清肝降火熄風之劑在原發性高血壓初起之治療心得報告

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1 清肝降火熄風之劑在原發性高血壓初起之治療心得報告 傅世靜 新竹市福安堂聯合中醫診所醫師 摘要 前言 清肝降火熄風之劑, 在原發性高血壓初起的運用 ; 可分肝火上炎 肝陽上亢 肝風內動三種實證類型 相對應用藥為龍膽瀉肝湯加減 天麻藤飲加減 羚羊角藤飲加減 ; 而經驗上, 柴胡與芍藥加入鎮墜藥中, 可達滋陰潛的目的 如須用利水藥時, 溫心陽利水法, 健脾利水法 溫腎利水法是比較好的選擇 關鍵詞 : 高血壓 肝火上炎 肝陽上亢 肝風內動 在 1993 年, 偵測 評估 治療高血壓的國際聯合委員會建議, 初次篩檢發現血壓偏高後, 至少連續兩次的看診, 都測得血壓值偏高, 才可診斷為高血壓 (Hypertension) 無論是舒張壓 (DBP) 偏高, 或是收縮壓 (SBP) 偏高, 都要診斷為高血壓, 而不是收縮壓與舒張壓均偏高, 才算高血壓 該委員會還將十八歲以上的成人, 依測量的血壓值, 分成六類 : 分類 收縮壓 SBP(mmHg) 舒張壓 DBP(mmHg) 非常嚴重高血壓 嚴重高血壓 180~ ~ 中度高血壓 160~ 100~ 輕度高血壓 140~ 90~ 略高血壓 130~ 85~ 正常血壓 <130 <85

2 而世界衛生組織 WHO 於 1978 年, 也將血壓的判讀, 列出一種簡易的方法 : 分類 收縮壓 SBP(mmHg) 舒張壓 DBP(mmHg) 高血壓 臨界型高血壓 141~ ~ 正常血壓 註 : 當收縮壓與舒張壓不同分類時, 取較高的分類 測量血壓的注意事項 在治療血壓疾病的過程中, 血壓的測定是非常重要的, 為了測得病患準確的血壓, 測量的方法, 相當的重要, 我們先將容易影響測量值的因素, 分析如下 : 一 測量位置的因素 一般在門診病人中, 多數都以手肘的肱動脈 手腕的橈動脈為測量點, 在住院病人中, 除了肘與腕外, 位於小腿的膕動脈, 在某些特殊疾病的病患中, 也是必須測量的位置 至於要測量人體的左側還是右側, 大多數的病患是沒什麼差別的, 一般來說, 慣用右手的人, 右手測得的血壓, 也許會略高於左手, 但是差點很小, 約 5~10mmHg, 一般不具臨床意義 少部分血管疾病的病人, 左右兩手的差點很大, 必須兩側的血壓都列入紀錄 洗腎的病人, 為治療方便, 會在一側手肘作動靜脈管術, 該處的手肘是不能測量血壓的, 必須選擇另一側測量 壓脈帶與血壓計的的位置, 必須與心臟同高度, 所以測量手肘或手腕時, 請病人坐在桌前, 伸出手臂放置桌面, 如果桌面恰巧與心臟同高, 可以直接測量, 如果桌面與心臟不同高時, 必須調整椅子的高度, 或在手臂下方墊以軟枕 若要測量膕動脈, 病人必須臥床測量, 而且選用較寬大的壓脈帶, 以適應腿部的尺寸 二 病人的因素 測量前, 病患應沒有食用刺激性食物或飲料, 心情平靜, 至少休息五分鐘, 最好週邊也沒有其他干擾 一般測量血壓時, 會在同一位置, 連續測量兩次, 讀取最高值, 但是血管會因為第一次充氣壓脈時被壓扁, 第二次測量, 最好將壓脈帶氣囊全部排空, 間隔 30 秒鐘以上再充氣, 不然容易發生誤差 同一位置, 最好只壓脈二次即止, 如果同一位置連續測量多次, 第三次以後的血壓, 幾乎都有誤差, 不能採用 如果病人情緒緊張, 甚至出現焦慮現象, 血壓多會假性升高, 臨床上常有些病人,

3 一進到醫療院所, 血壓即上升, 離開醫療院所後, 血壓又恢復正常, 所以有這種懷疑時, 要求病患要測量居家時的血壓值 三 血壓計因素 一般公認, 還是以水銀柱的血壓計, 所測得的血壓值最準確, 不過因為操作困難, 一般民眾接受度不高, 一般民眾還是比較接受電子血壓計 以目前醫療器材製作的技術來看, 一般電子大廠所生產的血壓計, 只要按時校對, 所測得的血壓值, 還算準確, 有參考價值, 可以鼓勵病人選購, 每日居家測量紀錄 未定時校對的血壓計, 測得的血壓值, 常會誤導醫師的判讀 水銀柱血壓計, 要利用聽診器聽診, 檢測者的聽力, 聽診器的靈敏度, 也對血壓值有影響, 醫師在判讀的時候, 對這些血壓計因素, 都要列入考慮 另外, 如果壓脈帶的尺寸不合適, 也容易影響判讀值, 例如是一般大小的壓脈帶, 套用在肥胖的手臂上, 常會出現假性偏高 ; 而將成人的壓脈帶套用在兒童身上, 會出現假性低壓 高血壓的病程 根據臨床表現, 高血壓分為急進型 ( 即病程發展快速的類型 ) 與緩進型 ( 即病程發展緩慢的類型 ) 等兩類型 急進型約佔 1% 左右, 多在西醫手中治療 緩進型的病人, 病程長, 依高血壓所造 成的合併症來看, 臨床上可分為三期 : 第一期 : 高血壓初起, 沒有其他合併症出現, 也是今天本文討論的範圍 第二期 : 除了高血壓外, 還有以下任一現象者 : 經 X 光 超音波 心電圖等設備確定, 有左心室肥大者 眼底檢查發現, 視網膜動脈發生狹窄者 出現蛋白尿, 或血中肌酐酸 (Creatinine) 濃度輕微升高者 第三期 : 血壓持續升高, 併出現下列合併症任一項者 : 腦溢血意外, 或高血壓性腦病變者 心衰竭者 腎衰竭者 視網膜出血, 或視乳突水腫者 病因多數不詳 大約有 90% 的病人, 無法找出確切的病因, 只能 懷疑 肥胖 吸煙 嗜鹹 老化等等, 這些沒有直接證據的因素, 我們稱之為原發性高血壓 大約有 10% 的病人, 會因為先得到某種疾病, 隨著病程的發展, 而出現高血壓的合併症, 例如腎實質病變 ( 包括腎絲球腎炎 腎盂腎炎 糖尿病性腎炎 紅斑狼瘡性腎炎 尿毒症等 ) 嗜鉻細胞瘤 庫新氏症候群 荃固酮增高症等等, 這些有直接證據, 指出病人罹患高血壓的因素, 我們稱之為續發性高

4 血壓 西醫常用的治療模式 一般西藥的降壓機轉, 大致可歸納為五大類 : 利尿作用 : 增加鈉與水的排泄, 降低週邊阻力, 達到降壓目的 交感神經阻斷作用 : 包括 α β 感受體阻斷, 抑制升壓物質的釋放 鈣拮抗作用 : 能抑制升壓物質所釋放出的鈣離子, 進入血管平滑肌 ACE 抑制作用 :ACE 是一種升壓素轉換, 可減少血管緊張素 Ⅱ 的生成 血管擴張作用 : 可直接作用在小動脈平滑肌, 擴張血管, 降低血壓 選擇病人 高血壓, 很難完全套用中醫的某種疾病, 有人認為屬眩暈症, 有人認為屬血瘀證, 有人認為是痰濁症 ; 而且病人的分類方式, 也五花八門, 有的屬風 有的屬火, 有的屬實 有的屬虛 有的屬瘀 所以要作治療評估前, 我們先選擇某些類型的病人加以治療, 然後在評估療效 今天的主題是清肝降火熄風之劑, 在原發性高血壓初起的運用, 這類處方適用於肝火上炎 肝陽上亢 肝風內動三種實證類型, 而且只限定在初起發病 ( 約三年內 ), 屬病因不詳的原發性, 病程發展只在第一期, 無任 何合併症的階段 肝風內動的病人, 病程多已數年, 還停留在第一階段的很少, 另外原本還希望篩選無服用過西藥的病患, 不過因數量太少, 只好從寬選擇 以下, 我們將此三型的症狀, 作一番介紹 : 肝火上炎 : 肝氣有餘, 轉化為火, 火性上炎, 上擾清竅 症見頭暈 頭脹 面紅 目赤 口乾 口苦, 心煩 易怒 舌紅 苔黃, 脈弦數 肝陽上亢 : 肝火有餘, 耗傷肝陰, 陰不制陽, 肝陽上亢 症見頭暈 頭脹 頭痛 耳鳴 聽力不良 煩躁易怒 口乾 咽乾 頭重腳輕的肝火有餘症狀 ; 及腰膝酸軟 五心煩熱 顴紅 盜汗等陰虛症狀, 脈弦細數, 舌紅, 少苔 肝風內動 : 肝陽過度, 累及腎陰, 水不涵木, 火極生風 症見暈眩欲倒 耳鳴腦鳴 頸項僵硬 末梢發麻 舌紅乾燥 少苔, 脈弦數, 或弦細數 肝風內動的病人, 在高血壓初起並不多見, 多是病程多年的患者, 但少部分體質素偏燥熱的患者, 會在高血壓初起即見風動之症 中醫辨證論治 一 肝火上炎 治則 : 清肝瀉火處方 : 龍膽瀉肝湯加減建議方藥 : 龍膽草 梔子 黃芩 柴胡 夏

5 枯草 生地 白芍藥 牡丹皮 赤芍 草決明 鉤藤 珍珠母 菊花, 按病人症狀輕重定份量 加減法 : 胸悶脅痛 : 加川楝 香附 鬱金 延胡索 心火甚者 : 合清心蓮子飲 胃火甚者 : 合瀉黃散 裡實者 : 改用當歸龍薈丸為主方 濕甚便溏者 : 加車前 澤瀉 痰甚者 : 合小陷胸湯, 再加南星 用藥心得 : 由於筆者去年更換工作院所, 舊病歷沒有接續, 新院所的個案數目尚少, 無法精確統計療效有效率, 僅就用藥心得, 提出報告 本處方味苦難吃, 病人幾乎剛開始還願意服水藥, 等血壓穩定後, 多數只接受藥粉打錠的劑型, 連藥粉都不願吞服 一般來說, 只要辨證正確, 病程不久, 有效率一般都不錯, 病程久的病人, 療效就略遜色 單收縮壓高的病人療效較好, 舒張壓高的病人, 療效稍差, 要再加入軟堅 去瘀的藥物 服水藥期間, 降壓效果快且顯著, 但會聽見病人抱怨藥物太苦, 等到轉服藥粉後, 降壓的效果變慢下來, 有的病人會出現停滯的現象, 通常會先加重藥粉的劑量, 如果效果仍不顯著, 只好 二 肝陽上亢 轉用其他處方 龍膽瀉肝湯, 如果使用複方科學中藥, 除了口感苦的問題之外, 還要注意馬兜鈴酸的問題, 以免因長期服用, 引發藥物毒副作用 而處方水藥時, 木通並非建議用藥, 問題反而比較小 治則 : 育陰潛陽處方 : 天麻鉤藤飲加減建議方藥 : 天麻 鉤藤 石決明 生龍骨 生牡蠣 黃芩 梔子 生地 白芍藥 杜仲 桑寄生 牛膝 加減法 : 陰虛明顯者 : 合知柏地黃丸 陰虛火旺, 無水以制, 上擾於心者 : 合知柏地黃丸, 再加酸棗仁 柏子仁 天門冬 黃連 用藥心得 : 天麻鉤藤飲著重在育陰, 而不在降火, 適用在下虛上實, 本虛標實的證情 而育陰特重肝腎之陰, 常在中老年人身上見到此類型 由於育陰法, 不容易馬上降壓, 所以潛陽法, 就必須彌補育陰的緩慢, 讓病人的症狀快速消失, 病人才有信心繼續治療 一般來說, 當病人血壓偏高的階段, 潛陽的藥物劑量要重, 如天麻 鉤藤 石決明 龍骨 牡蠣

6 三 肝風內動 之品, 病人雖然不會立刻降壓至正常, 可是血壓卻可以平穩持續的下降 當血壓降到輕度偏高時, 育陰的藥物就必須重用, 只要病人注重養生調理, 育陰潛陽的藥物, 可當作常態性長期用藥 治則 : 鎮肝熄風處方 : 羚羊角鉤藤湯加減建議方藥 : 羚羊角 鉤藤 菊花 黃芩 梔子 白芍藥 生地 天麻 石決明 白殭蠶 加減法 : 痰涎甚者 : 合溫膽湯 裡實者 : 合涼膈散 風動肢顫, 虛風內動, 欲發中風者 : 改以定風珠變方為主方 ( 因不屬高血壓初起, 超出本文討論範圍, 不另贅言 ) 用藥心得 : 本方的靈魂人物, 當屬羚羊角莫屬, 用在清肝降火熄風之劑, 可收立竿見影之效 一般筆者的用量約在 5 分至 1.5 錢, 分兩次沖服 一般高血壓初起, 就見肝陽升動化風的病人, 多是體質素偏燥熱的人, 多數都有裡實的兼症 ; 體型肥胖的人, 多兼痰飲 在治療的過程中, 一定要病人保持排便通暢, 飲食清淡, 才能儘快脫離 急性期 一旦風動見症減輕後, 仍以育陰潛陽為主要調理方向 大陸近代其他驗方探討 一 平降湯 功效 : 滋陰平肝潛陽, 滲濕利尿降壓 組成 : 澤瀉 益母草 石決明 懷牛膝 鉤藤 桑寄生 天麻 青木香 夏枯草 加減 : 肝熱甚 : 加生地 龍膽草 黃芩 少量大黃 陰虛甚 : 加茺蔚子 生龍骨 生牡蠣 生地 熟地 濕痰甚 : 合平胃散加茯苓 應用 : 對病程短 第一期階段的病人, 療效較好 且口感比龍膽瀉肝湯略好, 用在排斥龍膽瀉肝湯的病人, 效果也還可以 二 金蒲丸 功效 : 理氣活血, 平肝熄風 組成 : 鉤藤 石菖浦 川芎 牛膝 夏枯草 鬱金 澤瀉, 水泛為丸, 外裹珍珠粉為衣 應用 : 據大陸臨床報告, 對舒張壓的降壓效果良好, 陰虛陽亢型的病人, 療效尤其明顯, 作用溫和持久 筆者沒用過本方, 不敢下論斷, 僅節錄供讀者參考 三 加減侯氏黑散

7 功效 : 清熱袪風, 活血滌痰 組成 : 菊花 白朮 牡蠣 防風 黨參 細辛 明礬 乾薑 川芎 桂枝 茯苓 桔梗 黃芩 運用 : 對一期病人效果不錯 本方筆者用過一次, 但未用明礬, 改用南星, 三服後回診, 血壓確有下降, 但降幅不大 據大陸報告, 本方屬溫和性持久型降壓處方, 非急降型處方 有關柴胡的運用問題 情志內傷 肝鬱氣滯, 在高血壓病患中, 是相當普遍常見的, 這種肝鬱氣滯的問題, 可引發肝火上炎 瘀血內阻, 甚至痰濕中阻等問題 雖然高血壓是個複雜的病症, 不單只是肝鬱氣滯一個原因就可囊括, 但在思考治療的方向時, 開鬱行氣藥的運用, 是有絕對的必要性 然而有的醫師不敢用柴胡入藥, 可能與柴胡 能升發陽氣 的說法有關 到底柴胡該不該入藥, 恐怕沒有絕對的定論, 不過就筆者經驗, 用柴胡得當, 應該不會引起血壓上升 經驗上, 柴胡與白芍同用, 除有疏肝柔肝之效外, 芍藥更能監制柴胡升散過度的弊端, 在一些陰虛陽亢的病人, 為了潛陽, 常會重用鎮墜之藥, 萬一效果不彰時, 可以考慮加入滋水涵木 條達木性的方法, 此時柴胡與芍藥反倒是首先考慮的用藥, 加入鎮墜之藥的行列中, 達到滋陰潛陽的目的 有關苦寒藥的運用問題 在高血壓的辨證上, 偏向火性上炎的病人, 常會使用苦寒降火的藥物, 達到火降血壓降的療效 肝火上炎型的高血壓, 用苦寒瀉火藥得當, 取效甚速, 不過用藥時, 有些原則要把握, 首先, 不要專用苦寒滅火, 有時會反致火鬱在裡的麻煩, 應該要搭配疏肝 解鬱 理氣的藥物, 滅火 解鬱 順氣並行, 才有完整的降壓效果 ; 第二, 火炎會傷津, 苦寒會化燥, 如果沒注意病人津液的變化, 容易發展成陰虛陽亢的證型, 雖然一時火降, 然而病情卻暗中加劇, 等病人血壓反彈上來時, 證型已發生改變 在肝陽上亢的病人裡, 亢陽無制只是標, 陰虛才是本, 苦寒藥只是急治其標之法, 亢陽一旦平復下來, 苦寒藥不能還盲目亂用, 必須退居配角的地位, 而滋陰柔肝的藥物, 才是緩治其本的長久選擇 有關利水藥的運用問題 雖然前面我們介紹過, 西藥有利水降壓法, 可是這個原則, 不能完全套用到中藥的領域, 而且也不是所有的高血壓都可以利水降壓 高血壓的病程, 大多會漸漸往陽虛發展, 出現水飲 尿少 水氣凌心等問題 ; 核心點是陽虛, 不是水飲, 過用利水藥, 非但無益予降壓, 反而有傷腎的弊端

8 當高血壓出現了左心衰竭 心臟擴大 或冠心病的合併症, 利水藥的運用如果得當, 對病人病情的改善, 會有很大的幫助 不過我們不能單純利水, 因為高血壓出現水飲現象時, 我們就要立刻有分清標本虛實的警覺性, 一昧利尿, 尤其是淡滲利尿法, 是很危險的處理方法 如果必須要利水時, 溫心陽利水法 健脾利水法 溫腎利水法是比較好的選擇 結語 在治療高血壓的過程中, 常常會遇上各種瓶頸, 特別是有些患者的觀念偏差, 光是溝通, 就已經棘手費力, 治療過程中, 若出現病情不穩定的現象, 病人很容易遷怒, 筆者注意過, 大約七成的高血壓病人, 都有急躁易怒的傾向, 不利於病情, 也不利於治療 還有飲食節制的問題, 很多老年人配合的意願很低, 常常會 偷吃 不該吃的食物或調味料 容易便秘的病人, 醫師還要開藥幫助病人排便 苦口婆心的勸病人要多運動, 生活作息要正常, 要戒菸, 要戒酒, 要心胸開朗, 我們的角色, 早已超脫出一個醫師所該扮演的角色 目前, 很多治療高血壓的常用中藥, 其降壓機轉已經了解, 如果翻閱大陸的研究報告, 還會看見一些新藥的使用報告, 藥物的使用, 也不專煎煮一法而已, 但在台灣, 藥物的選擇少, 診所的財力物力人力也少, 很多心得是來自於經驗的累積, 看到病人的治 療有效, 才反過思考為什麼有效, 有的時候有很深的無力感 高血壓的治療, 是一個慢性持續性的戰爭, 是一個需要醫師 病人 家屬聯合陣線的戰爭, 病人或許只有中醫治療, 或許中西醫聯合治療, 只要病人認清疾病的病程, 配合醫師的治療及家屬的照護, 一般來說, 無論是健康狀況 生活品質, 都有一定的水準, 在筆者治療過的患者中, 有二位患者已經停藥三年多, 血壓並未回升, 這二位患者除了服藥期的治療外, 停藥後仍注意養生保健, 挑戰高血壓必須終生服藥的慣例, 到目前為止, 也效果顯著, 值得在此稱揚一番, 更值得其他病患效法 參考資料 蘇純閏編譯, 貝氏身體檢查指引, 合記出版社,1999 年 郝建新, 新編心血管疾病驗方薈萃, 合記出版社,1998 年 蔡靖彥編, 常用藥品手冊, 玉山書局,1997 年 嚴季瀾主編, 高血壓疾病的中醫治療, 中國醫藥科技出版社,1996 年 朱均, 高血壓病中醫內科治療體會, 貴陽中醫學院學報,1986 年 侯健民, 辨症分型治療高血壓 205 例, 河北中醫 5,1989 年 史宇廣 單書健主編, 頭痛眩暈專輯, 志遠書局,1995 年 馬建中著, 中醫診斷學, 國立編譯館

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