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炮典蔡
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1 第 27 卷第 2 期 2018 年 4 月实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.27 No.2 Apr.2018 专题笔谈 : 脑血管意外引起的心电图改变专题主持 / 王德国编者按心脑血管疾病好发于相同的年龄阶段, 两者在发病机制上存在共同点需要注意的是, 急性脑血管意外, 如脑出血脑梗死等, 常会引起心电图异常改变常见的心电图异常有 ST 段的压低或抬高 T 波倒置 U 波 QT 间期延长, 甚至会引起各种心律失常, 如心房颤动 / 扑动窦性心动过速 / 过缓室性心动过速房性 / 室性早搏房室阻滞等某些脑血管疾病的心电图异常常与急性冠脉综合征相类似, 甚至引起血清肌钙蛋白浓度的轻度升高临床工作中认识到脑血管意外也可以模拟心脏缺血样心电图改变非常有必要例如在急性蛛网膜下腔出血时, 常常有 ST 段压低和 T 波倒置 QT 间期延长, 此时如常规早期负荷量抗血小板治疗会加重脑出血程度本期刊登急性出血性卒中致心电图改变研究急性缺血性卒中致心电图改变研究以及急性脑血管病致脑心综合征心电图改变希望将来的研究能够关注脑血管心电图异常与预后损害血管部位间的内在联系急性出血性卒中致心电图改变研究孙楠梅勇王德国王安才 [ 摘要 ] 目的探讨急性出血性卒中发生位置与心电图改变间的关系方法对 156 例经 CT 确诊为急性出血性卒中患者心电图进行系统性回顾, 其中自发出血性卒中 134 例, 创伤性蛛网膜下腔出血 22 例比较不同部位急性出血性卒中心电图异常率及 QTc 间期延长发生率, 并对 104 例患者的自发出血性卒中异常心电图改变情况进行了统计, 对自发性蛛网膜下腔出血与创伤性蛛网膜下腔出血心电图异常率及异常心电图中 QTc 间期延长发生率进行了比较结果脑干及自发性蛛网膜下腔出血较易致心电图异常, 脑叶出血心电图异常率最低 ; 自发性蛛网膜下腔出血易致 QTc 间期延长, 与脑叶比较差异有统计学意义 ; 自发性蛛网膜下腔出血较创伤性蛛网膜下腔出血较易合并心电图异常结论急性出血性卒中患者易合并脑心综合征, 应加强心电图监测及看护 [ 关键词 ] 急性出血性卒中 ; 心电图 ;QTc 间期 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2018) DOI: /j.isn StudyonECG changescausedbyacutehemorrhagicstroke SunNan,MeiYong,WangDe guo,wangan cai (DepartmentofGerontology,YijishanHospitalofWannanMedicalColege, WuhuAnhui241001,China) [Abstract] Objective Toexploretherelationshipbetweenthesiteofacutehemorhagicstroke andecg changes.methods TheECG dataof156patientsdiagnosedwithacutehemorhagic strokebyctweremadeasystematicreview.amongthemwere134caseswithspontaneoushemor rhagicstrokeand22withtraumaticsubarachnoidhemorhage.theincidencesofecgabnormalities 基金项目 : 国家自然科学基金面上项目 ( ); 安徽省高校优秀青年人才支持计划重点项目 (gxyqzd ); 弋矶山医院人才引进科研基金 (YR201506) 作者单位 : 安徽芜湖, 皖南医学院弋矶山医院老年医学科作者简介 : 孙楠, 硕士研究生在读, 主要从事老年心血管病的基础与临床研究通信作者 : 王德国,E mail:wangdeguo@medmail.com.cn

2 78 实用心电学杂志第 27 卷 andqtcintervalprolongationwerecomparedamongacutehemorhagicstrokelocatingatdiferent sites.theabnormalecgchangesof104patientswithspontaneoushemorhagicstrokewerestatisti calyanalyzed.theincidencesofecg abnormalitiesandqtcintervalprolongationinabnormal ECGsweremadecomparisonbetweenthepatientsseparatelywithspontaneousandtraumaticsub arachnoidhemorhage.results Brainstem hemorhageandspontaneoussubarachnoidhemorhage couldeasilyresultinecgabnormalitieswhilethelowestabnormalrateofecgwasfoundinpatients withlobarhemorhage.spontaneoussubarachnoidhemorhagewaspronetoleadtoqtcintervalpro longation,whichsignificantlyvariedfromlobarhemorhage.spontaneoussubarachnoidhemorhage wasmorelikelytobecomplicatedbyecgabnormalitiesthantraumaticsubarachnoidhemorhage. Conclusion Patientswithacutehemorhagicstroketendtosuferfromcerebrocardiacsyndromeon whomecgmonitoringandnursingarerequiredtobestrengthened. [Keywords] acutehemorhagicstroke;electrocardiogram;qtcinterval 既往的临床研究发现, 在急性卒中发生发展过程中往往伴随着心电图或心肌酶谱的改变 [1-2], 现已将这些改变列为脑心综合征的研究范畴 [3] 在临床中, 急性出血性卒中较易合并脑心综合征, 且脑心综合征所致的异常心电图呈多样化, 包括 QTc 间期延长 T 波改变 ST 段改变等复极异常, 也涵盖了房性早搏室性早搏传导阻滞等一系列心律失常 [4] 但对如 QTc 间期延长等复极异常所致的不良预后并没有系统的对比研究本研究旨在探讨急性出血性卒中发生部位及相应的心电图异常间的关系, 并对颅脑不同部位不同形式出血所致的 QTc 间期延长等常见复极异常做进一步研究分析, 以提高临床医生对患者预后的判断准确率 1 资料和方法 1.1 一般资料收集皖南医学院弋矶山医院 2017 年 1 月至 2018 年 2 月收治的 156 名急性出血性卒中患者, 其中男 96 例, 女 60 例, 平均 (61.96±11.57) 岁, 平均发病病程在 10h 内, 急诊送入我院排除标准 : 既往心肝肾等重要脏器疾病史, 既往心律失常病史, 与电解质紊乱相关的异常心电图, 脑肿瘤病史其中头颅 CT 提示脑干出血 13 例, 自发性蛛网膜下腔出血 19 例, 小脑出血 9 例, 丘脑出血 24 例, 基底节出血 44 例, 脑叶出血 25 例, 创伤性蛛网膜下腔出血 22 例 1.2 方法所有患者入院后在发病病程 24h 内完善头颅 CT 及 12 导联心电图检查, 并常规予以血常规血生化等相关检查, 排除因肝肾功能异常导致的血钾 (K + <3.50mmol/L 或 >5.3mmol/L) 血钠 (Na + < 135mmol/L 或 >147mmol/L) 血钙 (Ca 2+ <1.9mmol/L 或 >2.5mmol/L) 等电解质紊乱, 排除因电解质紊乱所致的心电图异常 1.3 判断标准根据心电图标准化和解析的建议和临床应用国际指南 2009 [5], 心电图 P 波增宽的定义为, 测量 P 波形态清晰的 Ⅰ Ⅱ V 1 导联上 P 波与等电位线交点两次交点间的距离, 将测量最大值设为 P 波宽度,P 波时限 >0.12ms 判断为 P 波增宽 ;QRS 波增宽以 T P 为等电位线,QRS 波时限 >120ms 为纳入标准 ;T 波异常包括 T 波低平 (T 波振幅小于同导联 R 波振幅的 1/10) 倒置 (Ⅰ Ⅱ avl V 2 ~V 6 导联 T 波振幅 <0.1mV) 高尖 ( 以 R 波为主的肢体导联 T 波振幅绝对值 >0.6mV, 胸导联 >1.0mV) 双峰等 ;ST 段改变包括压低 ( 任意导联 ST 段下压 >0.5mV) 和抬高 (V 2 V 3 导联 ST 段抬高 0.2mV, 其他导联 0.1mV);QT 间期延长以计算按心律校正后的 QT 间期 (QTc), 440ms 为纳入标准, 新出现或既往未知的 Q 波 (Q 0.04s,Q R/4); 窦性心律失常包括窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐等 ; 房性心律失常包括房颤房扑房性早搏等 ; 室性心律失常包括室速室早等 1.4 统计学方法数据分析采用 SPSS20 统计软件, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果例急性自发出血性卒中患者心电图异常率在 134 例自发颅内出血性卒中患者中, 有 104 例出现心电图异常, 其中脑干出血 12 例 (92.31%), 自发性蛛网膜下腔出血 18 例 (94.74%), 小脑或丘脑出血

3 第 2 期孙楠, 等. 急性出血性卒中致心电图改变研究例 (78.79%), 基底节出血 35 例 (79.55%), 脑叶出血 13 例 (52.00%) 与脑叶出血进行比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 1 表例急性自发出血性卒中心电图异常率 Tab.1 TheECG abnormalrateof134patientswithacute spontaneoushemorrhagicstroke 出血部位 n 心电图异常发生率 [n(%)] 脑干 13 12(92.31) 0.05 自发性蛛网膜下腔出血 19 18(94.74) 小脑或丘脑 33 26(78.79) 基底节 44 35(79.55) 脑叶 25 13(52.00) : 与脑叶出血心电图异常发生率比较 2.2 急性出血性卒中心电图改变情况及不同出血方式中复极异常发生率急性出血性卒中的心电图异常包括 QTc 间期延长 ST 段改变 T 波异常异常 Q 波等复极改变, 也出现了窦性心动过速窦性心动过缓房颤房性早搏室性早搏房室传导异常等不同形式的心律失常不同部位出血心电图异常的表现形式具有多样性, 且患者可合并多种类型的心电图异常形式, 故心电图异常累计频数可大于例数 ( 表 2) 在 156 例急性出血性卒中患者中, 较多出现了 ST 段异常, 其中 134 例自发出血性卒中患者中有 44 例 (32.84%);22 例创伤性出血性卒中患者中有 2 例 (9.09%), 两者比较, 差异有统计学意义 (P< 0.05) T 波异常在 156 例急性出血性卒中患者中同样较为常见, 其中 134 例自发出血性卒中患者中, 有 34 例 (25.37%);22 例创伤性出血性卒中患者中有 1 例 (4.55%), 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 在 134 例自发出血性卒中患者中,8 例 (5.97%) 出现了异常 Q 波,22 例创伤性出血患者中 1 例 (4.55%) 出现了异常 Q 波, 两者比较差异无统计学意义 (P>0.05) 在对 QTc 间期延长发生率的对比研究中发现, 自发性出血患者中 54 例 (40.30%), 创伤性出血患者中 9 例 (40.91%) 出现了 QTc 间期延长, 两者比较差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 3 出血部位 n P 波增宽表 2 急性出血性卒中心电图改变情况 Tab.2 TheECG changesofpatientswithacutehemorrhagicstroke QRS 波增宽 ST 段异常 T 波异常异常 Q 波 U 波窦性心律失常房性心律失常室性心律失常脑干自发性蛛网膜下腔出血小脑或丘脑基底节脑叶创伤性蛛网膜下腔出血表 3 不同出血方式中复极异常发生率 Tab.3 Theincidenceofrepolarizationabnormalitiesindiferentbleedingmodes 出血方式 n ST 段异常 T 波异常 Q 波异常 U 波异常 QTc 间期延长自发性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 (32.84) 36(26.87) 8(5.97) 3(2.24) 54(40.30) 22 2(9.09) 1(4.55) 1(4.55) 0(0) 9(40.91) χ 2 值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 传导阻滞 2.3 不同部位卒中 QTc 间期延长发生率在自发出血性卒中导致的心电图异常表现中, 较多出现了 QTc 间期延长, 其中脑干出血为 7 例 (58.33%), 自发性蛛网膜下腔出血 12 例 (66.67%), 小脑或丘脑出血 14 例 (53.85%), 基底节出血 18 例 (51.43%), 脑叶出血 3 例 (23.08%) 自发性蛛网膜下腔出血与脑叶进行比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 4

4 80 实用心电学杂志第 27 卷 2.4 自发性蛛网膜下腔出血与创伤性蛛网膜下腔出血心电图异常及 QTc 间期延长发生率将 19 例自发性蛛网膜下腔出血患者与 22 例创伤性蛛网膜下腔出血患者进行对比研究发现, 自发性蛛网膜下腔出血患者中 18 例 (94.74%) 出现心电图异常 ; 创伤性蛛网膜下腔出血患者中 9 例 (40.91%) 出现心电图异常, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 5 对两者 QTc 间期做对比研究发现, 自发性蛛网膜下腔出血患者中 12 例 (66.67%) 出现 QTc 间期延长 ; 创伤性蛛网膜下腔出血患者中 5 例 (55.56%) 出现 QTc 间期延长, 差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 6 表 4 不同部位卒中 QTc 间期延长发生率 Tab.4 TheincidenceofQTcintervalprolongationamong patientswithstrokelocatingatdiferentsites 部位 n QTc 间期延长发生率 [n(%)] 脑干 12 7(58.33) 0.05 自发性蛛网膜下腔出血 18 12(66.67) 0.05 小脑或丘脑 26 14(53.85) 0.05 基底节 35 18(51.45) 脑叶 13 3(23.08) : 与脑叶出血 QTC 间期延长比较表 5 自发性蛛网膜下腔出血与创伤性蛛网膜下腔出血心电图异常率 Tab.5 TheabnormalrateofECG inthepatients separatelywithspontaneousandtraumatic subarachnoidhemorrhage 类型自发性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 n 心电图异常发生率 [n(%)] 19 18(94.74) 22 9(40.91) <0.05 表 6 自发性蛛网膜下腔出血与创伤性蛛网膜下腔出血 QTc 间期延长发生率 Tab.6 TheincidenceofQTcintervalprolongation inthepatientsseparatelywithspontaneous andtraumaticsubarachnoidhemorrhage 类型 n QTc 间期延长发生率 [n(%)] 自发性蛛网膜 18 12(66.67) 下腔出血创伤性蛛网膜 9 5(55.56) 下腔出血 > 讨论本研究主要是针对 24h 内发生的急性出血性卒中所致的心电图改变, 对 134 例急性自发出血性卒中的研究发现, 有 104 例患者出现心电图异常, 发生率为 77.61% 在急性出血性卒中中, 由于脑室积血会导致颅内压增高 [6], 压迫具有正常功能的心血管调节中枢, 且病灶周围由于缺血水肿产生的炎性介质会干扰大脑正常功能 [7], 在卒中急性期, 机体处于应激状态, 产生大量肾上腺素去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质, 导致血管痉挛, 并对心肌进一步产生毒性作用 [8-9], 导致心肌复极电传导节律等的异常, 且出血部位与心电图异常发生率有一定关系本研究发现脑叶出血心电图异常率最低, 脑干及自发性蛛网膜下腔出血患者心电图异常率较高, 且较易合并多种复极异常表现, 分析考虑, 脑干是生命中枢, 心血管调节的高级中枢位于脑干等大脑中轴线部位 [10] 这也进一步阐明了卒中发生部位的功能决定了脑心综合征的发生率在急性出血性卒中所致的心电图异常改变中, 提示心肌复极异常的改变较为常见 [11], 例如 ST 段改变 T 波异常 QTc 间期延长异常 Q 波, 心室肌复极异常往往会导致更为严重的心律失常, 预后通常不佳 [12] 在对自发性出血和创伤性出血患者的对比研究中发现, 自发性出血患者较易出现 ST 段改变和 T 波异常, 且差异有统计学意义考虑自发性出血患者通常合并高血压高脂血症等慢性疾病, 心肌存在潜在供血不足, 在颅脑出血等应激状态下更易出现冠状血管痉挛收缩微小血栓形成或应激状态下需氧与供氧不平衡等, 这与急性心梗的发生有共同的病理生理基础 [13] 但本研究中发现, 在不同的出血方式下 QTc 间期延长发生率比较, 差异没有统计学意义由于本次收集病例有限, 对异常 Q 波及 U 波未充分完成对照研究在既往的研究中也发现, 急性出血性脑血管疾病发生中可伴随急性心肌梗死的发生, 以蛛网膜下腔出血为主 [14] 本研究中未出现类似情况, 可能与本次收集样本数据较少有关由于对心电图 QT 间期的测量往往会受心室率的影响, 故本研究采用经心率校正后的 QT 间期 (QTc) 作为研究对象在急性出血性卒中病例中, 大脑中线部位 ( 脑干小脑丘脑基底节 ) 出血更易出现 QTc 间期延长, 其中蛛网膜下腔出血患者更为常见在后续心电图复查中发现, 部分患者 QTc 间期较急性发病 24h 内心电图有所恢复, 进一步说明

5 第 2 期孙楠, 等. 急性出血性卒中致心电图改变研究 81 QTc 间期往往提示预后 [15] 对自发性蛛网膜下腔出血和创伤性蛛网膜下腔出血的对比研究发现, 自发性蛛网膜下腔出血更易出现心电图异常, 考虑自发性蛛网膜下腔出血患者往往合并有颅内动脉瘤, 动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血 [16], 出血面积出血量往往较大, 而创伤性蛛网膜下腔出血一般为剧烈外伤导致颅脑挤压挫裂所致, 出血面积和出血量不及动脉瘤破裂 [17] 但在本次关于两者 QTc 间期对比研究中并未发现两者有明显差异, 表明蛛网膜下腔出血无论自发性还是创伤性均较易致心肌复极异常, 且在临床中, 蛛网膜下腔出血预后较差, 对合并有心电图复极异常的患者更应加强监测 [18] 在急性出血性卒中患者中较易合并脑心综合征, 患者由于原发疾病所致, 可出现言语功能障碍, 无法描述症状, 所以入院 24h 内应常规予以完善心电图检查, 必要时完善心肌酶谱肌钙蛋白检查, 对心电图异常患者应加强监测合并心电图复极异常的患者往往预后较差, 所以对合并有 ST 段异常 T 波改变异常 Q 波及 QTc 间期延长等更应予以足够重视, 对原发病灶及心电图应予以动态监测, 以降低住院死亡率并改善出院预后参考文献 [1]QaqaAY,SuleimanA,AlsumrainM,etal.Electrocardio graphicabnormalitiesinpatientspresentingwithintracranial parenchymalhaemorhage[j].actacardiol,2012,67(6): [2]ParekhN,VenkateshB,CrosD,etal.CardiactroponinI predictsmyocardialdysfunctioninaneurysmalsubarach noidhemorhage[j].jam ColCardiol,2000,36(4): [3] 黄丽嫦, 谢再汉, 舒予静, 等. 急性脑血管病致脑心综合征心电图改变的临床分析 [J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015(20): [4]HuangCC,HuangCH,KuoHY,etal.The12 leadelectro cardiograminpatientswithsubarachnoidhemorhage:early riskprognostication[j].am JEmergMed,2012,30(5): [5] 中国心电学会. 心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南 [M]. 北京 : 中国环境科学出版社,2009. [6]MilewskaA,GuzikP,RudzkaM,etal.J waveformationin patientswithacuteintracranialhypertension[j].jelec trocardiol,2009,42(5): [7]WuX,JiangH,YuL,etal.Desipraminepretreatmentim provessympatheticremodelingandventricularfibrilation thresholdaftermyocardialischemia[j].jbiomedbiotech nol,2012,2012(3): [8]WybraniecMT,Mizia StecK,Krzych.Neurocardiogenic injuryinsubarachnoidhemorhage:awidespectrumofcat echolamin mediatedbrain heartinteractions[j].cardiolj, 2014,21(3): [9]InamasuJ,SugimotoK,YamadaY,etal.Theroleofcate cholaminesinthepathogenesisofneurogenicpulmonarye demaasociatedwithsubarachnoidhemorhage[j].acta Neurochir(Wien),2012,154(12): [10] 李敬, 李颖, 姜瑞博, 等. 脑干出血并发脑心综合征心律失常与儿茶酚胺浓度的临床分析 [J]. 中国现代医学杂志,2016,26(23): [11]BobingerT,KalmünzerB,KoppM,etal.Prevalenceandim pactonoutcomeofelectrocardiographicearlyrepolarization paternsamongstrokepatients:aprospectiveobservational study[j].clinrescardiol,2015,104(8): [12]LevisJT.ECGdiagnosis:deepTwaveinversionsasociat edwithintracranialhemorhage[j].permjournal,2017, 21: [13]KingC.Listeningtotheheadandnottheheart:sub arachnoidhaemorhageasociatedwithsevereacuteleft ventricularfailure[j].bmjcaserep,2013. [14]K klüe,yüksel?,bayarn,etal.subarachnoidhemor rhagethatelectrocardiographicalymimicsacutecoronary syndrome:acasereport[j].turkkardiyoldernars, 2015,43(8): [15]SolimanEZ,HowardG,CushmanM,etal.Prolongationof QTcandriskofstroke:theREGARDS(REasonsforGe ographicandracialdiferencesinstroke)study[j].j AmColCardiol,2012,59(16): [16]IbrahimGM,MacdonaldRL.Electrocardiographicchanges predictangiographicvasospasmafteraneurysmalsubarach noidhemorhage[j].stroke,2012,43(8): [17] 徐春华.CT 对创伤性和动脉瘤性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断价值 [J]. 中外医学研究,2016,14(35): [18]ElsharkawyH,AbdelsayedA,El-HadiS,etal.Fluctua tingelectrocardiographicchangespredictpooroutcomesaf teracutesubarachnoidhemorhage[j].ochsnerj,2016, 16(3): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 李政萍 )

466 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 1 期高, 其与缓慢心率时的早复极有关, 形成凹面向下形 ST 段抬高同理心内膜层心肌细胞的 l to 电流较心外膜层心肌细胞降低时,

466 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 1 期高, 其与缓慢心率时的早复极有关, 形成凹面向下形 ST 段抬高同理心内膜层心肌细胞的 l to 电流较心外膜层心肌细胞降低时, ４６５江苏实用心电学杂志２１３年第２２卷第１期专家述评心电图ＳＴＴ改变的临床问题陈清启关键词心电图电生理ＳＴＴ波改变中图分类号Ｒ５４４１文献标志码Ａ文章编号１８７４２１３１４６５７ＳＴ段和Ｔ波的改变在临床上极为常见而其临大时即膜电位的负值愈小时Ｋ外流较少进一床意义又千差万别心电图室的医师在心电图报告步保持２时相平台期长达