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沅粥郁
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1 陳志雄教授辨治嶺南血證學術思想 Synopsis of the academic thoughts of Professor CHEN Zhixiong on the differential treatment of Blood syndrome in Lingnan region 藍海古學奎陳志雄 LAN Hai, GU Xuekui, CHEN Zhixiong ( 郵箱 :bluesealh@21on.com) ( 廣州中醫藥大學第一附屬醫院血液科 ) [ 摘要 ] 陳志雄教授為嶺南名醫, 長期致力於嶺南血證的發病規律及臨床診治的研究, 本文為其學術經驗點滴擷英, 旨在探索其辨治嶺南血證的思路, 為臨床工作者提供新方法 [ 關鍵詞 ] 陳志雄 ; 名醫 ; 學術思想 ; 嶺南血證陳志雄教授為廣州中醫藥大學第一附屬醫院血液內科學科帶頭人, 享受國務院特殊津貼專家, 國家第一批中醫優秀人才, 國家千百十人才工程培養對象廣州中醫藥大學二級教授, 主任醫師, 博士生導師中華中醫藥學會內科血液病專業委員會副主任委員, 中華中醫藥學會內科血瘀證專業委員會副主任委員 ; 中國醫療保健國際交流促進會中老年保健專業委員會全國專家委員會副主任委員, 廣東省中醫藥學會血液病專業委員會主任委員陳教授祖籍廣東化州, 為土生土長之嶺南人, 生於斯而學成於斯他數十年如一日, 勤奮治學, 筆耕不輟, 博覽群書, 造詣頗深他長期心繫嶺南患者疾苦, 勤求古訓, 博采眾方, 致力於嶺南血證研究, 曾榮獲多項國家級及省級科技成果獎經過多年的臨床實踐, 陳志雄教授對嶺南血證辨治有豐富的經驗, 他獨創性提出了參三因, 補脾腎, 調寒熱的診治思路, 現將其學術思想概述如下 : 1 學術思想之理論根源 1.1 嶺南人群的體質特點陳志雄教授認為, 中醫學強調三因制宜所謂一方水土一方人, 嶺南獨特的氣候及地理環境, 造就了嶺南人群的特殊體質嶺南南瀕海洋, 北靠五嶺, 以大庾嶺騎田嶺都龐嶺蔭渚嶺越城嶺五條山脈為自然屏障, 使之與中原內地阻隔, 形成了一個不同於中原的獨特的地理環境, 造成人的體質疾病生活習慣與中原大不相同 [1] 嶺南地域自古多山嵐瘴氣, 山林險峻植物繁茂, 瘴癘蛇蟲襲人其氣候屬於亞熱帶熱帶海洋氣候, 夏長冬暖, 多風多濕如素問異法方宜論所載南方者, 天地所長養, 陽之所盛處也其地下, 水土弱, 霧露之所聚也 [2], 宋代嶺南名醫陳昭遇編撰的太平聖惠方論及 : 嶺南土地卑濕, 氣候不同, 夏則炎熱鬱蒸, 冬則溫暖無雪, 風濕之氣易傷人 [3], 可見自古嶺南多濕陳教授還認為, 濕邪應區分外濕與內濕氣候地域之濕屬於外濕, 嶺南居民之飲食起居造成體質之濕屬於內濕嶺南氣候炎熱, 居民嗜好涼茶湯水, 好吃海鮮世易時移, 近 30 年新移居嶺南者眾所

2 謂新客家人, 已經深受嶺南氣候飲食文化影響, 其體質亦已同化嗜好生冷葷腥之品容易阻遏脾胃之運化, 助生內濕, 濕性黏膩, 所謂濕勝則陽微, 濁邪害清, 久之容易損傷脾陽, 抑遏氣機加之嶺南人起居習慣夜臥早起, 運動後容易出汗, 又喜好乘涼飲冷吹空調喝冷飲, 而冬天氣候寒冷而無供暖夜臥早起, 炎熱汗多則耗氣傷陰, 乘涼飲冷過用涼茶消熱瀉火則復傷脾胃之陽氣, 冬冷而陽氣難以潛藏而外泄所以, 濕不足以全面概括嶺南人群的體質特點臨床上很多患者可見氣短聲低, 大便溏薄, 納眠欠佳舌淡胖, 苔厚膩之虛實夾雜徵象因此, 陳教授總結嶺南人群之體質特點為 : 脾胃易損, 濕邪內阻, 氣陰易傷, 寒熱錯雜陳教授指出, 嶺南人之脾胃易損不是一般的脾氣受損, 而是李東垣所說的中氣受損所謂中氣不足, 陰氣下流, 相火上擾, 此病機容易導致患者上熱下寒, 寒熱錯雜, 不耐寒涼或溫補如貧血之患者食欲不振同時兼有胸悶氣短乏力自汗, 但卻手足心熱, 舌紅苔少, 脈細弱, 膝軟顴紅故單純以歸脾四君之類方不顯效綜上之因素及人之稟賦, 結合多年之臨床實踐, 嶺南人症候基本分型為 : 濕熱內蘊脾虛濕困脾腎陽虛夾濕氣陰兩虛夾濕嶺南人體質分型, 決定了嶺南血證發生傳變的複雜病理過程 1.2 嶺南血證的發病特點血證論治中, 歷代名醫不離火氣瘀三端, 唐容川在血證論裏也指出, 血動之由, 惟火惟氣陳教授指出, 受嶺南氣候地域人之稟賦影響, 嶺南血證患者多表現為火熱為首, 夾風夾濕單純苦寒清熱容易冰伏泄氣, 導致濕邪膠結, 纏綿難愈, 故應以葉天士之法透風於熱外, 滲濕於熱下如陳教授在治療急性免疫性血小板減少性紫癜 (ITP) 時, 治療上清熱涼血同時, 兼顧祛風除濕其選用犀角地黃類方同時, 加用蒼耳子蟬蛻防風等清靈宣透之品疏風, 並以茵陳茯苓滑石之屬淡滲利濕, 往往療效立顯另外, 多年的臨床實踐陳教授發現嶺南血證多伏暑發病嶺南長夏悠長, 人暴曬之下, 喜居於空調之室, 乘涼飲冷, 導致暑氣難解, 容易鬱結, 從而耗血動血正如素問陰陽應象大論言 : 陽盛則身熱腠理閉, 喘粗為之俯仰, 汗不出而熱, 齒乾而煩冤, 腹滿, 死而伏暑發病多為從血分逆傳, 病情變化快而凶險, 耗血動血極為嚴重如患急性白血病重型再生障礙性貧血重型血小板減少性紫癜, 一發病則高熱不退, 甚至腦出血導致神識昏蒙, 其人如狂, 或夜熱早涼, 斑疹隱隱, 大熱口渴, 脈大洪數等血 - 營 - 氣傳變之規律, 或氣血氣營兩蟠之兼症, 所以治療應急投大劑甘寒之白虎清瘟敗毒以救急存陰, 直折火勢, 並投以安宮牛黃以開竅, 佐用生地丹皮赤芍茜根等涼血止血再者, 血液病患者如急性白血病再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合症等, 很多大量運用激素環孢素並運用化療藥物, 皆容易引起變證叢生在診治這類患者時, 在整體辨證的基礎上, 應該參以機變如運用激素後, 嶺南患者容易陰虛火旺並從濕化熱化, 表現為面紅如妝, 身熱不揚, 口乾苔膩之像 ; 化療的毒副作用導致消化道之反應骨髓抑制心臟毒性, 嶺南患者則表現為脾虛氣耗腎虧髓枯痰瘀阻絡的證候特點如運用大劑量阿糖胞苷化療後, 出現白細胞下降, 惡心嘔吐不欲飲食乏力嗜睡頭暈心悸, 甚至高熱難退, 脈數苔少之像心肌損害則表現為氣虛痰瘀內阻等綜上所述, 陳教授結合嶺南人群體質, 根據嶺南血證發病特點, 長期反復於臨床診治中探索, 形成其辨治嶺南血證的學術思想 : 重視三因參機變, 補脾益腎治根本, 調適寒熱復平和, 隨

3 證辨治守陰陽 2 學術思想在嶺南血證中的臨床應用 2.1 重視三因參機變陳志雄教授結合多年診治嶺南血證的體會, 深感嶺南血證本虛標實, 變化多端, 傳變迅速, 其症候不一而足, 所以應該因時, 因人, 因地制宜如血小板減少性紫癜, 急性期陳教授多運用涼血祛風法, 選用犀角地黃類方同時, 加用蒼耳子蟬蛻防風等清靈宣透之品, 而慢性期則多以補腎為第一要務, 多選用六味之屬, 並加用巴戟天等少火生氣, 此謂因時制宜 ; 很多年輕醫生容易偏執一派理論, 如認為辨病高於辨證, 棄中醫的理法方藥於不顧, 以西釋中, 火熱邪毒就是炎症, 清熱解毒就是抗感染等, 陳教授則強調因人制宜, 因地制宜, 強調辨證論治如治療再生障礙性貧血過程中, 注重脾腎雙補, 益腎填精, 並兼顧環孢毒引起的血壓升高面紅手足心熱等陰虛火旺的症狀, 並注重嶺南人易從濕熱化的特點, 並以茵陳茯苓滑石之屬淡滲利濕, 往往療效立顯清熱不忘存陰, 經常投以生地玄參沙參, 選方如甘露飲 ; 化濕兼以益氣, 敢投以黃芪紅參之屬 2.2 補脾益腎治根本嶺南血證患者脾胃易損, 陰火下流, 相火易動 ; 由於氣陰易耗, 長期應用激素則陰火易亢, 化療後則腎虧髓枯, 粒細胞缺乏後運用大量抗生素則損脾耗氣, 濕邪內生治療惡性血液病, 西醫主張化療化療是一種藥毒, 有多種臨床併發症, 中醫治療可以增效減毒化療早期, 主要為脾胃損傷, 表現為惡心嘔吐, 不予飲食, 嶺南患者脾胃易損, 故治法當以健脾和胃, 開胃納食選方多以六君子屬, 兼以山楂麥芽雞內金之品 ; 化療後期, 藥毒主要是引起骨髓抑制, 表現為腎精虧虛, 髓枯源竭故補腎填精為根本若腎精不足, 方可選用六味地黃丸龜鹿二仙丹加減 ; 腎陽虛, 可選右歸丸, 金匱腎氣丸 ; 腎陰虛者, 可以選用大補陰煎六味地黃丸加減總之補益脾腎應貫穿化療始終又如辨治嶺南人之再生障礙性貧血, 脾腎雙補為主要大法, 治療上陳教授自擬補髓益血湯, 內含人參黃芪熟地黃精雞血藤巴戟天補骨脂菟絲子淫羊藿等脾腎雙補但他強調應該結合西藥之用藥, 參嶺南人之體徵而變化如應用激素時間長的患者, 多從陰虛火旺考慮, 加以知母黃柏滋陰降火 ; 運用環孢素之患者, 嶺南人脾陽易傷者多從寒濕化, 應以附子理中加減治療 ; 氣陰兩虛者易從濕熱化, 多兼以藿樸夏苓湯治療 2.3 調適寒熱復平和嶺南血證患者由於氣陰易虧, 陽氣難潛所以上熱下寒, 寒熱錯雜, 寒熱真假在臨床中很常見此類患者不耐寒涼或溫補臨床辨證若不全面, 一葉障目不見泰山, 執一證而失偏頗, 如口乾則認為傷陰, 惡寒就是傷陽等, 造成療效不佳 ; 也有辨證準確, 但投鼠忌器, 不敢投以寒涼或溫補, 以致用藥四平八穩, 影響療效陳教授主張透過現象, 抓住本質, 抓住寒熱為主綱, 以辨證論治為生命線, 貫穿診病始終, 治病求本所謂觀其脈證, 知犯何逆, 隨證治之謹守陰陽以調之, 以平為期陳教授認為嶺南不忌辛溫, 北方不忌寒涼, 關鍵在於辨證有時對於真寒假熱, 真熱假寒等症候, 給予寒因寒用, 熱因熱用反收奇效嶺南地處熱帶亞熱帶地區, 氣候溫和潮濕, 溫熱

4 病較為常見金元名家劉河間創立火熱論, 提倡用寒涼藥治療外感熱病, 克服了當時濫施麻桂辛溫之弊清葉桂等人創立了溫熱病學說, 寒涼更是廣泛運用於臨床特別是在嶺南地區, 杏林中人把葉氏學說奉為圭臬, 辛溫藥的使用逐漸減少, 甚至發展到盲目迷信熱病誤用熱藥, 下咽立斃的地步, 畏辛溫藥如虎狼, 把其列為禁忌之品寒涼藥更是廣行濫施, 其實在臨床, 只要精心探求經義, 詳察證候, 明辨病機, 辛溫藥是大可用的反之, 很多醫生認為血液惡性腫瘤多屬本虛標實, 被西醫化療後之虛像所迷惑, 投以大劑補藥, 忌寒涼如畏虎其實, 大虛有盛侯, 大熱有羸象, 只要辨證準確, 寒因寒用, 往往有良效如陳教授治療嶺南惡性血液病, 化療後臟腑虧損之反復發熱, 運用大劑量激素大量抗生素仍高熱不退者, 敢於甘溫除大熱投以大劑量黃芪紅參, 並以附子肉桂引火歸元, 但反佐以知母黃柏等以滋陰降火, 往往藥到病除針對化療後之食慾不振, 嘔吐腹瀉等症, 陳老師往往以附子理中大建中湯等溫脾土之法, 屢屢切中肯綮對於寒熱錯雜的 POEMS 綜合症, 陳教授給予地黃飲子之和法, 並參以嶺南脾虛濕困風毒等特色用藥, 頗有心得 3 病案舉隅病案 : 寒因寒用白虎加人參湯治療化療後粒缺高熱患者鄧某, 男,34 歲, 因淋巴結腫大伴乏力伴反復發熱 1 月餘由門診擬淋巴瘤, 化療後粒細胞缺乏症於步行入院患者於 1 月前發現頸下淋巴結腫大, 伴輕微乏力, 遂至當地醫院就診, 當地醫院建議行 PET-CT,5-28 廣州陸總醫院行 PET-CT 示 : 全身雙側頸部, 肺門, 縱隔, 盆腔, 腹膜後, 脾臟多發高代謝腫大淋巴結, 考慮惡性淋巴瘤及淋巴瘤多臟器廣泛侵潤以 HYPERCVAD A/B 方案化療後腫大淋巴結可緩解但化療後出現粒細胞缺乏, 高熱不退, 體溫波動於 39-40C 之間, 持續一月, 經抗細菌及真菌聯合治療無效現為求進一步治療, 來我院門診就診入院入院症見 : 患者神清, 精神疲倦, 乏力, 發熱, 頭暈, 口乾, 偶見咳嗽, 有痰易咳, 活動後氣促, 無胸悶, 無下肢浮腫, 納可, 眠稍差, 二便調舌淡無苔, 脈洪大而虛數首診 : 主治醫師認為四診合參, 本病屬於祖國醫學的虛勞病, 證屬氣血虧虛證患者先天稟賦不足, 化療後脾腎不足, 精血生化乏源, 加之調攝不慎, 腦髓清竅失養, 面部失榮, 故頭暈乏力, 舌淡無苔, 脈洪大而虛數為氣血虧虛之佐證, 本病病位在脾腎, 病性屬虛證, 應以補益脾腎, 填精生髓, 甘溫除熱具體方藥 : 黃芪 30g, 酒黃精 30g, 雞血藤 30g, 白術 15g, 茯苓 15g, 陳皮 20g, 雞內金 10g, 佛手 15g, 乾薑 10g, 熟黨參 15g, 炙甘草 10g, 製何首烏 20g, 服藥 3 劑後該方不效, 患者仍然高熱, 並伴有寒戰二診 : 陳老師延至診治, 認為患者化療後發熱口乾, 活動後氣促, 為溫毒損傷氣分, 由於氣陰大傷, 故精神疲倦, 舌淡無苔, 脈洪大而虛數, 此為大熱有羸弱之象, 為真熱假寒症, 為典型的白虎加人參湯證給予白虎加人參湯, 具體方藥如下 : 生石膏 60g( 先煎 ), 知母 30g, 甘草 10g, 薏苡仁 20g, 紅參 15g( 另炖 ), 共 4 劑, 日一劑 ( 復煎 ), 水煎煮至 ml, 飯後一次溫服服 3 劑熱退而愈 4 結語

5 陳志雄教授診治嶺南血證, 臨證經驗豐富, 他重視三因互參, 強調脾腎雙補, 善於平調寒熱其學術經驗對於指導嶺南血證之臨床實踐, 具有現實意義他結合嶺南人的體質特點, 揭示了嶺南血液病的發生傳變規律, 並獨創性地提出辨治思路, 值得我們進一步挖掘及探討參考文獻 [1] 中國科學院中國自然地理編輯委員會. 中國自然地理氣候 [M]. 北京 : 科學出版社,1984:109, [2] 黃帝內經素問 [M]. 北京 : 人民衛生出版社,1963:80,13,445. [3] 王懷隱. 太平聖惠方 [M]. 北京 : 人民衛生出版社,1958. ( 編委 : 黃賢樟審校 )

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