於歷代中醫文獻中的 黃疸 脅痛 臌脹 等病証中 為了繼承前人經驗, 拓寬臨証辨治思路, 本研究以歷代中醫典籍, 擷取各書急慢性肝炎之精華, 除其繁雜, 依病因病機 症狀 診斷 治療 食療 保健等六項目歸納, 分析整理, 建立中醫藥防治肝炎的獨特醫療文獻資料 選擇之典籍包括丹溪心法 丹溪先生治法心要 金匱翼 肘後備急方 千金方 黃蟬門 醫學正傳 嚴氏濟生方 醫門法律 石室祕錄 蘭室祕藏 儒門事親 雜病源流犀燭 醫學入門 明醫指掌 醫宗必讀 醫學心悟 赤水玄珠 千金要方 金匱要略 華氏中藏經 諸病源候論 脈因證治 景岳全書 古今醫鑑 論治匯補 活人書 傷寒明理論 河間六書 衛生寶鑑 沈氏尊生書 臨症指南醫案 醫宗金鑑 備急千金方 壽世保元 類證治裁 醫述 雜病廣要 醫方考 增詳柳選四家醫案 四明心法 聖濟總錄 張氏醫通 論治要訣 仁齋直指方 醫貫 醫徹 血證論 石室秘藏 靜香樓醫案 華陀神方 外台秘要 醫碥 三因極一病症方論 直指方 素問玄機原病式 活法機要 古今醫統大全 證治要訣等書整理出肝炎部份, 並加上衛生署中醫藥委員會已建立好之典籍包括黃帝內經 難經 傷寒論 千金翼方 太平惠民和劑局方等, 將全書加上標點, 分明段落, 逐字輸入電腦, 經建立起資料庫系統並於網際網路中進行搜尋測試, 進而完成高效率 易學易操作中醫典籍電腦資訊化之工作, 本計畫配合完成中醫藥典籍急慢性資訊網, 及網址之操作使用介紹, 進而完成急慢性肝炎典籍資料庫整理之計畫 同時亦搜集整理現代出版有關急慢性肝炎之書籍 期刊資料加以闡釋, 編輯成一重要中醫急慢性肝炎資料庫 1

6 關鍵詞 : 古籍今用 電腦資訊化 中醫藥典籍急慢性肝炎資訊網 急慢性肝炎典 籍文獻 2

7 壹 前言急慢性肝炎為臨床常見疾病之一, 隨著疾病譜的改變和診斷方法的提高, 肝炎的類型有逐年增加的趨勢, 僅就感染 B 型肝炎病毒的人數而言, 台灣成年人帶原率達 15-20%, 約有 300 萬人左右, 而台灣有 12.5% 輸血者發生急性肝炎, 其中 60% 轉變為慢性, 而變為慢性的患者中 85% C 型肝炎抗體呈陽性, 肝硬化 肝癌是病毒性肝炎最常見又嚴重的併發症, 常年列為台灣地區十大死因之一, 造成國家社會家庭重大的負擔, 因而如何進一步提高肝炎的臨床療效, 預防肝炎的發生與傳播, 保障人類的身體健康, 是醫學界面臨的重要課題之一, 中醫與西醫是二種不同的醫療理論系統, 它們是在不同的歷史條件下形成和發展起來的 古代中醫醫籍中並無肝炎之病名, 肝炎可歸類於中醫黃疸 脅痛 臌脹等範疇 中醫學在長期的醫療中對肝炎的預防和治療累積了豐富的經驗, 大量的臨床治療經驗和研究結果表明, 中醫學對於肝炎防治方法豐富多采, 臨床療效切實可靠, 許多行之有效的防治方法至今仍有效地應用於中醫臨床 因此系統地整理總結歷代醫籍中中醫藥防治肝炎的研究成果, 認真探索中醫藥防治肝炎的基本規律, 完成中醫藥防治肝炎的獨特醫學體系, 對肝炎的防治是必要的工作 本研究擬運用衛生署中醫藥委員會已建檔之中醫典籍電腦檔案為歷代重要中醫典籍具體範圍, 由古而今搜集歷代中醫典籍有關急慢性肝炎相關資料, 依病因 症狀 診斷 治療 食療 保健等六項目歸納整理, 並參考近代相關文獻 分析說明, 建立肝炎之中醫典籍檢索資料庫 3

8 貳 材料與方法 1. 建立關鍵字詞 : 依急慢性肝炎之現代醫學定義, 對照中醫臨床理論與病名 症狀, 建立相關的關鍵字詞 2. 就所建立之關鍵字詞, 應用電腦搜尋功能依年代找出相關資料與內容 3. 就所得之資料, 依病因 症狀 診斷 治療 食療 保健等項目歸納整理 4. 參考近代中西醫學有關急慢性肝炎之文獻, 加以分析討論 說明 比較 5. 彙整分析之資料, 依設計之格式進行電腦資訊化整理, 建立檢索系統 6. 編寫急慢性肝炎典籍資訊系統規定格式編排檔案, 並建立資料庫及查詢程序 7. 難字 少用字 古字, 使用新內碼造字 8. 校對輸入電腦資料 9. 檢索系統建立, 以書名 作者 病名 方名 關鍵字來找尋資料 10. 建立中醫藥典籍, 急慢性肝炎資訊網 4

9 參 結果 古典醫籍整理 一 資料電腦化輸入 1. 資料電腦輸入軟體之安裝 a. 解壓縮安裝檔案 :disk1.zip, disk2.zip, disk3.zip (image1.bmp) b. 執行 setup.exe (image2.bmp) c. 依步驟循序執行安裝程式 d. 產生疾病資料庫之視窗 (image3.bmp) e. 執行 疾病資料庫 f. 分別進入書籍資料 藥方資料 疾病資料之選項輸入資料 (image4.bmp, image5.bmp, image6.bmp) 2. 書籍資料 藥方資料 疾病資料之輸入 : a. 新增資料 : 新增一筆資料, 之後按 確認 以完成輸入 b. 修改資料 : 修改資料後按 確認 以修改資料 c. 刪除資料 : 確定資料刪除 3. 本計畫利用輸入界面將中醫藥典籍輸入共 27 本典籍,985 筆資料庫檔案, 1546 筆方劑資料 二 資料搜尋 1. 使用網路瀏覽器進入網站首頁 : 建議電腦螢幕使用 800x600 dpi 之解析度 (image7.bmp) 2. 按右方之 進入搜尋 按鈕以進入搜尋網頁 :(image8.bmp) 3. 依 肝病典籍資訊搜查方法 搜尋所要找尋之資料 5

10 肆 討論為迎接網路搜尋 (WEB SEARCHING) 的時代來臨, 本系統改善搜尋的方式, 利用網際網路的搜尋方式建立本系統 本系統經由各研究人員於每週開一次專題研討會並確立以病名為分類急慢性肝炎之分類依據, 務求使得本搜尋介面能更確實的提供專業的中醫藥研究人員作進一步之研究之用 其分類依據如下 : 一 脅痛 ( 計 672 筆 ) 二 黃疸黃疸 疸 ( 計 280 筆 ) 三 胃痛 ( 計 22 筆 ) 四 吞吐酸 ( 計 55 筆 ) 五 嘈雜 ( 計 36 筆 ) 六 嘔心反胃 ( 計 3 筆 ) 七 鼓脹 ( 計 141 筆 ) 八 嘔吐 ( 計 259 筆 ) 九 發黃 ( 計 73 筆 ) 十 痞 ( 計 91 筆 ) 十一 噯氣 ( 計 3 筆 ) 十二 呃逆 ( 計 26 筆 ) 十三 蠱脹 ( 計 8 筆 ) 十四 腹脹 ( 計 121 筆 ) 十五 水癥 ( 計 35 筆 ) 十六 鬱病 ( 計 38 筆 ) 十七 天行厲疫 ( 計 3 筆 ) 本計畫在執行之初利用輸入法將中醫藥典籍利用資料輸入介面之軟體輸入共 27 本典籍,985 筆資料庫檔案,1866 筆方劑資料 6

11 在電腦資訊進步如此迅速的今日利用一個封閉系統與過時文書處理軟體建立起來的資料常會發生一些缺點 : 資料難以流通 推廣 ; 不同系統之間無法互相利用資料 ( 如 MacOS), 在今日全球網際網路不斷發達的今日將資料普及化是勢在必行的 本資料系統應該在利用已有的數位文字資訊加以製作網路搜尋界面 並希望能進一步作到光碟資料搜尋系統並廣泛的在 WindowsOS 與 MacOS 兩大個人電腦系統中下功夫, 將電腦資料以網路搜尋的規格編排, 進一步推廣到全球資訊網上, 才能使本計畫的附加價值更上一層樓 伍 分析 ( 壹 ) 肝炎之歷史沿革一 前言肝炎, 是肝臟細胞受到發炎細胞的浸潤, 而損傷肝細胞的一種疾病 導致肝炎的發生有幾種不同的原因, 包括酒精 藥物 毒性物質 病毒 寄生蟲 自體免疫問題或新陳代謝疾病造成 其中又以病毒性肝炎尤為重要, 它是一個遍及全球的傳染病, 在臺灣地區更是慢性病毒性肝炎的盛行區, 其中 80% 歸因於 B 型肝炎病毒 (hepatitis B virus,hbv) 感染, 其餘則大多和 C 型肝炎病毒 (hepatitis C virus,hcv) 有關 由於肝炎病毒的感染, 常導致急 慢性肝炎的發作, 並因此進入肝硬化 肝癌的三部曲 根據衛生署公佈民國八十七年我國國民死亡因素中, 癌症仍舊居於首位, 肝炎 肝硬化排名第六名, 而癌症死因中肝癌已從去年的第二名, 超越肺癌而居於首位, 對國人生命威脅相當的大, 雖然自從 1984 年實施全國疫苗接種十年之後, 全面性疫苗接種已經被證實對 B 型肝炎高度流行區域控制感染的成功方法, 並且也可以使孩童因肝細胞癌而造成的死亡率降低, 但是對於已患有肝炎或是帶原者的治療, 尚無有效的方式, 因此我們將把以下討論的章節重點擺放在病毒性肝炎的介紹 7

12 二 肝炎之發現與進展西方醫學對肝炎的認識及發展, 早在公元前 5 世紀在巴比倫就發現有流行性黃疸 而在第八世紀時, 就已經有人提出病毒性肝炎具有傳染特性的看法 到了十七至十九世紀的戰爭時期, 有紀錄顯示在軍中及民間爆發傳染性肝炎 ( 就是現在的 A 型肝炎 ) 接著 Lurman 報告, 在 1883 年當碼頭工人接種疫苗之後接著爆發了肝炎 ( 即經由血液傳染的肝炎 ) 另外, 二次大戰期間, 在接種麻疹和黃熱病疫苗後, 爆發一連串的肝炎事件 到了 1946 年通過人工感染實驗,Mac Callum 將病毒性肝炎歸納為兩類型 : 第一類型 A 型肝炎 ( 傳染性肝炎 ), 第二類型 B 型肝炎 ( 血清型肝炎 ) 1965 年 Blumberg 在澳洲原住民中發現澳大利亞抗原 (B 型肝炎表面抗原 HBsAg), 並明確了它與肝炎有關 1970 年 Dane 發現完整的 B 型肝炎病毒顆粒 (Dane particle) 1972 年,Magnius 發現 B 型肝炎的 e- 抗原 (HBeAg) 1973 年, Feinstone 和 Purcell 確認 A 型肝炎病毒, 從而明確了至少有兩類病毒感染人類, 稱為 A 型病毒性肝炎及 B 型病毒性肝炎 1974 年, 有人推測人類病毒性肝炎存在著第三種病原體 1977 年,Rizzetto 發現 delta 抗原 (D 型肝炎病毒 HDV) 1978 年, Trepo 發現了非 A 非 B 型病毒顆粒, 並使非 A 非 B 型病毒性肝炎被承認 1983 年, Balayan 由檢體證實 E 型肝炎病毒 (HEV) 的存在, 這些檢體的來源是 年間印度德里地區發生經由水源傳染的肝炎大流行時所留存下來的 1988 年, Chiron 研究小組將 C 型肝炎病毒 (HCV) 選殖並確認出來 1995 及 1996 年,Abbott 研究小組和 Genelab 研究小組分別報告發現了 GBV-C 及 G 型肝炎病毒 (HGV) 這兩種病毒經過證實是同一種病毒 三 流行病學之研究 ( 一 ) 病毒性 A 型肝炎 流行病學資料 1. 致病因子 (Infectious agent) A 型肝炎病毒 (HAV)--27nm 大小, 無外衣的核醣核酸 (RNA) 病毒 2. 傳染方式 (Mode of transmission) 8

13 糞口途徑的傳染 於發病前一至二週可於糞便中檢出大量病毒, 在 AST ALT 上升或臨床症狀出現後, 迅速減少而消失 共同感染源的爆發流行通常與受污染的水 受傳染的病人污染食物有關 雖然非常罕見, 但亦曾有報告指出, 輸入潛伏期患者之血液亦可引起感染 3. 潛伏期 (Incubation Period) 15 至 50 天, 平均為 天 4. 臨床表現 (Clinical appearence) 發病情況通常為突然出現發燒, 全身倦怠不適, 食慾不振, 嘔吐及腹部不舒服, 數天之後發生黃疸, 通常臨床症狀的嚴重度會隨年齡增加而增加 恢復期有時會拖延, 但會完全康復不留後遺症或復發 許多感染並不出現臨床症狀, 或者症狀輕微且沒有黃疸, 僅能靠肝功能等生化學或血清檢驗測出, 兒童時期感染尤其多不出現臨床症狀或症狀輕微 A 型肝炎的死亡率低 ( 約千分之一 ); 通常死亡情形多半為猛暴型肝炎且發生於老年患者 5. 發生情形 (Occurrence) 全球性疾病, 散發個案或週期性的爆發流行 在開發中國家, 成年人多半具有免疫力, 因此很少爆發流行 ; 然而, 因世界上許多地區環境衛生狀況逐漸改進, 因此很多年輕人並未感染過 A 型肝炎病毒, 爆發流行機會增加 在已開發國家,A 型肝炎感染多發生在托兒所 家裡, 與急性期患者發生性接觸, 靜脈注射毒癮者及曾到 A 型肝炎流行地區的旅行者 在環境衛生差的地方,A 型肝炎感染頻繁, 而且多發生於年齡層較低的人 台灣曾經是 A 型肝炎的高度流行地區 一九八 年左右之研究顯示, 至國小畢業時約已有 43%~83% 的人感染過 A 型肝炎, 一九八六年研究則顯示僅約 13% 群體感染過 因此, 在台灣將來仍有機會發生 A 型肝炎之大流行 山地鄉因環境衛生及個人衛生習慣不良容易發生流行 良好的環境衛生及個人衛生習慣已經被證實可以改善並根除 A 型肝炎的感染 6. 可傳染期 (Period of Communicability) 9

14 感染力最強的時間在潛伏期的後半期, 持續到出現黃疸之後幾天 ; 無黃疸現象之病人, 則為 AST ALT 上升至最高峰時 大多數的病患在出現黃疸症狀後一星期即可不具感染力 7. 感受性及抵抗力 (Susceptibility and resistance) 由於嬰兒及學齡前兒童感染之黃疸發生率低, 顯示輕微的傳染及無黃疸感染很普遍 感染後產生之抗體或可延續終生, 因而終生有抵抗力 8. 診斷 (Diagnosis) 診斷依據靠急性期或甫感染患者之血清 IgM A 型肝炎抗體 (anti-hav IgM) 檢驗 ; 感染後二至四週內, 通常在臨床症狀出現前會在血清中檢測出 anti-hav IgM, 並持續至四至六個月 病毒及其抗體可藉由 EIA 或 RIA 的方法測得, 如果在沒有實驗室檢驗設備配合的情況下, 經由流行病學資料亦可做為診斷的參考依據, 但在 E 型肝炎流行地區, 就無法藉由流行病學資料分辨究竟是 A 型肝炎或 E 型肝炎感染 9. 傳染窩 (Reservoir) 人類, 及極少數黑猩猩, 極少數的某些特定靈長類 10. 預防 (Prevention) 過去有一段很長的時間使用人類免疫球蛋白來預防 HAV 感染 但由於其所含的抗 HAV 的抗體不高, 且效期不長, 又可能會含有迄今尚未能完全過濾的病毒存在, 這些在使用前都宜審慎加以衡量, 最近出現了兩類的 HAV 疫苗 (1)HAV 減毒活性疫苗目前是使用皮下注射, 但尚待進一步的研發, 以求更有效 更安全 (2) HAV 非活性化疫苗目前建議使用於兩足歲以上的幼童 以施用兩次為宜 如果體內沒有抗 HAV 抗體, 而必須前往 HAV 流行地區者 建議至少出發日兩週之前要接受 HAV 疫苗 衛生工作人員 食品操作員 托嬰 托幼 10

15 所工作人員 藥癮者 同性戀者最好都接種 HAV 疫苗, 當然最好的預防之道便是養成經常洗手的個人衛生習慣, 中央及地方衛生主管機關對於疫情隨時加以掌握, 設法及時撲滅流行是最好的預防之道 ( 二 ) 病毒性 B 型肝炎 流行病學資料 1. 致病因子 (Infectious agent) B 型肝炎病毒 (HBV),42nm 大之雙股去氧核醣核酸 (DNA) 病毒 ; 由 27nm 大小之核心 (HBcAg), 外包以一層脂蛋白外套, 此外套包含 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 以免疫反應來分,B 型肝炎病毒可分為幾種不同的次型, 它們間有共同的決定因素 a 和兩對次決定因素 d 或 y, 及 r 或 w, 因此 B 型肝炎病毒, 可分為四種次型, 即 adr adw ayr ayw B 型肝炎病毒的次型與地理分佈有關, 例如, 中國人所感染的 B 型肝炎病毒多半是 ad 型, 而 ay 型則約在 5% 左右 ; 南方人主要是 adw 型, 北方人則有不少是 adr 型, 台灣地區, 則以 adw 為主 對某種次型的保護力也可抵禦其他次型的 B 型肝炎病毒 另一與 B 型肝炎有關的抗原 e 抗原 (HBeAg) 是一種可溶解的蛋白質, 是 B 型肝炎病毒核心新陳代謝的次成分 在 B 型肝炎病毒內尚存有 DNA polymerase, 在細胞內以反轉錄複製表現 一般以 B 型肝炎表面抗體 (Anti-HBsAg) 核心抗體 (Anti-HBc) 及 e 抗體 (Anti-HBe) 來分別表示對應於表面抗原 (HBsAg) 核心抗原 (HBcAg) 及 e 抗原 (HBeAg) 之抗體 血清內 e 抗原的存在表示病患具有高傳染力 ; 因此相對的, 血清內出現 e 抗體表示感染力較低 ; 若母親在生產時為 e 抗原陽性 ( 即血清中可檢測出 e 抗原 ), 則其新生兒約為 95% 會感染 B 型肝炎且其中 85% 亦成為帶原者 2. 傳染方式 (Mode of transmission) B 型肝炎表面抗原可在體液及分泌液內被發見, 但只有血液 唾液 精液及陰道分泌物顯示具感染性 當有 e 抗原或病毒 DNA 存在時, 表示體內病毒濃度高具有高傳染力, 經由受污染注射器, 週產期感染及性行為皆有可 11

16 能感染 B 型肝炎, 輸入未經檢驗之血液及其製劑亦有可能感染 在東南亞國家及遠東區, 新生兒週產期感染是重要傳染途徑, 尤其是經由 B 型肝炎表面抗原及 e 抗原兩項檢驗皆陽性之母親於生產前後傳染給新生兒所致 另外, 家庭接觸感染共用刮鬍刀 牙刷亦有可能感染 B 型肝炎 3. 潛伏期 (Incubation period) 通常為 45~180 天, 平均潛伏期為 60~90 天, 潛伏期長短與感染的病毒量, 傳染途徑及宿主本身因素有關 4. 臨床表現 (Clinical appearence) 發病通常是隱伏的, 伴隨著厭食, 隱約的腹部不適 噁心 嘔吐 ; 有時會有關節痛和出疹, 通常隨後會發生黃疸 可能沒有發燒或只是輕微發燒 疾病的嚴重度可從僅能靠血清檢驗才能測出之無症狀感染, 到會引發致命情況的猛暴性肝炎 B 型肝炎住院病患之致死率為 1%,40 歲以上年齡層之致死率稍高些 在北美地區, 成人持續性的無症狀 B 型肝炎帶原率約為 0.2~ 0.9%; 在台灣地區帶原率則達 15~20%; 幼兒早期感染約有 70~90% 成為帶原者 80% 之肝細胞癌與 B 型肝炎病毒感染有關, 這些極可能在成人時引起慢性肝炎 肝硬化或是原發性肝細胞癌 慢性 B 型肝炎的成因是因宿主對 B 型肝炎病毒的細胞免疫機能不佳所致, 一般而言, 毒殺性 T 淋巴球 (cytotoxic T lymphocyte) 可被 B 型肝炎病毒感染的肝細胞破壞, 而造成肝細胞壞死, 但若人體之細胞免疫機能不佳, 便無法將 B 型肝炎病毒完全清除, 而造成慢性肝炎 細胞免疫機能不佳的機制有 : (1) 抑制性 T 淋巴球 (suppressor T lymphocyte) 的功能增強 (2) 毒殺性 T 淋巴球的缺損 (3) 作用在細胞膜上的阻滯性抗體 (blocking antibody) (4) B 型肝炎病毒抗原 /HLA 抗原無法呈現在肝細胞膜上 e 抗原陽性的母親所生的嬰孩, 因免疫系統不成熟, 有 95% 機會成為 B 12

17 型肝炎帶原者, 而成人時期感染 B 型肝炎, 通常可將病毒完全清除, 僅有 3% 至 5% 機會成為 B 型肝炎帶原者 慢性 B 型肝炎的自然病史可分 3 個階段 : (1) 免疫容忍期 (immune tolerance):b 型肝炎病毒在肝細胞中大量複製, 血清 e 抗原陽性,HBV DNA 濃度頗高 ; 肝細胞損傷頗輕, 血清 AST ALT 值正常 ; 肝組織切片顯示輕微的慢性發炎 (2) 免疫廓清期 (immune clearance): 免疫反應增強, 毒殺性 T 淋巴球攻擊被 B 型肝炎病毒感染的肝細胞, 常伴有肝炎的急性發作和 e 抗原的血清轉換 (e seroconversion),hbv DNA 濃度下降 ; 肝組織切片顯示慢性活動性肝炎或慢性小葉性肝炎 (3) 潛伏期 (latent phase): 血清 AST ALT 值正常,e 抗原陰性,e 抗體陽性, HBV DNA 嵌鑲於肝細胞 DNA 內以 integrated DNA 形式存在 ; 肝組織切片可顯示輕微變化或不活動性肝炎 肝硬化或肝癌, 端視廓清期長短而定 5. 發生情形 (Occurrence) 此為全球性疾病 ; 在亞非地區, 嬰兒及兒童期之感染非常普遍, 在北美洲及歐洲, 感染通常發生在青年時期後 台灣為 B 型肝炎的高度流行區域, 因為孕婦約 7.8% 是 e 抗原陽性者, 因此新生兒中每年會有 6~8% 左右之帶原者 接下繼續發生家庭內及後來家庭外之水平感染, 因此 40 歲以上的人約有 80% 以上已感染 受感染者中變成慢性感染者, 即 HBsAg 陽性者 ( 帶原者 ),40 歲以下者約佔 18%,40 歲以上者約佔 12% 在美國, 成年人之表面抗體 (Anti-HBsAg) 陽性率為 5%, 表面抗原陽性率為 0.2~0.9% 在已開發國家,B 型肝炎病毒感染之高危險群體包括靜脈注射毒癮者 性伴侶多之異性戀者 同性戀者及需經常接觸血液 體液之醫療檢驗人員 全世界約有 3 億 5 千萬個 B 型肝炎帶原者, 其中 6 千萬人最終可能死於肝癌, 而 4 千 5 百萬人最終可能死於肝硬化 據估計每年約有 l 百萬人死於 13

18 慢性 B 型肝炎及其併發症 在台灣肝硬化與慢性肝炎為十大死因之第 6 位, 肝癌為男性癌症死因之第 l 位 女性之第 3 位, 對國人健康的威脅相當的大 6. 可傳染期 (Period of communicability) 從出現第一個臨床症狀前數週到整個急性期, 及慢性帶原期皆具傳染性, 無症狀感染亦可引起慢性帶原, 尤其慢性帶原者通常是發生在嬰兒期之感染 慢性帶原者的傳染力亦有差別,e 抗原陽性帶原者傳染性強, 而 e 抗體陽性帶原者則甚少以自然途徑感染他人 ;e 抗原陽性者有可能轉變為 e 抗體陽性,e 抗體陽性者則不太可能反轉為 e 抗原陽性 7. 感受性及抵抗力 (Susceptibility and resistance) 感受性為一般性的, 通常症狀輕微, 兒童感染常不發生黃疸, 而嬰兒感染常無症狀出現, 感染後若 B 型肝炎表面抗原消失且表面抗體出現, 則表示此人已有保護性抵抗力 若表面抗原持續存在六個月則可認為已成為慢性感染, 可稱為帶原者 8. 診斷 (Diagnosis) 診斷通常依賴 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 確定 B 型肝炎表面抗原於臨床症狀發生前的數週即可於血清檢驗出, 並可持續存在至臨床症狀出現後數天, 甚至數個月 ; 對於慢性肝炎患者,B 型肝炎表面抗原則持續存在,B 型肝炎核心 (Core) 抗體 (Anti-HBcAg) 則於發病之時出現, 並可持續長久 IgM Anti-HBcAg 則於急性感染期測出高濃度, 通常在六個月內會消失, 這個檢驗可有效檢測出急性 B 型肝炎病毒感染 9. 傳染窩 (Reservoir) 人類 黑猩猩具有感受性 (Susceptible), 但在自然界中之動物宿主則尚未確定 10. 預防 (Prevention) 台灣從 1985 年七月起, 對所有新生兒實施全國性的 B 型肝炎疫苗接種 ( 在 1984 年, 只對母親呈現 B 型肝炎表面抗原陽性反應的新生兒才接種 ) 14

19 自從 1984 年實施全國疫苗接種十年之後, 全面性疫苗接種已經被證實對 B 型肝炎高度流行區域控制感染的成功方法, 並且也可以使孩童因肝細胞癌而造成的死亡率降低 總共有 1515 個 12 歲以下的孩童參加這項研究 就大體而言, 血清中 B 型肝炎表面抗原的盛行率從 1984 年的 9.8% 明顯降低至 1994 年的 1.3%, 相對地因肝細胞癌死亡的機率也減少了 ( 三 ) 病毒性 C 型肝炎 流行病學資料 1. 致病因子 (Infectious agent) 從流行病學及傳染情況研究來看, 至少有一種以上病毒可引起非 A 非 B 型肝炎,C 型肝炎是 1989 年由 Kuo 等發現 C 型肝炎抗體 (anti-hcv) 及試劑後始定名 致病因子為 30nm~50nm 直徑大小, 具脂質外套的 RNA 病毒, 即 C 型肝炎病毒 2. 傳染方式 (Mode of transmission) 藉由受污染之血液或血清製劑感染, 如同 B 型肝炎, 受污染之針 注射器為重要傳染途徑, 尤其是對靜脈注射毒癮者 高危險群體包括受血 靜脈注射毒癮者及洗腎者 需常接觸血液之醫療人員與 C 型肝炎患者同居一處或發生性行為的人亦有可能感染 C 型肝炎 3. 潛伏期 (Incubation period) 2~6 個月, 通常為 6~9 週 4. 臨床表現 (Clinical appearence) 發病通常是隱伏的, 伴隨著厭食 隱約的腹部不適 噁心 嘔吐, 有時會有黃疸 疾病嚴重度可從不明顯的症狀到會引發致命情況的猛暴性肝炎, 但大都症狀輕微或無症狀 通常在急性期之症狀較不嚴重, 但 C 型肝炎頗易形成慢性化 輸血後 C 型肝炎約 70% 會變成慢性, 慢性 C 型肝炎可能有症狀, 其症狀之發生是呈波動性的出現, 但常常無臨床症狀 慢性 C 型肝炎可能演變為肝硬化, 部分病人也會產生肝細胞癌, 在日本當為引起肝細胞癌之主因 15

20 5. 發生情形 (Occurrence) C 型肝炎可發生於全球各地, 依地區 職業 教育程度 種族等有很大差異, 其中以日本 美國南方 南歐 非洲 中東等為高流行地區, 其捐血者約有 % anti-hcv 陽性 台灣各地盛行率有很大差距, 從健康人的 0.28% 到捐血者 0.8%, 另一研究發現捐血者 ALT<30 IU/L,anti-HCV(+) 為 1.04%,ALT 在 IU/L 為 4.05%,ALT>45 IU/L 為 7.95% 一般社區從 2.5% 到某些原住民的 35%, 此與性別無關 有些鄉村,anti-HCV 的陽性率可能相當高, 仍待進一步研究 一般年齡愈大, 比例愈高 C 型肝炎盛行率也與所使用的試劑有關, 以 HCV RNA 再確認, 第一代準確率約 70%, 第二代約 90%, 第三代約 94% 特殊族群研究發現以第二代試劑測臺灣孕婦 C 型肝炎盛行率,ALT 正常為 1.24%,ALT 異常為 5.77% 對精神病人的研究發現 anti-hcv(+) 為 6.8%, 與得病時間及輸血有正相關 以前在台灣約 69% 的輸血後肝炎為 C 型肝炎, 但自 1992 年 7 月起,C 型肝炎抗體檢驗納入血液篩檢項目之一後, 已無輸血後 C 型肝炎之發生, 在日本亦如此 在美國 90% 的輸血後肝炎為 C 型肝炎,15~40% 社區發生之肝炎為 C 型肝炎 臺灣地區肝癌病人有 80% 左右是 B 型肝炎造成的, 而非 A 非 B 型性肝炎 肝硬化與肝癌病人中,45-60% anti-hcv(+), 因此其造成國人健康的威脅相當大 臺灣 C 型肝炎 genotype 主要為 typeii, 約佔 70%, 其次為 typeiii 及 IV, 所佔比率因調查對象分類而不同, 但 typei 很少 而慢性肝炎主要為 typeii, 即 lb, 其在肝癌的比率比在肝硬化有明顯意義的多 我國在 1984 年後推行 B 型肝炎預防注射, 將來 B 型肝炎帶原者與其併發症將會減少, 目前 C 型肝炎沒有疫苗可預防 C 型肝炎引起的肝硬化與肝癌有愈來愈多的趨勢, 日本最近 20 年的肝癌中 C 型肝炎逐漸比 B 型肝炎多, 甚至佔目前日本肝癌的 70-75% 我國也可能出現此種時間差, 因此對於引起 C 型肝炎之流行病學有需要去瞭解, 以預防此疾病之傳播 16

21 6. 診斷 (Diagnosis) 以前 C 型肝炎診斷是靠除去 A 型 B 型 D 型肝炎及其他因素引起的肝炎後來判定, 現已發展出 C 型肝炎抗體檢驗試劑可用來診斷或篩檢血袋 大部分慢性肝炎患者血中都可測出 C 型肝炎抗體 但在急性期患者中, 目前 C 型肝炎抗體檢驗在發病後有段時間, 才會呈陽性反應 7. 可傳染期 (Period of communicability) 從發病的一至數週前直到整個急性期, 及慢性帶原期皆具傳染性 從黑猩猩或核酸增幅試驗看來, 在病人血液中的 C 型肝炎病毒濃度較低 8. 感受性及抵抗力 (Susceptibilityandresistance) 感受性為一般性的, 感染後的免疫反應尚不清楚 會有急性重複發病, 可能是因為感染不同型的 C 型肝炎病毒或是因原有感染之再發 9. 傳染窩 (Reservoir) 人類, 在實驗研究上, 可感染黑猩猩 10. 預防 (Prevention) C 型肝炎病毒 (HCV) 是一單股 RNA 病毒, 與登革熱病毒部是 flavivirus 家族的成員, 基因是由 個核 酸組成 HCV 基因與其他 RNA 病毒類似, 如 HIV, 在病毒複製時會產生突變而存在明顯的基因變異性 此基因變異性有兩個特有名稱,quasispecies 是指在同一個受 HCV 感染的人身上可找到多種基因變異性的 HCV, 此表示在基因內存在著一群很緊密相關但不同的系列,quasispecies 特性可以逃避免疫偵查而在宿主身上構成持續性感染與影響干擾素的療效 另一為 genotype 是在不同 HCV 感染病人身上觀察到基因庫的特異性質, 這些因病毒在進化過程所產生的突變累積被分成 9 個主要族群及至少 30 個次族群 這些特異性對疫苗的發展有很重要的啟示, 且影響疾病嚴重度與治療反應 HCV 不會激發身體產生保護性抗體且具高度突變特性, 不同基因類型的 C 型肝炎病毒會在同一人身上發生獨立的急性肝炎 此特性也可用來 17

22 解釋很難發展出有效對付的主動或被動疫苗 ( 四 ) 病毒性 D 型肝炎 流行病學資料 1. 致病因子 (Infectious agent) D 型肝炎病毒是一個 35~37nm 大小, 類病毒粒子, 由 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 及獨一的內部抗原 (delta 抗原 ) 組成 脫去 delta 抗原後的結構即為一單股 RNA 遺傳子 此 RNA 並不會與 B 型肝炎病毒之去氧核醣核酸 (DNA) 產生交配 D 型肝炎病毒無法單獨感染肝細胞, 它必需與 B 型肝炎病毒共同感染才能完成它病毒顆粒的形成, 有趣的是, 當 D 型肝炎毒複製時會暫時抑制 B 型肝炎病毒的複製 2. 傳染方式 (Mode of transmission) 一般認為與 B 型肝炎病毒傳染方式類似, 包括暴露在血液 體液 受污染的針 注射器 血液製劑及性行為感染, 在台灣地區嫖妓曾被證實為具高感染危險的行為 3. 潛伏期 (Incubation period) 在黑猩猩實驗上顯示潛伏期約 2~10 週, 在人類上的潛伏期尚不確知 4. 臨床表現 (Clinical appearence) 通常為突然發病, 症狀與 B 型肝炎類似 而且總是與 B 型肝炎病毒感染併存 D 型肝炎可具自限性, 也可能演變為慢性肝炎 D 型肝炎病毒與 B 型肝炎病毒可共同感染, 或 D 型肝炎病毒可次加感染於 B 型肝炎帶原者 D 型肝炎病毒次加感染於 B 型肝炎帶原者時, 常可能被誤診為慢性 B 型肝炎的急性發作, 同時感染時血清 AST 及 ALT 之上昇可呈雙峰, 前者由 B 型肝炎, 後者由 D 型肝炎引發 感染急性 D 型肝炎有可能引起猛暴性肝炎, 但同時感染時比較少發生 同時感染不易引起慢性感染, 但重疊感染時常變為慢性感染 5. 發生情形 (Occurrence) 全球性的, 但感染盛行率間不同地區有很大差異 在 B 型肝炎病毒高感 18

23 染地區或高感染群體 ( 如血友病人 靜脈注射毒癮者及經常接觸血液者 同性戀者等 ) 的 D 型肝炎病毒感率較高 熱帶南美地區 中非共和國為流行地區 台灣地區一般而言, 並不十分嚴重, 但在特定危險群, 如靜脈藥癮者 娼妓若為 B 型肝炎帶原者, 則有頗高的感染率 (40~85%) 6. 診斷 (Diagnosis) 在台灣通常是藉由檢測血清中抗體或肝臟內的病毒抗原來診斷, 抗體的檢測較常被用為診斷依據 病毒 RNA 可經由核酸雜交方法測知 7. 可傳染期 (Period of communicability) 在 D 型肝炎病毒感染活動期之血液皆有可能具傳染力 ; 感染高峰期可能在急性發病期正要發病前, 當血液中剛可檢測出 D 型抗原粒子時 發病後, 血液中病毒濃度隨即快速降低, 甚至到檢測不出的程度, 在研究上發現, 在血液中無法檢驗出 D 型肝炎抗原粒子之慢性 D 型肝炎患者, 其血液仍可使黑猩猩感染 8. 感受性及抵抗力 (Susceptibility and resistance) 所有對 B 型肝炎病毒具感受性的, 或 B 型肝炎帶原者皆對 D 型肝炎病毒具感受性, 即使是兒童感染皆可能導致嚴重疾病, 但在台灣兒童之感染率極低 9. 傳染窩 (Reservoir) 人類, 在實驗研究上, 可感染受 B 型肝炎病毒感染的黑猩猩及受土撥鼠肝炎病毒感染的土撥鼠 ( 五 ) 病毒性 E 型肝炎 流行病學資料 1. 致病因子 (Infectious agent) E 型肝炎係由一種病毒或一家族病毒引起 在感染急性期的初期可在患者糞便中發現 32nm 大小類似病毒狀的粒子 病毒可能屬 RNA 病毒 2. 臨床表現 (Cinical apparence) 19

24 流行病學特徵及臨床病程與 A 型肝炎類似, 無任何跡象顯示會形成慢性化 除孕婦外, 其他人口感染 E 型肝炎的致死率與 A 型肝炎類似, 懷孕第三期的孕婦感染 E 型肝炎時, 其致死率有報告達 20% 3. 傳染方式 (Mode of transmission) 藉由受污染的水傳播, 另人與人之間的糞口途徑感染亦有可能發生 4. 潛伏期 (Incubation Period) 15 至 64 天, 在不同流行地區, 平均潛伏期從 26 天到 42 天 5. 發生情形 (Occurrence) E 型肝炎病毒流行區包括印度 緬甸 尼泊爾 巴基斯坦 蘇聯 阿爾及利亞 利比亞 索馬利亞 墨西哥及中國大陸 通常 E 型肝炎流行多因水污染引起, 但散發性病例及與水污染感染無關連之暴發流行事件亦曾報告 E 型肝炎侵襲率以年輕人最高, 通常男性感染率較高 兒童及老年人發生 E 型肝炎的情形較不常見 6. 診斷 (Diagnosis) E 型肝炎的診斷是經由血清學方法除去其他肝炎致病原 目前, 已開發血清學檢驗方法測出 E 型肝炎病原之某種特性 7. 可傳染期 (Period of Communicability) 尚不清楚, 但有可能與 A 型肝炎類似 8. 感受性及抵抗力 (Susceptibility and resistance) 感受性不詳, 家戶內的二次感染應該不高 尚不明白為何 E 型肝炎高感染群體在年輕人, 而在相同地區, 其他病毒性肝炎卻多半感染嬰幼兒 9. 傳染窩 (Reservoir) 人類 黑猩猩 馬來猴 獼猴及黑獠狨 (tamarins) 亦可感染 四 中國醫學對於肝炎相關的認識與文獻第一節肝炎中醫防治體系的初步形成 ( 戰國 ~ 秦漢 ) 中國古代 周禮 曾載有四時流行病和 五毒 之藥 ; 禮記 則有 孟春 20

25 行秋令, 則民大疫 季春行夏令, 則民多疾疫 等記載, 其中都有關於黃疸 ( 急黃或瘟黃 ) 的記載 不過, 春秋以前有關肝炎的文獻記載尚屬少見 到了戰國 ~ 秦漢時期, 黃帝內經 傷寒雜病論 等經典著作的相繼問世, 使得古代人們對肝病有了進一層的認識及治療的理論根據, 並又以此來指導臨床治療 一 黃帝內經 奠定了肝炎防治的理論基礎 黃帝內經 對於黃疸 脅痛 臌脹等病的病名釐定和臨床發病機理與特徵進行較系統的論述, 初步奠定了中醫防治肝炎的理論基礎 1. 黃疸黃疸之名, 始見於 素問 平人氣象論 : 溺黃赤, 安臥者, 黃疸 ; 目黃者, 曰黃疸 靈樞 論疾診尺篇 更為詳細地描述了 面色微黃 齒垢黃 爪甲上黃 以及 不嗜食 安臥 等黃疸病的常見症狀 書中不僅闡述了 濕熱相搏 是其主要發病機理, 並還討論了 風寒客於人 後因為未能及時治療, 遞經臟腑傳交而發黃的病理機轉, 提出了 當此之時, 可按 可藥 可治 的治療原則 ( 素問 玉機真藏論 ) 2. 臌脹 靈樞 水脹篇 指出 : 臌脹 腹脹身皆大, 大與膚脹等也 色蒼黃, 腹筋起, 此其候也 素問 腹中論 認為臌脹 : 病心腹滿, 旦食則不能暮食 治之以雞矢醴, 一劑知, 二劑已 對本病病因病機 臨床表現及其治療作了簡要的介紹 3. 脅痛 素問 臟氣法時論 : 肝病者, 兩脅下痛引少腹, 令人善怒 靈樞 五邪篇 : 邪在肝, 則兩脅中痛 靈樞 經脈篇 及 脹論 亦提出了肝病能引起脅痛 4. 積聚首見於 內經 靈樞 五變 : 人之善病腸中積聚者, 皮膚薄而不澤 21

26 如此, 則腸胃惡, 惡則邪氣留止, 積聚乃成 其病因病機 內經 認為主要由外邪侵入及內傷憂怒, 以致 血氣稽留 津液澀滲, 著而不去, 漸積而成 素問 至真要大論 則提出了 堅者削之 積者散之 的治療法則 二 傷寒雜病論 確立了肝炎辨治的基本法則 內經 主要是從理論上對常見肝病進行了總結和闡述, 東漢末年張仲景編著的 傷寒雜病論 則是將 內經 有關理論與臨床緊密結合起來, 確立了肝病辨證論治的基本法則, 開創了肝炎運用中醫治療的歷史先河 其基本理法方藥, 至今仍廣泛地指導中醫臨床 1. 黃疸仲景 傷寒論 金匱要略 對外感發黃與內傷發黃均有較深入的研究 於病因病機方面, 認為 濕熱在裏 寒濕在內不解 以及由於 火劫其汗 之類的誤治, 致使 兩陽相薰灼 而發黃是外感發黃的基本病理機制 ; 飲食失節 ( 包括飲酒過度 ) 而致胃熱脾濕, 勞役縱欲而致脾腎內傷, 是內傷發黃的主要原因 其中濕邪為本, 謂 黃家所得, 從濕得之 仲景將之分為榖疸 酒疸 女勞疸 黑疸及傷寒發黃等不同病證, 分述其辨證要點, 提出了 諸病黃家, 但利其小便 等治療法則, 創制了清熱利濕 瀉熱通腑 發汗涌吐 和解表裡 潤燥消瘀 建中溫補諸法, 並擬定了茵陳蒿湯 梔子大黃湯 茵陳五苓散 麻黃連翹赤小豆湯 柴胡湯 小建中湯等各方遣治, 理法方藥漸臻完備 2. 臌脹 金匱要略 水氣病脈證並治 有心水 肝水 脾水 等, 其中肝水的症狀是 腹大, 不能自轉側, 脅下腹痛 小便時通 ; 脾水的症狀是 腹大, 四肢苦重 小便難 其所記敘的臨床特徵與臌脹相同 並明確提出肝脾腎等臟功能障礙是本病的主要發病機理 3. 脅痛 22

27 傷寒論 提出了 胸脅苦滿 脅下痞硬 脅下硬滿 等脅痛症狀 金匱要略 之旋覆花湯( 旋覆花 新絳 蔥 ) 至今仍是用治療因瘀血停著所致脅痛的代表方藥 仲景還結合肝炎的傳變特點而提出了防止肝炎發展的基本原則, 如 見肝之病, 知肝傳脾, 當先實脾 三 神農本草經 創立了肝炎防治的藥性理論漢代 神農本草經 一書, 書中記載了許多治療肝膽病的藥物, 奠定了肝炎中醫治療的藥物學基礎 1. 清熱去濕類茵陳蒿, 功可攻逐 風濕寒熱邪氣, 熱結黃疸 ; 黃芩 主諸熱黃疸 ; 黃柏 主五臟腸胃中結氣熱, 黃疸, 腸痔, 止洩利 ; 苦參 主心腹氣結, 癥瘕積聚, 黃疸, 溺有餘瀝, 逐水, 除痛腫 2. 利水消脹類如澤漆具有治療 皮膚熱, 大腹水氣, 四肢面目浮腫 之功 3. 行氣活血類如柴胡 主心腹, 去腸胃中結氣, 飲食積聚, 寒熱邪氣, 推陳致新 ; 木香 治九種心痛 逐諸壅氣上衝煩悶 ; 丹參 主心腹邪氣 寒熱積聚, 破症除瘕 ; 桃仁 主瘀血 ; 蟅蟲 主心腹 血積臌瘕, 破堅, 下血閉 等等 本經 還載有許多扶正固本 理氣寬中 活血化瘀 去濕利水類藥物, 對於肝炎的臨床治療發揮重要作用 第二節肝炎中醫防治方法的不斷充實 ( 晉唐 ~ 明清 ) 一 晉唐時期的主要成就晉唐時期的主要貢獻在於當時的醫家對肝炎病因病機的進一步認識和診斷 治療方法的創新 23

28 1. 黃疸對於黃疸病的診斷, 晉 葛洪 肘後方 載述了病人 溺白紙, 紙即如蘗染者, 即為黃疸 ; 唐 王燾 外台秘要 則引 必效 中每夜小便浸自帛片, 取色退為驗的 比色法 來判斷黃疸的方法, 此乃世界醫學史上對黃疸用實驗方法檢查和診斷的最早文獻記載 晉 皇甫謐 針灸甲乙經 中專篇討論了黃疸的針灸配穴方法, 為針灸治療本病提供了重要的參考 隋代巢氏 諸病源候論 將黃疸病分為二十八種病侯, 並認識到 卒然發黃, 心滿氣喘, 命在頃刻 的 急黃 是由 熱毒所加 而致 ; 唐代孫思邈 千金方 則進一步指出 : 時行熱病, 多必內瘀著黃, 對重症黃疸的傳染性 臨床發病特點又有所認識, 並提出了相應的防治方法, 創制了大茵陳湯 茵陳丸等清熱去濕退黃的方藥 2. 臌脹臌脹在晉唐之際又稱 水蠱 蠱脹 等 如 肘後方 : 唯腹大, 動搖水聲, 皮膚黑, 名曰水蠱 該書還首次介紹了放腹水治療本病的方法 : 若唯腹大, 下之不去, 便針臍下二寸, 入數分, 令水出, 孔合, 須臾腹減乃止 諸病源侯論 水症候 觀察到臌脹病出現腹水, 是由於腹內有腫塊在兩脅下 ( 即肝脾腫大 ) 所致, 謂 腹內有結塊鉚, 在兩脅間脹滿, 遍身腫, 若積引數月, 人即柴瘦, 腹轉大 當時人們已初步認識到本病的病因常由 蟲毒 或 水毒 ( 即血吸蟲 ) 所引起 3. 隋唐時期已認識到脅痛可發生於黃疸 臌脹 積聚等病證過程中 : 常與肝氣鬱結 氣滯血瘀 濕熱內蘊等因素有關 ; 大多主張採用行氣解鬱 活血化瘀 清熱利濕等多種治法治之 二. 宋元時期的重要貢獻宋元時期, 隨著中醫各種流派的產生, 使得人們對肝炎的認識又有了 24

29 新的突破 ; 進一步發現黃疸等病具有傳染性, 主張採取一定的隔離措施進行預防 ; 防治方法有所創新與發展, 且各具特色, 從而提高了肝炎的臨床防治效果 1. 黃疸宋元以降, 諸醫家對黃疸的分類經歷了一個由博返約的過程, 對脈因證治的認識亦不斷地深化和完善 如宋 太平聖惠方 論述了 三十六黃 的不同病侯及其治法 ; 聖濟總錄 列載了 九疸 三十六黃, 把重症黃疸稱為 急黃, 其中既有歷代醫家獨到見解, 亦有不少向不見經傳者, 凡是有關黃疸的各種病因及臨床特徵均概括在其中 宋 韓只和 傷寒微旨論 除了論述 陽黃 證外, 還首次設 陰黃證篇, 謂 傷寒病發黃者, 古今皆為陽證, 治之往往投大黃 梔子 柏皮 黃連 茵陳之類 無治陰黃法, 詳述了陰黃的成因 辨證施治方法, 並根據仲景 於寒濕中求之 之說而制定了茵陳茯苓湯 ( 茵陳 茯苓 桂枝 豬苓 滑石 ) 茵陳四逆湯 ( 四逆湯加茵陳 ) 小茵陳湯 ( 附子 甘草 茵陳 ) 茵陳附子湯 ( 附子 乾薑 茵陳 ) 等六首溫裡散寒去濕退黃方藥 從此陰黃之治有法可循, 有方可用 元 王好古 陰證略例 亦專列 陰證發黃 一篇, 選用韓只和諸方治之, 每每獲得良效 元 羅天益 衛生寶鑑 進一步論證了黃疸的辨治規律, 指出 : 身熱不大便而發黃者, 用仲景茵陳蒿湯 ; 若是 皮膚涼又煩熱, 欲臥水中, 喘嘔脈沉細遲無力而發黃者, 治用茵陳四逆湯 並制有茵陳附子乾薑湯等方以治陰黃 可以說, 宋元之際 陰黃 證的深入探討和辨治規律的形成, 乃是中醫治療黃疸等病的一重大突破 2. 膽黃證宋 竇材 扁鵲心書 對膽黃論述亦較全面, 並首次提出 膽黃證 之說, 認為此證乃 因大驚卒恐, 膽傷而汁洩於外 所致 ; 成無己 傷寒明理論, 陳言 三因方, 金代劉完素 宣明論方, 宋代楊士瀛 仁齋直指附遺方論 等醫家亦有不少獨特見解 25

30 3. 臌脹金元四大家對臌脹病因病機各有發揮 如劉完素 河間六書 中提出主要由邪熱內侵 氣機壅滯所致, 是以熱氣內鬱, 不散而聚, 所以叩之如鼓也 同時與肝脾腎功能失調密切相關, 因而治療用攻邪法時, 須時時顧護正氣, 不可太過 ( 格致餘論 鼓脹論 ) 李東垣於 蘭室秘藏 中提出本病 皆由脾胃之氣虛弱, 不能運化精微 聚而不散而成脹滿, 治療主張扶脾益胃以制水濕, 常用中滿分消湯等方治之 丹溪心法 臌脹 指出 : 七情內傷, 六淫外侵, 飲食不節, 房勞致虛, 脾土之陰受傷, 轉運之官失職 清濁相混, 隧道壅塞 遂成脹滿 此實屬見地之論 4. 脅痛 三因方 脾胃論 丹溪心法 等書對脅痛提出了一些有效的治法與方藥 5. 積聚宋 嚴用和 濟生方 強調了積聚發病與七情攸關, 行氣活血當為主要治法, 所制香稜丸 大七氣湯一直沿用至今 金元時期之 活法機要 認為積聚的產生與正氣不足亦有關係, 因此活血化瘀消症時應適當加用扶正固本之品 衛生寶鑑 中用以治療積聚之方達 17 首, 理氣導滯 活血消積之品在處方中所佔比重比唐宋以前之方有明顯增加, 並把三稜 莪朮作為治療積聚的主藥 如荊蓬煎丸 三 明清之際的重大進展明清時期, 中醫學對黃疸 臌脹等病, 無論是病因病機, 還是防治方法上, 又有了進一步的發展 1. 病因病機的深入探討明代 景岳全書 清代陳士鐸 辨證錄 葉桂 臨證指南醫案 等書已充分認識到黃疸的形成常與濕熱蘊結 肝膽瘀熱 脾胃虛寒等因素有關 ; 臨證指南醫案 指出 : 膽液為濕所阻, 漬於脾, 浸淫肌肉, 溢於皮 26

31 膚, 色如薰黃, 瘀熱在裡, 膽熱液洩 清代 醫門法律 一書探索仲景之學, 將 傷寒論 所述者稱之為外感黃疸, 金匱要略 所述者則謂之內傷黃疸 清代不少醫家進一步闡發了重症黃疸 ( 急黃 ) 的發病機理主要為 熱毒充斥 內外, 並稱之為 瘟黃 如沈金鱉 雜病源流犀燭 說 又有天行疫厲, 以致發黃者, 俗謂之瘟黃, 殺人最急 並發現這類病人起病急聚, 病情重篤, 具有較強的傳染性 ; 常並發出血 神昏譫語等危侯 如明代皇甫中 明醫指掌 說 : 瘀血發黃, 則發熱, 小便自利, 大便反黑 清代李用粹 證治匯補 說 : 疸毒衝心, 如狂喘滿, 腹脹 這些見解, 為及時有效防治本病提供了理論依據 景岳全書 : 臌脹, 以外堅滿而中空無物, 其象如鼓, 故名臌脹 又或以血氣結聚, 不可解散, 其毒如蠱, 亦名蠱脹 且肢體無恙, 脹惟在腹, 故又名為單腹脹 清代 醫碥 認為本病雖有氣臌 血臌 水臌 蟲臌之稱, 但氣 血 水三者常同時存在, 僅有主次之分, 而非單獨為患 曰 : 氣 水 血三者, 病常相因 有先病氣滯而後血結者, 有先病血結而後氣滯者, 有先病水腫而後血隨敗者 清代 醫林改錯 強調, 積聚之成無不與瘀血相關, 謂 氣無形不能結塊, 結塊者必有形之血也 血受寒則凝結成塊, 血受熱則煎熬成塊 所以無論是脅下還是其他部位的積聚, 均用膈下逐瘀湯活血化瘀消積 2. 診治方法的不斷創新例如對陽黃的治療, 注重採用清熱利濕滲濕退黃諸法, 增補出不少新的方藥 ; 對於陰黃, 清代 醫學心悟 又制茵陳朮附湯, 至今仍為治療寒濕黃疸的基本方劑 景岳全書 強調 不可以黃為意, 專用清利, 主張對虛證 但宜調補心 脾 腎之虛, 以培氣血, 另闢四君 理中 六味諸法 關於急黃之治, 明清兩代已較系統提出清熱解毒 通裡攻下 清瘟敗毒 涼散血熱 活血化瘀諸法以急速救之 如餘師愚 疫病篇 謂 淫熱薰蒸, 濕濁壅遏, 則周身發黃, 宜本方 ( 清瘟敗毒飲 ) 增石膏 梔子, 加 27

32 茵陳 滑石 豬苓 澤瀉 木通 張景岳 慈幼新書 主張以犀角散 ( 犀角 黃連 升麻 梔子 茵陳 ) 救治 沈氏尊生書 根據急黃 殺人最急 等特點而制茵陳瀉黃湯 ( 茵陳 葛根 黃連 梔子 白朮 赤苓 白芍 人參 木通 木香 薑 棗 ) 或桃仁承氣湯加味以治 明清醫家巳觀察到病人外表出現紅點 紅紋乃系臌脹病的特有徵象 如喻家言 寓意草 謂 : 人但面色萎黃, 有蟹爪紋路 已具將來血蠱之候也 辨證錄 亦謂 : 初起之時, 何以知其是蟲鼓與血鼓也? 吾辨立於面矣, 凡面色淡黃之中, 而有紅點或紅紋者是也 面部蟹爪紋路 紅點 紅紋即蜘蛛痣 雜病源流犀燭 已知血臌可出現 煩躁漱水, 迷忘驚狂 之候 ; 醫宗金鑑 認為可並發 吐 衄 洩血 說明前人已認識到本病可出現出血及昏迷等嚴重並發症 景岳全書 特別強調治療臌脹 當辨虛實, 其中屬實 ( 如食積 氣滯 血瘀 水濕 寒熱邪氣 ) 者當消食 行氣 活血化瘀 利水 去邪 ; 而虛證居多, 如 中年之後, 及素多勞傷, 或大便溏滑, 或脈息弦虛, 或聲色憔悴 皆虛損之易見也 諸如此類, 使非培補元氣, 速救根本, 則輕者必重, 重者必危矣 醫門法律 亦指出 : 實證臌脹 不外水裹 氣結 血瘀, 據此, 利水 行氣 活血是為主法 ; 虛證則應以補益脾肝腎為主, 正氣來復, 自有利於邪氣的去除 景岳全書 認為: 脅痛之病, 本屬肝膽二經, 以二經之脈, 皆循脅肋故也 診斷當分虛實, 以及在氣在血之不同 所制柴胡疏肝散一方, 至今乃為治療脅痛的代表方 明 李埏 醫學入門 亦指出 : 脅痛本是肝家病 實者, 肝氣實也, 痛則手足煩躁, 不安臥, 小柴胡湯加蒿 歸 白芍 蒼朮 青皮 龍膽草或黃連丸 虛者, 肝血虛也, 痛則悠悠不止, 耳目慌聵, 善恐如人將捕, 四物湯加柴胡梢, 或五積散去麻黃, 加青木香 青皮 臨證指南醫案 對脅痛之屬久痛入絡者, 善用辛香通絡 甘緩理虛 辛泄化瘀等法, 立法選方用藥, 對後世頗具影響 明 戴思恭 證治要訣 認為 : 左右脅下出現包塊, 固定不移, 即是 28

33 積聚 明 王肯堂 證治準繩 提出治療本病當分早期 中期 末期等三期, 早 中期當以去邪為主, 晚期當攻補兼施, 此實屬經驗之談 景岳全書 亦認為 : 治療積聚關鍵是攻補得法, 而攻補之宜, 當於孰緩熟急中辨之 凡積聚未久而元氣未損者, 治不宜緩, 蓋緩之則養成其勢, 反以難治 速攻可也 ; 若積聚漸久, 元氣日虛, 則以扶正為主, 不可攻之太過 攻法多用活血化瘀 消痰散結 清熱解毒諸法 ; 扶正多用益氣固本之品 其治此嘗用三稜丸 ( 三稜 莪朮 青皮 麥芽 半夏 ) 等方 王清任所創膈下逐瘀湯至今仍是治療積聚的有效方藥 ( 貳 ) 急慢性肝炎之病因病機一 急慢性肝炎的西醫病因病機肝炎一直是我國的國病, 國人罹患肝炎的比例一直高居世界之冠而且遙遙領先 長期以來, 衛生單位一直致力於肝炎防治的研究, 以期能減少肝炎的罹患人口 在台灣, 常見的急慢性肝炎病因包括病毒性 酒精性 藥物性 工業和環境毒物性 及自體免疫性肝炎 其中, 病毒 酒精與藥物性肝炎為最常見之因素, 以下分述之 ( 一 ) 病毒性肝炎肝炎病毒一直是國人肝炎最常見的病因, 其分型目前已發現的, 包括 A 型 B 型 C 型, 以及 D 型 E 型 G 型等, 各有各的傳播途徑及發病機轉, 所引起的肝炎病理類型也不盡相同 A 型肝炎病毒為 27nm 大小的單股 RNA 病毒, 沒有外套, 屬微小病毒 (picornavirus) 中的肝病毒 (hepatovirus) 傳染途徑為糞口傳染, 故可經由食物 水來傳播流行, 常流行於低度開發的國家, 並常暴發於照護中心 收容所等地方 病毒侵入人體後, 會有 15 至 45 天的潛伏期, 病毒的複製局限於肝組織, 但於潛伏後期病毒可出現於肝 膽 糞便及血液中, 緊接著引發黃疸的發生,ALT 亦隨之而上揚 黃疸期開始, 病毒便會迅速消失, 並開始出現 IgM 29

34 Anti-HAV 抗體 IgM Anti-HAV 可持續六至十二個月, 隨後便由 IgG Anti-HAV 抗體所取代 A 型肝炎病毒本身並不具有細胞致病性, 其病理機制仍是未知 感染通常具有自限性, 也不會演變為慢性肝炎 B 型肝炎病毒為 42nm 大小的雙股 DNA 病毒, 有外套 內核殼核心, 屬 hepadnavirus 傳染途徑可經由針刺 性交, 或垂直感染 病毒含有相互重疊的四段基因 :S C P X, 其中 S 基因組譯型成 HBsAg,C 基因組譯成 HBcAg 和 HBeAg 病毒侵入人體之後, 會有 30 至 180 天的潛伏期, 病毒的複製局限於肝組織內進行, 但病毒微粒則可散佈於肝外, 血液中可偵測出三種病毒微粒 : 42nm 的完整病毒顆粒 27nm 的內核殼核心顆粒, 含 HBcAg 或 HBeAg, 及 22nm 的多餘病毒外套物質, 含 HBsAg 病毒並不會直接對肝細胞造成傷害, 肝組織受損情形取決於宿主的免疫反應 病毒侵入肝細胞後, 會將核殼蛋白表現在細胞膜上, 核殼蛋白上所含的 HBcAg 會誘導細胞溶解 T 細胞對病毒所侵襲的肝細胞造成破壞 血中偵測出 HBeAg 的存在代表病毒的複製活動頻繁及高傳染力 如發病三個月後,HBeAg 仍持續存在者, 則可能轉變為慢性肝炎 C 型肝炎病毒為約 30-60nm 大小的單股 RNA 病毒, 有外套, 基因結構類似 Flavivirus 傳染途徑亦為輸血或針刺方式 其基因自 5 端至 3 端依序為 :C E1 E2/NS1 NS3 NS4 NS5 病毒侵入人體之後, 會有 15 至 160 天的潛伏期 病毒的複製無需透過 DNA 當作中間介質, 也不會嵌入宿主的基因中 病毒微粒在血液中的濃度甚低, 因此不容易觀察 由於有很高的突變率, 病毒擁有至少六種以上的基因型及其亞型, 受感染之宿主也因此而不易產生有效的抗體 50% 的受感染者將演變成慢性肝炎,20% 的患者將走向肝硬化 D 型肝炎病毒為約 35-37nm 大小的單股 RNA 病毒, 為一種缺陷病毒, 以 HBsAg 為外套, 故需有 B 型肝炎病毒存在之下方能感染 可以是以共同感染 (coinfection) 方式與 B 型肝炎病毒一起感染宿主, 或超感染 (superinfection) 方式感染已被 B 型肝炎病毒感染之患者, 潛伏期約 30 至 180 天 其感染可加重 B 型肝炎病毒感染的嚴重度, 加速慢性 B 型肝炎轉為肝硬化, 或轉為急性肝 30

35 炎 D 型肝炎病毒可能是細胞致病性的病毒 E 型肝炎病毒為 32-34nm 的單股 RNA 病毒, 無外套, 基因結構類似 Alphavirus 傳染途徑為糞口傳染, 潛伏期為 14 至 60 天, 盛行於亞洲 地中海區, 及中美洲國家 病毒有三個基因片段, 最大的一段關係病毒的複製, 中等的一段涉及核殼的合成, 最小的一段目前功能不明 E 型肝炎只會以急性肝炎的方式發作, 不會轉為慢性肝炎 G 型肝為最近所發現的第六種肝炎病毒, 目前發現有兩群 :HGV 和 GBV-C 與 C 型肝炎病毒一樣, 基因結構類似 flavivirus, 亦為單股 RNA 病毒 雖然此病毒也是以血液作為傳染途徑, 至今其與急慢性肝炎的關係仍不清楚 除了肝炎病毒外, 其他如 Epstein-Barr virus 巨細胞病毒 (cytomegalovirus) 柯沙奇病毒 (Coxsackievirus) 等, 也會引起肝炎 急性肝炎的病理變化包括全葉性單核細胞 小淋巴細胞 漿細胞 嗜伊紅性細胞浸潤, 肝細胞損害,Kupffer 細胞增生, 和不同程度的膽汁鬱積 肝細胞形成薔薇結或偽腺泡狀, 表示有肝細胞再生之現象 肝細胞損害包括肝細胞變性 壞死 退化 形成氣球狀細胞和嗜酸性退化 ( 形成 Councilman 小體 ) C 型肝炎會表現較少的發炎反應, 肝竇內襯皮細胞的活動增強, 淋巴細胞凝集, 及膽管損傷 E 型肝炎則會表現較嚴重的膽汁鬱積, 反之,A 型肝炎則表現較輕的膽汁鬱積 嚴重的肝組織病變會形成橋狀肝壞死, 橋狀現象是由於大塊的肝細胞壞死, 合併網狀架構崩潰所造成 典型的橋狀壞死會含有濃縮的網狀組織 發炎細胞碎片和變性的肝細胞 過去認為這種病變化代表著病人不是在數月內循著亞急性病程而終至死亡, 就是發生慢性活動性肝和壞死後肝硬化, 但最近的研究認為, 橋狀壞死與不良預後之間並無密切關係 ( 二 ) 酒精性肝炎儘管食物營養均衡, 中量或大量的乙醇會使正常人與嗜酒的人肝臟功能失常及脂肪浸潤, 這種肝損傷在停止喝酒時可完全復原 大部分嗜酒而有脂肪肝 31

36 的人並不發生酒精性肝炎, 但有些人除脂肪肝外, 還發生多形核白血球浸潤的發炎反應及肝細胞的壞死, 而形成酒精性肝炎 酒精性肝炎可能是酒精性肝硬化的前身, 因痊癒時纖維組織會扭曲正常的肝小葉構造 至於飲酒總量和期間多少才足以引起肝硬化目前並不知道 一般而言, 乙醇的總量才是決定因素, 而不是酒類 酒精性肝炎的病理上特點有肝細胞退化之壞死 ( 氣球細胞 ), 及多形核白血球 淋巴球的浸潤, 多形核白血球可能環繞著細胞質內含有 Mallory 體的受損肝細胞 T 細胞聚集於肝中, 這表示免疫機轉可能也參與了酒精性肝炎的致生 ( 三 ) 毒物及藥物性肝炎某些化學藥劑可能產生肝臟的傷害, 這些藥劑包括工業用毒素 ( 如 : 四氯化碳 三氯乙烯 黃磷 ), 某些毒蕈屬所產生的有毒環狀胜鏈, 以及某些用於醫療上的用品 一般來說, 化學藥劑對肝臟的毒性主要可以分為兩類 : 直接毒性和特異體質 直接毒性是凡暴露在毒性藥品之下的人均會發生, 而且肝臟受損程度和藥品劑量有關 直接毒性會引起肝組織的異常, 且每一種都能引起其獨特而可再現的變化 : 如四氯化碳引起小葉中心區壞死, 黃磷中毒則會引起典型的肝門周圍傷害 直接毒性所造成的肝損害, 潛伏期通常很短 特異體質的藥物反應導致肝炎的情形並不常見, 也無法預測 其所造成的組織形態變化, 較直接毒素所造成者要來得變化多端, 且同一種藥物常常可以引起許多種不同的變化 B 型肝炎 B 型合併 D 型肝炎 C 型肝炎 自體免疫性肝炎 以及某些藥物性肝炎, 可以轉變為慢性肝炎 依照慢性肝炎的活動情形, 可分為慢性持續性肝炎, 慢性小葉性肝炎, 及慢性活動性肝炎 慢性持續性肝炎的病理特徵為 : 單核球浸潤局限於肝門區, 並無壞死性發炎反應侵入肝小葉 肝細胞呈鵝卵石狀分佈, 顯示肝細胞的再生活動 慢性持續性肝炎的病患通常沒有症狀或症狀輕微, 肝門區周圍雖然有少量的纖維形 32

37 成, 但通常都不會走向肝硬化 慢性肝小葉肝炎除了肝門區的發炎反應之外, 還可以在肝小葉中發現到肝細胞壞死與發炎反應 一般而言, 慢性肝小葉肝炎是屬於輕症, 但有時也會轉變為急性肝炎而出現 ALT 明顯升高, 或轉為其他較嚴重的病理形態 慢性活動性肝炎的病理特徵包括在肝門區有濃密的單核球與漿細胞, 而且還有發炎性浸潤擴展入肝小葉內 肝小葉周圍有肝細胞破壞及界限板靡爛現象, 即所謂的碎片狀壞死 (piecemeal necrosis) 結締組織中隔從肝門區伸展入肝小葉, 將肝實質細胞孤立成一小群一小群, 並包圍著膽管 肝細胞再生形成薔薇結, 肝細胞板增厚, 出現再生性偽小葉 慢性活動性肝炎通會有較差的預後, 即使在疾病的早期, 病人作肝活體切片時, 仍會有 20-50% 會有肝硬化的現象 二 急慢性肝炎的中醫病因病機從中醫的觀點, 肝炎的病因病機甚為複雜, 一病的不同階段, 亦常呈現出不同的病因特徵 因此臨床實踐中必須注意審查證候, 方可準確探求發病原因, 從而為臨床立法選方用藥提供理論依據 一般說來, 肝膽病常見的病因主要有如下幾方面 : ( 一 ) 風寒六氣侵人為病, 風寒為首, 風為百病之長, 四時皆可傷人 外感風寒多自皮毛肌腠而入, 常為六淫 疫毒致病之先導, 每易與他邪相合為病 中醫認為風寒與肝炎的關係, 可見於 素問 玉機真臟論 : 今風寒客於人, 使人毫毛畢直, 皮膚閉而為熱, 當是之時, 可汗而發也 或痹不仁腫痛, 當是之時, 可湯熨及火灸, 刺而去之 弗治, 肝傳之脾, 病名曰脾風, 發癉, 腹中熱, 煩心出黃, 又如傷寒論中 : 傷寒, 瘀熱在裡, 身必發黃 乃言風寒之邪襲人, 如失其治, 可化熱而傳變入裏, 熱鬱於內而無從宣泄, 則發為黃疸, 可知風寒為肝炎的病因之一 臨床上, 急性 A 型肝初期, 可見惡寒 發熱 頭痛 全身酸痛等風寒襲表 33

38 營衛不和之徵, 急性黃疸型 B 型肝炎初期, 亦可見發熱 惡寒 咳嗽 咳痰稀薄等風寒犯肺 肺衛失宣所致之上呼吸道感染之肝外症狀, 可見急性肝炎之黃疸前期, 亦可見風寒襲表之症狀 此外, 如風善行數變, 其致病則具有病位游移 行無定處 發病急驟 變化迅速等特點 在急慢性肝炎中則可表現為遍身關節游走疼痛 ; 若在 B 型肝炎 藥物性肝炎等病中就可見起病快 消失快 出沒無常的皮疹 又如寒邪具有收引凝斂主痛的致病特點, 若侵犯人體, 則凝斂氣血, 收引筋脈, 阻礙血行, 而致各種疼痛病證, 如肝病臨床中可表現為寒凝肢節的關節冷痛 寒邪中裡的腹痛攣急等, 是皆風寒為病之表徵 此外, 若因臟腑氣血功能失調所產生的病理變化, 其臨床表現符合風 寒的某些特點, 則可將其看作內生風寒 內生風證在肝炎中, 可見於肝腦病變所表現的震顫 肌張力增高 肢體痙攣等屬肝風內動之證 其他如肝腎綜合徵可見抽搐 撲翼樣震顫 ; 猛暴性肝炎的強直性抽搐等, 皆合乎 諸風掉眩皆屬於肝 的致病特點 此外, 在黃疸病證中, 可見色黃晦暗如煙薰之陰黃證, 多由脾陽失運, 濕從寒化, 寒濕中阻, 膽汁外溢所致, 亦屬內生風寒的範疇 ( 二 ) 濕熱濕性重油黏膩, 與水同類, 故為陰邪 ; 具有蘊遏氣機, 易困脾陽的致病特點, 濕邪傷人, 可見身體倦重 四肢沉困, 頭重如裹, 舌胖, 苔膩, 脈濡等症狀 火熱之性炎上 燔灼 躁動, 與寒相對, 故屬陽邪 ; 其致病具有升溫衝逆, 傷陰耗氣, 入血動血, 擾亂神明, 傳變迅速等特點, 熱邪傷人, 可見發熱不惡寒, 畏熱, 煩躁 小便短赤 舌紅 苔黃 脈數等症 濕熱合邪, 困阻中焦, 可表現發熱 痞脹 噁心嘔吐 食慾不振 渴不多飲, 舌苔黃厚膩, 脈濡數或滑數等症 濕熱之邪亦有內外之分 外感濕熱多見於長夏暑濕之氣襲人, 內濕由脾胃運化功能失常之所生, 而內熱則多因五志化火 嗜食辛辣 煙酒成癖 痰濕瘀血內蘊等所形成 中醫認為 濕熱 是黃疸性肝炎的最常見 最主要病因, 諸疸 發黃皆屬此範疇 例如醫宗必讀中所言 黃疸多屬太陰濕土脾不能勝濕, 復挾火熱, 則 34

39 鬱而生黃 ; 又如明醫指掌中所言 發黃譬如盦麴相似, 多因飲食勞倦, 致傷脾土, 不能運化, 濕熱內蓄, 無由發泄, 流於皮肉, 偏於四肢 均指出脾虛不能化濕, 濕與熱結, 鬱而發黃, 是黃疸形成的主因, 可見濕熱之邪對本病的重要性 其實, 臨床上, 幾乎大多數肝膽病均不同程度地具有濕熱之邪致病的基本特徵 無論是肝膽病中頻見的腸胃道症狀, 如腹脹 腹瀉 納呆等, 還是各種感染性肝膽疾病所表現的發熱 膿腫之類, 均與濕 熱之邪內犯肝膽密切相關 脾性喜燥惡濕, 主運化水濕, 而濕邪內犯當先困脾, 又濕為陰邪易傷陽氣, 所以濕邪客於人體, 最易困阻脾陽 脾陽失運, 水濕內漬, 故肝炎患者每常表現為倦怠納呆, 腹滿便溏, 小便不利, 肢體浮腫或腹水 濕邪具有黏膩滯著之性 又若濕邪困遏臟腑經絡, 可致氣機壅滯, 升降失常, 而為腹脹脘悶, 噁心嘔吐, 大便黏膩不暢等症 濕性滯著還表現為病情的纏綿難愈, 如慢性 B 型肝炎, 病程常遷延多時, 日久不癒, 反覆發作, 均為濕性之表現 濕性重濁, 具有沉重蒙困 重著不移之特徵 表現於外, 可見肢體沉重, 身體困倦, 關節重病不移以及大便穢惡黏著, 小便渾濁不清, 咳痰稠黏等均是 熱 ( 火 ) 為陽邪, 其傷人可致體溫升高而發熱, 甚則壯熱 惡熱 ; 陽邪易傷陰液, 主要由於陰熱之邪本當耗陰, 且熱又蒸於內必迫津外洩所致 津液外洩, 氣隨液耗, 故熱 ( 火 ) 邪為病在臨床上就具有既傷陰又耗氣的特點 如肝炎患者, 每多見高熱煩渴, 大汗出, 尿赤便結, 少氣懶言, 倦怠乏力等氣陰兩傷之症 熱 ( 火 ) 邪炎上升騰之性, 可使氣機上逆, 易呈急迫上衝之勢, 如肝炎所見之面紅目赤, 熱勢馳張, 嘔吐呃逆等 中醫認為心屬火, 主血脈, 主神明, 故熱 ( 火 ) 邪一旦犯人, 最易入心動血, 甚則擾亂神明 如火熱之邪入營動血, 甚或迫血妄行, 則症見脈數舌絳, 吐血, 發斑等 ; 熱邪入心動血, 輕則擾及心神, 可致心神不寧, 而症見心煩失眠, 躁動不安 ; 重則擾亂神明而出現譫語, 譫妄, 甚至神昏等 火熱之邪致病還具有發病急驟, 傳變迅速, 變化多端等特點 上述火熱之邪為病的特徵, 於某些感染性急重症肝膽疾病尤為常見, 35

40 如猛暴性肝炎起病急 病情進展迅速就與這一特點相合 如猛暴性肝炎就表現為起病急驟, 黃疸迅速加深, 肝臟縮小, 很快出現譫妄 神昏 抽搐等精神神經症狀, 並易發生出血傾向, 中毒性鼓脹 腹水 肝臭 腦水腫和急性腎功能衰竭等 其病勢急劇, 往往迅速深入營血 迫血妄行, 或逆傳心包, 神昏譫語 ( 三 ) 疫毒疫毒又有戾氣 疫厲 毒氣等之稱, 係指具有較強傳染性 流行性 季節性和特異性的致病因子 傳染性肝炎就可視為疫毒為病, 如溫疫論所言 : 疫邪傳裏, 遺熱下焦, 小便不利, 邪無輸泄, 經氣鬱滯, 其傳為疸, 身目如金 便是一例 疫毒的產生和形成, 以及能否導致疫病的發生和流行, 主要取決於自然 社會及個人自身的某些因素和條件 如自然氣候乖戾, 歲時氣運異常, 既可為疫毒的孳生 傳播提供條件, 又能削弱或破壞人體的防禦機能, 則疫病可能發生 人口流動, 衛生條件差, 空氣 食品 水源的污染, 以及預防免疫工作不力等社會因素, 亦可能成為疫病發生或流行的促發因素 飲食被疫毒污染過的不潔之物, 隨地大小便的不良習慣, 不積極接受必要的預防免疫措施, 疫病流行期間不知 避其毒氣 等, 也是疫毒感人發病的基本條件 疫毒與六淫致病的不同之處, 主要在於疫毒為病的傳染性 流行性 季節性和特異性, 其中傳染性是疫毒致病最基本的特點 若其傳染性強則可於某一區域或更大範圍內發生流行, 疫毒一般只在某一季節內易感人或發生流行, 而有 時行疫氣 之稱, 且某種疫毒只導致某種疫病, 而以好犯某一臟腑, 專發某疫病及病狀相似為特徵 如病毒性肝炎就是濕熱疫毒由飲食經口而入的結果, 常無論老少強弱, 觸之者即病, 往往一人得之, 禍及全家, 甚至一村一方皆得之, 尤以深秋初冬之時易發生流行, 且病無長少, 均見發病 此外, 疫毒為病還具有起病急, 來勢兇, 傳變快, 易致壞證等特點 如猛暴性肝炎就表現為起病急驟, 黃疸迅速加深, 肝臟縮小, 很快出現譫妄 神昏 抽搐等精神神經症狀, 並易發生出血傾向, 中毒性鼓脹 腹水 肝臭 腦水腫 36

41 和急性腎功能衰竭等壞證, 常病情兇險, 救治極度困難 ( 四 ) 情志中醫學把人體各種情志 ( 或稱情緒 ) 變化歸納為 喜怒憂思悲恐驚 等七種, 簡稱 七情 正常情況下七情只是人們對外界將種刺激所產生的情感反映, 一般不具有病因意義, 只有當某種情緒變化過激 過頻或持續不解, 成為導致臟腑氣機失調的主導或誘發因素, 才視為病因之一 情志往往為肝炎的協同因素之一, 尤其和無黃疸性肝炎十分有關, 在中醫的領域裏, 主要屬於鬱病 脅痛 噯氣等的範疇 與肝炎密切相關的情緒表現, 以怒和思二種為最主要 怒多指因周圍事物所呈現的狀況與個人意志或心境發生急遽衝突, 激起個人對此作出較強烈心理反應的一種情緒表現 凡稟性剛強壯實 自尊心強的人尤易發生 一般又有鬱怒 ( 雖怒不敢言 ) 和暴怒 ( 既怒敢言 ) 之分 怒為肝之志, 肝性喜條達, 主疏泄, 為一身氣機之主司, 故鬱怒和暴怒之情緒變化均可致氣機受病 其中鬱怒主傷肝臟條達之性, 影響其疏洩氣機之職, 從而導致氣機不暢或氣機鬱結的病理變化 若氣機不暢, 臨床可見胸脅悶脹, 竄痛, 噯氣頻作, 矢氣則舒等症 若肝氣鬱結, 橫逆犯胃, 可致肝脾不和之證, 症見腹脹, 脅痛, 納呆, 倦怠, 大便不調等 鬱怒常可誘發或加重急慢性肝炎的臨床症狀 思亦可分為憂思和思慮二種 憂思多指所思對象常為客觀上難以如願之事, 或指所憂思之事在客觀上無能為力, 如對自身所患疾病或遠處人生活處境的憂思 此情日久則可致脾胃氣機鬱結 思慮多指所思之事雖客觀上可能實現, 只是暫時條件不具備, 如對工作生活所遇難題的思慮 若此過度或日久, 常既可傷脾, 亦可暗耗心血 思為脾之志, 故憂思 思慮日久則傷脾, 脾胃氣機結滯, 升降失常, 納運失健, 則可見食欲不振, 脘腹脹滿, 體倦便溏等 或暗耗心血, 則可並見頭昏眼花, 心悸, 失眠, 多夢等 臨床上, 思慮傷脾亦可表現為加重急慢性肝炎的症狀表現 37

42 ( 五 ) 飲食適宜的飲食是維持正常生命機能的基本保證 然若飲食不潔 偏食擇食 飢飽無度等, 又可成為多種疾病從口而入的重要途徑 飲食不潔係指飲用或進食污染的不潔之物, 與糞口傳染之肝炎有關 由於對飲用水和食品的衛生管理不嚴, 加之防病從口入的意識不強, 任意飲食未經嚴格洗滌或消毒的不潔之物, 則可因之而致多種肝膽疾病的發生 如病毒性肝炎中的 A 型及 E 型, 便是通過飲食的方式進行傳染 不良的飲食習慣, 如嗜食肥甘 貪食生冷 偏嗜辛辣 飢飽無度等, 亦可導致和誘發肝炎的發生 唐千金方所言 : 穀疸者, 食畢頭眩, 心忪怫不安, 面發黃, 由失饑大食, 胃氣衝熏所致, 另如過食肥甘厚味, 亦可加重肝臟負擔, 影響急慢性肝炎的恢復 若恣食生冷, 貪飲寒涼, 日久必致寒積於中, 濕從內主, 而成寒濕犯脾之證, 臨床可見腹痛 腹瀉, 納少等症 若偏嗜辛辣灼熱之物, 久則可致腸胃積熱之病, 亦為內生火熱之因 ( 六 ) 飲酒飲酒無度既指一次飲酒過量, 亦指長期嗜酒 酒為水榖之精, 熟榖之液, 其味美而清香可口, 適量飲用可怡神禦寒, 和暢氣血, 有恢復疲勞之功 然其性喜上升, 且大熱大毒, 又為濕熱之最 故若暴飲過量, 必擾亂氣血, 以致氣逆於上, 而症見昏冒眩暈, 頭痛如破, 噁心嘔吐, 甚或吐血 昏迷等 飲酒亦可引起肝炎, 如酒精性肝炎即因慢性酒精中毒所致 在中醫, 金匱要略中便有 酒黃疸 之名 唐孫思邈千金方中更明言 : 酒疸者, 心中懊 脛滿, 小便黃, 面發赤斑黑黃, 由大醉當風而致 若長期大量嗜酒, 久必濕熱蘊結, 熱毒內攻, 終成 酒積 酒癖 酒黃 諸病, 症見腹痛腹瀉, 兩脅滿痛, 腹中痞塊, 黃疸等 ( 七 ) 藥物不恰當地服用某些中西藥及化學藥劑, 亦可引起各種不同類型的藥物性肝 38

43 病 如中藥的黃藥子 西藥的磺胺類及化學藥劑中的四氯化碳等 ( 八 ) 勞倦勞倦即勞作太過使人疲倦懈怠的簡稱 適當的勞作, 則有益身心健康 然勞作太過或勉力勞作, 日久必能耗人氣血, 損及筋骨, 傷人臟腑, 憚散心神, 而成為致病因素之一 常有形勞 心勞 房勞之分 形勞係指形體勞作的強度超過了機體能力所能承受的範圍 若形勞太過, 必致氣血耗傷, 筋骨為損, 累及臟腑, 而使抗病能力減弱 心勞即勞心過度, 過度思慮, 日久則傷心脾 ; 又勞心之人常久坐 久視, 久坐傷肉, 久視傷血, 故勞心太過多致心脾兩虛之證 房勞就是行房交歡太頻 房勞太過則可致精液耗傷 腎氣虧乏之證 房勞與肝炎之關係, 可見於金匱 : 黃家日晡所發熱而反惡寒, 此為女勞, 而千金方中更明確指出 : 女勞疸,, 由大勞大熱, 而交接, 竟入水所致 勞倦多為肝炎的協同因素或誘發因素, 一般不會直接引起肝炎 ( 九 ) 蟲蠱蟲概言之即指寄生蟲, 若分而言之則 蟲 指寄生蟲, 而 蠱 言蠱毒 多因攝食為寄生蟲所污染之食物, 或接觸蠱毒之疫水而感染 與肝膽病有關的蟲蠱主要有蛔蟲和血吸蟲 蠱 意為腹中有蟲, 蠱毒 即指腹中蟲物害人且致脹病 ( 腹水 ) 而言 以其具有傳染性和流行性, 而有 蠱疫 之稱 蠱毒染人, 必因人與含蠱毒之疫水接觸, 經由皮膚侵入人體而發病, 凡無論男女老少, 觸之者即病 蠱毒為病的臨床見症, 隨其病之階段不同而有所異 一般早期可有惡寒 發熱 皮疹等表裡受邪之證 ; 若蠱毒敗壞腸膜脂膏, 可見下痢膿血之 腸蠱痢 中期肝脾受損, 可見黃疸及 蠱吐血 之證 ; 又因蠱毒沉積肝脾, 使氣機鬱滯, 經隧阻塞, 痰濕瘀血互結, 則積聚痞塊由生 晚期可因水裹 氣結 血凝, 而發生腹水證, 屬中醫蠱脹 水癥的範疇 39

44 ( 十 ) 痰飲痰飲係由臟腑功能失調所產生的一種病理產物, 因其停積體內可引起各種病證的發生, 故視作繼發性致病因素之一, 是中醫學特有的病因病理概念 凡外感六淫 情志內傷 飲食失宜 勞倦太過或感染疫毒等原發致病因素, 均可導致肺脾腎三焦等臟腑生理功能失常, 水液代謝紊亂, 而形成痰飲 其於臨床具有致病廣泛 複雜 怪異等特點, 故有 痰生百病 怪病責之於痰 之說, 所以痰飲為病在肝膽病中亦較為普遍 痰飲若分而言之, 則 稠濁者為痰, 清稀者為飲 飲指蓄積停聚於體內而未被氣化和排洩的水液 臨床上若飲停中州, 則脾陽失運, 而症見納少腹瀉, 腸中雷鳴等 ; 又結腸間則可見腹滿, 口舌乾燥之症 ; 若飲聚於腹便為腹水 ; 若飲停胸脅即為懸飲 ( 胸水 ) 等 如肝硬變腹水或併發胸水, 當以飲邪為病論之 痰為水液停積之較為稠濁者, 多因飲積日久又為火熱煉灼而成 痰濁混雜於氣血之間, 隨氣血之行而無處不至 若上擾清空則眩暈困蒙 ; 蒙蔽心竅則神情呆滯或昏蒙 ; 壅阻於肺則咳喘痰多 ; 凝著肌膚或為痰核 瘰, 總以其所到之處而變生諸證 痰濁性膩而黏, 若膩滯胸脅, 阻礙氣機升降之道, 在肝炎中則可見脅肋脹滿 肝區疼痛等, 屬於脅痛之範疇 ; 若黏膩氣血, 使血行緩澀, 而致痰瘀互結, 為慢性肝炎之重要病機 痰濁隨氣而動, 易與肝風相合為病, 若肝風挾痰上擾或風痰竄阻經絡, 則症見頭昏或昏仆 肢體麻木 手足蠕動 頭搖身 等, 見於肝炎合併肝腦病變所引起之撲翼顫動, 屬於風痰上擾之範疇 ( 十一 ) 瘀血瘀血是脈道不暢 血質污濁 血流緩澀以及血液瘀積等概念的總稱 各種致病因素均可導致瘀血的形成, 而瘀血停滯於體內又可引起各種不同病證, 作為繼發性致病因素 動物實驗上可見慢性肝炎的病理組織呈現血液流動減緩, 可知血瘀為慢性肝炎之重要病機之一 由於瘀血具有污穢渾濁 滯澀不暢 停蓄瘀積等病理特徵, 故其病表現為 40

45 易阻氣機 瘀塞脈道 蓄積成塊 內攻心神等特點 氣機不暢本為血液發生淤滯的主要原因, 而瘀血一旦形成亦可導致氣機鬱滯, 故臨床上每可見氣滯血瘀或血瘀氣滯之證 若血瘀氣滯, 經絡不通, 不通則痛, 其疼痛性質多為錐刺樣 針扎樣 刀割樣或絞痛樣, 如肝病中所表現的肝區刺痛 膽絞痛 血色病的腹部劇痛等 瘀血瘀阻脈道的致病特點, 一方面表現為脈道受阻, 血不循經而致出血之症, 如食管靜脈曲張破裂之消化道出血 ; 另一方面則表現為血液於脈管中, 不能以正常速度運行而瘀滯, 如肝掌 蜘蛛痣以及毛細血管擴張等 瘀血停滯體內, 既可表現為全身性的血質污濁, 如體內鐵存積過多的血色病, 症見皮膚乾燥或肌膚甲錯, 色如青銅或黯黑等, 則為全身血液污穢渾濁所致, 常與稟賦陰盛或感染寒熱邪毒等有關 ; 亦可表現為瘀血停蓄凝結於一處而形成癥積, 如門脈高壓 血液回流受阻之肝脾腫大, 即為血液瘀積肝脾所致 此外瘀血停積凝結常與較嚴重的肝炎併發症有關, 如肝硬變 肝癌等, 多因於血瘀而成 此外, 瘀血亦與黃疸有關 溫疫論有言 : 胃實失下, 表裏壅閉, 鬱而為黃, 熱更不泄, 搏血為瘀 此外, 名老中醫關幼波亦有 治黃必治血, 血行黃易卻 之銘言 三 病機變化各種病因侵襲人體後, 可引起種種病機變化, 歸納而言主要可分為以下五個方面 : ( 一 ) 疏泄失常肝主疏泄的功能, 主要包括疏泄氣血, 調達情志, 促進膽汁的分泌 排泄以協助脾胃的運化 鬱怒所傷 濕熱蘊結等均可導致肝失疏泄 氣機失常, 而引起一係列病理改變 若肝氣鬱結, 木失條達, 使膽汁分泌減少或排泄不暢, 以致脾胃運化功能失調, 氣機升降失常, 則可見納呆 噯氣 腹脹 倦怠乏力等症 ; 若膽汁排泄不暢而泛溢肌膚, 則發生黃疸 氣血疏泄之職失司, 則氣機 41

46 不暢 血行受阻, 進而形成氣滯血瘀之證 肝調達情志, 可使人情緒保持穩定, 若肝失疏泄, 如疏泄太過則表現為急躁 易怒 ; 疏泄不及, 便可見情緒抑鬱 心志低沉等 急性肝炎所表現的過性精神症狀, 以及肝腦病變等所見的易激動或抑鬱, 則與中醫所謂肝調節情志的功能失常有關 ( 二 ) 肝病傳脾人體是一有機整體, 某一臟腑發生病理改變時, 每常累及其他臟腑, 肝膽病尤其如此 按照五行生克規律, 肝膽屬木, 係腎水之子, 而為心火之母 ; 木能克脾土, 而受制於肺金, 故一旦肝膽有病就會影響其餘四臟 ; 然其餘四臟有病, 亦必影響於肝膽 生理上, 水生肝木, 而病理上就可能母病及子或子病及母, 若肝膽有病引起腎與膀胱發生病證, 此即子病及母 如肝腎綜合徵一病, 因肝硬變而影響了腎功能, 故臨床除可見肝病症狀外, 還可見少尿或無尿等腎病表現, 此即與中醫肝病及腎類似 又如肝硬變晚期還可出現陽萎 閉經等腎虛不足之證 正常情況下, 肺金可以克制肝木, 使其不致太過, 若肝膽因病而有餘, 則易成肝木反侮肺金的病理變化, 臨床上就可出現肺病的某些病症, 如某些肝病可見肝外症狀的呼吸道感染 血吸蟲病的咳嗽 少痰等 肝木為心火之母, 若母病及子, 則臨床可見心悸 心痛 失眠 多夢, 甚或譫語 神昏等 如色素性肝硬變的心律失常 心室顫動 心絞痛, 某些肝病所併發的心包炎 心肌炎, 以及多種肝病各個階段可能出現的精神症狀 肝膽與脾胃同居中焦, 且脾胃的運化有賴肝主疏泄 膽汁分泌和排泄的正常, 故肝膽有病最易傳脾 如金匱要略之中, 便有言 : 見肝之病, 知肝傳脾 若木鬱犯脾, 脾失升清則泄瀉, 濁氣不降則腹脹 ; 若肝旺脾虛, 運化失職則納少便溏 倦怠乏力 ; 若肝橫犯胃, 胃失和降則噁心嘔吐或呃逆噯氣等 這一肝病傳脾 肝脾同病是肝炎表徵之重要病機 在中醫可見於腹脹 噁心 嘔吐 噯氣 呃逆 反胃 嘈雜等病的範疇 ( 三 ) 虛實夾雜虛實亦即虛證 實證, 是中醫學特有的病理概念 凡由於人體感受外邪或 42

47 體內病理產物蓄積所致之病理變化即為實, 凡因人體正氣虛弱引起的病理改變就是虛 虛與實在肝膽病臨床上並無明確界限, 往往是虛中有實, 實中見虛, 或由實致虛, 因虛致實, 從而表現為虛實夾雜的病理特點 肝炎的早中期多表現為以邪實為主, 兼見虛象的病理特點, 如黃疸 脅痛等症, 均以邪氣盛為主要的表現方向, 臨床上就有起病急 身目黃 熱勢高 痛拒按等一系列邪氣盛則實的病理表現 然邪正交爭的過程也就意味著邪氣犯人尤在傷正, 而正氣抗邪, 勢必自耗, 故常又於邪實之中必兼見正氣不足之象, 而成實中挾虛之證 如肝膽邪實, 脾氣多虛 ; 熱毒內感, 氣陰易傷之類 肝炎後期併發肝硬變 肝癌有密切關係 然而在肝硬變 肝癌等病的晚期, 亦可見形羸少氣 面色白 陽萎早泄 聲低息微等一派精氣奪則虛的病理表現, 則當以虛多實少看待之 ( 四 ) 痰瘀交阻慢性肝炎常見之肝脾腫大 以及其併發之肝硬變 肝癌等, 按照中醫的認識, 均屬癥積之範疇 而頑痰 痰血停蓄凝結, 則是形成癥積的主要病理因素 邪毒外感 飲食失宜 七情內傷等可引起肝病, 而肝病最易傳脾, 脾失健運, 水濕停聚, 則生痰濁 ; 肝疏泄調暢氣血之職失常, 則可形成氣血瘀滯 痰濁性膩而黏, 若停留蓄積於肝膽, 與氣血相互搏結, 久則可形成以痰瘀為主的癥積 瘀血性滯澀, 作為病因, 又可阻礙氣血的運行, 若痰積肝膽, 或與痰濁 邪毒相合, 成為以瘀為主的癥積 癥積一證, 雖有以痰 以瘀為主之不同, 但仍以痰濁裹血, 瘀血夾痰, 相互膠結而致之者為多見 慢性肝炎的病因病機, 除了濕熱交阻之外, 更有痰瘀互結之特性, 故其病程易於發展走向肝脾腫大 肝硬變 肝癌等屬於癥積之併發症 病程走至癥積, 實則已經超出肝炎的範疇了 ( 五 ) 易致壞證肝炎所涉及的病理變化亦很廣泛, 且累及臟腑較多, 故易發展為壞病 肝主藏血, 血失歸藏, 屢見血證 ; 肝為厥陰風木, 肝風內動, 易成動風之證 ; 肝 43

48 主藏魂, 魂病及神, 故神志失常之證亦多見 慢性肝炎後期易發展為神昏 動風等最為常見 猛暴性肝炎則以出血 神昏 動風最為常見 如大量失血, 則進一步可發展至亡陽 陰竭之危候 肝藏血, 脾統血, 共同維持血液循脈道正常運行 若肝不藏血, 脾統血無權, 則可併發各種出血病證 凡熱毒入血, 迫血妄行 ; 肝火過亢, 灼傷絡脈 ; 瘀血內阻, 血不循經 ; 陰虛火旺, 血隨火動等, 均可導致各種出血見症 其中尤以嘔血情形多見 且常因大量嘔血, 而致氣隨血脫, 進而發展成陰竭 陽脫的嚴重壞證 絕大多數猛暴發性肝衰竭多由病毒性肝炎發展而來, 而任何肝病的終末期均可發生肝性腦病 ( 肝昏迷 ), 這是肝膽疾病中最嚴重的並病壞證 若濕熱蘊結肝膽, 熱毒熾盛, 消耗津液, 傷及營血, 燔灼肝經, 則可見熱盛動風之痙厥 ( 抽搐 角弓反張 撲擊震顫等 ) 若熱毒內陷心包, 或痰濁蒙蔽心神, 或瘀血內阻腦竅, 或陰液耗竭而心神失養, 以致神明擾亂, 靈機喪失, 則可見各種精神症狀, 甚至出現昏迷 如肝性腦病的早 中期可見意識錯亂, 睡眠時間倒錯, 幻覺, 恐懼, 狂躁 ; 晚期則神志喪失, 神昏譫語等 此外, 無論大出血的氣隨血脫, 還是熱盛陰液耗竭, 或久病陰氣衰脫等, 均可導致亡陰 亡陽甚或陰陽離決之兇險壞證 臨床表現為熱汗而黏, 手足溫熱, 脈疾躁無力 ( 溫休克 ) 和冷汗淋漓, 四肢厥逆, 脈微欲絕 ( 冷休克 ) 常見於危重症的末期階段 ( 參 ) 急慢性肝炎之診斷一 急性肝炎之診斷 ( 一 ) 診斷要點 1. 有密切與肝炎病人接觸史 2. 急性發病, 以近期出現而無其他原因可以解釋的消化道症狀如食慾減退, 噁心, 腹脹, 肝區疼痛等為主, 乏力和低熱也屬常見 3. 體徵以肝腫大為主, 伴有觸痛及叩擊痛 黃疸型肝炎在發病一週左右出現黃 44

49 疸 4. 肝功能異常 以 ALT 較有價值 但由於缺乏特異性, 因此, 單憑 ALT 升高診斷肝炎可能導致誤診 肝功能應經兩次或兩次以上的檢查, 發現有確定異常者方有確診意義 5. B 型肝炎抗原陽性者對 B 型肝炎的診斷有參考價值, 但陰性時不能除外 超音波肝區檢查有輔助診斷價值 ( 二 ) 鑑別診斷 1. 黃疸型肝炎 : 應與下列疾病鑑別 (1) 膽道疾患 : 如膽囊炎, 膽管炎, 膽石症 少數急性黃疸型肝炎患者上腹痛較重, 可被誤診為膽道疾患, 甚至誤行手術 膽道疾患一般多有反覆發作的病史 發作時可有畏寒發熱, 右上腹絞痛, 黃疸加深, 隨著疼痛的緩解, 畏寒發熱停止, 黃疸消退 檢查時膽囊區有壓痛, 血中的白細胞及中性細胞增加 肝功能檢驗可顯示 ALT 增高, 但不及病毒性肝炎者顯著 ALK-P 增加 超音波檢查對鑒別診斷有幫助 (2) 傳染性單核細胞增多症 : 可有黃疸 肝腫大和肝功能異常 但多有咽峽炎, 全身淺表淋巴結腫大 周圍血液淋巴細胞增多, 其中異型淋巴細胞比例占 10% 以上 嗜異性凝試驗陽性 (3) 瘀膽型肝炎 : 急性黃疸型肝炎在黃疸出現後也可能有一過渡性的肝內梗阻性黃疸, 結節腫大 皮膚搔癢, 尿中尿膽原 尿膽素陰性等 易被誤診為瘀膽型肝炎 但急性黃疸型肝炎所引起的肝內梗阻持續時間很短, 一般在一週左右, 偶可達二週, 即自行緩解, 而瘀膽型肝炎則持續至少三週以上 另外, 前者多有明顯的胃腸道症狀, 明顯的疲乏無力等 ALT 也常明顯升高 故一般不難鑒別 45

50 (4) 中毒性肝炎 : 有與化學藥物接觸史, 或同時有其他嚴重全身感染 ( 如沙門氏菌屬感染 敗血症等 ) 的臨床表現 2. 原發性肝癌 : 肝臟明顯腫大, 質地堅硬, 表面有結節, 有時可在肝區聽到血管雜音 ; 甲胎兒蛋白 (alpha-fp) 測定持續陽性或滴度進行性增高 ; 超音波掃描檢查時可見異常光團或實性暗區 ; 放射性核素掃描或 CT 檢查可發現占位性病變 3. 無黃疸型肝炎 : 早期應與急性胃腸炎 上呼吸道感染相鑒別, 後期應與早期妊娠 消化不良 中華肝吸蟲病等相鑒別 ( 三 ) 西醫診斷 1. 實驗室診斷 : (1) 嚴重的徵象 : 總膽紅素 > 20 mg/dl 但 G-6-P-D 缺乏 (glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency) 和鐮刀型貧血 (sickle cell anemia), 膽紅素高是很平常的事, 因為是溶血的關係, 這些病人的膽紅素一般大於 30 mg/dl (2) 凝血時間 (PT) 延長 2. 各類型肝炎之診斷 : (1) A 型肝炎的診斷 : 抗 A 型病毒抗體 (Anti- HAV) (2) B 型肝炎的診斷 : HBsAg (HBsAg 數值的高低與臨床疾病的嚴重程度沒有絕對的關係 ), HBeAg( 對於是否有嚴重的傳染性是很好的指標但 HBV DNA 則更靈敏 ) 46

51 表一 B 型肝炎的診斷依據表 HbsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Interpretation + - IgM + - 急性 HBV 感染, 高傳染性 + - IgG + - 慢性 HBV 感染, 高傳染性 + - IgG /- +/- - - IgM +/- +/- - - IgG - +/- 延遲的急性或慢性 HBV 感染, 低傳染性 HBsAg 的亞型和 anti-hbs 的異型核 1. 急性 HBV 感染 2. Anti-HBc 空窗期 1. HBsAg 帶原者 2. 相隔很遠的感染者 - + IgG - +/- HBV 感染者康復 HBsAg 免疫抗體 ( 打疫苗後 ) 2. 相隔很遠的感染者 (?) 3. 假陽性 摘自 :HARRINSON S PRINCIPLES of INTERNAL MEDICINE 14th EDITION (3) C 型肝炎的診斷 1. Anti-HCV 在急性 C 型肝炎的初期可被偵測出來 2. 急性 C 型肝炎痊癒後有 5-10% 永遠偵測不到 Anti-HCV 3. HCV RNA 是較靈敏的測驗 47

52 圖一 HCV RNA 可被偵測到, 即使是急性的 ALT 升高及急性肝炎 anti-hcv 還沒有出現之前 摘自 :HARRINSON S PRINCIPLES of INTERNAL MEDICINE 14th EDITION (4) D 型肝炎的診斷決定 HDV 感染的存在 : 1. HDV 抗原位於肝細胞內 ( 在急性的感染中循環中的 HDV 抗原亦可短暫的被偵測到 ) 2. anti-hdv 抗體 ( 是較有用的, 但時常是偵測不到 ) 3. anti-hbc IgM or IgG (detect coinfection IgM or superinfection IgG) 4. HDV RNA ( 傳染力 ) 48

53 表二 四種血清檢查 ( 針對急性肝炎的病人 ) HBsAg IgM Anti-HAV IgM Anti-HBc Anti- HCV Diagnostic Interpretation + + 急性 B 型肝炎 + 慢性 B 型肝炎 + + 慢性 B 型肝炎下, 感染急性 A 型肝炎 急性 A 型肝炎和急性 B 型肝炎 + 急性 A 型肝炎 急性 A 型肝炎和急性 B 型肝炎 (HbsAg 低於檢查濃度 ) 急性 B 型肝炎 (HBsAg 低於檢查濃度 ) + 急性 C 型肝炎 摘自 :HARRINSON S PRINCIPLES of INTERNAL MEDICINE 14th EDITION 假如病人有很明顯的急性肝炎症狀, 但所有的檢查都是正常的, 這時我們就要考慮是否為 G 型肝炎, 或者是我們還未知的肝炎類型 二 慢性肝炎之診斷 ( 一 ) 診斷要點 1. 慢性持續性肝炎 (1) 多有急性 B 型病毒性肝炎和 ( 或 ) 輸血的病史, 少數有長期服用某些藥物或飲酒史 (2) 病程至少半年 (3) 肝功能輕度減退或波動 (4) 肝穿刺活組織檢查對本病的診斷具有重要價值, 特別是對診斷較困難的病 49

54 例 2. 慢性活動性肝炎 (1) 多有病毒性肝炎遷延不癒的病史, 病程至少半年以上 少數病例有長期服某些藥物或飲酒史 (2) 臨床上有較顯著的全身性和消化道症狀及肝脾腫大等 (3) 肝功能有不同程度的改變或持續異常 (4) 正確診斷靠肝穿刺及活組織檢查 ( 二 ) 鑑別診斷 1. 慢性持續性肝炎的鑒別診斷 : 慢性持續性肝炎主要是與慢性活動性肝炎相鑒別, 因為二者在治療上很不相同 兩者鑒別要點詳見下表 2. 慢性活動性肝炎鑒別診斷 (1) 慢性 : 兩者鑒別慢性持續性肝炎要點詳見下表三 (2) 肝硬化 : 早期肝硬化與慢性活動肝炎, 在臨床上鑒別比較困難, 主要靠肝臟活組織檢查 (3) 原發性肝癌 : 肝臟明顯腫大, 質地堅硬, 表面有結節, 有時可在肝區聽到血管雜音 甲胎兒蛋白 (alpha-fp) 測定持續陽性或滴度進行性增高 超音波檢查可見異常光團或實質性暗區 放射性掃描或 CT 檢查可發現占位性病變 必要時可作肝穿刺活組織檢查, 或腹部探查 (4) 肝炎後綜合徵 : 在急性病毒性肝炎恢復後, 患者仍感疲乏, 食慾不振及右上腹不適等症狀, 但肝功能試驗持續正常, 肝活組織檢查亦無異常 50

55 表三 慢性持續性肝炎與慢性活動性肝炎的鑑別 鑒別項目臨床表現 慢性持續性肝炎 慢性活動性肝炎 發病時如急性病毒性肝炎 70 % 左右 30 % 左右 反覆急性發作 不常見 常見 疲乏等全身症狀 常不明顯 明顯 黃疸 偶見 常見 肝臟腫大 輕度腫大 常中度腫大 脾臟腫大 輕度 進行性腫大 蜘蛛痣 肝掌及其他內分泌功能障礙 常無 常有 肝外系統表現 偶見 多見 實驗室檢查 ALT 活力 輕度或中度增高 持續或反覆增高 血清白蛋白 正常 可降低 血清 T- 球蛋白 正常 增高 血清 IgG 多數正常 明顯增高 血清 IgA IgM 正常或輕度增高 輕度或中度增高 自體免疫抗體 陰性 半數以上 ANA SMA 陽性 病理檢查炎症反應部位 僅限於匯管區 由匯管伸展入肝小葉 肝細胞呈碎屑狀壞死 無 有 肝小葉結構 完整 紊亂 纖維化 無或輕度 常有, 可形成間隔 肝硬化改變 罕見 可有 預後摘自 :CLINICAL MEDICINE 良好 SECOND EDITION 較差, 重者常發展為肝硬化 51

56 ( 三 ) 西醫診斷 1. 實驗室診斷 ( 表四 ): 表四 慢性肝炎臨床及實驗室的診斷肝炎的類別實驗室檢查自體抗體 (Autoantibodies) 慢性 B 型肝炎 HbsAg HBVDNA IgG anti-hbc HbeAg Uncommon 慢性 C 型肝炎 Anti-HCV HCV-RNA Anti-LKM1 慢性 D 型肝炎 Anti-HDV HDV-RNA HbsAg IgG anti-hbc Anti-LKM3 其它病毒 Anti-HGV?HGV-RNA? 自體免疫性肝炎 ANA(homogeneous) Anti-LKM1 hyperglobulinemia 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION ANA Anti-LKM1 Anti-SLA 2. B 型肝炎的診斷 (1) 慢性 B 型肝炎的定義 :HBsAg 在體內超過半年而未轉成陰性者, 但實驗室的檢查沒有辦法分別出其組織學上的變化是屬於輕微或是嚴重的肝炎 (2) ALT 的升高必需審慎考慮是否為慢性 B 型肝炎, 而其範圍是 100 到 1000 (3) 慢性 B 型肝炎的患者其 alanine aminotransferase (ALT) 比 aspartate aminotransferase (AST) 高 (4) 慢性 B 型肝炎的患者其鹼性磷酸 alkaline phosphatase 的濃度一般都是正常的或是高出一點 (5) 在比較嚴重的病人其 bilirubin 膽紅素 [51.3 to 171 umol/l (3 to 10 mg/dl)] 則會有中度的提高 (6) 在比較嚴重甚至末期的病人其 Hypoalbuminemia ( 白蛋白過低 ) 及 prothrombin time ( 凝血時間的延長 ) 52

57 3. C 型肝炎的診斷 (1) 實驗室的檢查與慢性 B 型肝炎相似, 但其血清病毒種類不同且其 ALT 的幅度有更大的變化, 尤其是發病時間愈長的患者 (2) 某些非常少見的自體免疫性疾病及球蛋白增多症的患者, 會有假陽性的 anti-hcv 三 急慢性肝炎之中西醫診斷一般說來, 中醫要診斷急慢性肝炎, 中醫古籍上的記載都是以症狀來診斷 所以我們找到一些較相關的病名如 : 天行厲疫, 發黃, 脅痛, 鬱病, 痞, 疸, 水癥, 鼓脹, 蠱脹, 腹脹, 胃痛, 吞吐酸, 嘈雜, 噁心反胃, 嘔吐, 噯氣, 呃逆, 吐酸等都是與現代的急慢性肝炎所表現的症狀較相符合的 然而在中醫的辯證論治的前提下, 在臨證時須重視人體的特異性, 也就是同病異治, 異病同治 即使是表面症狀類似的病症, 有應根據患者的個體差異, 年齡, 性別以及情緒的變化和素性剛柔等立法選藥 同時還要根據季節時辰, 地區方域以及天時變化等對疾病的影響 特別是那些病程較長肝功能損害明顯的患者, 從解除一些主要的症狀入手, 往往隨著臨床症狀的好轉或消失, 正氣來復, 肝功能隨之好轉, 因此抓住主要症狀進行治療, 就具有重大的臨床意義 ( 一 ) 中醫辨證要領 1. 辨發熱 : 初期有發熱惡寒類似感冒症狀出現, 屬外濕之象, 往往時間比較短暫, 本病發熱多屬濕熱蘊結 若熱毒或疫毒較重, 可出現高熱症狀 ; 邪正交爭較甚者, 可出現熱寒戰 ; 熱毒較輕者, 也可不發熱 2. 辨舌苔 : 苔白膩或白膩而厚, 多屬濕盛, 苔黃膩或黃膩而厚, 多濕熱並重 ; 苔黃燥, 多屬熱重於濕 ; 苔黃膩而潤, 多屬濕重於熱 ; 苔黃膩舌尖絳, 為熱盛 ; 舌絳無苔, 為胃陰不足 舌質紅, 苔黃膩, 多濕熱 舌質紅絳, 或舌邊尖紅而起刺, 或舌邊有瘀斑, 苔黃膩或厚膩, 多屬濕熱毒蘊, 血瘀血熱 舌根部常年 53

58 覆少許黃膩苔不化, 多屬血分鬱毒 苔薄膩有剝脫, 或舌乾紅而苔白厚, 多屬濕熱, 而陰已虧 舌質紅而少苔, 或舌面龜裂, 多屬肝腎陰虛 舌質淡胖而嫩, 邊有齒痕, 或有瘀斑瘀點, 苔厚濁或膩, 或膩而滑, 多屬痰瘀互結 舌苔薄, 舌質淡而胖嫩, 多屬脾腎陽虛 ( 二 ) 病理變化及臨床表癥然而急慢性肝炎的變化在不同階段有不同的病理變化及臨床表徵 而根據中醫治療肝病的文獻記載和臨床經驗, 詳分為各種證型, 如下 : 1. 濕熱證 : 面目及全身發黃, 脅肋脹痛, 脘腹脹滿, 五心煩熱, 口乾口苦, 渴欲飲水, 但飲而不多, 胃納呆, 不喜食油膩食物, 噁心欲嘔, 大便秘結, 小便黃赤, 身倦乏力, 舌質紅, 苔黃厚膩, 脈弦滑數等證 肝膽濕熱證多見於急性病毒性肝炎 慢性活動性肝炎 瘀膽型肝炎 重症肝炎等病 2. 寒濕證 : 臨床表現以身目俱黃, 黃色晦暗, 畏寒而喜暖, 四肢不溫, 脘腹部脹悶, 得熱則較舒緩, 自覺口淡而不渴, 喜食熱飲, 食慾減退, 大便溏, 精神疲倦, 四肢困重乏力, 小便不利, 舌質淡胖, 舌苔白膩, 脈沉緩 本證多見於慢性肝炎 瘀膽型肝炎或亞急性重症肝炎及少數急性黃疸型肝炎等病 3. 熱毒證 : 臨床表現以黃疸出現黃色鮮明, 起病急驟, 高熱不退, 或高熱夜甚, 甚則狂亂 抽搐, 或神情恍惚, 甚則神昏譫語, 嘔吐, 脘腹滿脹, 疼痛拒按, 大便秘結或粘滯, 小便短赤, 或尿閉不通, 煩燥不安, 舌苔穢濁或黃糙, 舌質紅絳, 脈弦數 本證多見於急性肝炎 亞急性重症肝炎等病 4. 痰濕證 : 54

59 臨床表現以身目發黃, 面目虛浮, 面色黯滯, 目眶晦黯, 體形肥胖, 胸脘脹滿, 肢體沉重, 痠困乏力, 納食減退, 不喜食油膩厚味, 噁心, 多痰或咯痰少量, 口渴不欲飲, 或口不渴, 大便溏而不爽, 女子白帶量多, 質稀或稠, 肝臟腫大, 伴有沉重感, 舌體胖嫩, 舌邊有齒痕, 或舌紫黯邊有瘀點, 舌苔黃膩或白膩, 脈弦滑 本證多見於慢性活動性肝炎 5. 肝鬱脾虛證 : 臨床表現以脅肋脹滿疼痛, 胸悶善太息, 精神抑鬱或性情急躁, 納食減退, 口淡, 脘痞腹脹, 四肢倦怠, 面色萎黃, 少氣懶言, 大便溏, 腹鳴腹脹, 苔白, 脈沉弦細 本證多見於慢性肝炎 重症肝炎的恢復期 6. 肝胃不和證 : 臨床表現以脅肋脹痛, 痛無定處, 胸悶太息, 精神抑鬱或急躁易怒, 噁心嘔吐, 噯氣呃逆, 嘈雜吞酸, 或吐出酸苦水, 胃脘脹滿疼痛, 食慾不振 ; 舌苔薄白 脈弦 本證多見於急 慢性肝炎 7. 肝鬱血瘀證 : 臨床表現以身目發黃而晦暗, 面色黧黑, 口唇紫黯, 脅下有癥塊, 脅腹刺痛不移, 按之痛甚, 脘腹脹滿, 得矢氣後稍緩解, 腹部青筋顯露, 頭頸胸背有血痣, 皮膚可見赤紋絲縷, 手掌赤痕, 舌質紫黯或有瘀斑, 舌下青筋怒張, 脈弦細澀 本證多見於慢性活動性肝炎 8. 肝腎陰虛證 : 臨床表現以腹大脹滿, 甚則青筋暴露, 面色晦暗或黧黑, 心煩口渴, 失眠難寐, 小便短少, 舌質紅絳少津, 脈弦細數 肝腎陰虛水停證多見於肝炎後期 55

60 9. 膽熱鬱積證 : 臨床表現為右脅灼熱疼痛, 按之痛甚, 口乾口苦, 不喜油膩食物, 胃納呆, 噁心嘔吐, 胸脅苦滿, 大便乾結, 或伴惡寒發熱, 甚者目黃身黃, 小便短赤 ; 舌苔黃膩, 脈弦數 多見於急性重症肝炎 亞急性重症肝炎和膽囊炎 膽管炎及膽結石等病 ( 三 ) 現代醫學的鑑別診斷然而在現代醫學的領域當中, 這些病名的鑑別診斷則相當的複雜 如發黃, 即是黃疸, 現代醫學的鑑別診斷如下 : 1. 非結合型黃疸現代醫學的鑑別診斷 ( 表五 ): 表五 非結合型黃疸現代醫學的鑑別診斷 膽紅素的製造增加溶血 Ineffective erythropoiesis 輸血 (Blood transfusion) 血腫的吸收 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION 膽紅素的吸收及 conjugation 降低 Gilbert s syndrome Crigler-Najjar syndrome 藥物新生兒物理性黃疸 2. 結合型黃疸 (1) 遺傳性疾病 Dubin-Johnson syndrome Rotor s syndrome 56

61 表六 肝細胞疾病急性慢性 Viral hepatitis A,B,C,D,CMV,EBV Viral Hepatitis B,C,D 藥物 Hepatoxins (e.g acetaminophen, alcohol-fatty liver,hepatitis) 缺血 代謝性疾病如 Reye syndrome Hepatotoxins 酒精性肝炎及肝硬化 自體免疫性肝炎 代謝性疾病如 :Wilson s disease, hemochromatosis 懷孕相關的問題 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION 表七 Cholestasis Intrahepatic-Infiltrative Intrahepatic-Inflammatory Extrahepatic Granulomatous infection Primary biliary cirrhosis Choledocholithiasis Drug Graft versus host disease 疸道狹窄術後 Malignancy 藥物如 Hormones (estrogen androgens) Primary sclerosing cholangitis Amyloidosis Total parenteral nutrition AIDS cholangiopathy Bacterial infection Postoperative 懷孕 疸道惡性腫瘤 胰臟炎 胰臟癌 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION Pancreatic pseudocyst Portal lymphadenopathy 57

62 表八 急性腹痛的鑑別診斷則如下 : 症狀 診斷 Peritoneal sings ( 腹膜症狀 ) Surgical abdomen ( 腹腔手術 ) Dysuria/hematuria ( 解尿困難血尿 ) Pyelonephritis ( 腎盂腎炎 ) Ureteral obstruction ( 輸尿管阻塞 ) 心血管病史 Abdominal aortic aneurysm ( 腹主動脈瘤 ) Mesenteric ischemia ( 大網膜缺血 ) 心肌梗塞小腸梗塞 Alcoholism ( 酗酒史 ) 胰臟炎 肝炎 胃炎 Altered mense ( 月經的改變 ) 子宮外孕破裂 骨盆腔炎 (Ruptured ovarian cyst) 卵巢水囊破裂 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION 58

63 表九 腹脹的鑑別診斷則如下 : Gaseous causes Solid causes Fluid causes Functional gas/bloat syndrome Gastric outlet syndrome 小腸阻塞 器官實質脹大如 : 肝臟 脾臟 腎臟 腹水 Perforated viscus 腹腔出血 Ileus 腫瘤 Cyst ( 囊腫 ) Intestinal pseudo-obstruction Pneumatosis cystoides intestinalis 大便阻滯的便祕 懷孕 Abscesses Pancreatic pseudocysts Perforated viscus 肥胖 Gastric outlet syndrome 小腸阻塞 Intestinal pseudo-obstruction Ileus 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION Bladder outlet syndrome 59

64 表十 噁心嘔吐的鑑別診斷則如下 : 合併有腹痛 Viral gastroenteritis ( 病毒性胃腸炎 ) 急性胃炎 Food poisoning 胃潰瘍急性胰臟炎小腸阻塞急性盲腸炎 合併有神經症狀腦壓的增加 Midline cerebellar hemorrhage ( 小腦中線出血 ) Vestibular disturbances ( 前庭擾亂 ) Migraine headaches ( 偏頭痛 ) 急性膽囊炎 Acute cholangitis 急性腎盂腎炎 Inferior myocardial infarction ( 下方心肌梗塞 ) 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION 60

65 表十一 急 慢性或反覆發作 急性 慢性或反覆發作 Digitalis toxicity ( 毛地黃的毒性 ) Psychogenic vomiting ( 心因性嘔吐 ) Ketoacidosis ( 酮酸中毒 ) Metabolic disturbance ( 代謝性障礙 ) Opiat use ( 毒品的使用 ) Gastric retention ( 胃的暫留 ) 腫瘤的化學治療 懷孕的初期 胃手術後的膽汁逆流 懷孕 Inferior myocardial infarction ( 下方心肌梗塞 ) Drug withdrawal Binge drinking ( 瘋狂飲酒 ) 肝炎 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION 61

66 雖然有這些鑑別診斷, 但要從這些症狀中診斷出急慢性肝炎仍須一些實驗室的數據來幫助, 其判別如下 : 表十二 急慢性肝炎之實驗室診斷 Pattern Bilirubin Alkaline phosphatase Aminotransferase Albumin Prothrombin time Hemolysis ( 溶血 ) 通常增加 ( 尤其是 Indiret 的部份 ) 正常正常正常正常 Acute hepatitis ( 急性肝炎 ) 增加或沒有 (Diret 或 Indiret 的部份皆會 ) 正常或小於正常值的三倍 通常大於 400U/I 且 ALT>AST 正常 正常或若大於五秒的延長且對於 Vit K 的治療無效 ( 預後很差 ) Chronic hepatitis ( 慢性肝炎 ) 增加或沒有 (Diret 或 Indiret 的部份皆會 ) 正常或小於正常值的三倍 通常小於 300U/I 也許會降低常是延長的且對於 Vit K 的治療無效 Cholestasis ( 膽汁鬱滯 ) 通常都會增加 (Diret 或 Indiret 的部份皆會 ) 大於四倍的正常值 通常小於 300U/I 通常是正常正常若延常亦可對 Vit K 的治療有效 Infiltrative ( 浸潤型 ) 通常是正常 大於四倍的正常值大於五倍的 nucleotidase 或 g-gt 通常小於 300 U/I 通常是正常正常 摘自 :CLINICAL MEDICINE SECOND EDITION 62

67 根據研究統計在急慢性 B 型肝炎分析上發現急慢性肝炎的實驗室數據上變化與中醫的證型上有些關係可供參考其分析如下 : 1. 劉克剛, 慢性 B 型肝炎分析 : 肝鬱脾虛型 :CPH 佔 94.6% 肝腎陰虛型 :CAH 佔 75.5% ( 中國中西結合雜誌,1990) 2. 楊興中, 慢性 B 型肝炎分析 ( 山西中醫,1991): (1) 濕熱未清型 : Bil ALT 顯著升高 HBeAg(+):62.5% (2) 肝鬱脾虛型 : Bil 大部份正常 ALT 輕度升高 HBeAg(+):80.6% (3) 氣滯血瘀型 : Bil ALT 較高 C3 含量最低 HBeAg(+):100% (4) 肝腎陰虛型 : -globulin 增高 HBeAg(+):85.7% 3. 金實, 慢性 B 型肝炎分析 ( 中醫雜誌,1989): (1) 濕熱氣滯型 :HBsAg 滴度最高 ALT 升高 lgg 顯著增加 (2) 肝脾兩虛型 :HBsAg 滴度最低 LFT 免疫功能改變不明顯 (3) 肝腎陰虛型 :-globulin IgG 顯著升高 (4) 肝脾血瘀型 :C3 顯著降低 Ea-RFC 明顯低下 Es-RFC 明顯增高 4. 楊學禮, 慢性 B 型肝炎分析 : (1) 肝膽濕熱多 AST ALT 升高 (2)-globulin 升高多為肝腎陰虛 (3) 自覺症狀明顯而肝功能異常不顯著多為肝鬱脾虛 ( 肆 ) 急慢性肝炎之症狀與治療一 肝炎中醫之症狀與治療肝炎疾病的變化在不同階段有不同的病理變化及臨床表癥 根據中醫治療肝病的文獻記載和臨床經驗, 可依各個階段所表現出不同的證侯, 根據中醫的辨證論治法則詳分為各種證型, 如 : 濕熱蘊結證 肝膽瘀熱證等, 再依證型進行辨證論治 將中醫醫籍的論述與現代醫學的發展相結合, 在掌握中國醫學辨證施治的原則之下, 將臨床辨證與辨病相結合 63

68 ( 一 ) 濕熱證 : 肝膽濕熱證多見於急性病毒性肝炎 慢性活動性肝炎等病 面目及全身發黃, 脅肋脹痛, 肝臟腫大 ( 在中醫視為有形之血瘀阻 ), 或兼有灼痛感, 右脅觸痛明顯, 脘腹脹滿, 五心煩熱, 口乾口苦, 渴欲飲水, 但飲而不多, 胃納呆, 不喜食油膩食物, 噁心欲嘔, 大便秘結, 小便黃赤, 身倦乏力, 或出現肝掌 蜘蛛痣, 面部毛細血管擴張, 舌質紅, 苔黃厚膩, 脈弦滑數 若濕重於熱者, 頭重身困, 苔白膩微黃, 脈濡緩或弦滑 ; 熱重於濕者, 發熱尿赤, 苔黃膩, 脈弦滑數 ; 濕熱兼表, 則畏寒發熱, 苔黃白膩, 脈浮弦或浮數 本證為肝膽疾病中最常見之證候, 多因外感濕熱之邪或內傷飲食, 使濕熱蘊結, 燻蒸肝膽, 肝失疏泄, 氣機不暢, 致肝膽氣鬱, 血行不暢, 瘀血阻滯, 日久化熱而成 膽汁橫溢所致 屬實熱證 實指邪氣盛實, 起病迅速, 病程短, 黃色鮮明如橘子色 其病變部位在肝膽, 與中焦脾胃亦密切相關 治療以清熱化濕, 涼血利膽為法則 1. 濕熱兼表 : 症狀 : 黃疸初起, 輕度目黃或身黃不明顯, 畏寒發熱, 頭重身疼, 倦怠乏力, 脘悶, 納呆, 小便色黃, 舌稍紅, 苔薄膩, 脈浮弦或浮數 治則 : 清熱化濕, 佐以宣透 方藥 : 麻黃連翹赤小豆湯去桑白皮, 加茵陳, 藿香, 白蔻仁, 黃芩, 滑石, 本型往往時間短暫, 很快就可消失或者轉化, 治法總以清熱化濕為主, 適當佐以少量辛散, 取其微汗即可, 但黃疸總以濕熱為主, 切不可主次顛倒, 用大劑量的辛散之品, 以致助熱傷陰, 使濕熱之邪轉變為熱毒熾盛 2. 熱重於濕 : 症狀 : 身目色黃如鮮橘色, 發熱咽乾, 口渴心煩, 脘腹脹滿, 大便秘結, 小便短赤, 皮膚搔癢, 舌質紅, 苔黃厚少津, 脈弦數或滑數 64

69 治則 : 清泄熱毒, 化濕散結 方藥 : 茵陳蒿湯加蒲公英 半枝蓮 連翹 丹參 鬱金, 噁心 嘔吐者, 加竹茹 黃連以清熱和胃, 脘腹脹滿者, 加厚朴, 枳實以行氣消脹, 小便短赤者, 加白茅根, 木通以利尿清熱 3. 濕重於熱 : 症狀 : 身目色黃而不光亮, 多無發熱或身熱不揚, 頭身困重, 口淡不渴, 脘腹痞悶, 厭惡油膩, 不欲飲食, 便稀不爽, 小便短黃, 苔厚膩或黃白相兼脈濡數或濡緩 治則 : 利濕化濁, 佐以清熱 方藥 : 胃苓湯去桂枝加茵陳, 金錢草, 小便短赤者, 加白茅根以清利, 大便泄瀉者, 加炒扁豆, 炒苡仁以健脾去濕, 腹脹較甚者, 加大腹皮, 木香以行氣, 夾有食滯者加焦三仙以助化 4. 濕熱並重 : 症狀 : 黃疸較重, 心煩胸悶, 嘔吐, 納差, 倦怠乏力, 脅脹疼痛, 舌質紅苔黃膩, 脈弦 治則 : 清熱利濕, 化瘀解毒 方藥 : 甘露消毒丹合茵陳蒿湯, 嘔吐甚者, 加竹茹, 陳皮, 川連, 半夏以和胃降逆, 脅肋疼痛者, 加鬱金或延胡, 川楝子以行氣止痛, 脅有癥塊者, 加赤芍, 澤蘭葉以活血軟堅 5. 濕熱未盡, 正氣虧損 : 症狀 : 黃疸消退後, 精神欠佳, 食慾稍差, 脅脹微痛或不痛, 脅下癥塊或有或無, 或腰背痠困, 疲乏無力, 舌淡, 苔白, 脈緩 治則 : 清熱利濕, 利膽活血, 兼以扶正 方藥 : 茵陳 丹參 鬱金 板藍根 連翹 白朮 茯苓 焦三仙, 兼脾氣虛者, 加白糖參, 生黃耆, 以健脾益氣, 兼肝腎虧虛者, 加女貞子 川斷 菟絲子以補益肝腎 65

70 ( 二 ) 寒濕證 : 本證多見於慢性肝炎 或亞急性重症肝炎及少數急性黃疸型肝炎等病 臨床表現以身目俱黃, 黃色晦暗, 畏寒而喜暖, 四肢不溫, 脘腹部脹悶, 得熱則較舒緩, 自覺口淡而不渴, 喜食熱飲, 食慾減退, 大便溏, 精神疲倦, 四肢困重乏力, 小便不利, 舌質淡胖, 舌苔白膩, 脈沉緩 本證因感受寒濕之邪, 或平時體質偏於陽虛易感受濕邪, 濕從寒化而困阻中焦, 或由於邪盛而正氣衰或過用苦寒清熱之藥, 導致脾陽受損, 使濕從寒化, 寒濕屬陰邪, 內阻陽氣之暢行, 土壅木鬱, 阻滯膽汁排泄, 溢於肌膚而發為黃疸 故身目黃色晦暗 ; 寒濕困脾使運化失調, 故脘悶腹脹, 食慾減退, 大便溏薄 ; 寒濕久留, 陽氣已虛, 氣血不足, 則見神疲畏寒, 四肢不溫等證 ; 舌淡 苔白 舌體胖 脈沉緩, 為寒濕中阻, 或陽虛濕濁不化之徵, 證屬本虛標實之候 其病變部位主要在肝膽, 與中焦脾胃亦有密切關係 治則 : 溫陽散寒, 健脾化濕為法則 用藥 : 以附子 肉桂 乾薑溫補脾腎, 以復元氣, 佐以茵陳溫化寒濕濁邪, 黨參 白朮 茯苓 大棗以增健脾之力, 升運脾陽, 甘草調和諸藥 若胃滿腹脹者, 加砂仁 厚朴之類行氣除脹 ; 若氣逆嘔吐者, 加陳皮 半夏和胃降逆 ; 若呃逆連綿不止者, 加丁香柿蒂 代赭石 旋覆花之類降逆止呃, 若腹大水腫, 小便短少者, 加豬苓 茯苓皮 澤瀉 車前子, 大腹皮淡滲利水 ; 若有瘀血者, 加桃仁 紅花 赤芍 丹參 當歸之類化瘀通絡 ( 三 ) 熱毒證 : 本證多見於急性肝炎 亞急性重症肝炎等病 臨床表現以黃疸出現黃色鮮明, 起病急驟, 高熱不退, 或高熱夜甚, 甚則狂亂 抽搐, 或神情恍惚, 甚則昏譫語, 嘔吐, 脘腹滿脹, 疼痛拒按, 大便秘結或粘滯, 小便短赤, 或尿閉不通, 煩燥不安, 舌苔穢濁或黃糙, 舌質紅絳, 脈弦數 66

71 本證為肝膽疾病中之危重證, 因病毒入侵, 病勢急, 傳變迅速 熱毒灼津耗液, 熱閉膀胱, 氣化無權, 出現高熱煩渴, 小便短少 ; 熱毒結於陽明, 腑氣不通, 則大便秘結, 脘腹脹滿疼痛 ; 胃失和降, 則嘔吐頻作 ; 熱毒炎上, 擾亂神明, 故煩躁不安 苔黃舌絳, 脈弦滑數, 皆是中醫所言熱毒熾盛的現象 其病位雖在肝膽, 但與脾胃 大小腸都有密切相關 病情發展, 亦可累及心 腎 腦 治療以清熱解毒, 瀉火退黃, 涼血救陰為法則 症狀 : 肝區或兩脅下脹滿疼痛, 並波及脘腹, 肢體困重, 納差乏力, 厭食油膩口黏口苦口臭, 或有噁心, 大便呈糊狀, 尿黃且短, 少寐多夢, 低熱, 黃疸, 舌質紅, 邊有瘀斑, 舌苔黃膩或厚膩, 或舌根部常年覆少許膩苔不化, 脈弦數, 體格檢查可見肝脾腫大, 蜘蛛痣, 實驗室檢查可 ALT 常明顯升高 γ-gt 增高,IgG 也常明顯增高, 血清膽紅素常增高血清白蛋白降低,A/G 比值倒置,γ- 球蛋白明顯增高, 本証多見於慢性活動性肝炎 治則 : 涼血活血, 解毒利濕 方藥 : 白花蛇舌草 丹皮 生蒲黃 丹參 桃仁 白茅根 生大黃 升麻 葛根 黃耆, 有黃疸者加赤芍 金錢草以涼血活血, 利濕退黃, 鼻血者, 丹參 桃仁減量, 另加白頭翁, 小薊以解毒涼血,ALT 明顯升高者, 丹參 桃仁減量, 另加白芍 龍膽草, 血脂增高者, 加生山楂, 澤瀉, 類風濕因子陽性或關節疼痛者, 加漢防己, 秦艽,TTT TFT 長期明顯異常者, 加當歸, 黃精,A/G 倒置者加三七 水牛角粉,γ- 球蛋白升高者, 加當歸 白芍 女貞子, 脾大明顯者, 加赤芍 瓦楞子 ( 四 ) 痰濕證 : 本證多見於慢性活動性肝炎 臨床表現以身目發黃, 面目虛浮, 面色黯滯, 目眶晦黯, 體形肥胖, 胸脘脹滿, 肢體沉重, 痠困乏力, 納食減退, 不喜食油膩厚味, 噁心, 多痰或咯痰 67

72 少量, 口渴不欲飲, 或口不渴, 大便溏而不爽, 女子白帶量多, 質稀或稠, 肝臟腫大, 伴有沉重感, 舌體胖嫩, 舌邊有齒痕, 或舌紫黯邊有瘀點, 舌苔黃膩或白膩, 脈弦滑 本證乃因濕熱久羈, 化生痰濕, 痰濁阻絡, 血行不暢, 遂成血瘀, 終致膠著不解, 肝失疏泄, 膽汁外溢而發病 其證初起, 本標俱實 ; 久則發展為脾虛失運, 痰濕內盛, 與瘀實相結, 為正虛邪實 其病位主要在肝膽脾胃, 後期亦可影響至心腎 治療以化痰除濕, 祛瘀散結為原則 症狀 : 形體肥胖, 面目虛浮, 或面色晦滯, 眼眶下晦暗或瘀紫, 頭暈, 心悸, 健忘難寐或嗜睡, 疲倦無力, 四肢痠軟, 口中黏膩, 厭食油膩厚味, 或胸悶脘滿, 噁心多痰大便溏而不爽或有肝區剌痛, 女子則帶下量多色白, 如涕如唾, 甚至纏綿不絕或黏稠, 舌質胖嫩, 邊有齒痕, 或有瘀斑瘀點, 苔厚濁或膩, 或薄膩而滑, 脈多細濡, 或滑或弦, 或兼有肝脾腫大, 實驗室檢查可見,γ- 球蛋白增高,lgG 增高,TTT TFT 改變明顯並持續難降, 或持續高 (ALT), 或有高脂血症, 或 A/G 倒置, 本證多見於慢性活動型肝炎 治則 : 滌痰去瘀方藥 : 法夏 陳皮 茯苓 甘草 當歸 赤芍 丹參 山楂 雞內金 參三七 桃仁 瓦楞, 病程較長, 脅痛如錐如刺, 牽及腰背, 肝脾腫大者, 加醋炒鱉甲 地鱉蟲 土炒穿山甲 生僵蠶 生牡蠣, 以剔痰去瘀消癥積 ( 五 ) 肝鬱脾虛證 : 本證多見於慢性肝炎 重症肝炎的恢復期 臨床表現以脅肋脹滿疼痛, 胸悶善太息, 精神抑鬱或性情急躁, 納食減退, 口淡, 脘痞腹脹, 四肢倦怠, 面色萎黃, 少氣懶言, 大便溏, 腹鳴腹脹, 苔白, 脈沉弦細 68