周紹華治療眩暈經驗探討 邵世才 （中國中醫科學院附屬北京西苑醫院 神經內科，北京 ） 中國中醫科學院西苑醫院研究員，著名中醫專家周紹華，從事中醫神經內科臨床工作40餘載

Transcription

1 周紹華治療眩暈經驗探討邵世才 ( 中國中醫科學院附屬北京西苑醫院神經內科, 北京 ) 中國中醫科學院西苑醫院研究員, 著名中醫專家周紹華, 從事中醫神經內科臨床工作 40 餘載 多年來潛心研究中醫理論, 廣納諸子百家, 具有豐富的臨床經驗 周師遵循內經, 治療眩暈具有豐富的臨床經驗, 在臨証中注意把經方與時方有機結合, 不拘泥於前人成見, 並將眩暈分為六大証型, 走出了辯証論治眩暈的卓有成效的道路, 本文擬就周師治療眩暈的六大 主方進行詳細的介紹和探討 關鍵詞 眩暈名醫經驗周紹華 眩暈是由於情志 飲食內傷 體虛久病 失血勞倦及外傷 手術等病因, 引起風 火 痰 瘀上擾清空或精虧血少, 清竅失養為基本病機, 以頭暈 眼花為主要臨床表現的一類病証 現對其治療眩暈經驗進行總結如下 : 1 肝血不足, 肝陽上亢 - 平肝潛陽, 滋陰養血 清, 林驪琴 類証治裁. 眩暈 指出 : 或由高年腎液已衰, 水不涵木 以至目昏耳鳴. 震 眩不定 近代名醫張菊人亦提出 : 水虧於下, 則陽潛於上 患者臨証表現為眩暈耳鳴, 頭痛且脹, 遇勞 惱怒加重, 肢麻震顫, 失眠多夢, 急躁易怒, 舌紅苔黃, 脈弦 周師對於此型病人常採取平肝潛陽, 滋養肝腎治療, 常法採用天麻 藤飲, 雜病証治新義 評論該方為平肝降逆之劑 以天麻 藤 生決明之平肝祛風降逆為主, 輔以清降之山梔 黃芩, 活血之牛膝, 滋肝腎之桑寄生 杜仲等, 滋腎以平肝之逆 ; 並輔夜 交藤 朱茯神以安神鎮靜, 緩解其失眠 故為用於肝厥頭痛 眩暈 失眠之良劑 周師認為 該型病人情緒易怒, 耗傷肝血, 肝陰不足, 肝陽失去制約, 陽亢無制, 妄自升動, 出現眩暈 欲仆 肢麻震顫 筋惕肉困等 故單用天麻 藤飲平肝潛陽有餘, 滋養肝血不足, 那麼怎樣 選擇合適的養血方劑, 周師別出心裁, 選用四物湯, 該方首見於中國宋代太醫局編 和劑局 方, 由熟地黃 白芍 當歸 川芎組成, 具 調益營衛 滋養氣血 之功, 主治 營血虛損, 月水不調, 臍腹疼痛, 崩中漏下, 血瘕塊硬, 妊娠縮冷, 將理失宜, 胎動不安 血下不止, 及產後乘虛 風寒內搏, 惡露不下, 結生瘕聚, 少腹堅痛, 時作寒熱 等症 該方為養血 調經之要方 王氏採用四物湯加味, 治療此類患者, 同時設對照組進行臨床觀察比較, 獲效良好 周師臨証別出心裁, 將二方有機聯繫在一起, 從而提高了該型眩暈的臨床治癒率 例 1: 朱某, 女,43 歲,2008 年 7 月 12 日就診, 主訴 : 眩暈 2 年餘, 伴頭痛且脹, 眼乾澀, 舌質紅, 苔薄黃, 脈弦細數 西醫診斷為 : 椎基底動脈供血不足, 中醫診斷為 : 眩暈 - 肝血不足, 肝陽上亢 方選天麻 藤飲合四物湯加減治療 : 天麻 10g 藤 15g 石決明 15g 杜仲 10g 川牛膝 10g 桑寄生 15g 梔子 10g 黃芩 10g 益母草 10g 茯神 30g 夜交藤 30g 當歸 10g 白芍 10g 生地 15g 川芎 10g 夏枯草 10g 白蒺藜 15g 白菊花 10g 青葙子 10g 女貞子 15g 服用上方 30 餘劑後, 眩暈, 頭脹消失, 雙眼乾澀好轉 基本痊癒 按 : 臨証指南醫案. 眩暈 : 經云諸風掉眩, 皆屬於肝, 頭為六陽之首, 耳目口鼻皆系清空

2 之竅, 所患眩暈者, 非外來之邪, 乃肝 之風陽上冒耳, 甚至有昏厥跌仆之虞 其症有夾痰, 夾火, 中虛, 下虛, 治 治胃 治肝之分 周師認為該案患者久病, 肝陽上亢明顯, 眼乾澀為肝血不足, 不能濡潤眼目 故選用天麻 藤飲合四物湯, 加夏枯草清肝火, 散郁結, 女貞子補肝腎陰, 明目 白蒺藜 白菊花 青葙子等清肝火, 退目翳 2 肝腎陰虛 - 滋養肝腎, 養陰填精肝腎之陰, 息息相通, 相互制約, 協調平衡, 故在病理上也相互影響 周師認為腎陰不足可 引起肝陰不足, 陰不制陽而導致肝陽上亢, 出現腰酸膝軟 頭重腳輕 眩暈耳鳴等上盛下虛 之征, 甚至陽亢無制而生風, 表現出肢麻 震顫等肝風內動之象, 這種病理變化稱之為 水不涵木 反之, 肝陰不足, 下汲腎陰, 使腎陰不足, 導致肝腎陰虛, 臨床上表現為眩暈耳鳴 失眠健忘 腰膝酸軟 五心煩熱 男子遺精 女子月經量少等陰虛陽亢, 虛火內擾的病理現 象 肝火太盛, 也可劫傷腎陰, 形成腎陰不足 周師臨証治療肝腎陰虛病人常選用大定風珠 加減治療 該方出自 溫病條辨 卷三下焦.16 條 熱邪久羈, 吸灼真陰, 或因誤表, 或因 妄攻, 神倦瘈瘲, 脈氣虛弱, 舌絳苔少, 時時欲脫者, 大定風珠主之, 主治陰虛動風証 溫病後期, 神倦瘈瘲, 脈氣虛弱, 舌絳苔少, 有時時欲脫之勢者 周師靈活變化, 將溫病名 方運用於眩暈的內科疾病治療 例 2: 王某, 男,63 歲,2007 年 4 月就診, 主訴眩暈 3 個月, 伴有走路不穩, 氣短乏力, 納 差, 小便頻急 脈數沉, 尺脈弱, 舌質紅, 苔白膩 BP 為 160/100mmHg, 中醫診斷為眩暈 - 肝腎陰虛, 風陽上擾, 該患者曾經尋求中醫治療, 查前方為左歸丸加減治療, 但療效不明顯, 周師認為該患陰虛夾有風動, 單純滋陰效果不理想, 非介類不足以潛其陽, 無酸不可斂其焰 方選大定風珠加減治療 : 醋龜板 30g 鱉甲 30g 生地 30g 當歸 12g 白芍 12g 黃芩 10g 半夏 10g 化橘紅 10g 杜仲 10g 川牛膝 12g 木瓜 10g 白菊花 10g 夏枯草 10g 天麻 10g 地龍 10g 益智仁 10g 太子參 10g 桑螵蛸 10g 焦三仙 30g 葫蘆巴 10g 服用上藥 7 劑後, 眩暈減輕, 下肢走路較前有力, 上方去半夏加破故紙 10g, 後隨訪, 服藥 1 月後, 眩暈消失, 走路有力, 臨床症狀痊癒 按 : 清. 葉天士在 臨証指南醫案 指出 : 凡肝陽有餘, 必須介類以潛之, 柔靜以攝之, 味 取酸收, 或佐咸降, 務清其營絡之熱, 則升者伏矣 周師以大定風珠滋陰熄風收效明顯, 加牛膝, 木瓜, 益智仁, 杜仲補肝腎, 強筋骨, 增加下肢行走之力 桑螵蛸補腎, 固精, 收縮小便, 焦三仙健脾消滯, 白菊花, 夏枯草散熱祛風, 諸藥合用, 共奏滋腎養精, 平肝熄風之功效 3 中氣不足 - 補中益氣, 升陽舉陷 升降出入, 無器不有 故器者, 生化之宇 器散則分之, 生化息矣 故無不出入, 無不升降 ( 素問. 六微旨大論 ) 古人以升 降 出 入四字來說明物質氣的運動規律和具體表現形式 分言之, 為出入, 為升降 ; 合言之, 總不外乎一氣而已矣 ( 吳醫匯講 ) 氣的升降出入之間是互為因果 聯繫協調的 故曰 : 無升降則無以為出入, 無出入則無以為升降 升降出入, 互為其樞者也 ( 讀醫隨筆. 升降出入論 ) 上下之位, 氣交之中, 人之居也,

3 氣交之分, 人氣從之, 萬物由之, 此之謂也 ( 素問. 六微旨大論 ), 如果沒有升降出入就沒有生命活動, 故曰 出入廢, 則神機化滅 ; 升降息, 則氣立孤危,( 素問. 六微旨大論 ) 李東垣認為 脾胃為氣血生化之源 內傷脾胃 百病由生 脾胃居於中焦 為滋養元氣之源泉, 為精氣升降之樞紐 若脾胃氣虛失於健運, 脾不升清導致 上氣不足 頭目失於氣血充養而出現一系列的病証 正如 脾胃論. 三焦元氣衰旺 中說 : 上氣不足, 腦為之不滿, 耳為之苦鳴, 頭為之苦傾 目為之瞑 皆由脾胃先虛, 而氣不上行之所致也 同時, 精氣不得上輸於肺而下流, 導致胃氣下溜 胃氣下溜, 五臟之氣皆亂 氣亂於頭 而 頭為諸 陽之會 濁氣在陽 衛氣逆行 必致頭重目眩, 暴仆和昏厥 周師指出脾氣虛損, 升清之力 不足, 無力將水谷之精微充分地上輸於頭目 ; 同時脾氣虛陷, 運化失職 導致清濁升降失調 脾胃升降功能失調, 發為眩暈 臨証常用順氣和中湯加減治療, 該方出自 衛生寶鑒 卷九, 該方由補中益氣湯加白芍 蔓荊子 川芎 細辛, 原方主治氣虛頭痛, 痛不可忍, 晝夜不得 眠, 惡風怕冷, 不喜飲食, 氣短懶言, 六脈弦細而微 周師認為高癲之上, 惟風可到也, 故 在補中益氣湯基礎上加入風藥蔓荊子引清陽上升癲頂, 白芍本經記載有益氣功效, 川芎有祛 風止痛功效, 如果伴有頭痛者, 加入細辛 例 3: 張某, 女,34 歲,2008 年 10 月 12 日就診, 主訴眩暈 1 年餘, 伴有乏力, 氣短, 並有 頭痛, 怕冷, 無惡心嘔吐, 舌質淡, 苔薄白, 有齒痕, 脈細弱 西醫行頭顱 CT,TCD 等均無 器質性病變, 曾服用眩暈停 ( 具體藥物成分不詳 ), 癒風寧心片, 尼莫地平等療效不佳, 故尋 求中醫治療, 中醫診斷為眩暈 - 中氣不足, 清陽下陷, 給予順氣和中湯加減治療 : 肉桂 5g 柴胡 10g 當歸 12g 党參 12g 川芎 12g 細辛 3g 蔓荊子 10g 天麻 10g 炙黃 30g 炒白朮 12g 陳皮 10g 升麻 10g 菊花 10g 炙甘草 10g 服用上方 14 付後, 眩暈好轉, 頭痛稍微減輕, 上方加元胡 10g 續服, 後經隨訪, 服用上方 25 劑後, 症狀全部消除 臨床治癒 按 : 營衛生會篇 曰 : 上焦出於胃上口, 並咽以上, 貫膈, 並咽, 而佈胸中, 素問. 太 陰陽明篇 曰 : 今脾病不能為胃行其津液, 四肢不得稟水谷氣, 氣日以衰, 脈道不利, 筋骨 肌肉, 皆無氣以主, 故不用焉, 中氣不足, 清陽下陷, 濁氣上升, 故清竅為之不利, 出現 頭暈, 頭痛 該患眩暈, 伴有舌質淡, 齒痕, 脈細弱, 中氣不足可見一斑, 故以順氣和中湯 補脾胃中氣, 外散風寒, 因患者惡寒, 故加肉桂溫腎助陽, 天麻平肝息風, 通絡止痛, 菊花 平降肝陽, 諸藥合用, 共收升清降濁之效 4 肝火上炎 - 清肝瀉火, 清利濕熱 素問. 六節臟象論 言肝為 罷極之本, 罷極之本指四肢 靈樞. 九針論 云 : 肝主筋, 筋即筋膜, 筋膜得其所養, 則運動有力而靈活, 否則就會出現肢體麻木, 屈伸不利 肝主疏洩, 條達氣機, 使津液的輸佈 代謝正常 一旦失常, 則產生痰濕 水濁等病理產物, 一有怫郁, 則疏洩失權, 氣機郁滯, 郁則化火 ; 肝郁克脾土, 脾失升清降濁之功, 則濕邪內停, 濕熱膠結, 病理變化, 複雜多端, 循經上擾則頭暈腦漲, 口乾口苦 合於肝, 助肝之疏洩, 以調暢氣機, 則內而臟腑, 外而肌肉, 升降出入, 縱橫往來, 並行不悖, 從而維持臟腑之間的協調平衡 的功能正常, 則諸臟易安, 故有 凡十一臟取決於 ( 素問. 六節臟象論 ) 之說 即所謂 十一臟皆賴 氣以為和 ( 雜病源流犀燭 ) 如果為情志所傷, 肝失疏洩,

4 或中焦濕熱, 阻遏肝 氣機, 循經上擾, 則引起頭暈頭痛, 耳鳴目赤等上焦症狀 周師認為治療該型疾病, 必須首選清利肝經濕熱, 並常形象的比喻為賊在屋內, 首驅而逐之, 再議或和或補 臨証常選用龍 瀉肝湯清以肝 實火, 瀉下焦濕熱, 該方出自 蘭室秘藏 卷下陰痿陰汗及騷臭論 治陰部時復熱癢及臊臭, 原方組成為 : 柴胡梢 澤瀉 ( 各 3g) 車前子 木通 ( 各 5 分 ) 生地黃 當歸梢 草龍 ( 各 3 分 ) 上銼如麻豆大, 都作一服 水三盞煎至一盞, 去渣空心, 稍熱服, 便以美膳壓之 此藥柴胡入肝為引, 用澤瀉 車前子 木通淡滲之味利小便, 亦除臊氣, 是名在下者引而竭之 生地黃 草龍 之苦寒瀉酒濕熱, 更兼車前子 之類以撤肝中邪氣 肝主血, 用當歸以滋肝中血不足也 周師治療肝 濕熱所導致的眩暈常 選用龍 瀉肝湯治療 例 4: 陳某, 女,25 歲,2006 年 7 月 19 日初診, 主訴一周前於大怒後突然眩暈發作, 伴有 惡心嘔吐 出汗以及耳鳴, 西醫診斷為內耳眩暈病, 現症見 : 眩暈, 口苦, 惡心, 脅痛, 舌 質紅, 苔黃膩, 脈弦數 中醫診斷為眩暈 - 肝火上炎, 給予龍 瀉肝湯加減治療 龍 草 10g 夏枯草 10g 黃芩 10g 柴胡 10g 當歸 12g 葛根 30g 炒白朮 12g 半夏 10g 化橘紅 10g 沉香 2g 厚樸 10g 車前子 10g 澤瀉 12g 炙甘草 10g 梔子 10g 木香 10g 服用上藥 21 劑後, 眩暈消失, 仍口苦, 上方去木香加黃連 6g 按 : 素問. 至真要大論 說 : 厥陰之勝, 耳鳴頭眩, 憒憒欲吐 諸風掉眩, 皆屬於肝 本例眩暈因暴怒傷肝, 化火生風, 風火上擾, 則眩暈頭痛 ; 火擾心神, 故煩躁, 夜寐不安 ; 風火傷津, 則口苦咽乾, 氣機不利, 故脅痛 ; 舌紅, 苔黃, 脈弦數, 均為肝火內擾之象 因 本例屬肝 實火循經上擾所致, 投龍 瀉肝湯後諸証速癒 5 痰濁上蒙 - 燥濕祛痰, 健脾和胃 雜病源流犀燭. 頭痛源流 : 風痰閉壅眩暈, 必胸膈痞塞, 項急, 肩背拘倦, 神昏多睡, 或心忪煩悶而發 如果中焦脾虛不運, 痰濕內生 上擾清空, 為之眩暈不已 朱丹溪認為 無 痰不作眩 痰之為物, 隨氣升降, 無處不到 周師指出, 痰形成後, 隨氣機升降流注全身, 上達於頭, 下至於足 內而臟腑, 外至肌膚, 無所不到 定位於某部位而產生多種病証, 上 擾清空, 則發為眩暈不止 ; 丹溪心法. 頭眩 亦云 : 無痰不作眩, 周師臨証對於痰濕 內阻的眩暈, 常選用半夏白朮天麻湯加減治療 例 5: 張某, 男 47 歲,2008 年 6 月 18 日初診, 主訴眩暈 6 月餘, 西醫診斷為椎一基底動脈缺血性眩暈, 曾服用鹽酸氟桂利 5mg 睡前頓服, 尼莫地平 20mg, 療效不明顯, 尋求中醫治療 現症見 : 頭暈, 頭腦不清醒, 納差, 無耳鳴, 惡心 舌質淡, 有齒痕, 苔白膩, 脈滑 中醫診斷為眩暈 - 痰濁上蒙, 給予半夏白朮天麻湯加減治療 半夏 12g 炒白朮 12g 天麻 12g 化橘紅 12g 茯苓 15g 党參 12g 砂仁 6g 山藥 12g 大棗 6 個 生龍齒 30g 炙甘草 10g 石菖蒲 12g 服用上方 7 劑後頭暈減輕, 頭腦較前清醒, 上方續服 後經隨訪至今, 頭暈一直未發作 按 : 素問. 至真要大論 篇曰 : 諸風掉眩, 皆屬於肝 丹溪心法. 心眩 曰 頭眩, 痰挾氣虛並火, 治痰為主, 挾補氣藥及降火藥 無痰則不作眩, 痰因火動, 又有濕痰者, 有火痰者 半夏白朮天麻湯為治風痰之眩暈 頭痛之常用方 方中, 以半夏燥濕化痰, 降逆止嘔 ; 以天麻化痰熄風, 而止頭眩, 二者合用, 為治風痰眩暈頭痛之要藥 李杲云 : 足太陰痰

5 厥頭痛, 非半夏不能療, 眼黑頭旋, 風虛內作, 非天麻不能除 故本方以此二味為君藥 臣以白朮健脾燥濕, 與半夏 天麻配伍, 祛濕化痰, 止眩之功益佳 佐以茯苓健脾滲濕濁, 與白朮相合, 尤為治痰之本 ; 陳皮理氣化痰, 薑棗調和脾胃, 使以甘草調和藥性 本案患者舌有齒痕, 納差, 故在原方基礎上加入砂仁, 山藥健脾化濕益氣之品, 使中焦得運, 則痰濕自除 加入石菖蒲化痰濕, 開竅, 生龍齒平肝息風, 諸藥合用, 如矢中的 6 陽虛水泛 - 溫陽利水 傷寒論 第 82 條 : 太陽病發汗, 汗出不解, 其人仍發熱, 心下悸, 頭眩, 身潤動, 振振欲 擗地者, 真武湯主之 第 316 條又說 : 少陰病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此為有水氣, 其人或咳, 或小便利, 或下利, 或嘔者, 真武湯主 之 周師認為人體的水液代謝與肺脾腎三臟關係密切, 水之通調在肺, 水之所制在脾, 水之 所主在腎 脾陽虛衰, 運化無力, 水濕內停 腎陽虛衰, 溫化無力, 則水濕泛濫 上泛清空, 則發為眩暈 常選用真武湯治療陽虛寒飲上犯腦海所致眩暈 例 6: 李某, 女,76 歲,2007 年 9 月初診 主訴 : 眩暈已 4d 現証 : 眩暈, 每發作時倒地, 日數次, 每感氣上衝癲頂, 惡寒怕冷, 腰膝酸軟, 舌光潤無苔, 脈沉細數 辨証 : 腎陽不振, 陽衰陰盛水氣為事, 水邪上泛, 清竅被蒙而神機失用, 故現眩暈 治則 : 溫腎助陽, 行氣利 水 方藥以真武湯加味 : 製附子 12g 茯苓 12g 白朮 12g 白芍 12g 生薑 12g 杜仲 12g 補骨脂 12g 菟絲子 12g 肉桂 6g 炙甘草 10g 山萸肉 10g 鹿角霜 30g 服上藥 7 劑後, 眩暈症狀好轉, 發作次數減少為兩三天一次, 上方加肉桂為 10g, 續服, 後 經隨訪, 服上藥 30 劑後, 眩暈一直未發作 按 : 真武湯乃是一首溫陽運脾, 化氣行水的方劑, 而以溫運為主, 真武湯方中以附子為君, 味辛熱以溫腎陽 ; 白朮為臣, 甘苦微溫, 燥濕健脾 ; 生薑辛溫而散, 助附子以溫陽 ; 茯苓淡 滲利水, 佐白朮以健脾 ; 白芍酸苦微寒, 斂陽和營又制附 薑之辛燥 本案老年女性, 腎陽 匱乏, 眩暈時發, 並伴隨腰膝酸軟, 足証腎精不足不能填髓, 故以真武湯溫陽利水, 命門火 旺自能驅逐寒濕, 則酈陽高照, 陰霾盡散, 眩暈自止 又老年腎精不足, 故加杜仲, 補骨脂, 菟絲子, 山萸肉補腎助陽, 鹿角霜為血肉有情之品, 溫補肝腎 強筋骨, 上藥共用, 收效頗 佳 周師圓機活法, 臨証中經方時方相結合, 辯証治療眩暈, 充分展示了中醫辨証治療的魅力, 值得借鑒和學習 ( 編委 : 朱恩審校 )