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昭甫
5 years ago
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1 徐大基老師治療慢性腎病的臨床經驗及案例舉隅 Clinical experience and case examples of Teacher XU Daji in the treatment of chronic kidney diseases 周健朗 1 張奕彬 1 指導 : 徐大基 2 ZHOU Jianlang, Zhang Yibin, XU Daji (1 香港浸會大學中醫藥學院 2012 級本科生 2 香港浸會大學中醫藥學院臨床部首席講師及高級主任中醫師 ) [ 摘要 ] 徐大基老師是香港中醫腎臟病研究學者, 現任香港浸會大學中醫藥學院首席講師及高級主任中醫師等職筆者有幸跟師學習, 此整理了四例腎病案例, 分別是採用純中醫治療乙型肝炎合并腎病綜合症達到臨床治愈, 中醫藥延緩慢性腎衰透析時期已達四年之久, 長期採用中醫藥療法治療慢性腎衰腹膜透析和腎移植患者, 改善患者一般狀態減少併發症等獲得良好效果, 也無不良反應 [ 關鍵詞 ] 徐大基 ; 腎病 ; 蛋白尿 ; 腎衰竭 ; 腎移植 ; 腹膜透析徐大基老師原系廣東省中醫院腎病專科主任醫師教授, 碩士生導師師從國醫大師張琪教授及廣東省名中醫黃春林教授, 並得到鄧鐵濤教授等多位中西醫名家指導曾在廣州中山醫科大學北京醫科大學第一醫院分別進修血液淨化學腎臟病臨床與病理, 在華西醫科大學學習循證醫學等曾任廣東省中醫院駐香港仁濟醫院中醫教研中心主任等職 2008 年循香港政府優才計劃來港, 現為香港浸會大學中醫藥學院首席講師及高級主任中醫師兼任世界中醫藥學會聯合會腎病專業委員會副會長及香港本草醫藥學會副會長等職出版腎病治療與中醫調養痛風治療與中醫調養糖尿病治療與中醫調養及中西醫結合腎病諮詢手冊等系列專著多部, 發表學術論文 100 餘篇筆者有幸循香港浸會大學中醫藥學院專科培訓計劃跟師徐大基老師, 耳提面命, 深得教益今選長期隨診的四則慢性腎臟病案例, 在徐老師的指導下進行總結 [ 案一 ]: 茵陳蒿湯合六味地黃丸治療乙型肝炎合并腎病綜合症患者, 男,55 歲,2014 年 2 月 26 日首診簡要病史 :2014 年 1 月 20 日感冒之後出現左下肢水腫, 小便泡沫多後漸次出現右下肢水腫腹部水腫陰囊水腫及全身水腫入院檢查提示乙型肝炎及丙型肝炎帶菌且乙肝病毒嚴重複製, 影響腎臟導致水腫檢查還提示 : 肝功能指數升高, 血清白蛋白明顯下降, 大量蛋白尿, 符合腎病綜合症表現建議腎穿病理活檢後考慮給予類固醇治療由於患者凝血機制障礙, 過往曾多次因為拔牙或皮膚外傷等原因出血不止, 心有餘悸, 入院後檢查也仍提示凝血功能差而未能進行腎穿病理檢查因無病理結果, 西醫認為使用免疫抑制劑無客觀依據而不敢用患者遂轉診中醫另檢查膽固醇升高, 血壓偏高服用利尿降脂及降壓藥等刻下 : 全身水腫, 腹脹如鼓, 小便泡沫異常增多大便調, 胃口尚可全身皮膚出現泛發性皮疹, 右前臂皮膚頸部皮膚及軀幹部分皮膚瘙癢紅疹明顯舌紫暗, 苔黃稍厚, 脈沉細弦診斷 : 水腫, 尿濁, 臌脹辨證 : 脾腎虧虛, 濕熱瘀阻治法 : 健脾補腎, 化濕清熱, 活血通絡方藥 : 茵陳蒿湯合參芪地黃湯加減茵陳 10g, 梔子 10g, 大黃 ( 後下 )3g, 地膚子 12g, 白鮮皮 10g, 黨參 15g, 黃芪 25g, 白朮 10g, 苦參 9g, 牡丹皮 10g, 山茱萸 12g, 地黃 10g, 半枝蓮 15g, 白花蛇舌草 12g, 茯苓 15g 每日 1 劑飲食調護 : 清淡飲食, 避免過油過鹹及辛辣刺激等食物注意皮膚保潔, 避免感染避免熬夜, 戒煙戒酒等

2 治療經過 : 患者服藥 1 周皮膚瘙癢紅疹隨即消除, 但水腫難以消退, 遂加用葶藶大棗瀉肺湯等加強利水消腫, 并隨症加減總體上以健脾補腎, 清熱解毒, 化濕活血, 利水消腫為原則, 藥物選擇方面還用過大飛揚垂盆草葉下珠等有些藥物藥量加重, 如白花蛇舌草通常劑量為 30g 經過持續中藥治療 3 個月, 水腫逐漸消退, 尿蛋白也逐漸減少直至持續轉陰全面複查腎功能肝功能小便常規等均正常患者自採取中醫治療至今近 4 年, 患者最新一次隨診時間為 2018 年 2 月 13 日, 一般狀態好, 檢查尿蛋白陰性, 乙肝病毒陰性, 病情穩定囑每週服藥 2~4 劑, 定期複診按語 : 本案例為乙型肝炎丙型肝炎患者, 同時伴腎病綜合症表現西醫通常需要進行腎穿刺病理檢查, 以明確診斷後再考慮給予類固醇激素等治療本患者由於未能進行腎穿病理檢查, 沒有病理結果, 西藥未能用藥之時, 患者尋求中醫治療徐老師根據患者的症狀特點診斷為水腫, 辨為脾腎虧虛, 濕熱瘀阻再從辨病治療角度分析, 乙型肝炎的發生與乙型肝炎病毒感染有關, 在治療中清除體內毒邪, 防止腎臟繼續受損是治療本病的關鍵, 選用茵陳蒿湯加較大劑量半枝蓮白花蛇舌草等, 配合六味地黃丸或參芪地黃湯等治療, 獲得良好效果, 隨訪 4 年蛋白陰性說明純中醫療法, 對於一些腎臟病有良好的效果 [ 案二 ]: 保元降濁法推遲慢性腎衰透析期患者, 男,18 歲,2014 年 1 月 3 日首診簡要病史 : 患有先天性腎病, 伴有智力發育障礙, 生活不能自理 3 年來逐漸出現腎衰竭,2013 年 11 月檢查血肌酐升高至 690μmol/L, 西醫要求進行腹膜透析治療, 但患者家屬希望尋找其他替代療法, 故前來就診諮詢刻下 : 消瘦, 面色不華, 智力障礙, 不能配合納食可, 大便乾結, 小便泡沫多, 尿量正常唇紅, 舌淡暗, 苔薄黃, 舌根黃, 脈沉細無水腫診斷 : 虛勞腎衰辨證 : 脾腎虧虛, 濕濁瘀阻, 陰虛濕熱治法 : 健脾補腎, 化濕降濁, 養陰清熱, 活血通絡方藥 : 左歸丸 12g, 大黃 12g, 土茯苓 15g, 金銀花 12g, 黃芩 15g, 麥冬 15g 配顆粒中藥, 每劑分 2 天服用, 每週服用 6 天, 每天服 1 次囑優質低蛋白低鹽飲食, 適當喝水, 避免勞累治療經過 : 患者服藥 1 個月後血肌酐即由 690 下降為 588μmol/L, 西醫認為病情有改善, 可暫時不用透析治療為安全起見, 患者進行了腹膜透析植管手術自開始中藥治療觀察期至今已有四年之久, 期間患者血肌酐大部分時間約控制在 580~620μmol/L, 偶有一次因為呼吸道感染, 血肌酐最高曾升至 731μmol/L, 但以中藥隨證治療後血肌酐又可下降因病情穩定, 隨訪至 2018 年 2 月 7 日, 查血肌酐為 614μmol/L, 無其他特殊不適, 仍未進行透析治療延緩透析期已超過 4 年之久按語 : 慢性腎衰患者, 如果血肌酐升高超過 707μmol/L, 通常需要及時進行透析治療又由於腎衰是一進展性疾病, 即血肌酐會隨着時間的推移而逐漸升高, 有時還會忽然嚴重升高因此當患者血肌酐達到 690μmol/L 時, 西醫要求安排透析治療是合乎專業要求但患者家屬期望推遲透析期, 也合乎情理徐老師解釋說, 接受該患者進行中醫藥治療是有挑戰的, 因為患者血肌酐已經嚴重升高, 屬於終末期腎病, 隨時可出現生命危險但分析患者尿量正常, 胃口尚好, 因此可以考慮中醫藥治療但為安全起見, 建議患者家屬接受西醫建議進行了腹膜透析插管術以備病情忽然惡化時能緊急透析

3 對該患者, 徐老師所用處方不是一成不變的, 有時選用左歸丸加減, 有時選用右歸丸加減, 有時配合玉屏風散或生脈散加減, 通常加大粉黃土茯苓金銀花黃芩丹參三七等其中囑咐患者家屬根據患者大便情況, 大黃選擇的量為 0~6 克, 也就是說有時大便過於稀溏時, 則不用加大黃粉徐老師解釋說以中醫治療腎衰患者應盡量保持其大便暢通, 以助排出體內毒素, 量不可過多, 以免苦寒敗胃, 有時大黃用量過大導致大便過於稀溏反而通便困難 ; 如大便硬結如粒狀, 常酌加玄明粉以軟化大便本患者維持中醫藥治療延緩透析已超過 4 年之久但徐老師表示並非所有腎衰患者都可以這樣, 需要根據具體病情而定, 如果需要參考患者尿量等情況而定 [ 案三 ]: 保元降濁法配合腹膜透析治療腎衰患者, 女,48 歲 2010 年 6 月 11 日首診簡要病史 :2007 年初因全身骨痛, 進一步檢查發現多發性骨髓瘤及骨髓瘤腎損害, 於 2006 年進行化療化療後腎功能急劇惡化而無恢復, 開始腹膜透析至今透析後, 影響胃口, 進食明顯減少, 導致營養狀態下降, 常患感冒咳嗽及便秘等症, 未獲解決, 遂轉診中醫刻下 : 消瘦, 倦怠乏力, 納食一般, 大便硬如粒狀, 乾結難排, 使用瀉藥也難排幾乎無尿面色無華, 肌膚甲錯雙下肢水腫雙下肢腳趾麻痹舌淡暗, 苔黃, 脈沉細平時血壓時偏高檢查提示腎功能衰竭末期及貧血等, 服降壓藥, 抗尿酸藥及阿司匹林等西藥診斷 : 虛勞, 腎衰辨證 : 脾腎虧虛, 氣血不足, 陰陽俱損, 濕濁瘀阻治法 : 健脾補腎, 補益氣血, 調補陰陽, 化濕降濁, 活血通絡太子參 30g, 土茯苓 25g, 茯苓 20g, 白芍藥 15g, 白術 10g, 大黃 ( 後下 )5g, 玉竹 10g, 麥冬 10g, 山茱萸 10g, 製附子 ( 先煎 )10g, 熟地黃 15g, 丹參 15g, 黃芪 15g 治療經過 : 患者維持腹膜透析治療, 基本順利但慢性腎衰長期腹膜透析患者易並發貧血狀態血磷升高透析骨病甲狀旁腺功能亢進等如無明顯其他不適, 最常用的則是八珍湯合生脈散加減治療, 常加黃芪 30g, 大腹皮 12g, 鹿角膠 ( 烊化 )10g, 紫河車 10g, 熟地黃 15g, 制何首烏 12g, 玉竹 15g, 肉蓯蓉 15g, 胡蘆巴 15g, 海螵蛸 15g, 紅花 10g 等, 以達到補益氣血, 調理脾胃, 活血化濕降濁因為患者平時服用阿司匹林等, 當歸紅花等活血化瘀藥物一般用量較少但由於有多發性骨髓瘤的基礎疾病, 一般狀態差, 如常出現痙攣性疼痛大便難排皮膚瘙癢等, 隨證治療需標本兼治, 在上方加減藥物處理各種不適患者自配合中醫治療至今有 7 年多, 患者最新一次隨診時間為 2018 年 2 月 24 日, 一般狀態好, 檢查有關指標均在允許範圍, 生活質量大大提升現每週服中藥 2~3 劑, 並囑適當加強飲食, 重視營養狀態按語 : 透析能有效地解決慢性腎衰尿毒癥患者的毒素和水鈉瀦留等問題, 但由於透析的非生理性, 透析過程或之後均可能產生各種併發症, 而營養不良是透析患者不能長期存活的主要原因之一故徐師認為應在此例病人的治療上, 主要以補益氣血健脾補腎以顧護其體質, 再佐以活血化瘀化濕降濁以除其體內毒濁, 這是保元降濁法的一種徐老師認為在治療腹膜透析治療的腎衰過程中, 中醫的定位在於治療各種併發症及改善生活質量, 並非取代透析療法, 也非如某些人士所認為透析患者不能服中藥徐老師就診的患者中, 有多位透析患者, 包括血液透析患者進行中藥配合治療, 均獲得良好效果, 且無發生高鉀等情況 [ 案四 ]: 腎移植患者長期進行中醫調理案患者, 女,70 歲 2009 年 4 月 1 日首診簡要病史 : 患者於 2000 年 8 月因系統性紅斑狼瘡導致慢性腎衰尿毒癥並進行腎臟移植治療, 長期服抗排

4 斥藥, 定期腎移植專科複診, 檢查血壓正常, 血肌酐正常近 2 年患者經常惡寒, 尤見雙下肢感覺寒冷, 氣短, 眠差易醒, 醒後難以再眠, 周身困重, 疲乏無力, 長期口乾, 腹脹, 大便黏有濕熱感欲以中醫調理, 前來就診刻下 : 小便調, 納食一般舌淡紅, 苔黃厚膩, 脈沉細弦過往膽固醇高病史, 平時服用類固醇環孢素降壓藥等西藥診斷 : 虛勞, 胃痞, 不寐辨證 : 脾氣虧虛, 大腸濕熱治療 : 健脾益氣, 清熱化濕方藥 : 香砂六君子湯合葛根芩連湯加減木香 ( 後下 )5g, 春砂 ( 後下 )5g, 陳皮 5g, 黨參 12g, 法半夏 12g, 茯苓 15g, 葛根 20g, 黃芩 10g, 黃連 6g, 生薑 4 片, 炙甘草 3g, 蒼術 12g, 藿香 15g, 火炭母 15g, 每週 2 劑飲食調護 : 清淡飲食, 適當運動, 精神調節治療經過 : 患者服用上藥 4 劑, 大便濕熱感的症狀完全消失隨後再調治失眠, 疲乏無力口乾等症狀均或良好效果患者進行腎移植治療後, 腎功能基本正常, 但服用抗排斥藥, 期間經常感冒, 眼乾咽乾腸胃不適等, 通常分別採用小柴胡湯四君湯生脈散八珍湯理中湯等加減另外, 有些病況出現時, 通常進行西醫檢查, 如西醫曾檢查雙眼底提示 : 右眼黃斑區可見灰白色機劃膜覆蓋, 黃斑水腫出血, 左眼黃斑區可見水腫黃斑前膜西醫建議手術治療, 但同時告知可能預後不佳, 患者又改為尋求中醫藥治療, 包括針灸等均獲得一定效果患者最後一次來診為 2017 年 10 月, 一般情況良好, 心態平和, 稍有倦怠, 面色欠華, 偶頭暈等症狀, 繼續以中藥調理患者亦有定期前往西醫專科隨診, 腎功能均為穩定按語 : 腎移植患者一般較少就診中醫, 但部分患者苦於各種不適及併發症而西藥未能減輕, 故考慮就診中醫本案患者自首診至 2018 年 2 月進行案例總結時, 時歷 9 年餘, 來診共 61 次, 以中藥治療各種不適, 如感冒胃腸炎, 皮膚瘙癢小便不適, 眼睛乾澀腰酸關節痛等, 皆能基本改善或解決, 也未發現不良反應, 平時亦在中醫指導下服用健脾化濕的湯水患者腎移植至今已經 18 年, 長期服用中藥治療, 沒有發現因為服中藥而導致的不良反應, 說明只要辨證得當, 用藥時避免腎毒性藥物, 腎移植患者服用中藥是安全的 [ 體會 ]: 導師徐大基老師潛心研究腎臟疾病 30 餘年, 不斷閱讀古今中外文獻及長期臨床觀察驗證, 秉承前人之治療精髓, 對各種慢性腎病的治療有自己獨到見解, 並且臨床療效佳尤其在香港中醫只能運用純中醫手段治療的情況下, 徐大基老師仍廣受患者青睞和愛戴筆者跟師時間短, 未能完全把握導師的學術思想和豐富的臨床經驗, 但導師在臨證之餘悉心講解了部分案例, 使筆者對中醫藥治療腎病產生了濃厚的興趣因此, 所選案例是我們特別感興趣并有代表性者, 包括以純中醫措施治療慢性乙肝合併腎病綜合案例, 中醫藥延緩慢性腎衰透析期案例, 中醫藥配合腹膜透析治療腎衰併發症案例及腎移植患者長期進行中醫藥治療案例, 都獲得良好效果, 并長期隨診, 遠期療效亦佳且無高血鉀等不良後果徐老師反復強調治療慢性腎病必須把握治療的切入點, 明確中醫藥在慢性腎病治療中的定位同時強調注意飲食起居, 合理運動, 及使用針灸療法等綜合方式另外, 還要客觀地教導患者正確認識慢性腎病, 了解中西醫各自的長處和不足, 對病情的發展要及時監測, 以求達更好的療效

5 ( 編委 : 徐大基審校 )

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