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1 国内统一刊号 CN 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 中国核心期刊(遴选)数据库 期刊 中国学术期刊(光盘版)中文科技期刊(全文版)收录期刊 提升医师品质 26 旬刊 国内专业医学期刊发行量第 1 名 国内医学期刊首家通过国际 BPA 发行量认证 D0CT0RS 期 2014 年 9 月 第 30 卷总第 608 期

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3 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 旬刊 D0CT0RS 次 C0NTENTS 本刊关注 提升医师品质 3 急救免责 有了规范培训才能走得更远/王夏玲/ 1985 年创刊 2014 年 9 月 10 日第 26 期 目 第 30 卷总第 608 期 专题讲座 主 管 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 主 办 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 协办单位 中国健康促进与教育协会 6 绝经后出血的诊治/王佳楣/ 出 品 人 卓信医学传媒集团 顾问委员会 李春昌 程东红 曾昭耆 籍孝诚 社 长 5 更年期常见症状和处理策略/王佳楣/ 7 绝经后骨质疏松的诊治措施/王佳楣/ 8 绝经后泌尿生殖道症状及临床处理/王佳楣/ 迟达明 吴明江 王雁鹏 本期话题 编辑委员会 9 狂犬咬伤暴露处置 你做对了吗 /王传林/ 名 誉 总 编 辑 朱庆生 彭 玉 李长明 名誉副总编辑 刘克玲 杨秉辉 何权瀛 仝小林 顾 刘 姿 基层医生接诊思维拓展 11 2 周来活动后胸闷 3 h 前感胸部窒息/刘凤奎/ 王家骥 编 委 白春学 毕黎琦 柴燕敏 陈博文 陈柯萍 陈立新 陈琦玲 陈 伟 陈晓平 陈 植 杜军保 党 勇 董光富 董汉良 盖国忠 高 枫 高喜莲 龚 涛 郭 郭锡永 郭晓蕙 郭 杨 何权瀛 黄 清 黄 煌 慧 黄 瑾 金尚江 冷晓梅 李春昌 李 娟 李 俊 李 岩 李倬珍 励建安 刘 枫 刘 鸣 刘清泉 刘士敬 刘守智 刘新民 刘秀荣 刘玉兰 马良坤 满立波 闵寒毅 秦 英 单书健 施 萍 石志超 孙 林 孙 田 慧 田 仝小林 王 宇 用药指导 13 关于何人 何时应用胰岛素的那些事儿/董爱梅/ 14 参松养心胶囊治疗心衰伴室性早搏安全有效/许奉彦/等 16 国家基本药物临床应用(基层版)指导/李栋/ 18 复方利血平氨苯蝶啶片(0 号) 在老年高血压治疗中的临床应用/陈源源/ 刘素珍 霈 涂明华 玎 王改兰 王怀良 王建国 王江滨 王菊莉 王 伟 魏军平 吴润晖 夏 群 徐贵成 许景峰 许岭翎 杨 玺 于文杰 于忠和 余国俊 曾 玲 曾昭耆 张连玉 张天托 赵 红 赵明中 赵 周琴璐 朱 蓓 朱良湘 左亚刚 英 临床论坛 20 由克林霉素引发的 一液惊魂 /赵连誉/等 22 房颤急性期处理流程/杨艳敏/ 23 小儿心动过速的诊治措施/马沛然/等 24 被误诊为胃炎的地高辛中毒案例分析/李丽霞/ 25 白细胞减少症中西医治疗方法详解/郭小青/等 27 老年人单纯收缩压升高 绝不可轻视怠慢/那开宪/

4 28 化学烧伤的急救措施/周殿阁/ 29 罗红霉素联合盐酸氨溴索 治疗慢性支气管炎急性发作疗效观察/杨红军/ 岐黄讲堂 17 基层中医师常用经方/薛蓓云/等 30 中药注射剂合理应用七大策略/柴枝楠/ 32 中医治疗失眠之柏子养心丸/冯博/ 33 苏元胃炎临床治验/陈锐/ 34 成人完全性直肠脱垂的消痔灵双层四步注射技术/陈锐/ 临床辅助检查 35 胸闷 心慌 气短 1 个月/庞加声/ 36 慢性呼吸衰竭/李春昌/ 38 常见骨折的 X 线表现(下)/陈雷/等 常务副社长 王忆卓 副总编 王忆卓(兼) 经营中心总监 陈静 编辑部主任 张丽敏 编辑部副主任 陆慧 发行部经理 李军霞 本期责编 陆慧 编辑出版 中国社区医师 杂志有限责任公司 印 刷 北京昊天国彩印刷有限公司 铁岭市龙首印刷厂 发 行 北京报刊发行局 北京联络处 北京市西城区西直门外大 街1号西环广场A座17-18楼 网 址 电子信箱 [email protected] 编辑部 转 发行部 广告部 转 6655 广告总代理 北京卓信华夏广告有限公司 北京卓信九州文化传媒有限责任公司 传 真 转 6629 广告经营许可证 国内统一刊号 CN 地址 吉林省长春市人民大街4646号 邮发代号 定 价 4.90 元 健康促进与患者教育 39 恐矮时代 谈谈矮小症常见的认识误区/潘慧/ 考试指南 41 乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析 法律维权 44 病历真实性存疑 医院承担全部赔偿责任/唐泽光/ 45 法律未规定伪造病历的证明标准/金尚江/ 新闻速读 46 安徽确定 53 种常见病无需输液 官方微信二维码 中国社区医师 46 国家卫计委 群众满意是卫生院建设重要导向 声明 作者向本刊提交文 章发表的行为 即视为同意授 权本刊及本刊合作单位(如 中 国 知 网) 以 数 字 化 方 式 复 制 汇编 发行 信息网络传 播全文 本刊所支付稿酬 已 包含上述数字化出版稿酬 医师博客 47 治疗疾病与治疗病人/曾昭耆/

5 编辑 王夏玲 本刊关注 急救免责 有了规范培训才能走得更远 本刊记者 王夏玲 近年来 关于好心救助他 人 却反被讹诈的报道层出不 穷 这使很多人对于为需要紧 急救助的人提供帮助 救援这 一本应义不容辞 挺身而出的 行为变得犹豫 迟疑 退缩 甚至引发了一场路遇摔倒老 人 救还是不救的全民大讨 论 一些人明 明 有 能 力 施 救 却 >>> 当救不救囿于不敢救 也不会救 <<< 袖 手 旁 观 无 动 于 衷 认为宁 可少一事也不愿多一事 也有 一些人认为专业人员给予的救 当前我国院前急救面临的重要障碍 就是人们不敢救 也不会救 会常务副会长李宗浩表示 目前我国急救 中心网络建设已显著提升并趋于完善 但 助和非专业人员给予的救助存 南京朝天宫社区卫生服务中心主任曹 在诸多差异 抛去急救技术不 松华结合自己的经历向记者介绍说 当时 说 谁敢保证救了人自己不会 还是在读大学的时候 有一年在从老家回 据介绍 美国 3 亿人口中有超过 学校的路上遭遇一起车祸 车上有几位乘 万人次接受过心肺复苏培训 90%的 摊上大事 在公民急救知识普及方面还远远落后于许 多发达国家 近日 杭州市人大举行 杭 客重伤 当时自己什么也没想就参与了抢 日本高中学生懂得急救技能 德国 法 州市院前医疗急救管理条例(草 救 但后来对于当时的行为 曹松华表示 国 美国等发达国家这一比例也达到 50% 案) ( 简 称 条 例 ) 立 法 听 证 很后怕 如果现在再发生类似事件 在这 以上 但这一比例在我国还很低 譬如我 会 条例 提出 鼓励具备具 样的社会风气下 要不要帮忙真要打一问 国目前心肺复苏抢救成功率还不到 1% 我 有急救专业技能的公民对急 号了 国首都机场虽然已配备了自动体外心脏除 危 重伤员实施紧急现场救护 江苏省丹阳市第二人民医院 B 超科王 颤器 但由于没有免责 因此成了摆设 其紧急现场救护的行为受法律保 红雨介绍说 现在遇到需要紧急救护的情 像呼吸骤停 心脏骤停等突发情况 往往 护 不追究有关法律责任 况 我连心肺复苏也不敢做 因为在大学 只有十几分钟的黄金抢救期 如果处理得 期间我只是选修了这门课 从来没有实践 当 及时实施急救 这些生命将最大程度 过 怕救护不专业 好心做了坏事 地被抢救 所以院外急救至关重要 如果 但目前 医疗纠纷尚且处于 剪不断 理还乱 的层面 一个 免责规定 能 据安徽省亳州市红十字会陈贝介绍 心肺复苏等急救技能在公众间得到普及 否鼓励社会大 目前 普通公民接收急救培训的很少 即 每年大约能挽回不少猝死者的生命 李宗 众 该出手时 使有培训拿到证书的 在紧急情况下 也 浩如是说 就出手 很少有人会参与急救 他们主要担心出了 事谁负责 青海省人民医院急诊科主任公保才旦 表示 相当多的伤亡是因为没得到迅速有 身边发生了太多伸出援助之手却被人 效的救治 急救医生常说 抢救生命黄金 讹诈的事件 尽管有时候想去帮忙 但想 10 分钟 这就意味着事故现场第一发现 想可能发生的麻烦事 就犹豫了 曹松华 者是否具有急救能力 对伤者能否有更多 介绍说 的生还机会至关重要 但实施救治不仅需 国内首席急救专家 中国医学救援协 要勇气 更需要专业技能 3

6 本 刊 关 注 编 辑 : 王 夏 玲 [email protected] 日 前, 杭 州 市 人 大 举 行 杭 州 市 院 前 医 疗 急 救 管 理 条 例 ( 草 案 ) 立 法 听 证 会, 条 例 提 出, 鼓 励 具 备 急 救 专 业 技 能 的 公 民 对 急 危 重 伤 员 实 施 紧 急 现 场 救 护, 其 紧 急 现 场 救 护 的 行 为 受 法 律 保 护, 不 追 究 有 关 法 律 责 任 >>> 该 出 手 时 就 出 手 前 提 需 要 具 备 急 救 专 业 技 能 <<< 鼓 励 具 备 急 救 专 业 技 能 的 公 民 对 急 危 重 伤 员 实 施 紧 急 现 场 救 护, 这 恐 怕 会 难 倒 大 多 数 人, 这 一 方 面 是 因 为 国 人 急 救 意 识 不 强, 另 一 方 面, 是 由 于 国 内 部 分 急 救 培 训 不 规 范, 尤 其 是 考 核 走 过 场, 使 得 真 正 掌 握 急 救 技 能 的 公 民 少 之 又 少 所 以, 在 这 次 杭 州 市 院 前 医 疗 急 救 管 理 条 例 里, 明 确 提 出 当 前 亟 需 开 展 公 众 急 救 技 能 普 及 培 训 警 察 消 防 员 保 安 社 区 工 作 者 导 游 体 育 老 师 等 人 员 都 应 当 参 加 急 救 培 训 并 获 得 合 格 证 书, 教 育 部 门 还 要 把 急 救 知 识 教 育 纳 入 中 小 学 教 育 中 这 样, 万 一 遇 到 突 发 情 况, 更 多 的 人 可 以 第 一 时 间 施 救, 而 不 是 只 能 等 急 救 人 员, 错 过 最 佳 救 援 时 机 李 宗 浩 补 充 说 但 遗 憾 的 是, 我 国 在 院 前 急 救 方 面 的 培 训 教 材 师 资 等, 国 家 均 无 明 确 权 威 的 规 定, 这 是 令 人 担 忧 的 对 此, 李 宗 浩 分 析 说, 过 去 红 十 字 会 承 担 了 救 护 培 训 的 任 务, 急 救 中 心 医 院 也 有 着 普 及 急 救 知 识 技 能 的 社 会 责 任, 但 是 总 体 而 言, 这 些 师 资 力 量 本 身 并 没 有 得 到 权 威 规 范 系 统 的 急 救 教 育 因 此, 借 助 发 达 国 家 的 经 验, 并 结 合 我 国 的 实 际 情 况, 我 建 议 应 尽 快 由 政 府 主 管 部 门 授 权, 组 织 相 关 科 学 社 团 的 专 家, 成 立 急 救 培 训 的 工 作 小 组, 制 定 规 范 的 急 救 培 训 指 南 以 及 教 学 大 纲 和 师 资 认 定 >>> 急 救 要 打 全 民 战 <<< 采 访 中, 多 位 专 家 表 示, 尽 管 此 次 出 台 的 条 例 以 免 责 吸 引 了 大 众 的 眼 球, 但 是, 院 前 急 救 作 为 一 项 事 业, 应 该 从 全 民 抓 起 而 当 前, 加 强 公 众 的 急 救 意 识, 鼓 励 公 众 学 会 急 救 技 能 才 是 重 中 之 重 对 此, 李 宗 浩 建 议, 公 众 急 救 知 识 与 技 能 的 培 训 尤 其 要 从 学 生 抓 起 应 该 把 急 救 培 训 尤 其 是 心 肺 复 苏 纳 入 中 学 大 学 课 程 在 普 及 急 救 知 识 和 培 训 急 救 技 能 时, 应 根 据 不 同 的 对 象, 采 取 不 同 形 式 的 培 训, 使 受 训 人 员 真 正 掌 握 正 确 的 基 本 急 救 知 识 技 能, 而 不 是 走 过 场 搞 形 式 条 例 第 6 条 也 规 定 : 卫 生 行 政 主 管 部 门 急 救 中 心 红 十 字 会 等 单 位 应 当 采 取 多 种 形 式 面 向 社 区 学 校 企 事 业 单 位, 组 织 开 展 医 疗 急 救 知 识 和 技 能 的 宣 传 教 育 和 公 益 性 培 训, 增 强 公 众 的 急 救 意 识 和 自 救 互 救 能 力 要 想 全 面 普 及 急 救 培 训 知 识, 仅 靠 一 家 培 训 机 构 是 难 以 完 成 的, 必 须 调 动 各 医 疗 卫 生 单 位 的 力 量, 依 靠 医 疗 卫 生 机 构 共 同 参 与, 实 现 规 模 化 培 训 此 外, 据 曹 松 华 介 绍, 当 前 南 京 地 区 非 常 重 视 急 救 培 训 工 作, 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 医 务 人 员 每 年 都 要 接 受 急 救 培 训, 社 区 医 生 遇 到 急 症 的 患 者, 在 急 救 车 第 一 时 间 难 以 赶 到 的 情 况 下, 可 以 对 急 症 患 者 给 予 紧 急 救 治 >>> 现 有 法 律 足 可 保 护 急 救 免 责 救 人 者 可 免 去 后 顾 之 忧 <<< 北 京 大 学 医 学 人 文 研 究 院 医 学 伦 理 与 法 律 研 究 中 心 副 主 任 王 岳 表 示, 事 实 上 现 有 的 法 律 足 以 保 证 善 意 施 救 者 在 抢 救 失 败 的 情 况 下 可 以 免 责 民 法 通 则 第 93 条 和 129 条 专 门 设 立 了 2 个 制 度 来 保 障 在 紧 急 情 况 下 施 救 者 的 免 责 第 93 条 规 定 的 是 无 因 管 理 制 度, 即 没 有 法 定 义 务 或 约 定 义 务, 为 他 人 利 益 管 理 他 人 事 务 属 于 无 因 管 理, 是 一 种 免 责 的 理 由 司 法 实 践 中, 除 非 管 理 人 基 于 故 意 或 重 大 责 任 性 过 失, 否 则 均 可 免 责 而 且 无 因 管 理 对 管 理 人 不 要 求 资 质, 只 要 求 达 到 善 良 管 理 人 的 标 准 第 129 条 规 定 的 是 紧 急 避 险 制 度, 除 非 因 紧 急 避 险 采 取 措 施 不 当 或 者 超 过 必 要 的 限 度, 造 成 不 应 有 的 损 害 的, 否 则 紧 急 避 险 人 应 当 承 担 适 当 的 民 事 责 任 不 过, 无 因 管 理 和 紧 急 避 险 是 在 基 本 法 里 规 定 的, 如 果 想 进 一 步 推 动 急 救 事 业 发 展, 有 必 要 针 对 急 救 专 门 立 法, 比 如 急 救 医 疗 法 或 急 救 医 疗 条 例 王 岳 进 一 步 补 充 说 此 外, 以 前 有 很 多 学 生 曾 问 我 : 在 火 车 上 救 人 算 不 算 非 法 行 医? 这 个 问 题 也 困 惑 着 很 多 医 务 人 员 他 们 都 认 为 口 腔 科 医 生 给 人 分 娩, 这 个 就 是 非 法 行 医 其 实, 这 些 都 是 误 解 民 法 通 则 中 的 现 行 规 定, 对 在 火 车 机 场 的 急 救, 完 全 可 以 给 予 善 良 救 助 者 免 责 的 别 说 你 是 个 医 生, 即 便 不 是 医 生, 你 是 一 位 生 过 孩 子 的 有 经 验 妇 女 也 可 以 帮 助 产 妇 分 娩 因 此, 只 有 消 除 误 解, 才 能 免 除 后 顾 之 忧 年 第 26 期 ( 第 30 卷 总 第 608 期 )

7 编辑 张丽敏 专题讲座 更年期常见症状和处理策略 北京市海淀区妇幼保健院 王佳楣 更年期 一词曾被广泛采用 是指 妇女从生殖期过渡到非生殖期的年龄阶 材矮缩 活动能力降低 脊椎 肱骨 股骨上端 桡骨远端和肋骨骨折等 激素补充治疗(HRT) 补充激素总 体来说利大于弊 主要的益处体现在对 段 包括围绝经期前 后一段时间 由 心血管系统症状及心血管疾病 围 更年期症状的改善 及对骨质疏松的预 于其概念模糊 1994 年 WHO 开始推荐使 绝经期妇女常出现血压波动 心悸 心 防 生活质量和性功能是围绝经期治疗 用 围绝经期 一词 但基于 更年 律不齐 假性心绞痛等 随着绝经年限 时需要考虑的重要因素 对血管舒缩症 期 应用的广泛性和国际性 及其描述 增长 血压日益升高 冠心病发生率显 状和雌激素缺乏引起的泌尿生殖道症状 妇女一生中生殖衰老这一时期的形象 著增加 来说 HRT 是最有效的治疗方法 有证 性 1999 年国际围绝经协会赞同保留该 躯体症状 涉及多个系统 骨关节 据表明 在围绝经期开始雌激素治疗并 词 围绝经期是指围绕绝经的一段时 痛 肌肉痛是最常见的躯体症状 可能 长期坚持 会对心血管有保护作用 目 期 包括从绝经前开始出现绝经相关生 与大脑皮质功能异常有关 前国际绝经协会 亚太更年期协会及我 物学 内分泌学和临床症状变化至最后 其他症状 包括皮肤皱纹 瘙痒 国绝经学组的指南推荐中 都已强调 一次月经后 1 年 多数女性的围绝经期 毛发脱落 乳房下垂 体重增加 腹型 HRT 是维持围绝经期和绝经后妇女健康 始于 40 岁以后 平均在 50 岁左右 持续 肥胖等 与雌激素水平下降有关 的策略之一 只要合理掌握适应证 禁 1 10 年 平均 4 5 年 忌证 应用低剂量 个体化给药 尽量 更年期症状的处理策略 更年期常见症状 月经异常 从绝经早期开始用药 多学科协作管 绝经是妇女生命进程中必经的生理 ①经期缩短 月经量减 理 注意随访和监护 HRT 的使用是安 全的 过程 它本身并不是一种需要治疗的疾 药物治疗方案 少 以后逐渐停止 ②月经周期不规律 病 但由于卵巢功能衰退所致的内分泌 月经频发或稀发 严重者可出现无排卵型 失衡和雌激素缺乏 可产生一系列绝经 功能失调性子宫出血 进而贫血 ③月经 相关的问题或疾病 比如更年期综合征 出血 通常不需要 HRT 可给予钙剂和 突然停止 以后不再来潮 就是其中常见的问题 可严重影响围绝 维生素 D 的补充 考虑到中国人群的每 经女性的正常工作和生活 日平均钙摄入 钙剂 600 g/d 为宜 血管舒缩症状 即出现潮红 潮 热 出汗等血管舒缩功能失调症状 潮 生活方式调整 绝经过渡期初期 偶有不规则阴道 月经紊乱但无更年期症状 保持良好的生活方 治疗目 热是指患者突然感到上半身发热 特别 式可以明显改善更年期症状 降低血 的主要为恢复规律月经 可单用孕激素 是面 颈及胸部阵阵发热 是围绝经期 脂 防止骨质疏松及心血管疾病 这在 周期治疗 可每月于固定日期服用 10 的标志性症状 任何时候对健康都很重要 具体包括 14 d 安宫黄体酮 4 6 mg/d 或地屈孕酮 包括心悸 睡眠障 ①合理健康饮食 ②每日进食水果和蔬 mg/d 或 微 粒 化 黄 体 酮 胶 囊 碍 皮肤感觉异常等自主神经系统不稳 菜 250 g 全谷物纤维 每周食 2 次鱼 mg/d 月经过多者可加氨甲环 定症状 激动易怒 焦虑 情绪低落 类食物 低脂饮食 限制摄入食盐( 6 酸等止血药 情绪波动大等精神心理症状 此外还可 g/d 每 日 饮 酒 量 20 g/d ③ 规 律 运 月经尚规律但更年期症状突出 能出现记忆和认知能力下降等 动 保持正常体重 ④锻炼的最佳方式 选择植物药 选择性 5-羟色胺摄取抑制 泌尿生殖道症状 由于雌激素水平降 为每周 3 次 每次 30 min 强度达中 剂 某些中医药 针灸治疗等 低或缺乏可出现阴道干涩 性交困难 反 等 每周增加 2 次额外的抗阻力练习会 复阴道炎 泌尿系统感染 尿失禁等 更有益 ⑤提倡严格戒烟 ⑥自我调 神经精神症状 骨量减少 骨质疏松 可 月经严重紊乱且更年期症状突出 可选择雌孕激素序贯法 在绝经后的 适 保持乐观的心态和健康的情绪 ⑦ 前 5 年内 雌激素下降最快 骨丢失量 加强社会和家庭的心理支持 ⑧保持适 活动症等 多 骨质疏松的临床症状包括背痛 身 度的性生活 合并局部应用雌激素 围绝经期急迫性尿失禁 膀胱过度 可采用抗胆碱类药物治疗 5

8 专题讲座 编辑 张丽敏 绝经后出血的诊治 北京市海淀区妇幼保健院 王佳楣 绝经后出血是绝经期妇女月经停闭 1 年后再次出现阴道流血的一种现象 这种现象应该引起重 视 绝经后出血不是一种疾病 而是一种临床症状 对绝经后出血患者应仔细查明病因 随着医学发 展以及医学知识的普及 人们对绝经后出血警惕性提高 绝经后出血由恶性病变所致的比例逐渐减 少 主要为非器质性病变所致 其次是良性病变 病 因 宫颈活检 变化 由此引起局部抵抗力降低 而易 分单点或多点活检 以 绝经后出血常见的部位是外阴 阴 受细菌衣原体等病原微生物侵袭 导致 道和子宫 其中子宫出血最为常见 也 子宫内膜炎 子宫颈炎和阴道炎 在炎 最为复杂 阴道和子宫颈因素造成的绝 症基础上 浅表的毛细血管易受损伤 镜 经后出血 通过详细问病史 妇科检 少数可形成浅表溃疡 从而引起出血 手段 对子宫内膜癌的确诊率高达 查 宫颈细胞学及组织学检查 一般不 大约有 1/3 的绝经后子宫出血与生殖道炎 95% 但常有漏诊 其原因为子宫腔扭 难作出明确诊断 子宫因素造成的出 症有关 曲 病灶微小及盆腔病变重而复杂 宫 宫内节育器 确定病变组织的性质及其转变 子宫内膜活检 分段诊刮和宫腔 诊刮为绝经后阴道出血的传统诊断 由于绝经后子宫萎 腔镜直视下行搔刮术 可以提高确诊 膜炎 子宫内膜息肉 子宫黏膜下肌瘤 缩 宫腔变小 节育器移位嵌入或变形 率 宫腔镜配合活检是诊断阳性率较高 及子宫内膜增生 恶性病变包括子宫内 导致子宫内膜受损而引起绝经后阴道出 的手段之一 膜癌 子宫肉瘤等 血 节育器本身可致非特异性子宫内膜 血 良性病变如子宫内膜萎缩 子宫内 恶性肿瘤 子宫内膜癌最为多见 炎而引起出血 其他原因 生化免疫诊断 人体对恶性肿瘤能 产生特异性的相关抗原 因此可应用免 包括子宫脱垂 生殖道 疫学的方法检测抗体的特异性免疫反 尽管恶性肿瘤在绝经后子宫出血患者 外伤 阴道肉阜及卵巢良性肿瘤 子宫 应 达到诊断肿瘤的目的 常用的有甲 中 所占比例不是很高 仍要提高警 内膜腺体囊肿破裂等 均可导致绝经后 胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA) HCG 等 惕 对原因不明的绝经后子宫出血 要 子宫出血 其次为子宫颈癌 恶性肿瘤相对少见 阴道镜 重复检查 严格随访 以便早期诊断和 治疗 一般而言 患者年龄越大 绝经 时间越长 出血时间及出血量越多 越 察病变 并能定位 也能进行活检 估 诊断方法 计病变范围和大小 宫颈出血可在阴道 对于绝经后阴道出血 要及时准确 要警惕恶性可能性 地作出病因诊断 首先要重视病史采集 雌激素影响 和盆腔检查 其次要选择适当的辅助检 临床常见绝经后 1 2 年内出现阴道出血 可能与偶尔出现的 残余卵泡有关 但随着绝经时间的延 外阴 阴道出血可直接观 查 可选择的检查手段有以下几种 细胞学检查 诊断准确性不如诊断 镜下进行活检 阴道镜与活检并用 大 大提高了诊断率 腹腔镜 不但可以了解盆腔脏器变 化及肿瘤 并可进行腹腔液细胞等检 查 也可进行腹腔手术操作以及观察腹 长 雌激素水平继续低落 这种原因引 性刮宫(诊刮)高 但早期病例宫腔吸片得 起的绝经后出血也相应减少 接受激素 到的脱落细胞腺癌机会较诊刮多 临床 补充治疗的患者也可由于漏服 误服等 可疑宫体癌 最好常规做宫腔吸片 吸 简单易行的非侵入性诊断技术 它省时 造成雌激素水平波动而引起出血 乳腺 片阳性而诊刮不能确诊癌时 可多次吸 无痛苦 不需麻醉 敏感性高 阴道超 癌患者术后应用三苯氧胺治疗 因其有 片 如仍为阳性 再次刮宫以利早期确 声检查对检测子宫内膜团块性病变具有 弱雌激素的作用 也可致绝经后出血 诊 追踪吸片阳性时 除考虑多见的宫 高度敏感性 但无特异性 不能鉴别小 随着绝经时间的延 体癌外 还应结合临床进行分析 包括 的子宫内膜病灶或黏膜下团块 超声还 长 妇女体内性激素水平日趋低下 子 常规宫颈涂片 宫颈活检 超声 腹腔 可了解子宫及其附件有无肿块 绝经后 宫内膜逐渐萎缩 阴道黏膜也呈现萎缩 镜等一系列检查 卵巢萎缩变小情况 生殖道炎症 6 腔情况 更可发现癌转移 超声检查 经阴道超声检查是一种 下转第 12 页

9 编辑 张丽敏 专题讲座 绝经后骨质疏松的诊治措施 北京市海淀区妇幼保健院 王佳楣 绝经后骨质疏松一般发生在妇女绝 目前诊断骨质疏松 预测骨质疏松性骨 动 尽量保证充足的日光 采取防止跌 经后 5 10 年内 绝经后骨质疏松的危 折风险的最佳定量指标 但其仅能反应 倒的各种措施 注意是否有增加跌倒危 险因素包括种族 年龄 母系家族史等 约 70%的骨强度 双能 X 线吸收法(DXA) 险的疾病和药物 加强自身和环境的保 不可变因素 还包括低体质量 体力活 是目前国际学术界公认的标准骨密度检 护措施等 动缺乏 吸烟 过度饮酒 饮食中钙和 查方法 其测定值作为骨质疏松的诊断 (或)维生素 D 缺乏(光照少或摄入少) 有 金标准 影响骨代谢的疾病 应用影响骨代谢的 药物等因素 临床表现 摄入骨健康基本补充剂 我国营养 学会制定绝经后妇女和老年人每日钙摄 参 照 WHO 推荐的诊断标准 基于 入量为 mg 这些人群平均每日从 DXA 测定 骨密度值低于同性别 同种族 饮食中获得钙约 400 g 故平均每日应补 正常成人的骨峰值不足 1 个标准差为正 充的元素钙量为 mg 维生素 D 常 降低1 2.5个标准差为骨量低下(骨量 推荐剂量为 IU/d 药物治疗 骨质疏松最典型的临床表现是疼 减少) 降低程度 2.5 个标准差为骨质疏 痛 脊柱变形和发生脆性骨折 但早期 松 骨密度降低 2.5 个标准差同时伴有 1 发生过脆性骨折 或者已有骨量减少同 骨质疏松患者常无明显症状 往往在骨 处或多处骨折时为严重骨质疏松 见表1 时伴有骨质疏松危险因素的患者 需要 折发生后经 X 线或骨密度检查时才发现 对于已有骨质疏松或已 在基础措施之上配合药物治疗 表１ Ｔ值与骨质疏松诊断 诊断 T值 正常 T 值 -1.0 出 对于 60 岁的绝经妇女 激素治疗 骼疼痛 负荷增加时疼痛加重或活动受 骨量低下 -2.5 T 值 -1.0 是防治骨质疏松的一线选择 但激素治疗 限 严重时翻身 起坐 行走困难 骨质疏松 T 值 -2.5 应严格掌握适应证和禁忌证 绝经早期开 已有骨质疏松 疼痛 可表现为腰背疼痛或周身骨 脊柱变形 病情严重者可有身高缩 雌激素类 国际绝经学会推荐指 始应用受益更大 风险更小 方案 剂 在诊断绝经后骨质疏松之前 一定 短 驼背 脊柱畸形和伸展受限 胸椎 要重视和排除其他影响骨代谢的疾病 量 制剂及治疗期限选择应个体化 应用 压缩性骨折会导致胸廓畸形 影响心肺 以免发生漏诊或误诊 需要鉴别的疾病 最低有效剂量 并定期随访评估 功能 腰椎骨折可能会改变腹部解剖结 包括影响骨代谢的内分泌疾病(性腺 肾 构 引起便秘 腹痛 腹胀 食欲减 上腺 甲状腺疾病等) 类风湿关节炎等 活性 降低骨转换 临床上不同双膦酸 低 过早饱胀感等 免疫性疾病 影响钙和维生素 D 吸收和 盐药物的使用剂量和用法也有差异 常 脆性骨折 脆性骨折是指低能量或非 调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓 用的药物包括阿仑膦酸钠 依替膦酸 暴力骨折 如从站高或小于站高处跌倒或 瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或 钠 唑来膦酸注射液等 因其他日常活动而发生的骨折 常见脆性 其他影响骨代谢药物 以及各种先天和 骨折部位是胸椎 腰椎 髋部 桡 尺骨 获得性骨代谢异常疾病 远端和肱骨近端等 发生一次脆性骨折 后 再次发生骨折的风险明显增加 诊断骨质疏松的通用指标是发生了 脆性骨折和(或)骨密度低下 但目前尚缺 预防和治疗 能抑制破骨细胞的生物 活性 减少破骨细胞的数量 并能缓解 床的降钙素制剂包括鲑鱼降钙素等 其他药物 如锶盐 甲状旁腺激 措施 其中预防是关键 防治的最终目 素 选择性雌激素受体调节剂 维生素 标是避免发生第一次骨折 主要包括以 K 植物雌激素 中药等 在选择治疗方案时要考虑药物的药 下内容 乏直接测定骨强度的临床手段 50 岁后 基础措施 有过脆性骨折 临床上即可诊断为骨质 调整生活方式 疏松症 骨矿密度(BMD)简称骨密度 是 降钙素类 能有效抑制破骨细胞 由骨质疏松引起的疼痛 目前应用于临 绝经后骨质疏松的防治需采取综合 诊 断 双膦酸盐类 物机制 应用方法和可能出现的不良反 建议富含钙 低盐 和适量蛋白质的均衡膳食 适当户外运 应 治疗过程中需要监测药物的疗效 并发症 注意治疗的安全性 7

10 专 题 讲 座 编 辑 : 张 丽 敏 [email protected] 绝 经 后 泌 尿 生 殖 道 症 状 及 临 床 处 理 北 京 市 海 淀 区 妇 幼 保 健 院 王 佳 楣 雌 激 素 在 女 性 性 成 熟 期 对 女 性 生 殖 泌 尿 道 功 能 发 挥 着 重 要 作 用, 女 性 一 生 平 均 三 分 之 一 的 时 间 是 在 绝 经 后 度 过 的 绝 经 后 雌 激 素 缺 乏 而 导 致 泌 尿 生 殖 道 萎 缩, 如 阴 道 萎 缩 干 燥, 性 交 痛, 尿 频 尿 急 夜 尿 症 尿 失 禁 反 复 感 染 等, 是 绝 经 后 妇 女 的 常 见 症 状, 也 是 困 扰 绝 经 后 妇 女 常 见 的 令 人 窘 迫 的 问 题 绝 经 后 生 殖 道 萎 缩 临 床 表 现 绝 经 后 外 阴 变 化 典 型 的 绝 经 后 外 阴 变 化 为 大 阴 唇 脂 肪 垫 消 失, 小 阴 唇 变 小 颜 色 苍 白, 阴 道 口 缩 窄, 导 致 性 交 困 难 外 阴 上 皮 逐 渐 萎 缩, 皮 脂 腺 分 泌 减 少, 外 阴 毛 发 脱 落 老 年 性 阴 道 炎 时 表 现 为 外 阴 发 红 触 痛 阴 道 萎 缩 回 缩 导 致 尿 道 外 口 黏 膜 外 翻 形 成 尿 道 肉 阜 绝 经 后 阴 道 变 化 阴 道 缩 窄, 阴 道 上 皮 变 薄, 阴 道 皱 襞 平 滑, 组 织 弹 性 减 退, 黏 膜 干 燥 苍 白, 可 见 出 血 点 甚 至 轻 微 裂 痕 阴 道 萎 缩 在 阴 道 口 及 上 三 分 之 一 最 明 显, 可 导 致 性 交 不 快 或 困 难, 甚 至 性 交 损 伤 发 生 老 年 性 阴 道 炎 的 患 者 表 现 为 白 带 增 多, 外 阴 不 适 瘙 痒 或 灼 痛, 性 交 痛, 或 伴 有 尿 频 尿 急 等 泌 尿 系 感 染 症 状, 妇 科 检 查 见 阴 道 黏 膜 充 血, 白 带 量 多 稀 薄 脓 性 或 血 性, 显 微 镜 下 白 带 涂 片 见 大 量 白 细 胞 和 底 层 细 胞 绝 经 后 子 宫 变 化 绝 经 后 子 宫 颈 及 宫 颈 萎 缩, 宫 体 宫 颈 比 例 为 1:2, 宫 颈 缩 小 扁 平, 宫 口 缩 小 甚 至 呈 针 眼 状, 上 皮 色 灰, 可 见 纳 氏 囊 肿, 子 宫 体 萎 缩 由 于 缺 乏 雌 激 素 刺 激, 子 宫 内 膜 亦 萎 缩, 超 声 可 见 内 膜 厚 度 常 <5 mm, 甚 至 呈 线 状 绝 经 后 泌 尿 系 常 见 的 临 床 表 现 绝 经 后 女 性 膀 胱 外 结 缔 组 织 减 少, 膀 胱 颈 周 围 弹 力 纤 维 减 少, 尿 道 黏 膜 黏 膜 下 组 织 变 薄, 膀 胱 容 量 降 低, 逼 尿 肌 不 稳 定 性 增 强, 从 而 使 部 分 女 性 在 绝 经 后 发 生 疾 病 尿 急 是 指 一 种 突 发 强 烈 的 排 尿 欲 望, 且 很 难 被 主 观 抑 制 而 延 迟 排 尿 尿 频 是 指 患 者 自 觉 每 天 排 尿 次 数 过 于 频 繁 的 一 种 主 诉 在 主 观 感 觉 的 基 础 上, 成 人 排 尿 次 数 达 到 日 间 8 次 夜 间 2 次 每 次 尿 量 <200 ml 时 考 虑 为 尿 频 夜 尿 是 指 患 者 2 次 / 夜 的 因 尿 意 而 排 尿 的 主 诉 急 迫 性 尿 失 禁 是 指 与 尿 急 相 伴 随 或 尿 急 后 立 即 出 现 的 尿 失 禁 现 象 压 力 性 尿 失 禁 为 腹 压 突 然 增 加 导 致 尿 液 不 自 主 流 出, 而 不 是 由 逼 尿 肌 收 缩 压 或 膀 胱 壁 对 尿 液 的 张 力 压 引 起 的 其 特 点 是 正 常 状 态 下 无 遗 尿, 腹 压 突 然 增 高 时 尿 液 自 动 流 出 如 咳 嗽 跑 步 时 就 可 出 现 溢 尿 的 情 况 膀 胱 过 度 活 动 症 是 指 一 种 以 尿 急 为 特 征 的 证 候 群, 常 伴 有 尿 频 和 夜 尿 症 状, 可 伴 或 不 伴 有 急 迫 性 尿 失 禁 尿 动 力 学 上 可 以 表 现 为 逼 尿 肌 过 度 活 动, 也 可 为 其 他 形 式 的 尿 道 - 膀 胱 功 能 障 碍 膀 胱 过 度 活 动 症 不 包 括 由 急 性 尿 路 感 染 或 其 他 的 膀 胱 尿 道 局 部 病 变 所 致 的 症 状 反 复 泌 尿 系 感 染 是 指 12 个 月 内, 发 生 3 次 泌 尿 系 感 染, 或 6 个 月 内 发 生 2 次 泌 尿 系 感 染 反 复 泌 尿 系 感 染 困 扰 着 很 多 绝 经 后 女 性, 许 多 患 者 经 常 服 用 抗 生 素, 用 药 期 间 症 状 缓 解, 停 药 后 症 状 又 复 发, 严 重 者 出 现 抗 生 素 耐 药 或 二 重 感 染 激 素 补 充 治 疗 泌 尿 生 殖 道 萎 缩 症 状 是 激 素 补 充 治 疗 的 最 佳 适 应 证 之 一 泌 尿 生 殖 道 萎 缩 症 状 随 绝 经 时 间 的 延 长 而 增 加, 随 着 雌 激 素 缺 乏 时 间 延 长 而 加 重, 难 以 自 然 缓 解 阴 道 局 部 应 用 雌 激 素 可 有 效 缓 解 泌 尿 生 殖 道 萎 缩 症 状, 也 可 改 善 绝 经 后 压 力 性 尿 失 禁 症 状 此 外, 绝 经 后 发 生 的 尿 道 肉 阜 的 治 疗 主 要 采 用 局 部 雌 激 素 软 膏 常 用 药 物 有 雌 三 醇 软 膏 普 罗 雌 烯 乳 膏, 雌 激 素 软 膏 的 用 药 剂 量 因 人 而 异, 应 个 体 化, 应 用 最 低 有 效 剂 量, 一 般 开 始 时 每 天 用, 连 用 2 周 左 右 症 状 消 失 后 改 为 每 2~3 d 用 药 1 次 多 数 局 部 用 雌 激 素 制 剂 几 乎 不 会 引 起 血 清 雌 激 素 的 增 加, 长 期 用 药 引 起 子 宫 内 膜 增 生 的 可 能 性 极 小, 通 常 不 需 要 加 用 孕 激 素, 但 长 期 用 药 半 年 以 上 仍 需 要 密 切 监 测 子 宫 内 膜, 如 果 子 宫 内 膜 厚 度 >5 mm, 可 以 服 用 孕 激 素 撤 退 1 次 其 他 治 疗 急 性 期 的 泌 尿 生 殖 道 感 染 可 选 择 抗 生 素 短 期 内 控 制 病 情, 但 对 于 反 复 感 染 患 者 激 素 治 疗 不 容 忽 视 压 力 性 尿 失 禁 治 疗 方 法 分 非 手 术 治 疗 和 手 术 治 疗 轻 中 度 压 力 性 尿 失 禁 患 者 可 考 虑 非 手 术 治 疗, 非 手 术 治 疗 也 可 用 于 手 术 治 疗 前 后 的 辅 助 治 疗 非 手 术 治 疗 包 括 盆 底 肌 肉 锻 炼 盆 底 电 刺 激 盆 底 磁 刺 激 佩 带 抗 尿 失 禁 子 宫 托 等 方 法 药 物 治 疗 包 括 α- 肾 上 腺 素 能 激 动 剂 和 雌 激 素 治 疗 膀 胱 过 度 活 动 症 治 疗 方 法 包 括 膀 胱 训 练 定 时 排 尿 盆 底 肌 生 物 反 馈 锻 炼 等 非 手 术 治 疗 抗 胆 碱 能 药 物 与 局 部 雌 激 素 合 用 为 绝 经 后 膀 胱 过 度 活 动 症 的 一 线 药 物 治 疗 保 守 治 疗 无 效 或 失 败 后, 也 可 采 用 手 术 治 疗 年 第 26 期 ( 第 30 卷 总 第 608 期 )

11 编辑 陆慧 本期话题 狂犬咬伤暴露处置 你做对了吗 话题主持人 北京大学人民医院急诊科 王传林 暴露后伤口处理 彻底冲洗和消毒 编者按 世界卫生组 织(WHO)资料显示 全世界每 年死于狂犬病的人数约 5.5 万 人 主要在亚洲和非洲的发展 中国家 约 80%的病例发生在 农村 亚洲是狂犬病流行最严 重的地区 据统计 每年约有 人死于狂犬病 占全球 狂犬病死亡总人数的 56% 实 际人数可能更高 我国是受狂 犬病危害最严重的国家之一 报告发病数仅次于印度 居世 界第二位 狂犬病暴露者防病 意识差 疫苗接种依从性差 彻底冲洗 用肥皂水或清水彻底冲 冲 洗和消毒后伤口处理 ①只要未 洗伤口至少 15 min 具体操作 ①使用一 伤及大血管 尽量不要缝合 也不应包 定压力的流动清水(自来水)冲洗伤口 ② 扎 伤口缝合不利于引流 且有可能将 用 20%的肥皂水或其他弱碱性清洁剂清洗 病毒引入伤口深部 导致狂犬病病毒感 伤口 ③重复第① ②至少 15 min ④用 染的风险增大 ②伤口较大或面部损伤 生理盐水(也可用清水代替)将伤口洗净 影响面容时 确需缝合的 在做完清创 然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽 消毒后 应先用狂犬病免疫球蛋白或血 避免在伤口处残留肥皂水 清作伤口周围的浸润注射 使抗体浸润 消毒处理 彻底冲洗后用 2%~3%碘 到组织中以中和病毒 数小时后( 2 h)再 酒或 75%酒精涂擦伤口 如果伤口碎烂 行缝合和包扎 ③伤口较深 污染严重 组织较多 应首先清除创口内碎烂的组 者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生 织 之后再进行消毒处理 素 以控制其他病原微生物感染 专家意见 国内目前建议用20%的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流 暴露后处理不规范及被动免疫 动清水交替彻底清洗 冲洗所有咬伤和抓伤处至少15 min 但是对于浓度的限制在现 制剂使用率低是我国狂犬病防 实中既难以实现也无必要 WHO也没有规定具体浓度 建议取消肥皂水的浓度 治工作中常见的问题 让广大 一线基层医生掌握规范的狂犬 病暴露预防处置方法可有效防 止狂犬病的发生 75%的酒精对于伤口愈合不利并且酒精对狂犬病灭活能力有限 WHO 建议使 用适宜的病毒消毒剂 建议改用可以快速有效杀灭狂犬病病毒的消毒剂 首先检查受伤情况并且记录 特别是严重伤口必须有详细记录 主要查看神 经 血管 肌腱等受伤情况 探察情况并且避免纠纷 伤口处理意义重大 无论 暴露者是否自行处理过伤口 医务人员均应按照规范步骤处理 被动免疫制剂注射 Ⅲ级暴露者 免疫功能低下者 剩余被动免疫制剂推荐注射部位 暴露部位位于头面部 上肢及胸部以 暴露部位位于下肢及胸部以下躯干 位 位 于 头 面 部者 且致伤动物高度怀 上躯干时 剩余被动免疫制剂可注射在暴 时 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部 疑为疯病动物时 建议使用被动免疫 露部位同侧背部肌肉群 如斜方肌 位同侧大腿外侧肌群 的Ⅱ级暴露者或Ⅱ级暴露但暴露部 制剂 注射部位 浸润注射到各伤口周 围 如解剖学结构可行 应按推荐剂 专家意见 ①避免直接从伤口内进针 以免将病毒带入深部组织 进针 深度应超过伤口的深度 先进针至伤口基底部 避免多次重复进针 手指或足 量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤 趾浸润注射时 应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻 引起间隔 口周围 所有伤口无论大小均应进行 综合征 ②在实际操作中经常存在需要双侧接种疫苗的情况 疫苗接种于对侧 浸润注射 当全部伤口进行浸润注射 无法实现 根据 WHO 建议 被动免疫制剂浸润注射后尚有剩余时 应当将其 后尚有剩余免疫制剂时 应将其注射 注射到远离疫苗注射部位的肌肉 如大腿前侧 并没有提及对侧接种疫苗 根 到 远 离 疫 苗 注射部位的深部肌肉(肌内 据实际效果 只要接种疫苗部位与被动免疫制剂注射部位相隔一段距离即可 注射) ③WHO 建议不做皮试 在我国使用血清前仍需进行皮试 避免严重过敏反应 9

12 本期话题 编辑 陆慧 暴露前免疫 疫苗全程接种 接种人群 Ⅱ Ⅲ级暴露者 及需 接种疫苗的Ⅰ级暴露者 狂犬病几乎是 100%致死性疾病 暴 在上臂三角肌接种 1 剂 程序 狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前 为在第 0 天 在左 右上臂三角肌各接种 免疫 包括从事狂犬病研究的实验室工作 1 剂 第 7 21 天再分别接种 1 剂疫苗 人员 接触狂犬病患者的人员 兽医等 露后接种没有禁忌证 因此妊娠期 哺 乳期妇女 新生儿 婴儿 儿童 老年 [email protected] 暴露前基础免疫程序为第0 7 21(或 专家意见 狂犬病暴露预防 28)天各接种 1 剂量狂犬病疫苗 持续暴露 人或同时患有其他疾病 并不成为接种 处置工作规范(2009 年版) 中只提到 于狂犬病风险者 全程完成暴露前基础免 疫苗的禁忌证 无论伤人动物是否为狂 5 针法 2010 年国家药监局又批准了 疫后 在没有动物致伤的情况下 1年后加 犬病动物 均应尽早接种狂犬病疫苗 一些产品可以使用 程序 强1针次 以后每隔3~5年加强1针次 接种时限 原则上是越早越好 人 狂犬病可有较长的潜伏期 暴露者只要 这 2 种程序都是 WHO 推荐的经典程 序 可以用于Ⅱ Ⅲ级暴露 专家意见 WHO 对 于 在 高 流 未发病 不管距暴露时间多久 均应尽 程序减少 2 次就诊 1 次接 行区生活或者旅游的人建议进行暴 快进行暴露后处置 将发生狂犬病的可 种 节约了时间和费用 另外 从疾 露前接种 特别是高流行区的儿 能性降至最低 病预防角度来讲 有助于暴露者完成 童 因为儿童年龄小 在被犬轻微 全程接种 首次加倍可以更早产生保 咬伤或抓伤时可能不会主动告诉家 护作用 对于免疫成功至关重要 长 从而得不到及时处置 接种程序 目前有 2 种接种程序 5 针程序为在第 天分别 争议 争议 1 被狗咬伤或舔舐伤口是 否必须要注射疫苗 武汉生物制品研究所基因工程室 研究员透露 狂犬病主要在我国人口 稠密的东南部以及云南 贵州 四川 等地流行 如果完全不进行暴露后预 防(即注射狂犬病疫苗) 我国每年狂 犬病死亡人数预计为 3 万人 而狂犬 病疫苗年使用量达 万人份 这 表 明 其 中 99.8% 的 人 原 本 可 以 不 接 种 美 国 疾 控 组 织 2008 年 发 布 报 告 对可能传播狂犬病的 8 种情况的 发生概率进行评估 其中(非狂犬病 流 行 地 区) 犬 咬 伤 猫 舔 舐 犬 舔 舐 在医院与狂犬病患者接触等 4 种 情况的发病概率最高为 1/10 万 通常 不必进行疫苗注射处置 但也有专家 认为 美国为低流行区 人狂犬病病 因主要来自野生动物咬伤 我国 90% 病例为犬咬伤造成 不能与美国比较 暴露后处置比例 10 争议 2 曾经接种过疫苗 再次被咬是否还需注射 有着 84 年历史的泰国色瓦巴哈女 王纪念研究所 是世界卫生组织狂犬 第 天各接种 1 剂疫苗 3 年 者应当全程接种疫苗 病发病机制及防治研究合作中心 这 WHO 对于再次暴露的要求 如果 里的专家对于疫苗的使用问题给出的 先前用狂犬病经浓缩纯化的细胞培养 答复是 只给患者注射 3 支疫苗(在当 和鸡胚培养完成全程暴露前或暴露后 天 第 3 天 第 7 天) 这 3 支疫苗对未 预防 应在第 0 和 3 天分别在同一位点 来的预防已经足够了 而且将来再次 肌内注射或皮内注射 1 个剂量的疫 被疯动物咬伤也不用注射免疫血清 苗 不需注射狂犬病免疫球蛋白 也 而且如果咬伤人类的狗在观察 10 d 后 适用于接种了狂犬病疫苗并能够检测 还保持健康的话 就可以停止对患者 到狂犬病病毒中和抗体的人群 的治疗 在 3 个月的时间内发生咬伤或其 国家食品药品监督管理局网站对 他接触的暴露或再暴露 应该确保正 于再次注射疫苗的描述为 接种过狂 确的伤口处理 如果咬人的犬或猫 犬病疫苗者 如果再次接种的话会在 是健康的 已经免疫并且可以进行 较短时间内产生较好的免疫保护效果 10 d 期限的观察 则疫苗加强注射可 2009 年 规范 要求 全程免疫 以推迟 后半年内再次暴露者一般不需要再次 使用效力不确定的疫苗 或者没 免疫 全程免疫后半年到 1 年内再次 有完成暴露前和暴露后的全程预防接 暴露者 应当于第 0 3 天各接种 1 剂 种 应给予全程暴露后疫苗接种 包 疫苗 在 1~3 年内再次暴露者 应于 括狂犬病免疫球蛋白

13 编辑 牛静 基层医生接诊思维拓展 2 周来活动后胸闷 3 h 前感胸部窒息 首都医科大学附属北京友谊医院 基本情况 患 者 男 42 岁 近 2 刘凤奎 持续多长时间了 已经有 50 min 周来出现活动后胸闷 3 h 前下班回家 信息分析 患者如果是心肌缺血引起 后无诱因突然发作前胸部窒息感 伴大 的胸痛 就已经不是一般的心绞痛 要高 汗 全身无力 家属急送社区医疗站 度警惕心肌梗死 当然肺栓塞 主动脉夹 既往无慢性病史 层引起的胸痛也可以持续时间较长 需体 检时注意鉴别 问题 1 接诊患者时 还应了解哪些 首先分析患者的 基本情况 ① 包摩擦音 不支持心包炎 双肺听诊 双侧呼吸音对称 肺底 无啰音 信息分析 呼吸音正常 可排除气 胸引起的胸痛 肺底无啰音 提示左心 用过硝酸甘油或其他药物吗 没有 有无恶心呕吐 病史 尚好 P2 不亢进 不支持肺栓塞 无心 呕吐 2 次 为胃内 容物 功能正常 综上分析 通过体检进一步排除了 气胸 大面积肺栓塞及急性心包炎的可 患者为中年男性 已达心脑血管疾病的 近日有无发热 没有 能 而急性心肌缺血应放在首位 发病年龄段 ② 近 2 周来出现活动后 信息分析 胸痛伴呕吐可见于下壁心 胸 闷 说 明 此 次 发 病 前 已 有 前 期 症 肌梗死 同时要注意鉴别消化道疾病(如 状 活动后胸闷 最常见于心肌缺血 胆石症)引起的胸部不适 肺栓塞出现消 分析上述临床信息 提出可能的 心 肺 功 能 不 全 等 情 况 ③ 3 h 前 无 诱 化道症状较少见 无发热 急性心包炎的 疾病诊断 并根据各种疾病对患者 因突感前胸部窒息感 伴大汗 全身无 可能性极小 生命的危及程度 先简后繁地安排 问题 3 应立刻做什么辅助检查 力 表明发病突然 症状较重 属急 综合病史分析 患者胸痛原因首先要 辅助检查 此患者不能排除心肌梗 性胸痛 非创伤原因引起急性胸痛的常 考虑心肌梗死或严重的心绞痛 其次是肺 死 首先应安排心电图检查 检查 见病因有心绞痛和心肌梗死 急性肺栓 栓塞和主动脉夹层 结果 见图 1 对上述各种原因的急性胸痛 在接诊过 问题 2 体格检查应特别注意哪些体征 问题 4 根 据 以 上 分 析 及 检 查 结 果 程中 需从病史采集和体格检查中进行 在询问病史的基础上 初步考虑患者 鉴别 ④ 既往无慢性病史 有助于排 胸痛原因最可能是心肌缺血 但仍不能 除某些疾病如主动脉夹层 因为主动脉 完全排除肺栓塞 主动脉夹层等情况 态正常 PP 间期 0.78 s 房室顺序出 夹层通常发生于有严重高血压病的患 应通过体格检查进一步收集临床信息 现 PR 间 期 0.16 s QRS 形 态 时 限 正 者 由于长年承受过高的压力及主动脉 明确诊断 同时判断病情的严重程度 常 Ⅱ Ⅲ 导 联 已 出 现 qr 型 Ⅱ 塞 主动脉夹层 急性心包炎及气胸 中层滋养血管的狭窄 导致主动脉内膜 易破损 发生动脉壁夹层病变 检查患者一般状况 患者安静 四肢 暖 无发绀 BP 100/70 mmhg P 70 次/ 询问病史 询问病史主要应围绕上述 几种疾病的鉴别进行 内容如下 胸痛的部位及疼痛有无放散 胸 痛位于胸骨后 向左肩 左下领部位 放散 min R 16 次/min 可作出的诊断是什么 心电图 窦性心律 P 波时限 形 Ⅲ avf 导联 ST 段单项曲线性抬高 T 波浅倒置 QT 0.41 s 心电图分析 ST 段单相曲线性抬 信息分析 提示患者生命体征平稳 高是心肌损伤的心电图特点 且Ⅲ导 无发绀 呼吸平稳 不支持大面积肺栓塞 联已出现较宽的 q 波 结合患者典型 导致的胸痛 心绞痛的症状 急性心肌梗死的诊断 心脏听诊 HR 74 次/min 有期前收 基本确定 急性心包炎也可以出现 ST 信息分析 气胸引起的胸痛应在一 缩 第一心音减弱 P2 不亢进 无附加 段抬高 但是其形态为弓背向下 且 侧 基本可排除 疼痛放散特点符合心 音 心尖部收缩期吹风样杂音 无心包摩 涉及导联较为广泛 不具有成组的特 绞痛 擦音 点 急性肺梗死时心电图变化多样 疼痛是持续的还是间断的 间断的 后来基本是持续的 开始是 信息分析 提示患者有心律失常 心 以出现 SI T Ⅱ Q Ⅲ 为特征(Ⅰ导联出现 S 率不快 无附加心音(奔马律)提示心功能 波 或 原 有 S 波 加 深 Ⅲ 导 联 出 现 q/q 11

14 编辑 牛静 基层医生接诊思维拓展 Ⅰ Ⅱ Ⅲ avr avl avf 10 mm/mv V1 V2 V3 V4 V5 V6 10 mm/mv 张丽敏 波 T 波 倒 置) V1~4 ST 下 降 T 波 倒 置 还可以有右心室肥大 电轴右偏 顺钟向 转位 右束支传导阻滞等 至此患者诊断 基本确定 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急 性下壁心肌梗死 问题 5 在准备给患者吸氧时 患者突发 抽搐 随即意识丧失 呼吸减慢 心电图如 图 2 应给予何种处理 心电图提示患者发生心室颤动 且患者 意识丧失 考虑是急性心肌梗死合并心源性 猝死 应立即进行心肺复苏 目前患者尚有 自主呼吸 纠正室颤是复苏的首位 特别是 患者心脏还有不规则的电活动(室颤) 是心 肺复苏成功的最佳时段 应争分夺秒进行有 效处理 处理方法如下 立即安置好患者体位 开放气道 马上进行电除颤 在患者尚有自主呼 吸的情况下 可连续 2 3 次 图 1 心电图 电除颤的间隙应进行有效的心外按压 及人工呼吸(如果能使用简易呼吸器 注意 提高氧浓度) 尽快建立静脉通道 根据情况使用利 多卡因 肾上腺素 阿托品等抗心律失常药 及血管活性药物 立即联系专业急救人员 安排转上级 图 2 心电图 上接第 6 页 医院进一步处理 道出血仍需要全面的诊断评估 对绝经 临床治疗方面 要根据绝经后出 对绝经期妇女来说 卵巢如为性成熟 后阴道出血患者 除考虑宫颈 子宫内 血的不同病因采取不同的治疗方法 期大小 提示可能有病变存在 应加 膜病变外 应注意检查有无附件包块 对于反复出血而经各种检查找不到病 以注意 警惕可以分泌激素的卵巢肿瘤的存在 因不能确诊者 不应长期保守观察 并及时治疗 应积极处理 做好行腹腔镜或剖腹探 其他检查方法 包括内分泌测定 CT 核磁共振等检查 处 理 对于接受序贯激素治疗的绝经后妇 查 甚至切除子宫及其附件的准备 女在非预期时间出现的阴道出血 必要 老年妇女因各重要脏器功能均出现不 时可进行子宫内膜活检来评估子宫内膜 同程度的障碍 对药物的耐受能力明 绝经后子宫出血患者 如果盆腔检 的病理状况 在雌孕激素连续联合治疗 显减弱 因此 用药要谨慎 同时 查正常 且为子宫内膜癌低危险 可以 最初的 3 4 个月 绝经后妇女可能会出 在术前 术中及术后应该予以应有的 进行经阴道超声评估子宫内膜厚度 如 现阴道点滴出血 可以先观察 不必急 注意及严格监护观察 手术要轻柔 果内膜厚度 5 mm 排除子宫内膜癌的 于处理 如果出血持续 6 个月 就应该 止血要仔细彻底 特别注意要防止发 敏感性高达 96% 但不是 100% 持续阴 进行子宫内膜活检 生感染 12

15 编辑 牛静 用药指导 关于何人 何时应用胰岛素的那些事儿 北京大学第一医院内分泌科 董爱梅(审稿) 糖尿病患者就医时经常会问 我必须应用胰岛素吗 什么时候应该开始 何时起始应用胰岛素 应用胰岛素 这些问题看似简单 但回答起来并不容易 本文就这些常见问 我国指南对于胰岛素起始治疗的建议 题简要叙述如下 我国2010版的糖尿病防治指南对于 何时起始胰岛素治疗 给出了以下建议 哪些人必须用胰岛素 了 这时如果不用胰岛素 血糖就难以得 1 型糖尿病患者在发病时就需 到满意的控制 由高血糖所导致的糖尿病 胰岛素治疗 且需要终身胰岛素替代 1 型糖尿病以前也被称作 胰岛素依 并发症就会出现明显的进展 因此 从减 治疗 赖型糖尿病 因为该类型的患者彻底丧 少并发症 延长患者寿命的角度讲 当疾 失分泌胰岛素的功能 必须依赖胰岛素维 病进展到一定的阶段 也必须用胰岛素 1 型糖尿病 终生不间断应用 2 型糖尿病患者在生活方式和 口服降糖药联合治疗的基础上 如果 持生命 而有些患者容易 望文生义 提示 患者可能存在内源性胰岛素不足 认为胰岛素依赖就像吸毒成瘾一样可怕 的情况 ①偏瘦的低体重患者 ②原来体重 和胰岛素的联合治疗 一般情况下 而致使其轻易不敢起始胰岛素治疗 这一 较胖或正常的患者 近期出现了体重明显下 经较大剂量多种口服药联合治疗后 点 应加强患者教育 降的情况 ③显著的高血糖 ④血糖波动较 HbA1c 7.0%时 就可以考虑启动胰 大 ⑤出现了非饥饿性酮症 岛素治疗 提示 胰岛素依赖型糖尿病 并不 特指 1 型糖尿病 也包括病史漫长而出现胰 岛β细胞功能衰竭的 2 型糖尿病 有社区医 血糖仍然未控制达标 即开始口服药 对新发病且与 1 型糖尿病鉴别 多病 的患者 困难的消瘦的糖尿病患者 应该把胰 师讲 成人隐匿性免疫性糖尿病(LADA)也 这包括 2 种情况 一是其他疾病或者 属于 胰岛素依赖型糖尿病 这个说法是 状况可能引起致命性的代谢紊乱 比如需 在糖尿病病程中(包括新诊断的 正确的 但需要说明的是 LADA 本身就属 要做大手术 遭受严重创伤 伴有严重感 2 型糖尿病患者)出现无明显诱因的体 于 1 型糖尿病的亚型 染的糖尿病患者 他们可能会发生酮症 重显著下降时 应该尽早使用胰岛素 酮症酸中毒或非酮症性的高渗昏迷 危及 治疗 岛素作为一线治疗药物 2 型糖尿病 病程较长者 病情控制不佳 生命 二是其他疾病会引起口服降糖药蓄 者需应用 积中毒 比如肝肾功能不全或者严重缺氧 链接 你见过哪些 另类 的低血 2 型糖尿病包括 2 种情况 一是体内胰 (比如心功能衰竭)的患者 因为口服降糖 糖表现 岛素水平明显降低 二是对胰岛素不敏感 药在体内代谢不畅 可使药物蓄积 不良 胰岛素治疗有诸多优势 然而也 而使胰岛素相对缺乏 由于体内尚能分泌 反应加重 胰岛素是生物体内的天然物 应警惕低血糖的发生 在北京大学医 胰岛素 所以以前也把该型糖尿病称作 质 是目前所有的降糖药中最安全的药 学部全科医学系的全科医生继续教育 非胰岛素依赖型糖尿病 但是就 2 型糖 物 糖尿病患者在需要使用胰岛素时 应 课程中 讲者董爱梅老师引导听课的 该毫不犹豫地接受胰岛素治疗 社区医生回忆了那些他们亲身经历的 尿病的整体病程而言 胰岛素的治疗也是 必须的 久病 的 2 型糖尿病患者大多需要胰 另类 低血糖现象 特分享如下 糖尿病孕妇 ①低血糖引起冠心病患者出现心衰 岛素治疗 随着病程的进展 无论是空腹 虽然口服降糖药物可以控制糖尿病孕 持续憋喘 ②低血糖引起了肢体活动 血糖还是餐后血糖都是逐渐升高的 而β 妇的高血糖 但药物对胎儿是否有不良影 障碍 出现偏瘫 ③低血糖引起类似 细胞功能整体而言是逐渐下降的 因此 响却没有临床试验的证据 而胰岛素是生 于精神病的认知障碍表现 如用头部 只要糖尿病患者的病程足够长 后期总是 物体内自然的激素 它的安全性是可靠 撞墙等 ④出现牙关紧闭等癫痫样反 需要胰岛素补充治疗的 对 2 型糖尿病患 的 因此 糖尿病孕妇当血糖高到依靠饮 应 ⑤出现无法听懂他人话语的情 者的长期观察发现 多数患者在患病 8 食和运动而不能控制时 必须使用胰岛素 况 且在低血糖期间发生的事情被全 10 年就不能仅靠口服降糖药来控制血糖 来控制血糖 保证母婴安全 部遗忘 13

16 用药指导 编辑 陆慧 参松养心胶囊治疗心衰伴室性早搏安全有效 记者 许奉彦 牛艳红 编者按 董杰 8 月 9 日 作为国家 973 项目子课题 由张伯礼院士 高润霖院士 张澍教授担任顾问 中华 医学会心电生理和起搏分会主任委员 武汉大学人民医院牵头的 参松养心胶囊治疗轻中度收缩性心功能不全 伴室性早搏随机 双盲 安慰剂对照 多中心临床研究 结果新闻发布会在京召开 黄从新教授揭晓该研究结果 结果表明 与对照组相比 参松养心胶囊治疗心衰伴室性早搏 可显著降低 患者 24 h 动态心电图中室性早搏次数 提高室性早搏下降率 改善心功能 且安全性良好 该研究由武汉大 学人民医院为组长单位 联合国内 30 家三甲医院 经过严谨的研究设计和严格的执行程序 历时 2 年完成 研究者解读 创新思维 挖宝 中药 黄从新 教授 统计学支撑 采用专业团队协作 和最新管理技术 历时 2 年的参 事实上 参松养心胶囊是吴以岭院 松养心胶囊治疗轻 士在络病理论指导下研制而成的治疗心 中度收缩性心功能 律失常的药物 具有多离子通道阻滞和 不全伴室性早搏临 非离子通道调节作用 实现了从 抗 床研究表明 与对 律 到 调律 的思维转变 研究表 目前 国际上临床研究的发展趋势 照组相比 参松养 明 参松养心胶囊改善心肌微循环 改 是团队合作 即高度专业化 除了临床 心胶囊治疗心衰伴 善心脏功能 改善神经重构功能均优于 专家之外 参与临床研究的还包括数据 室性早搏 可显著 胺碘酮 本项循证研究在中国循证医学 管理专家 统计专家等 保证研究的高 中心和美国 Clinicaltrials.gov 注册 质量 高质量的研究不允许出现任何数据 降低患者 24 h 动态心电图中室性早搏次 在研究开始之前 黄从新教授问吴 数 提高室性早搏下降率 改善心功能 且安全性良好 为心衰伴室性早搏患者筛 以岭院士 课题组会按照研究设计严谨 选出了疗效确切 安全性高的治疗药 执行 如果结果是阴性 你怎么办 而 物 黄从新教授揭晓该研究结果 我们 吴以岭院士的答案让黄从新信心满怀 已经挖掘到参松养心胶囊这个宝藏 如果试验失败 我们甘愿撤出市场 郑青山教授 上海中医药大学 差错 在一个研究结果的背后 有上百 人在做数据清洁工作 目前我国的临床研究在这一方面正逐 步接近国际化 特别是这项研究 基本 已达到国际标准 该研究纳入 465 例已经按照慢性心 吴以岭院士之所以这样坚定 主 衰标准治疗 3 个月的心衰伴室性早搏患 要源于参松养心胶囊多年的基础与临 者 治疗组加用参松养心胶囊 对照组 床 研 究 与 效 果 据 悉 2008 年 完 成 研究采取现代化的电子化临床数据管 予安慰剂 以患者 24 h 动态心电图中室 例循证医学研究证明了该药具有 理技术 并实施中央随机 除了可以将试 性早搏次数下降率为主要评价指标 整合调节和快慢兼治心律失常作用 验数据进行数据化存储外 还可避免人为 黄从新教授介绍 目前使用的抗心 治疗早搏优于美西律 治疗阵发性房 操作失误及对试验数据的影响 并减少了 律失常药物多数具有致心律失常及负性 颤与心律平相当 治疗缓慢性心律失 人为修改数据的可能 加快临床试验的进 肌力不良反应 甚至增加死亡率 导致 常疗效确切 曾获 2009 年度国家科技 程 降低成本 提高质量 临床应用两难 使心衰合并室性早搏的 进步二等奖 另一项重要研究 参松 刘红霞教授 上海中医药大学 此外 每个环节都有相应的标准操 治疗成为困扰医学界的难题 该研究结 养心胶囊治疗窦缓伴室性早搏随机 作规程 执行之后都有证明文件 而且试 果 让我们坚信参松养心胶囊的临床获 双盲 安慰剂对照 多中心临床研 验文档管理也按照国际规范实施 总之 益 让临床拥有现代循证研究的证据 究 已于 2012 年 7 月启动 期待该研 该研究设计严谨 采取新的管理技术 质 让医生可大胆应用参松养心胶囊 究取得喜人结果 量高 结果非常可靠 14

17 编辑 陆慧 用药指导 协作组专家 高质量研究解决心衰伴室早难题 华伟教授 阜外心血管病医院 目前 抗心律失常的药物主要为 西药 中药应用比较缺乏 既往临床 上虽然有一些中药在应用 但缺乏证 据证明其有效性 该研究按照国际标准实施 证明 了参松养心胶囊的有效性 这对药品 推广或走向国际 是非常重要的一 步 这也增加了患者对其有效性 安 全性的信心 参松养心胶囊可减少早 左起曹克将 左起曹克将 黄德嘉 黄德嘉 张澍 张澍 黄从新 黄从新 华伟 华伟 郑青山 搏次数 对于减少症状提高生活质量 也很有意义 张澍教授 阜外心血管病医院 曹克将教授 南京医科大学第一附属医院 中医 药 要 走 向 国 际 化 需 要 中 西 方面 要严格按照科学 规范的方法实 令人惊讶的是 该研究表明 参松 医的深度融合 既体现中医优点 特 施双盲 随机 对照试验 只有这样才 养心胶囊不仅可减少室早 而且能够改 点 又要严格按照科学规范进行循证 能得到严格的 可信的结论 善患者心功能不全 包括左室射血分 该研究最大的意义包括两方面 从 数 NYHA 心功能分级和 6 min 步行距 大的方面来说开拓了中医药现代化的研 离等 参松养心胶囊含有很多成分 不 察指标 有些临床方案显示没有疗效 究 另一方面确实解决了临床上收缩性 是靠单药治疗 而是凭借多种药的多通 是试验设计未考虑到中药的特点 另一 心功能不全伴室性早搏这一难题 道阻滞实现 面对临床上西药疗效不 医学研究 一方面 要选择正确的适应证和观 佳 不良反应多的挑战 其为轻中度心 杨跃进教授 阜外心血管病医院 功能不全伴室早患者提供了良好的治疗 选择 只有按照现有国际标准 遵循循证 且大循证之前要有小循证 杨新春教授 医学方案 严格执行 才能真正证明中 该研究起到了先锋作用 心衰合并 医药是否有效 这是中医药走向现代化 心律失常患者的猝死风险高 临床缺乏 和国际化的必由之路 但需指出 鉴于 有效药物 而参松养心胶囊能在目前标 目前 大部分抗心律失常药物不能 中药的深奥 在进行循证医学研究之 准治疗的基础上还能显效 这是非常有 应用于心功能不全的患者 对于轻中度 前 必须有确凿的基础研究与认识 而 价值的 收缩性心功能不全伴室早患者 临床上 首都医科大学附属朝阳医院 尚无十分奏效的药物 β受体阻滞剂等 黄德嘉教授 四川大学华西医院 对室早本身并无太大作用 中医药的治疗角度与西药不同 此 心衰合并室早的治疗一直是困扰医 重心外脏器不良反应 该研究结果表 前进行的参松养心胶囊基础及临床研 学界的难题 目前使用的抗心律失常药 明 心衰合并室早可安全应用参松养心 究 已证实其对室早有效 且改善心功 物多数具有致心律失常的不良反应 临 胶囊 该研究为医生提供了更多的证据 能 该研究的成功为这类患者寻找到了 床上只有胺碘酮有效 但胺碘酮存在严 与选择 一个新选择 15

18 用药指导 编辑 陆慧 基本药物应用 国家基本药物临床应用(基层版)指导 长春急救中心 李栋 基本药物 呋塞米 中小水泡音及哮鸣音 X 线检查显示肺 瘀血 病历摘要 齐 心音强弱不等 脉率 心率 作 8 年 近年症状加重 时有双下肢水 肿 1 d 前 因患 急性胃肠炎 在当地 ①对磺胺药和噻嗪类 利尿药过敏者 对本药可能亦过敏 心律失常 心房颤动 心律绝对不 患者 女 35 岁 心悸气短反复发 注意事项 ②无尿或严重肾功能损害者慎用 后 者因需加大剂量 故用药间隔时间应 延长 以免出现耳毒性等不良反应 简要病情分析 ③可通过胎盘屏障 妊娠期妇女尤其 医院静脉输液 当输液 3 h(输入液体量 本病例原有风湿性心脏病 二尖瓣 是妊娠前 3 个月应尽量避免应用 ④可 约 ml) 时 患 者 突 然 发 生 呼 吸 困 狭窄 心房颤动 在治疗 急性胃肠 经乳汁分泌 哺乳期妇女应慎用 ⑤ 难 心悸 伴频繁咳嗽 咳白色泡沫样 炎 过程中 由于大量 快速静脉输液 下列情况慎用 糖尿病 高尿酸血症 血痰 患者不能平卧 急诊来院 20 年 (处理不当) 使心脏负荷突然增加 诱发 或痛风 急性心肌梗死 胰腺炎或有 前有风湿病史 急性左心衰竭 此病史者 有低钾血症倾向者(尤其是 体格检查 T 37.5 P 92 次/ min R 30 次/min BP 120/70 mmhg 应用洋地黄类药物或有室性心律失常 治疗方案 者) 红斑狼疮 前列腺肥大 ⑥本药 端坐呼吸 明显发绀 大汗 听诊两 急性左心衰竭的急救处理原则 患 在新生 儿的半衰期明显延长 故新生 肺满布中小水泡音及哮鸣音 心率 130 者取坐位 双腿下垂 以减少静脉回 儿用药间隔应延长 ⑦老年人应用本 次/min 心 律 不 规 整 第 一 心 音 强 弱 流 高流量吸氧 静脉注射吗啡 快速 药时发生低血压 电解质紊乱 血栓 不等 于心尖部可闻及舒张期奔马 利尿 呋塞米 20~40 mg 静注 于 2 min 形成和肾功 能 损 害 的 机 会 增 多 ⑧ 在 律 腹部无压痛 肝 脾未触及 双 内推完 10 min 内起效 可持续 3~4 h 用药期间 应定期检查血电解质 血 下肢水肿( ) 4 h 后可重复 1 次 压 肾功能 血糖 血尿酸 酸碱平 辅助检查 血管扩张药 硝酸甘油 硝普钠 衡情况 听力 ⑨药物剂量应从小剂 清钾 3.5 mmol/l 钠 110 mmol/l 胸部 正性肌力药 多巴胺 量开始 然后根据利尿反应调整剂 透视显示心脏外形呈梨形增大 肺瘀 洋地黄类药物 量 以减少水 电解质紊乱等不良反 白细胞 /L 血 血 超声心动图显示左心房增大 右 心室增大 二尖瓣前叶呈城垛样改变 诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭 应的发生 ⑩存在低钾血症或低钾血 药物简介 呋塞米 适应证 ①充血性心力衰竭 肝硬 窄 急性左心衰竭 心律失常 心房 化 肾脏疾病(肾炎及各种原因所致的急 颤动 慢性肾衰竭) 与其他药物合用治疗急性 诊断依据 症倾向时 应注意补充钾盐 肠道 外用药宜静脉给药 不主张肌内注射 常 规 剂 量 静 脉 注 射 时 间 应 1 min 大剂量静脉注射时每分钟 4 mg 静脉 肺水肿和急性脑水肿等 ②预防急性肾 用药剂量为口服的 1/2 时即可达到同样 衰竭 用于各种原因导致的肾脏血流灌 疗效 注射液为加碱制成的 钠 盐 注 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 20 年 注不足 如失水 休克 中毒 麻醉意 前有风湿病史 心悸气短 8 年 心脏呈 外以及循环功能不全等 ③在纠正血容 用氯化钠注射液稀释 而不宜用葡 梨形增大 超声心动图显示左心房增 量不足的同时及时应用 可减少急性肾 大 右心室增大 二尖瓣前叶呈城垛样 小管坏死的机会 ④高血压危象 高钾 萄糖注射液稀释 与降压药合用 改变 血症 高钙血症 稀释性低钠血症(尤其 射液 碱性较高 故静脉注射时宜 时 后 者 剂 量应酌情调整 少尿或 无 尿 患 者 应 用 最 大 剂 量 后 24 h 仍 无 效 急性左心衰竭 既往有心脏病 大 是当血钠浓度 120 mmol/l 时) ⑤抗利 时应停药 量快速输液后突然出现气短 咳白色泡 尿激素分泌过多症 ⑥急性药物及毒物 禁忌证 沫样血痰 端坐呼吸 听诊两肺满布 中毒 16 对磺酰胺类 噻嗪类药物 过敏者 低钾血症 肝昏迷 超量服用

19 编辑 陆慧 张丽敏 用药指导 用法和用量 开 始 mg 必 要 时 每 2 h 追 加 剂 口服 量 直至出现满意疗效 维持用药阶段可 有关的症状 如体位性低血压 休克 成人 ①水 肿 性 疾 病 起 始 20 分次给药 ②急性左心衰竭 起始 40 mg 低钾血症 低氯血症 低氯性碱中毒 40 mg 1 次/d 必 要 时 6 8 h 后 追 加 静脉注射 必要时每小时追加 80 mg 直 低钠血症 低钙血症以及与此有关的口 mg 直 至 出 现 满 意 利 尿 效 至出现满意疗效 ③急性肾衰竭 可 渴 乏力 肌肉酸痛 心律失常 果 最 大 剂 量 虽 可 达 600 mg/d 但 一 mg 加入 100 ml 氯化钠注射液 般 应 控 制 在 100 mg 以 内 分 2 3 次 内静滴 滴注速度 4 mg/min 有效者可 炎 心 脏 骤 停) 视 觉 模 糊 黄 视 症 服 以防过度利尿和不良反应发生 按原剂量重复应用或酌情调整剂量 一 光敏感 头晕 头痛 纳差 恶心 部 分 患 者 剂 量 可 减 少 至 mg 日总剂量 1 g 利尿效果差时不宜再增 呕吐 腹痛 腹泻 胰腺炎 肌肉强 隔 日 1 次 或 1 周 中 连 续 服 药 2 4 加剂量 以免出现肾毒性 对急性肾衰 直 粒细胞减少 血小板减少性紫 d mg/d ② 高 血 压 起 始 40 功能恢复不利 ④慢性肾功能不全 通常 癜 再生障碍性贫血 肝功能损害 80 mg/d 分 2 次 服 用 并 酌 情 调 整 剂 mg/d ⑤ 高 血 压 危 象 起 始 指 ( 趾) 感 觉 异 常 高 糖 血 症 尿 糖 阳 量 ③ 高 钙 血 症 mg/d 分 mg 伴急性左心衰竭或急性肾衰 性 原有糖尿病加重 高尿酸血症 1 3 次服 竭时 可酌情增加剂量 ⑥高钙血症 洋地黄者 不良反应 常见与水 电解质紊乱 少见过敏反应(皮疹 间质性肾 耳鸣 听力障碍多见于大剂量静 儿童 治疗水肿性疾病 起始按体 脉快速注射时 多为暂时性 少数为 重 2 mg/kg 必要时 4 6 h 追加 1 2 mg/ 不可逆性 尤其当与其他有耳毒性的 kg 一日最高不超过 40 mg 新生儿应延 药物同时应用时 在高钙血症时 可 长用药间隔 引起肾结石 静脉注射 尚有报道本药可加重特发性水肿 mg/次 制剂与规格 呋塞米片 20 mg 呋塞米注射液 成人 ①水肿性疾病 紧急情况或不能口服者 可静脉注射 2 ml 20 mg 复方呋塞米片 每片含呋塞 米 20 mg 盐酸阿米洛利 2.5 mg 基层常用经方连载 基层中医师常用经方 江苏省江阴市人民医院中医科 薛蓓云 南京黄煌经方医学研究中心学术部 指导 黄煌 南京中医药大学 黄芪桂枝五物汤 本方提示 李小荣 古代血痹病的专方 有 补气活血的功效 主治肌肉松软乏力 自汗而水肿者见有肢体沉重 关节麻木 疼痛的多种慢性疾病群 15 g 赤芍 15 g 生姜 30 g 大枣 20 g 血压 脑梗死 中风后遗症 颈椎病 以水 ml 煮沸后调文火再煎煮 40 椎-基底动脉供血不足 末梢神经炎 糖 min 取汤液 300 ml 分 2 3 次温服 尿病性周围神经炎等 以关节疼痛为表 适用人群 黄胖体 体型多偏胖 现的疾病 如腰椎间盘脱出 颈椎病 肌肉松弛 皮肤缺乏弹性 比较湿润 骨质增生症 肩周炎 坐骨神经痛 变 面色缺失光泽 黄暗或暗红 多为中老年 形性关节炎 以水肿为表现的疾病 如 药 3 两 生姜 6 两 大枣 12 枚 上 5 味 人 黄芪肚 腹部大而松软 肚脐深 肥胖症 高血脂症 慢性肾炎 肾病综 以水 6 升 煮取 2 升 温服 7 合 日 3 陷 按之无抵抗感以及痛胀 但也有腹 合征 肾功能不全 尿毒症 贫血等 服 ( 金匮要略 ) 部饱满充实 但按之不痛 进食不胀 经典配方 黄芪 3 两 桂枝 3 两 芍 加减与合方 下肢疼痛麻木者 加 经典方证 血痹 阴阳俱微 寸口关 者 食欲旺 而且食欲特别旺盛者 舌 怀牛膝 高血压 冠心病 脑梗死 头 上微 尺中小紧 外证身体不仁 如风痹 质暗 舌胖大紫暗 下浮肿 下肢多有 晕头痛 胸闷痛者 加葛根 川芎 糖 状 (六)问曰 血痹病从何得之 师曰 浮肿 按之凹陷 局部皮肤干燥或发暗 尿病肾病等见面红 小腹压痛 小腿皮 夫尊荣人 骨弱肌肤盛 重因疲劳汗出 卧不时动摇 加被微风 遂得之 (六) 推荐处方 生黄芪 g 桂枝 现代应用 以下病证符合上述人群 特征者可以考虑使用本方 以肢体麻木 为表现的疾病 如糖尿病 冠心病 高 肤干燥等瘀血证候者 合桂枝茯苓丸 注意事项 体瘦 腹胀者慎用 黄 芪大量使用可以导致食欲下降 17

20 用药指导 编辑 陆慧 复方利血平氨苯蝶啶片(0 号) 在老年高血压治疗中的临床应用 北京大学人民医院心脏中心心内科 陈源源 专家介绍 陈源源 北京大学人民医院心脏中心教授 医学硕士 硕士研究生导师 国际高 血压联盟会员 中国医师协会高血压专业委员会常委 北京医师协会高血压专业委员 会常委 总干事 北京高血压防治协会理事 病历摘要 患者 男 68 岁 主诉 反复头晕 12 年 加重伴左侧肢体无力 2 个月 现病史 mmhg P 68 次/min R 18 次/min 体 低 密 度 脂 蛋 白 3.6 mmol/l 血肌酐 92 质量指数 kg/m 语言流利 无皮 μmol/l 2 疹和发绀 浅表淋巴结未触及 巩膜无 心电图检查 晕 有时伴头痛 耳鸣 无视物旋转 黄染 颈软 胸部叩诊清音 双肺呼吸 动态血压监测 常常在劳累和精神紧张时加重 多次测 音清晰对称 未闻及干 湿啰音 未闻 呈非杓型分布 全天血压普遍呈轻中度 血 压 发 现 血 压 较 高 (150~170/85~90 及胸膜摩擦音 叩诊心界稍左大 心率 升高 主要以收缩压升高为主 有晨峰 mmhg) 在 当 地 医 院 诊 断 为 高 血 64 次/min 心律不齐 可闻早搏 1~2 次/ 高血压现象 压 间断服用 牛黄降压丸 平素血 min 第一心音强 各瓣膜区未闻及杂 超声心动图 压在 150~160/80~90 mmhg 近 2 个月情 音 未闻及心包摩擦音 腹软 未触及 舒张功能减退 绪波动后头晕加重 耳鸣 自觉左侧肢 压痛 肝肋下未触及 腹部及背部未闻 体活动无力 伴心悸 憋气 无胸痛 及血管杂音 双下肢轻度凹陷性水肿 成 ( 软 斑) 双 侧 颈 动 脉 内 中 膜 不 规 则 患者自发病来 下肢时有水肿 夜间睡 可触及双侧足背动脉搏动 双侧肌力对 增厚 眠差 无二便失禁 无抽搐 晕厥 称正常 病理征未引出 患 者 12 年 前 开 始 出 现 头 既往 史 及 家 族 史 实验室检查 否认糖尿病 窦性心律 室性早搏 颈动 脉 超 声 下肢动脉彩超 血 常 规 WBC 24 h 动态血压曲线 主动脉瓣钙化 左室 双侧颈动脉斑块形 右股 右腘动脉混 合斑块 左股 双股浅动脉多发硬斑块 诊断 冠心病史 吸烟每日 1 包 偶饮酒 /L RBC /L 兄弟因脑卒中去逝 HGB 167 g/l PLT /L 空 腹 单纯收缩期高血压 高脂血症 颈动脉 血糖6.14 mmol/l 甘油三酯3.7 mmol/l 粥样硬化症 体格检查 9 T 36.3 BP 170/85 高血压病(2 级 高危) 老年 依据患者病情 制定个体化治疗方案 用药应考虑老年人生理特点 估患者为高血压危险分层中的高危 常 敏 感 极易造成血压大幅波动 加 为老年人 高血压病史 12 年 血压以 收 针对老年收缩期高血压 其病理生理 重重要脏器的血液动力学紊乱 故药 缩 压 升 高 为 主 舒 张 压 维 持 在 80~90 特点为以动脉硬化为主 高容量低肾 物治疗方案应提倡小剂量 长效 平 mmhg 据 此 应 诊 断 为 老 年 收 缩 期 素低交感 对利尿剂及钙离子拮抗 稳 降 压 合 理 联 合 用 药 以降低不良 高血压 根据诊室血压分级为高血压 剂降压效果敏感 同时 因为老年 反应 2 级 根据危险因素及靶器官损害评 患者血压波动较大 对降压药物非 18 患者 针对患者特异性症状 本例高血

21 编辑 陆慧 用药指导 压患者同时开始出现脑循环障碍 脑 险因素中有高低 老年高血压具有独特性 在选择高血压药物治疗时 供血不足的症状 同时动态血压监测 密度脂蛋白胆固 尤其要关注药物的有效性 平稳性 长效性 药物 提示患者有异 常 血 压 节 律 分 布 ( 非 杓 型 醇血症存在 空 药理特性应与老年高血压的血压升高特性相吻合 高 血 压) 及 晨 峰 血 压 增 高 现 象 针 对 腹 血 糖 略 有 增 这些特点 降压药物的选择必须具备 高 故该患者应 长 效 平 稳 的 特 性 高 T/P 比 值 及 高 用他汀类调脂药降低血低密度脂蛋白 复方制剂 选择小剂量 降压效果长效 平滑指数 同时兼顾患者为老年人 胆固醇 同时稳定动脉粥样硬化斑块 平稳 不良反应较少 价格经济的单片 对利尿剂及血管扩张剂敏感的特点 的治疗是长期需要坚持的 复方降压制剂 兼顾合并症 具体方案 根据以上分析 对于这 最终对于该患者的药物治疗处 方 器官损害评估时经颈动脉超声及下 位血压中度升高的老年单纯收缩期高血 为 复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压 肢动脉超声均探及存在有周围动脉 压患者 危险分层为高危 同时近期出 0 号)1 片 1 次/d 辛 伐 他 汀 调 脂 抗 动 粥样硬化斑块存在 且在颈动脉尚 现缺血性脑血管病临床迹象 在治疗中 脉粥样硬化 40 mg 每晚 1 次 阿司匹 存在不稳定粥样斑块 同时患者危 应本着以下原则 采用联合用药或单片 林抗血小板 抗栓 100 mg 1 次/d 患者在高血压靶 专家点评 我国高血压防控形势 严 峻 根据 收缩压高 老年人收缩压水平随年 高血压的诊断与疗效监测过程中需要注 2012 年 中 国 心 血 管 疾 病 报 告 我 国 龄增长升高 而舒张压水平在 60 岁后呈 高 血 压 患 者 已 近 2.66 亿 高 血 压 病 是 现降低的趋势 在老年人群中 收缩压 慢性进展性疾病 与西方国家不同 增高更常见 单纯收缩期高血压成为老 患者常伴有血压昼夜节律的异常 非杓 的是 随着高血压病程的进展 我 年高血压最为常见的类型 占 60 岁老 型血压发生率可 60% 与年轻患者相 国的高血压患者最终更多的是发生 年高血压的 65% 比 老年人靶器官损害程度与血压的昼 脑卒中 脉压增大 脉压是反映动脉弹性 意测量立位血压 非杓型血压发生率高 老年高血压 夜节律更为密切 大量研究显示 高血压脑血管病的 功能的指标 脉压增大是老年高血压 降压 0 号降血压有效 平稳 长效 发生与血压的升高密切相关 其相关 的重要特点 大量研究表明 脉压增 国产单片复方制剂 复方利血平氨苯蝶 性远远强过与血脂的关系 故在我国 大是重要的心血管事件预测因子 我 啶片(0 号) 组方中既有血管扩张剂 又 为实践降低脑血管疾病发病率和死亡 国脑血管病患者脉压水平与脑卒中再 有交感神经阻滞剂 同时辅以利尿剂 率的防控大计 高血压的治疗管理方 发的关系研究提示脉压水平与脑卒中 产生多重间接作用 降压作用温和 起 案必须遵循药物降压有效 持久 平 复发密切相关 脉压越大 脑卒中危 效慢 维持时间长 多种药理作用特点 稳 方便 安全 药效经济学合理且 险越高 相辅相成 互相弥补 起到很好的协同 随着年龄增长 老年 作用 同时也减轻不良反应 本案例中 依从并坚持的治疗方案才能获得持久 人压力感受器敏感性降低 而动脉壁僵 药物治疗方案选择 0 号 血压控制平 的疗效 硬度增加 血管顺应性降低 使老年高 稳有效 耐受性好 希望长期坚持治疗 可被患者接受的各原则 且能被患者 老年高血压具有特殊性 血压易波动 我国已 血压患者的血压更易随情绪 季节和体 能够最终延缓患者心脑血管并发症的发 经进入老龄化社会 新近公布的第六 位的变化而出现明显波动 进一步增加 生发展 次 全 国 人 口 普 查 数 据 显 示 60 岁 人 了降压治疗的难度 因此需谨慎选择降 口 占 13.26% 65 岁 人 口 占 8.87% 压药物 随着人口老龄化的进展 我 国 老 年 人 易出现体位性低血压 多种措施综合管理 老年高血压常 伴发动脉粥样硬化性血管病变 逐渐发 由于老年人 生临床疾病如冠心病 脑血管病及外周 群高血压的患病率将增加 与中青 自主神经系统调节功能减退 尤其当高 血管病等疾患 故对于此类患者必须进 年患者相比 老年人高血压的发病 血压伴有糖尿病 低血容量 或应用利 行综合管理 在有效管理血压的同时 机制 临床表现和预后等方面均具 尿剂 扩血管药物及精神类药物时更容 给予他汀调脂抗动脉粥样硬化 及阿司 有一定特殊性 易发生体位性低血压 因此 在老年人 匹林抗血小板聚集治疗 19

22 编辑 牛静 临床论坛 专家面对面 由克林霉素引发的 一液惊魂 专家指导 读者来信 必须安全规范用药 静滴克林霉素出现用药反应 沧州市新华区南大街办事处祁孟庄社区卫生服务站 赵连誉 湖北省黄岗市中心医院 王树平 在一天的工作快要结束的时候 发生了一件让我永生难忘的事 在此分享给其他社区 工作的同行 引以为戒 同时 也请专家帮助我指出临床处理中的不足 并恳请给予建议 由于该病例病程记录不太详细 仅 就现有资料点评如下 案例回顾 患者 女 58 岁 因泌尿系感染来我社区就诊 主诉尿频 尿急 尿痛 肾区无压痛 小便呈深黄色 口腔有多发性溃疡 既往有糖尿病 口服二甲双 接诊该患者后应及时转入上级医院 该患者在社区卫生室接诊没有错 胍并注射胰岛素治疗 诉有冠心病病史 已做冠状动脉支架成形术 共 4 处 但是根据患者具有糖尿病 冠心病(四 诉有腔隙性脑梗死 并服药治疗 处 支 架 手 术) 脑 梗 死 等 高 危 的 既 往 疾 检查结果 尿潜血(+) 尿白细胞(++) 尿糖(++) WBC RBC PLT 既往心电图显示陈旧性心肌缺血 处方 0.9%氯化钠注射液 250 ml+克林霉素 0.9 g 0.9%氯化钠注射液 250 病史 在治疗尿道感染时 需进行全 面的辅助检查 综合既往病史才能确 定适宜的治疗方案 这在社区是不能 完成的 须及时转入上级医院治疗确 ml+左氧氟沙星 0.3 g 静滴 当应用克林霉素不到 20 min(30 滴/min 用的是 0.6 号针头) 患者就出现了 保安全 体表胃部不适 的现象(此时还未应用左氧氟沙星) 立即给予胃腧穴位按摩 患者症状有所好转 但好转不到 5 min 就出现了晕厥 有轻微的肌颤 双眼凝 没有必要开展有风险的输液治疗 视 于是立刻给予 1 mg 盐酸肾上腺素注射液(付肾针)三角肌注射 随即患者意 输液治疗是一项具有医疗风险的治 识恢复 血压 120/50 mmhg(患者家属诉患者既往血压 135/ mmhg) 心 疗方法 社区卫生室不具备急救设施和 率 60 次/min 心律不齐 予以付肾素 1 mg 三角肌注射 地塞米松 5 mg 入壶 技术 一旦患者出现输液反应 很难得 见症状好转 呼叫 120 送往上级医院 途中患者诉心前区疼痛 予以硝酸甘油 到有效救治 该病例确实很幸运 转院 0.5 mg 舌下含服 及时并得到了相应处理 到医院后测心电图示急性缺血性改变 便送往心内科治疗 心内科夜班医 生检查后以 上腹疼痛原因待查 冠心病急性心肌缺血 留院观察 抗菌药物的选择及应用不恰当 选药不当 国家食品药品监督管理 局 2009 年 就 对 克 林 霉 素 注 射 剂 可 能 引 同行观点 患者有这么多的基础疾病 而且比 较严重 建议急救条件不完善的社区医 院或乡村诊所尽量不要输液 最多给予 起肾功能损害和血尿的严重不良反应进 口服药治疗 如果患者确实需要输液 行了警示 因此 经验性治疗尿道感染 最好建议去上级条件好的医院 在用药 不应首选克林霉素 另外 泌尿系感染 方面 泌尿系感染单独用左氧氟沙星就 大多数为大肠埃希菌感染 而克林霉素 可以了 不必选用克林霉素 对于高血 主要针对革兰阳性菌 选择左氧氟沙星 压患者的急救 肾上腺素的用量是要慎 经验性用药即可 没有必要联合应用克 重考虑的 在开始输液时患者出现体表 林霉素和左氧氟沙星 胃部不适 应及时减慢液体滴速 密切 20 用法不当 克林霉素为时间依赖性 观察患者表现 随时准备考虑更换液体 抗 菌 药 临 床 使 用 一 般 是 300 mg/次 和急救用药 不应该按摩耽误时间 6 h 1 次 或 600 mg/次 2 次/d 用药 前

23 编辑 牛静 陆慧 临床论坛 文 中 所 述 的 一 次 用 900 mg 剂 量 过 大 不出 全身组织器官缺血缺氧处于休 立即送上级医院救治 这一点社区服 左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药 一般 克状态 在此紧急情况下 使用肾上腺 务站赵医生做得不错 为挽救患者生 应 该 是 500 mg/次 1 次/d 该 病 例 用 药 素并非禁忌 但应注意首次用量不可过 命赢得了时间 剂量不规范 大 一般先用 mg 以后根据需 急救处理不规范 首先应立刻停用克林霉素 克林霉素 不良反应包括致心律失常(继发于 QT 间期 要再重复给药 同时应密切观察病情变 思考 口腔溃疡能否应用克林霉素 化 以防血压过高及心率过快 文中社 在本文已经编辑结束时 文中 区服务站赵医生对该病例一次给药用到 社区服务站赵医生又给小编来信称 极量 1 mg 剂量过大 该病例应用克林霉素是考虑到患 延长的心室颤动 尖端扭转型室性心动过 速 房室传导阻滞)及血压下降等 对这 者有口腔溃疡 针对此患者的病 晕厥处理不到位 情 口腔溃疡是否该应用克林霉 类病情的判断 基层医生确实勉为其 晕厥就是短暂的意识丧失 是由于供 难 即使到上级医院 也须在完善相关 给大脑的血液突然减少所引起的 晕厥 检查的基础上修正诊断和处理 因此 前可有突然头晕眼花 浑身无力 感觉 如果考虑口腔溃疡使用克林 首先应该立刻停止静滴克林霉素 而不 不适 出虚汗 但也可能没有先兆 突 霉素 也不适宜 口腔溃疡的病 是行胃腧穴位按摩 从后续情况判断 然晕倒 因有很多 大多数并非细菌感染 体表胃部不适 实为心肌缺血性心绞痛 早期表现 一般处理方法如下 ①立即将患者 素呢 对此 王树平老师给予解 答如下 所致 放平 松开紧身衣扣 并将双下肢抬 从该患者的既往病史看 其 在 同 高 呈头低脚高位 以利于畅通呼吸和 口腔溃疡应该是机体免疫功能下 行观点 中提到 对于高血压患者的 增加脑部血液供应 同时查看患者呼 降所致 可以选择甘露聚糖肽片 急救 肾上腺素的用量是要慎重考虑 吸 血压和脉搏 ②让患者处于空气流 加维生素(主要为 B 族)的方案 的 这 个 问 题 提 的 很 好 一 般 情 况 通处 可以掐人中 中冲 合谷穴 必 下 高血压或心脏病患者应禁用肾上 要时输氧 有助于意识恢复 ③该患者 剂 3 次/d 饭 前 饭 后 服 均 可 腺素 但当高血压或心脏病患者发生 有糖尿病史 应该检查晕厥是否与低血 再加局部用药 过敏性休克时 由于血压下降或测量 糖有关 如果是 可适量饮用糖水 ④ 肾上腺素应用剂量过大 甘露聚糖肽片属于免疫调节 (上接第 22 页) HAS-BLED 评分 3 分时 则为出血 小 通常药物转复先于电转复 血液动 疾病的治疗包括阻止房颤的发生(一级预 高危组 对于这类患者 需严密监测 力学状态不稳定的患者应首选电转复 防) 减少房颤的复发率或减缓其进展为 注意纠正导致出血风险增加的因素 如 血液动力学稳定 有重度器质性心脏病 永久性房颤的可能(二级预防) 纠正高血压 减少合并用药如非甾体抗 者应用静脉胺碘酮转律治疗 中等程度 炎药 慎重应用抗栓药物 器质性心脏病患者可用静脉维纳卡兰或 控制心室率 专家总结 血液动力学稳定的快 伊布利特 无器质性心脏病者可选用伊 速心室率房颤 房扑 不论持续时间长 布利特 氟卡胺 普罗帕酮 维纳卡兰 并随着年龄的增长呈现增长趋势 对 短 均需用药物控制室率 对于心功能 转律治疗 预激伴房颤/房扑一般应立 于房颤患者的治疗应该是一个综合治 正常者 不伴低血压及其他禁忌证的患者 即电转复 若考虑药物治疗时 可选用 疗 房颤急诊处理流程 抗凝治疗应 可首选β受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮 Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮 放在首位 抗凝前要对患者的血栓栓 房颤是临床上最常见的心律失常 抗剂 对于心功能不正常者或伴低血压者 目前抗心律失常药物的转复率无明 塞危险和出血风险进行评估 并将抗 应首选静脉胺碘酮 地高辛 急性期室率 显差别 转律药物的选择应依据基础疾 凝治疗贯穿于整个房颤的治疗中 采 控制的靶目标心率是 次/min 病 禁忌证 药物成本等方面进行考虑 用室率控制或节律控制需要个体化处 基础疾病的治疗( 上游治疗 ) 理 需要结合血液动力学状态 症 转复窦律 血液动力学状态稳定的患 上 者 药物转复及电转复均可应用 电转 游治疗的目的在于防止或延缓高血压 状 有无可纠正的诱因 患者的意愿 复效果最理想 成功率高 不良反应 心力衰竭 炎症相关的心肌重构 基础 等综合考虑 21

24 临床论坛 编辑 陆慧 房颤急性期处理流程 中国医学科学院阜外心血管病医院 杨艳敏 房颤是临床上最常见的心律失常 是卒中 心力衰竭等心脏不良事件的重要危险因素 在人群中的发病率为 1% 2% 有报道称 房颤患者发生卒中的风险是正常人的 5 倍 在所有的卒中患者中 将近 1/5 的卒中是房颤所致 房颤的发生 发展与性别以及年龄相关 多项大规模研究证实 男性发病率普遍高于女性 而且随着年龄增长 房 颤患者的数量增多 在 岁人群中 房颤的发病率 0.5% 80 岁时可增加到 5% 15% 据统计 在过去的 20 年中 房颤患者增 加了 13% 预计在未来的 50 年中 随着老龄化人口的增加 房颤患者至少会增加 1 倍 届时 80 岁老年人中 50% 都会是房颤患者 欧洲心脏病学会公布的数据显示 心血管疾病合并房颤的患者 总死亡率增加 1 倍 卒中事件发生率增加 5 倍 住院率增加 2 3 倍 患者的认知功能和生活质量以及左心室功能都会受到不同程度的影响 因此 正确认识及处理 房颤患者 对预防严重的临床事件 改善患者生活质量有很重要的作用 稳定血液动力学状态及控制症状是房颤 急性期主要任务 房颤的处理流程 抗凝治疗是房颤治疗的关键 分 包括 ①主要风险因素 卒中病 抗凝 史 短暂性脑缺血发作 体循环栓 大多数血液动力学状态稳定的患 治疗对于患者的远期预后有非常重要的 塞 年 龄 75 岁 上 述 各 项 每 项 计 分 者 通过室率控制 可以改善症状 血 影响 对于急性期有转复律可能的患 2 分 ②临床相关非主 要 危 险 因 素 液动力学状态不稳定或虽然稳定但症状 者 无论房颤持续时间长短 均应急性 心力衰竭 中重度左心室收缩功能 不能耐受的患者 且不存在转律禁忌证 期抗凝治疗 具有血栓栓塞危险因素的 障 碍 ( 左 心 室 射 血 分 数 40% ) 女 时 可进行节律控制 对房颤患者进行室 所有房颤患者 无论采用节律控制或心 性 年 龄 岁 以 及 血 管 疾 病 病 率控制或节律控制 在生活质量 心力衰 室率控制均应抗栓治疗 史 上 述 各 项 每 项 计 分 1 分 竭 左心功能 死亡 住院治疗等方面无 对 于 房 颤 发 作 时 间 48 h 的 患 者 CHA2DS2-VASC 评 分 为 0 的 患 者 无 明显差别 早期即采取节律控制也并未见 如果伴有血液动力学障碍 在应用肝 需长期抗凝治疗 或每天口服阿司匹 明显益处 因此 选择节律控制还是室 素或低分子肝素下 立即行电转复 林 mg( 推 荐 不 进 行 抗 凝 治 率控制 需要结合血液动力学状态 症 转复后 有栓塞危险因素者 需要长 疗) CHA2DS2-VASC 评 分 1 分 可 以 状 患者的意愿或医生的选择 期抗凝 无栓塞危险因素者 不需要 口 服 抗 凝 药 或 每 天 口 服 阿 司 匹 林 75 节律控制或室率控制 均需进行栓 长期抗凝 对于房颤发作时间 48 h 或 325 mg( 推 荐 口 服 抗 凝 药 治 疗) 塞危险因素评估 对需要复律或伴有栓 者是持续时间不明的患者 在复律前 CHA2DS2-VASC 评 分 2 分 推荐口服 塞危险因素的所有房颤患者均需要抗栓 应该行抗凝治疗 使用维生素 K 拮抗剂 抗凝药治疗 治疗 者 应 将 国 际 标 准 化 比 值 (INR) 控 制 在 在房颤患者开始抗凝之前 除了对 至少 3 周 亦可在复律前 行 血栓栓塞危险因素的分层之外 也要对 食管超声检查 如无心房血栓 可不 患者进行出血危险因素的 HAS-BLED 评 基础疾病的治疗或房颤 上游 的 必等待 3 周的抗凝时间 提前复律治 分[H 高血压 1 分 A 肝功能或肾功 治疗 抗栓治疗定位为改善预后的措 疗 转复后 对于无栓塞危险因素的 能异常(各 1 分) 1 或 2 分 S 卒中 1 施 抗心律失常药物治疗 复律治疗 患者继续抗凝至少 4 周 对于有卒中危 分 B 出 血 病 史 或 出 血 倾 向 1 分 导管消融 心室率控制定位为改善症状 险因素的患者 无论是否转为窦性心 L 不 稳 定 INR 1 分 E 年 龄 65 的措施 室率控制目前定位为改善症状 律 均应长期抗凝治疗 岁 1 分 D 联合使用药物或酒精(各 1 房颤治疗措施的定位 的措施 其中心室率控制将来有可能成 为改善预后的措施 22 非瓣膜病性房颤患者卒中和血栓栓 塞 风 险 评 估 根 据 CHA2DS2-VASC 评 分) 1 或 2 分 最高 9 分] (下转第 21 页)

25 编辑 陈远丽 临床论坛 小儿心动过速的诊治措施 山东大学附属省立医院小儿心脏科 马沛然 牛娜 室性心动过速 小儿心动过速很常见 长期得不到控制可发展为心动过速性心肌 病 但其临床类型 病因 治疗和预后有显著不同 严重者可并发心衰 和心源性休克危及生命 临床医生对此必须有正确的认识 下面介绍 3 种常见的心动过速 窦性心动过速 室性心动过速简称室速 较少见 是 指连续 3 个起源于心室的搏动 心电图 特点是 QRS 波形态异常 时间延长 其 前无 P 波 诊断标准是心室率 120 次/ 性心脏病 心肌炎 心肌病 心包炎 min 多数病例 150 次/min 室速连续 心电图特点为 P 波与 QRS 关系正常 形 心力衰竭 贫血 缺氧 发热 肺炎 30 s 称持续室速 30 s 称非持续室速或 态正常 诊断标准 1 岁患儿心率 各种感染 低血糖 甲状腺功能亢进等 短阵室速 140 次/min 1 6 岁 患 儿 心 率 120 病理状态 窦性心动过速简称窦速 最常见 室速搏动起源于一般心室肌 不按正 治疗以病因治疗为主 常途径传导 因此心室肌收缩不协调 搏 min 窦速发生的原因很多 多见于正 不应使用减慢心率的药物 如心律平 血量显著减少 长时间持续室速可引起心 常小儿精神紧张 兴奋 运动 疼痛刺 倍他洛克 心得安 异搏定等 因其同 源性休克 晕厥 心脑综合征 猝死等危 激等诱因所致 多为一过性 时减弱心肌收缩力 弊大于利 及生命的急症 必须及早发现 及时采取 次/min 6 岁 患 儿 心 率 100 次/ 治疗方法 正确的治疗措施 窦速也可发生于很多疾病 如先天 室上性心动过速 窦上性心动过速简称室上速 较为 常见 分为房性和交界性 房性心电图 特点是 P 波形态异常 QRS 波形态和时 室速病因很多 常见的有心肌疾病(如 暴发性心肌炎 心肌病) 电解质紊乱(如 (kg min) 由输液泵输入 或口服 5 mg/ 低钾 低钙) 药物中毒(如洋地黄 抗心 负荷量 5 7 mg/kg 1 h 左右缓慢静脉 查) 对于找不到原因的称为特发性室速 (kg 次) 每 6 h 1 次 也可选用胺碘酮 律失常药) 创伤(如心脏手术 心导管检 治疗方法 治疗持续性室速包括尽 间正常 交界性心电图特点是无 P 波或 推入 继以 5 15 g/(kg min) 由输液 P 波 倒 置 QRS 波 形 态 和 时 间 正 常 泵输入 三磷酸腺苷(ATP)0.1 mg/kg 快 快终止室速 祛除病因 对症治疗等 下 室 上 速 心 率 在 次/min 在 婴 速静脉推入也有一定疗效 但疗效不 面介绍一下如何终止室速 幼儿哭闹时可 300 次/min 交界性心 稳定 复发率高 还有可能发生心脏 动过速有时只有 140 次/min 左右 骤停或第三度房室传导阻滞 近年来 负荷量为 1 mg/kg 缓慢静脉推入 维持量 已很少使用 为 g/(kg min) 静脉泵输入 如 20 室上速病因较多 15%左右与心房 对持续性室速首选药物为利多卡因 min 仍未转为窦性可改用胺碘酮或心律 扩大的先心病有关 如房缺 三尖瓣下 室上速常使婴儿烦躁 哭闹 加 移 有的与心肌炎 心肌病 药物毒性 快了心室率 此时可使用镇静剂使患 反应等有关 多数找不到病因 儿安静入眠 可显著减慢心室率 成人 由于利多卡因和心律平都有减弱心肌 室上速心率快 心脏的收缩期和舒 室上速可用压迫眼球 颈动脉窦等措施 收缩力的不良反应 而室速本身已有心肌 张期短 因此心搏量减少 但由于心肌 以终止室上速 但小儿用这种疗法很少 收缩力减弱 而胺碘酮不影响心肌收缩 收缩协调一致 因此搏血量只有轻度减 有效 力 因此近年来有些医生首选胺碘酮 平 方法与剂量同室上速的治疗 对病因明确的患儿 在治疗室上速 取得了较好的疗效 虽胺碘酮长期使用 发生心源性休克 同时应治疗病因 室上速一般不难转 ( 2 周)可影响甲状腺功能 但治疗室速 治疗方法 室上速如合并心衰首选 复 但容易反复发作 对经常反复发作 用胺碘酮不会 2 周 对特发性室速反复 地高辛 不合并心衰者可选用心律平 1 的可射频消融 疗效好 但需要一定设 发作的 可使用射频消融 也能取得良好 mg/kg 缓慢静脉推注 以后继用 4 8 g/ 备条件和熟练操作能力 疗效 少 长时间未控制可发生心衰 但不会 23

26 临床论坛 编辑 陈远丽 临床误诊误治 被误诊为胃炎的地高辛中毒案例分析 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 初诊 李丽霞 对一些慢性充血性心力衰竭的患 分析 纳差 恶心考虑 胃炎 但用药效果不佳 患者 男 80 岁 主因 纳差 恶 地高辛治疗与中毒剂量接近 不 者 使用地高辛得当 可以缓解症 可随意加量 状 改善心功能 但用之不当 则 心 1 周 心悸 1 天 来诊 患者既往有高 地高辛是临床常用的治疗心 血压病 冠心病 心功能不全病史 平 功能不全的药物 俗话说 水 素口服硝苯地平控释片 单硝酸异山梨 可载舟 亦可覆舟 作为洋地 酯缓释片 地高辛 拜阿司匹林等药物 黄类正性肌力药物的地高辛正是如此 治疗 患者近 1 周来纳差 恶心 无呕 究其原因 一是地高辛有效治疗的安全 吐 腹痛 腹泻等表现 就诊于社区医 范围狭窄 治疗量与中毒量非常接近 起临床医生重视并被识别 往往与此种 院 查血常规 肝肾功能 电解质未见 个体差异亦较大 该药中毒剂量仅是治 毒性反应较为严重有关 心脏毒性反应 明显异常 考虑 胃炎 给予法莫替 疗剂量的 1.6 倍 而中毒剂量又是最小致 主要是心律失常 使用地高辛过程中心律 丁 吗丁啉等药物口服 恶心较前有改 死量的 40%左右 二是多种因素对地高 突然转变是诊断地高辛中毒的重要依据 善 但仍觉纳差 辛的血药浓度有较大影响 心衰患者如 据统计 约 80% 90%的地高辛中毒者出 果伴有低血钾 低血镁 高血钙 心肌 现心律失常 所有类型的心律失常均可能 缺氧或肝肾功能不全等症 服地高辛不 发生 最常见的是多源性室早呈二 三联 当就容易引起中毒 律 房性心动过速伴房室传导阻滞及心房 确诊 追问病史 最终诊断地高辛中毒 患者 1 天前出现心悸 社区医院心 会引起地高辛中毒 甚至危及生命 本文案例提及的患者自行将地高辛 可出现这些症状 应注意鉴别 心脏毒性反应 心脏毒性反应易引 颤动伴加速性交界区心律等 在应用地高 电图示 窦性心律 频发室早 转来我 加量 且同时服用利尿剂导致低血钾 辛过程中 原有心衰一度好转然后又突然 院急诊就诊 引起地高辛中毒 或缓慢加重 应注意中毒 视觉改变 视物模糊不清 白视 黄 查体 意识清楚 语言流利 血压 130/70 mmhg 双肺呼吸音清 未闻及啰 视或绿视等 并可发生暂时性弱视 复 延伸 音 心率 56 次/min 心律不齐 可闻及 早搏 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹 软 无压痛 双足轻度凹陷性水肿 心 电图示 窦性心动过缓 频发多源室早 视 暗点 眼前闪光及视物大小改变 地高辛中毒的诊治 地高辛中毒的临床表现 主要有以 诊断 在治疗剂量下 地高辛血浓度为 下几个方面 胃肠道反应 等 测定血药浓度有助于地高辛中毒的 通常是地高辛中毒的 ng/ml 但这种测定需结合临床 表现来判定其意义 追问病史 患者近半月自觉乏力明 最早期表现 表现为恶心 呕吐 食欲下 显 听别人说地高辛是强心药 因此自 降 其中首先出现的多为食欲下降 有时 行将地高辛由原来的 mg 口服加量 可有腹泻 通常判断这些症状是否为地高 毒后应立即停用地高辛及导致钾盐丢失 为 0.25 mg 口服 同时因双下肢水肿口服 辛中毒所致较为困难 需认真仔细观察患 的药物(如利尿剂 胰岛素及糖皮质激素 呋塞米 20 mg 者的病情变化 排除其他可能的原因 如 等) 并给予补充钾盐及镁盐 轻者可口 右心衰竭时体循环静脉系统瘀血 胃肠道 服氯化钾 病情较重者可静滴 对肾功 缺氧 也可引起这些胃肠道症状 能不全 高血钾 窦房阻滞 窦性停搏 根据上述情况 考虑患者地高辛中 毒可能性大 急查血地高辛浓度 2.9 ng/ ml 血电解质钾 3.2 mmol/l 明确诊断 地高辛中毒 低钾血 神经系统症状 可有头晕 头痛 倦怠 神志改变 精神异常等 倦怠 地高辛中毒的治疗 发生地高辛中 及第二 三度房室传导阻滞者禁用 单纯补钾疗效不佳或无效时 应补 症 停用地高辛及利尿药 给予静脉补 嗜睡及神志改变可出现较早 特别是老 镁 常用 25%硫酸镁或门冬氨酸钾镁静 钾 补镁治疗后 患者恶心 纳差及心 年高龄患者 心衰患者在治疗过程中 滴 对于发生快速型室性心律失常者可用 悸缓解 好转出院 由于水 电解质及酸 碱平衡紊乱 也 利多卡因 电复律治疗一般属禁忌 因其 24

27 编辑 陈远丽 临床论坛 白细胞减少症中西医治疗方法详解 中国中医科学院西苑医院血液科 编者按 临床工作中 常常会有很 多患者常规体检或者因为其他疾病检查 血常规时发现白细胞减少 这其中有些 郭小青 刘锋 类风湿性关节炎等) 肝脾肿大及遗传等 给予广谱抗生素治疗 待证实感染病原 因素有关 体后再改为有针对性的制剂 如未能证 患者临床表现常随致病因素及白细 实病原体则给予广谱抗生素的经验性静 患者又没有出现因白细胞减少引起的不 胞减少的程度而异 少数患者无症状 适症状 那么 白细胞减少到底是怎么 仅在血液检查时才被发现 多数患者有 回事 对于这样的情况是否需要治疗 头晕 乏力 常伴有食欲减退 四肢酸 疫性粒细胞减少症的治疗 而且一般 或者应该怎样治疗呢 白细胞减少的患 软 失眠多梦 低热 心悸 畏寒 腰 不能单独用药 常用药物为强地松 者应该注意些什么 本期特别邀请中国 酸等症状 有时易发生感染性疾病 在 30~40 mg/d 长期应用易并发感染 中医科学院西苑医院血液科主任刘锋教 粒细胞缺乏时 往往发生感染 伴发 授及郭小青医师给读者讲解相关知识 热 畏寒 咽痛等 病情较凶险 甚至 的白细胞减少的恢复 预防强烈化疗 引起败血症 引起的白细胞减少和发热 亦可治疗 糖皮质 激 素 该类药物仅限于免 细胞生长因子 白细胞减少症是由于多种原因引起 的一组综合征 成人外周血白细胞数 脉治疗 且必须给足疗程 能 加速化疗引起 先天性粒细胞减少 根据病情用药 西医治疗方法 剂量可选用 100~300 μg/d 皮下注射或 /L 时 称为白细胞减少症 当外 白细胞减少症治疗的关键是积极寻 周血中性粒细胞绝对值数 /L 时 找并祛除致病因素(对于引起白细胞减少 称 为 性 粒 细 胞 减 少 症 粒 细 胞 0.5 的原发疾病的治疗在此不作详述) 终止 10 /L 时 称粒细胞缺乏症 可疑药物和脱离毒物接触 防治感染 细胞的药物种类很多 疗效多数属暂时 虽然白细胞减少症的临床症状类 对于长期随访血象稳定而无感染者一般 性 一般可同时选用 2 3 种药物互相组 似 然而引起白细胞减少的病因却不 不需药物治疗 具体治疗可酌情采用以 合 经 3 4 周治疗无效 可再换用另一 同 其治疗也不尽相同 因此诊断白细 下措施 些药物 常用的药物有以下几种 ①维 9 9 一般调护 静滴 本药的不良反应有发热寒战 骨关节痛等 刺激白细胞生长药 目前能提升白 注意营养 供给各种 B 生 素 B mg/次 3 次/d ② 肌 染(细菌 病毒 立克次体) 理化因素 族维生素和维生素 C 与营养性巨幼细 苷 g/次 1 2 次/d ③ 利 血 (放射线 核素 某些有机溶剂及某些药 胞性贫血并存者 可同时补充叶酸和维 生 mg/次 3 次/d ④ 碳 酸 锂 物如抗癌药) 造血系统疾病(再生障碍性 生素 B mg/次 3 次/d 连用 4 6 周 ⑤ 胞减少症后应积极寻找病因 本病与感 贫血 恶性贫血 多发性骨髓瘤 淋巴 抗感染治疗 患者一旦有发热应立 鲨肝醇 20 mg/次 3 次/d 4 6 周为 1 瘤) 免疫系统疾病(如系统性红斑狼疮 即做血 尿及其他有关的细菌培养 并 个疗程 可导致室颤 缓慢型心律失常可用阿托 次数和剂量 次 等间隔用药可增加安全性及有效 品 如无血液动力学障碍(如心源性晕厥 低血压等) 一般不需临时人工心脏起搏 要点 使用地高辛的注意事项 医生开处方要做到用法 用量准 长期应用地高辛者必须警惕中毒 性 降低中毒发生率 因此 服用地高 信号 一般先会出现食欲不振 恶心 辛时 可不先服饱和量 只要每日按一 呕吐 头痛 眩晕 幻视等 由于心功 定剂量使用 经过一段时间也能在血中 能不全加重时也会出现上述反应 因此 达到稳定浓度而起效 此法特别适合于 应准确鉴别是否为地高辛中毒所致 病情不急而又易中毒者及老年心衰患者 一旦确诊是中毒所致 特别是心 在用药期间 应密切观察病情变 确无误 药房调剂人员在发药时 强调 脏毒性反应一经出现 必须立即停药 化及有无不良反应 定期检查心电图 使用方法和剂量 患者要绝对遵照医 并根据具体情况采取相应的抢救措施 监测血液地高辛浓度 注意中毒迹象 嘱 按时按量应用 不得随意更改用药 在同等剂量的情况下 少量 多 及时调整剂量 25

28 临床论坛 编辑 陈远丽 胀 舌质淡 苔薄白 脉细 注意 粒细胞缺乏症患者的处理 治法 补益气血 健脾养心 粒细胞缺乏症患者往往合并严重感染 甚 选方 归脾汤加减 至为败血症 脓毒血症而导致死亡 此时 具体用药 太子参12 g 黄芪20 g 当 @163.com 中药成药 人参归脾丸 1 丸/次 2 3 次/d 适用于心脾两虚者 地榆生白片 预防和治疗预期性反 应将患者置于无菌病房或层流病房 采取 归 12 g 白术 12 g 茯神 12 g 远志 12 g 应致粒细胞减少药物所致的粒细胞减少 严密消毒隔离措施防止继发感染 患者的 龙眼肉15 g 木香6 g 补骨脂15 g 鸡血藤 和缺乏有效 2 4 片/次 3 次/d 20 用具 食物等均需消毒灭菌 加强对患者 30 g 白芍15 g 何首乌15 g 大枣10枚 30 d 为 1 个疗程 的皮肤 口腔 肛周 阴道的护理 对 脾肾阳虚证 主症 神疲乏力 腰 疑有细菌感染者 要反复送检咽拭子 膝酸软 畏寒肢冷 腹胀便溏 头晕耳 血 尿 粪培养加药物敏感试验 加强 鸣 舌淡胖 苔薄白 脉沉细弱 支持治疗 促使粒细胞尽快恢复 贞芪冲剂 1 袋/次 2 3 次/d 适 用于化放疗后白细胞减少症 复方皂矾丸 由皂矾 西洋参 海马 治法 温中健脾 益肾填精 肉桂 大枣 核桃仁6味药组成 用于肿瘤 选方 右归丸合附子理中丸加减 及急性白血病放 化疗所致的骨髓损伤 甲 其他有关的细菌培养 并根据经验 具体用药 炮附子 10 g(先煎) 人参 状腺功能亢进症伴发白细胞减少等有治疗作 重拳出击 选择广谱抗生素 早期 10 g 白术15 g 熟地15 g 山药12 g 山 用 剂量为9粒/次 3次/d 疗程为1 3周 联合 足量静脉给药 待细菌学结果回 茱萸 12 g 枸杞子 15 g 菟丝子 15 g 当 报后 选用针对性抗生素 同时注意防 归12 g 鹿角胶12 g(烊化) 炙甘草12 g 患者一旦有发热即应做血 尿及 治二重感染 如霉菌 厌氧菌感染等 肝肾阴虚证 主症 头晕眼花 腰 链接 与血小板减少症相关的实验室检查 血常规 粒细胞缺乏症白细胞一般 有专家学者认为粒细胞缺乏症患者应予 酸腿软 五心烦热 口咽干燥 舌红苔 下降至 /L 粒细胞 /L 以预防使用抗生素 尽管其不能明显降 少 脉细稍数 粒细胞胞浆内可见中毒颗粒 粒细胞碱 低粒缺患者院内感染发生率 糖皮质激素可改善机体的一般情况 及使粒细胞恢复增殖 但此类药物有导 治法 滋补肝肾 补气益精 性磷酸酶升高 血象中淋巴细胞及单核 选方 大补元煎加减 细胞相对增多 具体用药 太子参 20 g 熟地 15 g 骨髓检查 若增生明显活跃或极度 致感染及加重感染的危险 多主张短期 山药 12 g 杜仲 12 g 枸杞子 15 g 山茱 活跃则提示粒系无效生成或破坏过多 应用 如短期应用泼尼松40 60 mg/d 萸 15 g 黄精 15 g 女贞子 15 g 旱莲草 若增生低下或活跃 早期呈粒系减少 15 g 当归 12 g 炙甘草 12 g 可见一定量的中 晚幼粒细胞和少数原 粒细胞集落刺激因子(G-CsF)或粒 主症 壮热恶寒 或 始和早幼粒细胞 中性杆状与分叶核粒 (GM-CsF) 能 刺 激 粒 系 干/祖 细 胞 增 高热寒战 头身疼痛 极度疲乏 咽痛口 细胞严重减少 至晚期 粒系严重受 殖 分化及释放 促进粒细胞的恢 渴 小便短赤 舌红少津 苔黄 脉数 抑 仅见少数幼红细胞 淋巴细胞 浆 复 一般用法为 300 μg/d 连用至粒 治法 辛凉透表 清热解毒 细胞和网状细胞 巨核细胞偶见 提示 细胞 /L 或持续应用 7 14 d 选方 银翘散合五味消毒饮加减 骨髓增生不良或骨髓抑制所致 丙种球蛋白亦有利于粒细胞缺乏症期 具体用药 金银花 30 g 野菊花 15 细胞-巨噬细胞集落刺激因子 间感染的控制 中医治疗方法 本病属祖国医学的 虚劳 范畴 温热炽盛证 肾上腺素试验 用于了解粒细胞在边 g 蒲 公 英 15 g 地 丁 15 g 连 翘 15 g 缘池及循环池中的分布 皮下注射 0.1% 牛蒡子 15 g 桔梗 12 g 虎杖 30 g 鸡血 肾上腺素 0.3 ml 后 min 内 若粒 藤 20 g 生甘草 12 g 系细胞增加至原来水平的 1 倍或增加 3 注 本病以心 脾 肝 肾虚损为 109/L 且患者无脾肿大 则提示边缘池 以虚为本 或因虚致病 因病成劳 或 中心 可根据各脏受损轻重 灵活选方 因病致虚 久虚不复成劳 气血亏虚 用药 除此之外 益气活血法亦有一定疗 阴阳失调 心 肝 脾 肾功能受损 效 在辨证论治的基础上 可选用几味具 能力的检查 口服强的松龙 40 mg 正常 其中脾肾两虚为其发病关键 总的治疗 有升高白细胞的中药 如黄芪 白术 补 反应者在服用后 5 h 达高峰 粒细胞应 原则是以补为主 兼以祛邪 骨脂 虎杖 鸡血藤 茜草 石韦 大枣 2 109/L 或用氢化可的松200 mg静脉注射 等 粒细胞缺乏症合并感染者属温热炽 3 4 h 后白细胞计数较用药 前 增 加 (4 盛 应急则治其标 中西医结合治疗 待 5) 109/L 者均属正常 否则就认为贮备 感染控制后 宜治其本 当辨证论治 不足或释放障碍 辨证论治 心脾两虚证 主症 倦怠乏力 心 悸怔忡 头晕目眩 失眠多梦 纳呆腹 26 粒细胞增多的 假性粒细胞减少症 强的松龙试验 该试验为骨髓储备

29 编辑 牛静 临床论坛 病例故事 老年人单纯收缩压升高 绝不可轻视怠慢 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 那开宪 患者发现收缩压升高 退休老大夫告知无危害 刘师傅从来没有高血压 他退休后 去超市看见有一个柜台义务为市民测量血压 于是他去那里测量 让他吃惊的是 他的血 压高达166/70 mmhg 测量了3 次 均为( )/70 mmhg 测量血压的人告诉他患了高血压 属于单纯收缩期高血压 此 后 刘师傅先后多次到附近的社区卫生服务站测量血压 均为收缩压高 舒张压正常 属于单纯收缩期高血压 发现单纯收缩期高血压后 刘师傅前往退休多年的向医生家去请教 向医生告诉他 收缩压的升高是随年龄增长的一 种生理现象 不存在什么危险 是血管硬化的结果 没有什么关系 更何况他没有任何症状 向医生还给刘师傅出示他上 大学时的教科书 刘师傅在书中看到老年人收缩压的升高是一种正常的生理现象 无危险性 医学在进步 原有教科书部分观点过时 前不久 我去刘师傅所在的社区进行高血压健康教育 当我讲到单纯收缩期高血压危害要比单纯舒张期高血压及双期高 血压(即收缩期高血压并舒张期高血压)危害都要大时 刘师傅立即站了起来 说我的观点不对 还把向医生的书给我看 我告诉刘师傅 医学是一门高速发展 不断进步的学科 当初向医生 20 世纪 60 年代的教科书所讲述的一些观点大部分 已经过时了 如果拿出 20 世纪 30 年代的医学教科书 那时医学界还认为高血压是一种正常的生理状态 无需进行治疗 20 世纪 60 年代时认为收缩压升高是人体正常的调节功能 舒张压升高才是异常 20 世纪 70 年代医学界把舒张压升高定为高血 压的主要诊断依据 直到 1993 年人们才认识到收缩压升高与舒张压升高具有同等重要意义 应该对收缩压升高也应进行治 疗 2000 年以后 人们才认识到收缩压升高比舒张压升高意义更大 经过我的讲述刘师傅才恍然明白其中的道理 收缩压升高危险大 应积极治疗 因素 所发生的危险以单纯收缩期高血 当前 我国高血压患病人数达 3 亿 老年高血压的发病率占高血压患者 的 60% 70% 单纯收缩期高血压又是 老年高血压的一种主要血压类型 压为最大 其次为双期高血压 然后才 流行病学研究及临床实践表明 收 缩压比舒张压升高对靶器官损害的危险性 是单纯舒张期高血压 研究表明 在收缩压相同情况下 更大 是心脑血管疾病的独立危险因素 单纯收缩压升高的患者比收缩压和舒张 ①60% 70%的 压均升高患者发生心脑血管疾病的危险 研究表明 单纯收缩期高血压患者 高血压属单纯收缩期高血压 ②单纯收 更大 国外资料表明 岁人群除 具有低肾素 低交感活性及高容量 高 缩期高血压可使病死率 心脑血管疾病 外其他因素 收缩压每升高 1 mmhg 年 排出量特点 因此 治疗上以用利尿剂 发病率增加 2 4 倍 ③存在多种心脑血 死亡率增加 1% 及钙拮抗剂为主 该药可有效降低单纯 老年高血压的特点 管危险因素 靶器官损害及相关心脑血 管疾病 选择降压剂较复杂 ④血压波 收缩期高血压 基于以上原因 尽管刘师傅没有任 必须配合使用改善动脉弹性的药物 何症状 也需要进行治疗 动大 易发生体位性低血压 尤其发生 单纯收缩期高血压治疗不应局限于降 在降压治疗及情绪变化时 ⑤易发生心 低血压 还要兼顾降低动脉僵硬度 改 脑血管疾病及心脏功能不全 ⑥收缩压 目前治疗单纯收缩期高血压的理念 以利尿剂及钙拮抗剂为主 目前 善大动脉弹性的措施 这是目前治疗低 舒张压的收缩期高血压的新策略 升高危险性远大于舒张压升高 且多数 高血压患者收缩压控制率非常低 仅 患者收缩压比舒张压更难控制 治疗重 34%的患者收缩压达标 实践证明 即 治疗目标是选择性地降低过高的收 点应放在控制收缩压上 使联合使用多种降压药物 能把收缩压 缩压 不降低甚至适当提高过低的舒张 许多 降至 140 mmhg 者仅 60% 70% 而联 压 从而缩小脉压差 尽可能地将收缩 前瞻性研究表明 收缩压升高是冠心 合用药使舒张压控制在 90 mmhg 者高 压 降 至 接 近 140 mmhg 而 舒 张 压 不 要 病 脑卒中及终末期肾病的连续性独立 达 90% 70 mmhg 尤其是不能 60 mmhg 单纯收缩压升高危险性更大 27

30 临床论坛 编辑 陆慧 院前急救 化学烧伤的急救措施 北京大学人民医院 周殿阁 判断标准 成水疱 不向深部侵蚀 碱烧伤 具有以下情况可判断为化学烧伤 病史 化学物质接触人体 除立即 损伤外 还可继续侵入或吸收 导致局 化学烧伤抢救流程 见图 1 钾 表现为局部组织脱水 脂肪组织皂 化 可产热 继续向深部穿透 磷烧伤 部损害或全身性中毒 酸烧伤 常见于氢氧化钠 氢氧化 化学烧伤抢救流程 磷与空气接触即自燃 暗 脱离化学物质以减轻进一步损伤 操作步骤 ①操作者带帽子 口 常见于硫酸 盐酸 硝 处可见蓝绿色火焰 磷为细胞浆毒物 罩 无菌手套 ②立即解脱被化学物质 酸 表现为局部组织坏死 脱水 不形 吸收可引起肝 肾 心 肺等脏器损伤 浸渍的衣物 ③连续大量清水冲洗 紧 急情况下可用河水 时间 10 min ④ 脱离化学物质 眼部损伤宜将眼睑翻开冲洗内眼 不留 大量清水冲洗 死角 态度要求 ①向患者及家属简要介绍 检查的必要性 ②动作宜轻柔 勿用力洗 生命体征监测 开放静脉 刷皮肤以免加重皮肤损伤 ③脱离化学物 质时 注意勿使化学液体飞溅或接触到患 确定损伤部位 者其他部位及医务人员 ④使患者身体在 食管损伤 皮肤损伤 禁食水 脱去衣物暴露 眼部损伤 最短时间内迅速脱离化学物质至关重要 不要犹豫和等待 要因陋就简 果断快速 将被化学物质污染的衣服脱去 就近寻找 清水或相对清洁的水进行反复冲洗 依据损伤性质治疗 重要提示 特别注意五官的冲 洗 面部冲洗注意保护眼睛 因损 磷烧伤 酸烧伤 碱烧伤 伤后可致盲及其他严重后果 急性 期不宜立即使用中和剂 因中和剂 会大量产热加重损伤 大量清水冲洗 去除表面颗粒 粉末 大量清水冲洗 处理酸烧伤以减轻损伤程度 1 硫酸铜涂抹表面 大量清水冲洗 2 ~3 碳酸氢钠液冲洗 操作步骤 立即用大量清水冲洗烧 伤表面直至烧伤表面无残留的酸性物 3 ~5%碳酸氢钠湿敷 2% 3 硼酸水 或 1 醋酸溶液冲洗 质 从而使酸性腐蚀停止 态度要求 现场抢救宜快速有效 及时弄清化学物质的性质以作出正确处 按烧伤处理 理 避免判断失误影响正确处理 当不 能立刻明确化学物质性质时 不应盲目 转上级医院 使用中和剂 应使用大量清水反复冲 洗 冲洗中要针对所有被化学物质污染 图 1 化学烧伤抢救流程 28 下转第 31 页

31 编辑 张丽敏 临床论坛 罗红霉素联合盐酸氨溴索 治疗慢性支气管炎急性发作疗效观察 新疆昭苏县人民医院 杨红军 结 果 慢性支气管炎简称慢支 是气管 支气管黏膜及其周围 组织的慢性非特异性炎症 临 床上以咳嗽 咳痰为主要症 状 或有喘息 每年发病持续 3 个月或更长时间 连续 2 年 并排除具有咳嗽 咳痰 喘息 的其他疾病 慢性支气管炎急 性发作主要指因细菌或病毒感 染引起的咳嗽 咳痰 呼吸困 难比平时加重或痰量增多 本 文主要研究以药物治疗为主的 慢性支气管炎急性发作患者 现报告如下 观察内容 治疗前后患者的体温 咳 慢性支气管炎急性发作的病理特征 嗽 咳痰 呼吸困难 胸痛 肺部啰音等 是气管 支气管黏膜及其周围组织的慢 症状和体征变化 治疗前后血常规 肾功 性非特异性炎症 因而急性发作是由多 能和胸片变化情况以及痰培养致病菌生长 种致病菌引起的急性炎性反应 慢性支 和消除等情况 用药后的不良反应 气管炎急性发作与慢性肺炎衣原体感染 疗效判定标准 临床评价 ①痊 密切相关 肺炎衣原体感染所引起的慢 愈 症状 体征 化验及病原学检查 4 性支气管炎急性发作有可能通过各种途 项均恢复正常 ②显效 用药后病情有 径或与其他病因共同参与慢性支气管炎 所好转 但不够明显 ③无效 用药后 急性发作的发病机制 72 h 病情无明显进步或病情加重 ④复 罗红霉素是大环内酯类抗生素 是 发 用药后病情曾一度改善 但后来恶 红霉素的醚肟类衍生物 其特点是能较 化 加重 有效为痊愈与显效之和 快进入细胞 肺泡 提高中性粒细胞黏 细菌学评价 ①消除 治疗结束时 着性和趋药性 抑制黏细胞产生超氧负 致病菌消失 痰培养阴转 ②持续 治 离子 中性粒细胞抑制其趋化性 并抑 疗结束时原致病菌仍生长 或原有的致 制淋巴细胞 巨噬细胞产生细胞因子 病细菌仍有 1 种生长 能增加茶碱抑制粒细胞 单核细胞趋化 临床疗效 资料与方法 一般资料 讨 论 两组治疗后有效率比较 性 起到抗炎平喘作用 见表 1 治疗组优于对照组 选 择 我 院 2011 年 1 细菌学疗效 盐酸氨溴索葡萄糖液具有促黏液排 治疗组治疗前痰菌培 除及溶解分泌物的特性 促使呼吸道内 月-2013 年 12 月门诊患者 130 例 所有 养阳性32例 获菌株42株 对照组治疗前 黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留 患者符合中华医学会呼吸分会慢性阻 痰菌培养阳性31例 获菌株42株 治疗组 从而促进排痰 改善呼吸状况 使黏液 塞性肺病 2002 年制定的 慢性支气管 治疗后转阴38株 转阴率90.4% 对照组转 分泌恢复正常 咳嗽及痰量显著减少 炎急性发作诊治指南 诊断标准 其 阴24株 转阴率63.2% 两组统计学处理后 呼吸道黏膜上的表面活性物质因而能发 中男 80 例 女 50 例 年龄 岁 比较 差异有统计学意义(P 0.05) 挥正常保护功能 另外 合用时可以提 平均(50±7.5)岁 所有入选患者均为慢 性支气管炎急性发作 按就诊先后随 机分为两组 治疗组 65 例 男 41 例 两组治疗前后药物敏感试验比较 敏感株差异无统计学意义 不良反应 高抗生素在肺组织的浓度 因此 罗红霉素联合盐酸氨溴索治 治疗组在治疗过程中 2 疗慢性支气管炎急性发作疗效满意 病 女 24 例 对照组为 65 例 男 39 例 女 例出现轻度胃肠道反应症状 对照组有 原菌清除比单用抗生素明显提高 抗 26 例 两组一般资料比较 差异无统 1 例出现轻度胃肠道反应症状 两组不 炎祛痰作用明显增强 总有效率明显 计学意义(P 0.05) 具有可比性 良反应均为轻度胃肠道症状 不用停 上升 价格比较低廉 疗效确切 值 药 余未见其他不良反应发生 得临床使用 治疗方法 治疗组采用罗红霉素 0.15 g 2 次/d 加用盐酸氨溴索葡萄糖 表 1 两组治疗后临床疗效比较[例(%)] 注射液 100 ml 静滴 2 次/d 对照组采 组别 用罗红霉素 0.15 g 2 次/d 两组疗程均 为 2 周 统计学方法 采用χ 检验 2 痊愈 显效 无效 复发 总有效 治疗组 30(46.7) 29(43.3) 2(3.3) 4(6.7) 59(96.7)* 对照组 22(36.7) 22(36.7) 11(3.3) 10(13.3) 44(86.7) 注 与对照组比较 P<0.05 * 29

32 岐 黄 讲 堂 编 辑 : 张 丽 敏 [email protected] 中 药 注 射 剂 合 理 应 用 七 大 策 略 中 日 友 好 医 院 柴 枝 楠 药 物 是 一 把 双 刃 剑, 大 多 具 有 不 良 反 应, 中 药 注 射 剂 也 不 例 外 中 药 注 射 剂 常 见 的 不 良 反 应 及 其 原 因 有 药 物 因 素 患 者 因 素 和 临 床 使 用 因 素 其 中 临 床 使 用 因 素 很 关 键,70% 的 中 药 注 射 剂 不 良 反 应 问 题 以 及 严 重 不 良 反 应 都 是 不 合 理 使 用 造 成 的 本 文 就 如 何 合 理 应 用 中 药 注 射 剂 减 少 和 预 防 不 良 反 应 的 发 生 进 行 说 明 1. 注 意 药 物 给 药 途 径 选 用 中 药 注 射 剂 应 合 理 选 择 给 药 途 径, 能 口 服 的 一 般 不 用 静 脉 注 射 选 用 静 脉 注 射 或 静 滴 给 药 时 应 加 强 监 测 2. 重 视 辨 证 施 药 严 格 按 照 药 品 说 明 书 规 定 的 功 能 主 治 使 用, 禁 止 超 功 能 主 治 用 药 辨 别 阴 阳 寒 热 表 里 虚 实 针 对 性 使 用 中 药 注 射 剂 非 常 重 要 热 证 误 用 温 热 药 物, 易 导 致 耗 损 阴 津 ; 寒 证 乱 投 寒 凉 药 物, 易 导 致 损 伤 阳 气 脉 络 宁 和 清 开 灵 注 射 液 都 可 以 用 于 脑 血 管 病 ( 包 括 中 风 ), 但 二 者 治 疗 中 风 在 病 证 上 有 差 异 脉 络 宁 注 射 液 来 源 于 古 方 四 妙 勇 安 汤 和 顾 步 汤, 由 元 参 石 斛 牛 膝 金 银 花 等 组 成, 用 于 阴 虚 内 热 血 脉 瘀 阻 所 致 的 脱 疽, 症 见 患 肢 红 肿 热 痛 破 溃 持 续 性 静 止 痛, 夜 间 为 甚, 兼 见 腰 膝 痠 软 口 干 欲 饮 ; 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 动 脉 硬 化 性 闭 塞 症 见 上 述 证 候 者 ; 亦 用 于 脑 梗 死 阴 虚 风 动 瘀 毒 阻 络 证, 症 见 半 身 不 遂 口 舌 歪 斜 偏 身 麻 木 语 言 不 利 清 开 灵 注 射 液 由 人 工 牛 黄 水 牛 角 金 银 花 组 成, 功 用 是 清 热 开 窍, 豁 痰 解 毒, 适 用 于 实 热 证 参 附 注 射 液, 其 功 能 主 治 为 回 阳 救 逆, 益 气 固 脱 主 要 用 于 阳 气 暴 脱 的 厥 脱 证 ( 感 染 性 失 血 性 休 克 等 ); 也 可 用 于 阳 虚 ( 气 虚 ) 所 致 的 惊 悸 怔 忡 喘 咳 胃 痛 泄 泻 痹 症 等 参 附 注 射 液 的 主 要 成 分 是 人 参 附 子 提 取 物 该 组 方 其 药 性 辛 热, 宜 用 于 阳 虚 证 ( 畏 寒 四 肢 冷, 甚 则 冷 汗 淋 漓 ), 伴 神 疲 乏 力 气 短 语 音 低 微 等 禁 忌 证 为 阴 虚 证 ( 表 现 为 烦 热 盗 汗, 小 便 黄 赤 大 便 干 结 舌 红 苔 少 等 ) 临 床 上 辨 证 失 误 导 致 用 药 不 当, 甚 或 不 经 辨 证 随 意 滥 用, 是 导 致 中 药 注 射 剂 不 良 反 应 原 因 之 一 3. 严 格 掌 握 用 法 用 量 及 疗 程 中 药 注 射 剂 有 其 安 全 用 量 范 围, 随 意 加 大 剂 量 会 增 加 不 良 事 件 发 生 的 风 险 医 务 人 员 应 对 中 药 注 射 剂 的 剂 量 给 予 足 够 重 视, 临 床 应 严 格 按 照 说 明 书 推 荐 或 规 定 的 剂 量 给 药, 不 超 剂 量 和 长 期 连 续 用 药 因 为 中 药 注 射 剂 浓 度 与 其 所 含 微 粒 有 一 定 的 关 系 用 ZWF-4DⅡ 微 粒 分 析 仪 测 定 了 不 同 浓 度 的 复 方 丹 参 注 射 液 在 5% 葡 萄 糖 溶 液 中 的 微 粒 数, 结 果 表 明 微 粒 数 随 药 物 的 浓 度 而 增 加, 不 良 反 应 也 随 之 增 加 不 区 分 患 者 年 龄 心 肾 功 能 等 差 异, 一 律 高 剂 量 起 始 用 药 是 引 起 中 药 注 射 剂 不 良 反 应 的 重 要 因 素 一 名 68 岁 女 性 患 者, 在 给 予 生 脉 注 射 液 60 ml 加 入 250 ml 5% 葡 萄 糖 静 脉 输 注 10 min 后, 患 者 出 现 大 汗 淋 漓 胸 闷 虚 脱 等 不 良 反 应, 经 停 药 平 卧 并 吸 氧 处 置 20 min 后 缓 解 以 后 将 原 处 方 生 脉 注 射 液 改 为 30 ml 缓 慢 输 注 未 再 发 生 不 良 反 应 一 位 62 岁 男 性 患 者 在 连 续 30 d 使 用 500 mg 葛 根 素 注 射 液 后, 血 清 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 由 用 药 前 23 U/L 上 升 为 139 U/L, 停 药 并 经 保 肝 治 疗 后 恢 复 正 常 使 用 中 药 注 射 液 应 根 据 患 者 年 龄 病 情 体 质 等 从 低 剂 量 起 始, 缓 慢 滴 入, 一 次 疗 程 不 宜 >2 周, 并 进 行 安 全 性 监 测 要 把 握 中 病 即 止 的 原 则 病 情 缓 解 后, 可 改 用 口 服 制 剂, 避 免 长 期 使 用 注 射 剂 带 来 的 不 良 事 件 或 不 良 反 应 4. 严 禁 混 合 配 伍, 谨 慎 联 合 用 药 中 药 注 射 剂 应 单 独 使 用, 禁 忌 与 其 他 药 品 混 合 配 伍 使 用 如 确 需 联 合 使 用 其 他 药 品 时, 应 谨 慎 考 虑 与 中 药 注 射 剂 的 间 隔 时 间 以 及 药 物 相 互 作 用 等 问 题 国 家 药 物 不 良 反 应 监 测 中 心 调 研 显 示 : 中 药 注 射 剂 合 并 使 用 抗 菌 药 物 时 药 物 不 良 反 应 高 达 82.79%; 合 并 解 热 镇 痛 药 时 药 物 不 良 反 应 >25% 目 前 中 药 注 射 剂 与 其 他 药 物 混 合 静 滴, 2 组 液 体 序 贯 静 滴 的 情 况 还 较 普 遍, 这 有 违 中 药 注 射 剂 宜 单 独 使 用 的 原 则 确 实 需 要 2 组 液 体 治 疗 的 情 况 下, 需 适 当 间 隔 一 定 时 间, 防 止 2 种 药 物 在 血 液 中 混 合 而 引 起 不 良 反 应 多 药 合 用 往 往 导 致 药 物 不 良 反 发 生 率 上 升, 这 是 因 为 联 合 用 药 可 因 化 学 性 质 的 变 化 ph 值 等 改 变 而 使 微 粒 数 增 加, 微 粒 进 入 血 管 后, 引 起 局 部 栓 塞 性 损 伤 和 坏 死, 如 肉 芽 肿 微 血 管 阻 塞 炎 性 反 应 等 中 草 药 注 射 液 所 含 成 分 复 杂, 多 为 大 分 子 有 机 物, 多 药 合 用 也 会 发 生 药 效 学 或 药 动 学 的 改 变 而 发 生 药 物 不 良 反 应 临 床 使 用 穿 心 莲 系 列 注 射 剂 需 谨 慎 配 伍 穿 心 莲 系 列 注 射 剂 与 氟 罗 沙 星 左 氧 氟 沙 星 乳 酸 环 丙 沙 星 妥 布 霉 素 红 霉 素 丁 胺 卡 那 霉 素 维 生 素 B 6 等 药 品 可 能 存 在 配 伍 禁 忌 年 第 26 期 ( 第 30 卷 总 第 608 期 )

33 编辑 张丽敏 陆慧 岐黄讲堂 5.用药前应仔细询问过敏史 对过敏体 肿 这种情况尤其多见于原有心肺疾患的 器热原是否合格 治疗室 输液室和病房 质者应慎用中药注射剂 患者或年老患者 建议中药注射剂滴速要 是否保持清洁 空气流通 治疗室 输液 适当慢些 用药前 10 min 内滴速宜控制在 室和病房最好用紫外线消毒 1 2 次/d 中 等特殊人群和初次使用中药注射剂的患 滴/min 并 对 患 者 进 行 密 切 观 察 药注射剂一般应避光 避热 防冻保存 者应慎重使用 加强监测 对长期使用 10 min 后若无不良情况发生再将滴速调至 久贮产品使用前应加强澄明度检查 的在每疗程间要有一定的时间间隔 用 40 滴/min 部分中药注射剂的说明书中明 药过程中 应密切观察用药反应 特别 确指出要控制滴速 如丹红注射液 康莱 是开始用药 30 min 发现异常 立即停 特注射液 清开灵注射剂说明书中规定 药 采取积极措施救治患者 成年人以 滴/min 为宜 苦碟子注 对老人 儿童 肝肾功能异常患者 链接 为什么中药注射剂如此受 人们青睐 药效迅速 作用可靠 药物成分 射液 葛根素 川芎嗪注射液静滴速度应 以液体状态注入人体组织 血管或器 6. 按 照 药 品 说 明 书 推 荐 剂 量 调 配 要 控制在 30 滴/min 为宜 脉络宁注射液静 官内 作用迅速 尤其是静脉注射 求 给药速度进行规范操作 滴速度最好控制 40 滴/min 药液直接进入循环系统 适于危重病 把握配药后放置时间 配液时应注意 选择正确的溶媒 溶媒是小容量中 症抢救之用 适用于不宜口服的药物 药液配制顺序 加药方法 尤其是粉针剂 药注射剂输入静脉的载体 药液被溶媒 (如双黄连粉针) 应注意先将药物充分溶 溶解或稀释时 药液内微粒会剧增 而不 物不易被胃肠道吸收 有的具有刺激 解后 再加入常规注射溶媒中 直接用溶 溶性微粒可引起静脉炎 热原反应 过敏 性 有的易在消化道失活 如某些动 媒溶解 可能导致溶解不充分 微粒数增 反应 局部组织坏死等 溶媒的选择对于 物药成分以多肽为主 口服存在胃肠 加 配药后放置时间也会影响药液微粒和 保证药物成分的稳定性至关重要 参麦注 道失活和难以通过生物膜吸收等问 稳定性 放置时间越长越会增加污染的机 射液 复方丹参注射液 舒血宁注射液 题 而静脉注射 则具有可靠的药效 会 有些药品对配液时间有明确规定如灯 华蟾素注射液等宜选 5%葡萄糖注射液 适用于不能口服给药的患者 盏花素注射液和清开灵注射液应在稀释后 复方苦参注射液 灯盏细辛注射液 灯盏 者处于神昏 惊厥等状态或存在消化 4 h 以内使用 因此 应尽可能缩短药物 花素注射液 双黄连注射液 清开灵注射 系统障碍均不能口服给药 采用注射 配液后搁置的时间 最好现配现用 液宜选用 0.9%氯化钠注射液 剂是有效的给药途径 严格控制滴速 7.输液器 注射器及治疗室等问题 一 输液速度过快可使循环血量急剧增 为了合理运用中药注射剂 最低限 加 加重心脏负荷 引起心力衰竭和肺水 度减少不良反应 还应注意输液器与注射 上接第 28 页 的部分 要不怕脏不怕累 一切以解救 确认烧伤表面无残留的碱性物质 态度要求 患者为中心任务 医药的特点 应用中药注射剂进行穴位 注射 有助于某些特定疾病的快速治疗 颗粒及粉末 ②用大量清水冲洗烧伤表 面 ③确认烧伤表面无残留的磷 ④磷 同处理酸性烧伤的态度 要求内容 重要提示 患 可以穴位注射 穴位注射体现了中 静滴过快( 滴/min)是诱发注射剂不良反应的因素之 某些药 为细胞浆毒物 吸收可引起肝 肾 心 肺等脏器损伤 对于误服者除处理 在未明确化学物质 重要提示 ①在未明确化学物 食管烧伤的同时 应及时下胃管洗胃或 液清洗以免加重损伤 有些酸性物 质的酸碱性之前避免用酸性中和溶 使用催吐药物排出误服的磷 同时注意 质如浓硫酸在遇水时会放热 加重 液清洗以免加重损伤 ②碱性物质 检查肝肾功能以作出进一步处理 损伤 冲洗时应用冰水或大量水冲 烧伤后创面烧伤深度较大 常高于 洗以减轻热损伤程度 直观估计 处理时应引起注意 避 并做好详细检查及记录 当不能立刻明 免判断病情失误 确化学物质性质时 不应盲目使用中和 的酸碱性之前 避免用碳酸氢钠溶 态度要求 处理碱烧伤以减轻损伤程度 操作步骤 立即脱离致伤环境 如 为粉末(石灰等)性物质 迅速去除表面颗 粒及粉末 用大量清水冲洗烧伤表面 应向患者说明磷的危害 剂 应使用大量清水反复冲洗 处理磷烧伤以减轻损伤程度 操作步骤 ①立即脱离致伤环境 磷烧伤多为粉末性物质 迅速去除表面 重要提示 明确磷的细胞毒损 伤以及时检查肝肾功能并及时处理 31

34 岐黄讲堂 编辑 陈远丽 中医治疗失眠之柏子养心丸 中国中医科学院广安门医院 冯博 柏子养心丸是在明代王肯堂 证治 柏子养心丸辨证要点 不寐者 可服用归脾汤 若大病后气血 准绳 中养心汤基础上加味组成 原文 原文叙述该方的运用指征非常简 俱虚 内亡津液 烦渴心躁 诸虚烦热 曰 治心血虚 惊悸 怔忡不宁或盗汗 练 其中 失眠 和 惊悸怔忡 是其 不得眠者 宜用酸枣仁汤 若证见健忘 不寐 发热烦躁 关键的用药指征 恍惚 神虚不寐为主者 可以服用琥珀 失眠 原方组成及煎服法 此指征临证多见于脑力劳动 者 妇女 老年人或素体虚弱之人 由 多寐丸 治眠贵知标本虚实 只有辨证 准确才能有的放矢 来源于 中国药典 (2010 年) 于失血 心劳太过 或血的生化之源不 组成 柏子仁 25 g 党参 25 g 黄芪 足导致失眠 同时伴有健忘 眩晕 患 (蜜炙)100 g 川芎 100 g 当归 100 g 茯 者一般身体消瘦 面色苍白 女性月经 患者 男 51 岁 2013 年 11 月 苓 200 g 远志(炙)25 g 酸枣仁 25 g 肉 量少色淡 唇舌色淡 脉细弱或细涩 3 日初诊 主诉 失眠 1 年 加重伴 桂 25 g 五味子 25 g 半夏曲 100 g 甘 等 中医学认为 人之所主者心 心之 心慌 心悸 3 个月 患 者 1 年 前 无 草(蜜炙)10 g 朱砂 30 g 所养者血 血一虚神气不守 治当养心 明显诱因出现失眠 平均每周 3 血和平心气 5 次 伴有疲乏 心悸易惊 曾于 煎服法 朱砂水飞或粉碎成极细 惊悸怔忡 验案 1 则 本方原为治疗妇人惊悸 协和医院就诊 诊断 慢性疲劳 朱砂粉末配研 过筛 混匀 每 100 g 粉 而设 失眠伴惊悸为其重要的辨证依 综合征 后在社区医院服用中药 末加炼蜜 g 与水适量 泛丸 干 据 济生方 惊悸怔忡健忘门 中 惊 治疗 2 个月 未见疗效 后未进行 者 心卒动而不宁也 悸者 心跳动而 系统治疗 3 个月前患者感觉症状 制成小蜜丸或大蜜丸 即得 口服 水 怕惊也 怔忡者 心中躁动不安 惕惕 加重 时有彻夜不能入眠 伴有 蜜丸 6 g/次 小蜜丸 9 g/次 大蜜丸 1 丸/ 然后人将捕之也 一般患者自述睡眠 心慌 心悸 不能缓解 遂来我 次 2 次/d 浅 稍有动静就会惊醒 惊醒后伴有心 院就诊 粉 其余柏子仁等 12 味粉碎成细粉 与 燥 制成水蜜丸 或加炼蜜 g 慌心跳 许久不能再次入眠 配伍解析 原文阐释惊悸的病机为 心藏神 刻下症见 经常失眠 睡眠易 被惊醒 醒后不能入睡 心慌 心 本方具有补心气 养心血 补肾定 为诸 脏 之 主 若 血 气 调 和 则 心 神 安 悸 睡眠期间多做怪梦 醒后常有 志 养心安神之功用 方中柏子仁味甘 定 若虚损则心神虚弱致风邪乘虚袭 精神恍惚 头晕 健忘 纳可 二 性平 入肾经 本草纲目 柏子仁 之 故惊而悸动不定也 不知则变恍 便尚可 舌淡红 苔薄白 脉涩 性平而不寒不燥 味甘而补 辛而能 惚而忧惧 润 其气清香 能透心肾 益脾胃 宜 乎滋养之剂用之 本草经疏 其主 中医诊断 失眠 处方 柏子养心丸原方去朱砂 应用柏子养心丸注意事项 具体用药 柏子仁 25 g 党参 惊悸者 心藏神 肾藏精与志 心肾两 本方是一首滋养安神方 主要为虚 25 g 黄 芪 ( 蜜 炙)100 g 川 芎 100 虚则病惊悸 入心故养神 入肾故定 证而设 若因痰浊 痰火 胆热 心脾 g 当 归 100 g 茯 苓 200 g 远 志 志 神志得所养而宁定 故柏子仁和茯 两虚等病机导致的失眠证应注意细微之 ( 炙)25 g 酸 枣 仁 25 g 肉 桂 25 g 神 远志 酸枣仁 五味子配伍以宁心 处的鉴别 若患者病虚烦 心胆惊怯 五味子 25 g 半夏曲 100 g 甘草(蜜 安神 同时柏子仁入肾经 与肉桂合用 自汗有痰不寐者 可服用温胆汤 若患 炙)10 g 制成大蜜丸 2 丸/d 每日 可兼具补肾定志之效 党参 黄芪补心 者久病不寐者 可以服用半夏秫米汤 午后和晚睡前服用 姜枣水服下 服 气 川芎 当归养心血 甘草益气和 若患者心肾两虚 水火不济 致心悸口 用 14 d 患者服药后告知笔者 7 d 中 调和诸药 朱砂重镇可引药入心 干 烦躁不定 可用天王补心丹 此治 后失眠明显减轻 经 同时加强本方镇心定惊的作用 本之药也 若患者病后及思虑心脾两虚 32

35 编辑 陆慧 岐黄讲堂 名老中医经验 苏元胃炎临床治验 长春中医药大学 陈锐(审校) 阴虚火旺 慢性浅表性胃炎以实证 热证居 气阴两虚 气血两虚 患者多胃中不舒 神疲乏力 不饥 面色萎黄 神疲乏力 胃脘痞满 隐 多 多久治不愈 久之则耗食伤津损 少纳 纳后脘痞 形态日削 舌淡红 痛 劳时加重 纳少便溏 舌淡苔薄 脉 阴 形成正虚标实之胃热 症见胃脘中 苔薄白 脉缓 治以甘平养胃 方以百 象虚弱 治以甘温健胃 方用理中合当归 嘈杂似饿而不纳 大多痛而不剧 舌红 合乌药汤加味 百合 乌药 柴胡 太 补血汤化裁 党参 白术 干姜 肉桂 少苔 脉象弦细 治拟甘寒益胃为法 子参 黄精 炒白术 砂仁 山楂 黄 炙甘草 广木香 砂仁 当归 炙黄芪 以益胃汤加减 药用太子参 麦冬 玉 芩等 甘平养胃 理气通降 燥者濡 等 甘温健胃 理气补血 劳者温之 郁 竹 百合 香附 紫苏梗 吴茱萸 黄 之 郁者达之 损者温之 从而达到滋 之达之 从而达到气健血旺 寒散血行 连 三七 白及 珍珠粉 黄芪 升麻 阴益气 柔肝和胃 治 验 等 甘寒益胃 通降升提 使壅者通 之 郁者达之 陷者举之 燥者濡之 从而达到滋阴止血 理气升提的功效 治 验 患者 男 30 岁 1995 年 8 月 8 日初诊 患者胃脘胀闷 神疲乏 治 验 患者 女 70 岁 1996 年 2 月 3 患者 男 38 岁 1994 年 3 月 8 日初诊 患者面色苍白 形体瘦 日初诊 患者面色少华 神疲乏 弱 常自汗 胃脘隐痛 3 天未进饮 力 胃中不舒 纳后脘痞 压之舒 食 呕吐频频 便溏 腹部冰冷 舌 服 嘈杂口干不欲饮 皮肤干燥 淡苔薄 脉象沉弱 检查血红蛋白 舌苔薄黄腻 脉细缓 68 g/ｌ 纤维胃镜诊为慢性萎缩性 力 头晕多梦 因经常出差 饮食 纤维胃镜诊为慢性萎缩性胃 不规律 反复发作 6 年 舌红少 炎 黏液多 黏膜变薄 皱襞变 苔 脉象弦细 纤维胃镜诊为慢性 浅 胃幽门处有直径 cm 糜 萎缩性胃炎 黏膜红白相间 以白 烂面 病理亦证实为萎缩性胃炎 4 g 高良姜 10 g 半夏 10 g 香附 为主 胃大弯多处糜烂 出血点 拟甘平养胃汤加减 10 g 炒白术 10 g 当归 6 g 水煎 病理亦证实未见恶性病变 拟甘寒 胃炎 胃镜活检病理为轻度非典型增 生 拟甘温健胃 理气补血加减 药用 高丽参(频饮)10 g 肉桂 药 用 西 洋 参 ( 炖)10 g 黄 精 服 2 剂后 神清能对答 呕止 腹 20 g 百合 20 g 薏苡仁 30 g 浙贝 部稍有暖感 日能食稀饭 2 两 改 母 10 g 赤芍 15 g 牡丹皮 10 g 黄 用 高丽参(炖)5 g 高良姜 10 g 肉 玉竹 10 g 百合 20 g 香附 10 g 紫 连 5 g 黄芩 10 g 炒白术 15 g 乌 桂4 g 半夏10 g 香附10 g 炒白术 苏梗 10 g 吴茱萸 4 g 黄连(冲)3 g 药 6 g 柴胡 6 g 水煎服 20 剂后 15 g 当归 6 g 炙黄芪 20 g 水煎 水 煎 服 15 剂 后 嘈 杂 易 饿 程 度 减 患者症状减轻 改用百合汤加减 服 10 剂后能下床行走 食量增加 轻 饮食增加 改用 太子参 20 g 百 合 20 g 乌 药 6 g 高 丽 参 ( 炖)5 日食 4 两 改为 党参 20 g 炒白术 麦冬 10 g 生地黄 20 g 百合 20 g g 黄精 20 g 炒白术 15 g 砂仁(后 15 g 干姜 10 g 木香 4 g 砂仁(后 生黄芪 60 g 升麻 10 g 白及粉(吞) 入)4 g 浙贝母 10 g 薏苡仁 30 g 入)6 g 当归 6 g 炙黄芪 20 g 半枝 15 g 三 七 粉 ( 吞)4 g 珍 珠 粉 ( 吞) 三七粉(吞)4 g 白及粉(吞)10 g 珍 莲 15 g 蒲公英 1 5 g 白花蛇舌草 1.2 g 用药 30 剂后饭量增加 胃脘 珠粉(吞)1.2 g 加减服药 5 个月余 20 g 水煎服 30 剂后 能自理家 紧缩感消失 舌转淡红 脉细缓 予 体力增强 能参加田间劳动 纤维 务 此后断续服药 半年后复查 面 原方加减 40 剂左右 纤维胃镜显 胃镜提示胃炎好转 嘱服玉屏风散 色淡红 血红蛋白98 g/ｌ 纤维胃镜 示胃黏膜红白相间 以红为主 周 合异功散 起居防寒 饮食及时 提示为浅表性胃炎 改用小建中汤服 围糜烂已净 但溃疡未见明显缩小 至今未复发 用 至今体健 益胃之法 方用益胃汤加减 药用 太子参 20 g 麦冬 10 g 中国民间疗法 33

36 岐黄讲堂 编辑 陆慧 中医适宜技术 成人完全性直肠脱垂的消痔灵双层四步注射技术 长春中医药大学 陈锐(审校) 诊断标准 口臭 腹胀便结 小便短赤 舌红 苔 西医标准 根据 2002 年中华中医药 黄腻或黄燥 脉濡数 学会肛肠分会常务委员会讨论通过的 1型 在膀胱截石位 3 点距肛门缘 1.5 cm 处 先 用 9 号腰穿针穿透皮层 平行肛管经肛 适应证 标准 第 1 步 左侧骨盆直肠间隙注射 门外括约肌至提肛肌 当有落空感时表 不 完 全 性 直肠脱垂 即直肠 该疗法适合于完全性直肠脱垂 疾 示通过提肛肌进入骨盆直肠间隙 此 黏膜脱垂 表现为直肠黏膜层脱出肛 病分期属 2 型Ⅱ度 Ⅲ度者 年龄 10 时 用左手示指伸入直肠壶腹引导 触 外 脱出物呈半球形 其表面可见以直 75 岁 年老体弱不能耐受手术的患者 摸针尖部位 证实腰穿针位于直肠壁外 肠腔为中心的环状的黏膜沟 亦可谨慎应用 侧 未穿透直肠肌层 再将腰穿针斜向 2型 完全性直肠脱垂 即直肠全层 脱垂 脱垂的直肠呈圆锥形 脱出部可 外侧并全部刺入 如发现针头距直肠黏 禁忌证 膜较远不易触及时应重新穿刺 刺入部 1 型直肠 黏 膜 脱 垂 2 型 直 肠 全 层 位适当时 手指感到与刺针仅隔肠壁肌 脱 垂 其 分 度 属 Ⅰ 度 者 年 龄 10 岁 或 层 触得明显 继用手紧压针柄 针全 2 型根据脱垂程度分为 3 度 Ⅰ度为 75 岁 妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 合 并 肠 长 9 cm 加压后可深入 1 cm 约进入 10 直肠壶腹内的肠套叠 即隐性直肠脱 道感染性疾病 如溃疡性结肠炎 克 cm 准 确 定 位 后 回 抽 无 血 再 将 药 液 注 垂 排粪造影呈伞状阴影 Ⅱ度为直肠 罗恩病者 过 敏 性 体 质 患 者 患 有 持 入 注药时应边退针边注药 使药液呈 全层脱垂于肛门外 肛管位置正常 肛 续性腹压增高患者 合并心血管 柱状均匀分布 注药量 20 ml 门括约肌功能正常 不伴有肛门失禁 脑血管及肝肾 造血系统等严重原 第 2 步 直肠后间隙注射 更换 Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱垂 发性疾病 严重糖尿病 恶性肿 腰穿针头后 在截石位 6 点肛门与尾骨 于肛门外 肛门括约肌功能受损 伴有 瘤 精神病患者 血友病患者 有 间皮肤中点处穿刺 腰穿针先与肛管 肛门不全性或完全性失禁 出血倾向的患者 平行 穿过肛尾韧带后斜向后侧 为 见以直肠腔为中心呈同心圆排列的黏膜 环形沟 中医标准 使穿刺部位正确 仍可用另一手示指 气虚下陷证 便后肛门有物脱出 甚则咳嗽 行走 排尿时脱出 劳累后 技术操作方法 器械准备 入 直 肠 壶 腹 作 引 导 进 针 约 9 cm 证 消痔灵注射专用喇叭状 实针头未穿透直肠壁 未穿入骶骨前 加重 伴有脘腹重坠 纳少 神疲体 肛 门 镜 ( 前 端 口 径 2.2 cm 后 端 口 径 筋膜 活动于直肠后间隙内 再边退 倦 气短声低 头晕心悸 舌质淡体 5 cm 长 8 cm) 5 号短针头(口腔科麻醉 针边注药 10 ml 胖 边有齿痕 脉弱 用针头 直肠黏膜下注射消痔灵用) 7 肾气不固证 直肠滑脱不收 伴有 第 3 步 右侧骨盆直肠间隙注射 号短针头(局部麻醉用 注射器(5 ml 依前法在截石位 9 点处定位穿刺并注药 肛门下坠 腰膝酸软 面白神疲 听力 20 ml) 7.5 号腰穿针(行直肠周围注射 20 ml 减退 小便频数或夜尿多 久泻久痢 时用) 第 4 步 直肠黏膜下多点注射 将 详细操作步骤 喇叭肛门镜(前端口径 2.2 cm 后端口径 直肠脱出 伴有面白 治疗前准备 患者术前 1 d 流质饮 5 cm 长 8 cm)尽可能置入直肠顶端 用 或萎黄 少气懒言 头晕眼花 心悸健 食 注射当天禁食 清洁灌肠 会阴部 5 ml 注射器装满药液并接上 5 号针头(口 忘或失眠 舌质淡白 脉细弱 备皮 骶麻成功后 患者取膀胱截石 腔科麻醉用针头) 在肛门镜下按截石位 位 肛门直肠以碘伏消毒 按如下 4 步 点 每点黏膜下注药 完成注射 1 2 ml 然后下退 1 2 cm 再按 2 4 舌淡苔白 脉沉弱 气血两虚证 湿热下注证 直肠脱出 嵌顿不能 还纳 伴有肛门肿痛 面赤身热 口干 观看中医适宜技术视频请登陆 中国社区医师 杂志官网( 34

37 编辑 陆慧 临床辅助检查 心电图实例解析 胸闷 心慌 气短 1 个月 河北省人民医院 庞加声 病历摘要 患 者 男 78 岁 胸 0.06 s PV1 终末电势-0.10 mm s P-R 间 闷 心慌 气短 1 个月 既往有冠心病史 期 0.16 s Q-T 间期 0.38 s Q-Tc 间期延 7 年 体格检查 不能平卧 呼吸急促 长达 0.47 s(正常 0.44 s) 心电轴正常(+ 心率 94 次/min 心律齐 两肺底有湿性 15 ) QRS 波时间增宽为 0.12 s QRSV1 啰 音 血 压 100/80 mmhg 肝 脏 肋 下 2 呈 rs 型 r 波极小 QRSV6 呈 R 型 ST Ⅰ cm 可触及 双足轻度水肿 V5 V6 临床资料 临床诊断 冠心病 心力衰竭 心电图特征 P 波按规律发生 心率 94 次/min P 波增宽达 0.12 s P Ⅰ Ⅱ Ⅲ 有 下 降 mv 抬 高 mv T Ⅰ 平坦 TaVL 倒置 TV6 低平 出现 TV1 V2 TV5 V6 综合征 心电图诊断 ①窦性心律 ②左心房 切 迹 并 且 后 峰 前 峰 PV1 呈 正 负 双 扩大 ③室内传导阻滞 ④提示侧壁心肌 向 其终末部分深达-1.5 mm 时间达 缺血 解析与讨论 本例特点是具有宽大而又有切 迹的 P 波 通常多见于风心病二尖瓣 狭窄引起左心房扩大的患者 故称 为 二尖瓣型 P 波 但经多年临床 观察证明 P 波增宽也可见于冠心 病 心力衰竭的患者 有学者统计结果表明 PV1 终末 电 势 ( 即 PtfV1) 正 常 人 绝 大 多 数 都 在 ( )mm s 之间 左房内压 力越高 左房体积越大 终 末 电 势 负值越大 本例为冠心病患者 心 电图显示侧壁有心肌缺血 不难想 Ⅰ 到 通向左房的传导组织(巴氏束) Ⅱ 因缺血受到损害 是左房除极缓慢 Ⅲ 的原因 故使 P 波时间延长 结合临床及心电图特征 本例 avr 患者虽然不是风心病二尖瓣 狭 窄 avl 但 符 合 左 房 扩 大 的特征改变 结 avf 合临床房内传导阻滞的诊断不能除 V1 外 行心脏 B 超检查 进一步明确 诊断 V2 此外 QRSV1 呈 rs 型 r 波呈针 V3 尖样大小 S 波宽大 ST 段抬高 T V4 波直立 而 QRSV6 呈 R 型 其前无 q V5 波 后无 S 波 波较宽钝 ST 段下 降 T 波呈负正双向 所以左束支传 V6 导阻滞亦值得考虑 点同法注射 直至齿线上 方 使药液均匀注射到黏膜下层 注药 量 60 ml 治疗时间及疗程 射部位与注药量 严格执行无菌操作 每步注射完毕 后要更换手套 掌握肛管直肠及其周围 治 疗 时 间 约 30 min 观察 1 周 关键技术环节 注意事项 双层四步注射的注 5 d 第 1 次排便如排出困难 可用温盐 水 ml 灌肠 可能的意外情况及处理方案 感染 组织的解剖 切忌将药液注入肠壁肌 者可予口服或静滴抗生素治疗 肛门坠 层 骶骨前筋膜和腹腔内 切忌刺穿肠 痛者可予止痛剂 发热者可对症处理 壁 患者治疗期间注意卧床休息 避免 不良反应/事件 用力下蹲及过度增加腹压 控制排便 3 坠 血压升高或下降 腹部坠痛 肛门下 (李华山) 35

38 编辑 陆慧 临床辅助检查 医学检验项目选择与结果判定 慢性呼吸衰竭 呼吸性酸碱失衡检验结果的判定 李春昌 病历摘要 患者 男 58 岁 自觉呼吸费力 烦躁 夜间失眠而白天嗜睡 1 周左右 缘于 10 年前开始患慢性支气管炎 每年都要犯病 (咳嗽 咳痰 喘息)几次 近 3 年气喘加重 平日活动受限 曾到当地医院检查就诊 诊断为慢性气管炎 肺气肿 阻塞性肺疾 病 给予一般药物治疗 效果不十分明显 近 1 周来 发现患者病情加重 呼吸困难 烦躁不安 夜间失眠不能入睡 而白天却昏昏嗜睡(呈现出昼夜颠倒现象) 为明 确诊断与合理治疗 特来院求治 体格检查 T 37.2 BP 140/96 mmhg Ｐ 102 次/min 洪大 呼吸 24 次/min 浅表 意识恍惚 端坐体位 口唇轻度发绀 四肢体表静脉充盈 皮肤黏膜充血 胸廓外形呈桶状 胸部叩诊为过清音 两肺可闻及喘息音 呼气延长 心界略大 心率整 腹部 膨隆 全腹轻度压痛 无肌紧张与反跳痛 肝大于右侧锁骨中线肋下缘3 cm 轻度触痛 脾未触及 双下肢踝部轻度水肿 初步诊断 慢性阻塞性肺疾病 Ⅱ型呼吸衰竭(慢性) 呼吸性酸中毒 化验选择项目解析 本病例突出表现是在原有慢性阻塞 性肺疾病 呼吸功能减弱的基础上 出 现呼吸困难加重 并伴发神经症状 推 测其原因最大可能为发生了慢性呼吸衰 竭(Ⅱ型) 标 已普遍应用于临床 目前 较多采 为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒 用的血气分析相关指标为以下几项 PCO2 降 低 为 换 气 过 度 为 呼 吸 性 碱 中 血液的酸碱度(pH)测定 正常 平均 ph 为 7.4 激 呼 吸 中 枢 当 达 到 55 mmhg 时 则 抑 ph 7.45 为失代偿性碱中毒 ph 7.35 为失代偿性酸中毒 正常范围时 化验检查 诊断慢性呼吸衰竭(Ⅱ型) 的重要依据是检测有无酸碱平衡紊乱 主要是呼吸性酸 碱中毒 具有诊断意义的酸碱失衡化验检查 项目如下 毒或代谢性酸中毒 CO2 轻度升高可刺 可为正常或代偿性酸碱中毒 制呼吸中枢 有发生呼吸衰竭的危险 氧分压(PO2)测定 正常人为 mmhg HCO3 与 H2CO3 的 比 值 是 决 定 血 液 PO2 是指血液中溶解的氧分子所产生 ph 的主要因素 必须维持在一定范围 的压力 可随年龄增长而降低 氧分压 内 才能维持细胞的正常代谢 二者任 与细胞对氧的利用有密切联系 缺氧 何一方改变均能影响 ph 而且相互间可 PO2 降低 80 mmhg 为轻度缺氧 - 血气分析一般是指分析血液中所含 进行代偿性增高或减低 ph 只能决定是 60 mmhg 为 中 度 缺 氧 40 mmhg 的 O2 和 CO2 气体 血气分析是评价患者 否有酸 碱中毒 而不能区别是代谢性 为重度缺氧 20 mmhg 脑细胞不能 呼吸 氧化及酸碱平衡状态的必要指 还是呼吸性酸碱平衡失调 再从血液中摄取氧 有氧代谢停止 二氧化碳分压(PCO2)测定 疑似酸碱平衡紊乱 PCO2 是血液中物理溶解的 CO2 分子 36 AB 指隔绝空气的血标本在实际条件 为氧的 25 倍 血液 下测得的碳酸氢盐含量 正常人 SB 和 AB PCO2 基 本 反 映 肺 两者无差异 但 AB 受呼吸和代谢性双重 泡 PCO2 的 平 均 因素的影响 AB 升高既可能是代谢性碱 值 反映肺通气 中毒 也可能是呼吸性酸中毒时肾脏的代 的指标 与肺通 偿调节反应 慢性呼吸性酸中毒时 AB 气 量 呈 反 比 关 最大可代偿升至 45 mmol/l AB 降低既 系 PCO2 增 高 表 可能是代谢性酸中毒 也可能是呼吸性 示肺通气不足 碱中毒时的代偿结果 ph 7.35 酸中毒 PCO2 升高 PCO2 降低 PCO2 升高 HCO3-降低 HCO3-升高 HCO3-降低 HCO3-升高 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 (AB)和标准碳酸氢盐(SB) 所产生的压力 CO2 的弥散能力较大 约 PCO2 降低 呼吸性碱中毒 生命难以维持 碳酸氢盐(HCO3-) 实际碳酸氢盐 均值为 40 mmhg 测定 ph 值 ph 7.45 碱中毒 正常平 呼吸性酸中毒

39 编 辑 : 陆 慧 [email protected] 临 床 辅 助 检 查 SB 指 体 温 37 时, PCO 2 为 40 mmhg,sao 2 100% 条 件 下, 所 测 得 血 浆 碳 酸 氢 盐 的 含 量, 正 常 为 22~27 mmol/l, 平 均 为 24 mmol/l AB 与 SB 的 差 值, 反 映 呼 吸 因 素 对 血 - 浆 HCO 3 影 响 的 程 度 呼 吸 性 酸 中 毒 时, 受 - 肾 脏 代 偿 调 节 作 用 影 响,HCO 3 增 加,AB> SB; 呼 吸 性 碱 中 毒 时,AB<SB; 相 反, 代 - 谢 性 酸 中 毒 时,HCO 3 减 少,AB=SB, 但 低 - 于 正 常 参 考 值 ; 代 谢 性 碱 中 毒 时,HCO 3 增 加,AB=SB, 但 高 于 正 常 参 考 值 二 氧 化 碳 总 量 (TCO 2) 正 常 动 脉 血 TCO 2 24~32 mmol/l TCO 2 是 指 存 在 于 血 浆 中 各 种 形 式 的 CO 2 的 总 和, 其 中 大 部 分 - (95%) 是 HCO 3 结 合 形 式, 少 量 为 物 理 溶 解, 还 有 少 量 是 以 碳 酸 蛋 白 质 氨 基 甲 酸 酯 形 式 存 在 TCO 2 在 体 内 受 呼 吸 及 代 谢 两 方 面 因 素 的 影 响, 但 主 要 受 代 谢 因 素 影 响, 是 判 断 代 谢 性 酸 碱 中 毒 的 指 标 之 一 缓 冲 碱 (BB) 正 常 值 为 45~55 mmol/ L, 平 均 50 mmol/l BB 是 指 血 液 中 一 切 具 有 缓 冲 作 用 的 - 碱 ( 阴 离 子 ) 的 总 和,HCO 3 是 缓 冲 碱 的 主 要 成 分, 几 乎 占 50%(24/50) BB 不 受 呼 吸 因 素 CO 2 改 变 的 影 响 代 谢 性 酸 中 毒 时 BB 减 少, 代 谢 性 碱 中 毒 时 BB 增 加 剩 余 碱 (BE) 正 常 值 ±2.3 mmol/l BE 是 指 血 液 在 37,PCO 2 40 mmhg,sao 2 100% 条 件 下 滴 定 至 ph 7.4 所 需 要 的 酸 或 碱 量, 反 映 BB 的 增 加 或 减 少 需 要 加 酸 者 为 正 值, 说 明 BB 增 加, 固 定 酸 减 少 ; 需 要 加 碱 者 为 负 值, 说 明 BB 减 少, 固 定 酸 增 加 由 于 在 测 定 时 排 除 了 呼 吸 因 素 的 干 扰, 因 而 BE 是 反 映 代 谢 性 酸 碱 平 衡 失 调 的 指 标 之 一 检 验 结 果 判 定 本 病 例 进 行 的 化 验 检 查 项 目 及 检 测 结 果 : ph 7.25; PCO 2 64 mmhg; PO 2 38 mmhg HCO 3- AB 46 mmol/l; SB 38 mmol/l PCO 2 64 mmhg(>50 mmhg); PO 2 38 mmhg (<60 mmhg), 符 合 高 碳 酸 性 呼 吸 衰 竭, 系 肺 泡 通 气 不 足 ( 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ) 所 致 血 ph 测 定 为 7.25 提 示 本 病 例 正 处 于 酸 中 毒 状 态 是 何 种 酸 中 毒, 尚 待 进 一 步 检 查 PCO 2 64 mmhg, 明 显 升 高, 提 示 呼 吸 性 酸 中 毒 的 可 能 性 较 大 - HCO 3 测 得 值 升 高, 初 步 认 定 为 呼 吸 性 酸 中 毒 - 深 入 分 析 HCO 3 测 定 结 果,AB 46 mmol/l; SB 38 mmol/l; AB>SB, 更 加 支 持 呼 吸 性 酸 中 毒 之 诊 断 本 病 例 AB 升 高 可 能 是 呼 吸 性 酸 中 毒 时 肾 脏 的 代 偿 调 节 反 映 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 时, AB 最 大 可 代 偿 升 至 45 mmol/l, 本 病 例 为 46 mmol/l 综 上, 各 项 化 验 检 查 均 支 持 本 病 例 之 诊 断 : 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 ( 慢 性 ) 失 代 偿 性 呼 吸 性 酸 中 毒 抒 坦 清 ( 盐 酸 氨 溴 索 分 散 片 ) 临 床 应 用 有 奖 征 文 抒 坦 清 ( 盐 酸 氨 溴 索 分 散 片 ) 是 山 西 仟 源 制 药 股 份 有 限 公 司 生 产 的 经 典 祛 痰 药, 具 有 分 散 吸 收 快 祛 痰 效 果 好 携 带 方 便 服 法 多 样 适 用 人 群 广 等 特 点 为 了 更 好 地 交 流 抒 坦 清 临 床 应 用 经 验, 为 广 大 医 生 提 供 一 个 学 术 交 流 的 平 台, 山 西 仟 源 制 药 股 份 有 限 公 司 特 举 办 杏 林 杯 抒 坦 清 临 床 应 用 有 奖 征 文 活 动 征 文 内 容 抒 坦 清 临 床 使 用 疗 效 观 察 临 床 使 用 体 会 等 征 文 要 求 内 容 要 求 重 点 突 出 数 据 准 确 ; 来 稿 未 曾 公 开 发 表 ; 字 数 要 求 在 字 以 内, 并 附 300 字 中 文 摘 要 ; 并 请 注 明 作 者 姓 名 单 位 职 称 地 址 邮 编 以 及 联 系 电 话 等 投 稿 时, 请 作 者 将 电 子 版 发 至 [email protected], 并 注 明 抒 坦 清 征 文 字 样 征 文 截 止 时 间 2014 年 12 月 31 日 所 有 征 文 恕 不 退 稿, 请 自 留 底 稿 评 选 办 法 及 奖 项 设 置 评 奖 办 法 : 将 组 织 国 内 专 家 进 行 评 审, 评 出 相 应 奖 项 山 西 仟 源 制 药 股 份 有 限 公 司 有 权 使 用 应 征 稿 件, 并 对 本 活 动 拥 有 解 释 权 奖 项 设 置 如 下 : 一 等 奖 3 名 ipad, 协 助 发 表 论 文 二 等 奖 6 名 数 码 相 机 三 等 奖 12 名 精 美 电 器 参 与 奖 若 干 名 精 美 纪 念 品 公 司 名 称 : 山 西 仟 源 制 药 股 份 有 限 公 司 联 系 人 : 陈 先 生 地 址 : 上 海 市 长 宁 区 遵 义 路 100 号 虹 桥 南 丰 城 A 楼 1006 室 电 话 : 转 年 第 26 期 ( 第 30 卷 总 第 608 期 ) 37

40 编辑 陆慧 临床辅助检查 骨关节系统 X 线读片基础 常见骨折的 X 线表现(下) 北京大学人民医院放射科 陈雷 跟骨骨折 洪楠 脊柱骨折 或继发肿瘤导致椎体的压缩变扁相鉴 跟骨骨折多发生于从高处落下足跟 脊柱骨折(图 5)多为高处坠落伤 易 别 肿瘤患者无明显外伤史 X 线上有 着地的情况下 易形成压缩骨折 正位 形成压缩骨折 易损伤神经及脊髓 脊 时还可见骨质破坏的表现 脊柱肿瘤尤 投照时跟骨和距骨及足部其他骨骼明显 柱骨折好发于脊柱活动度较大的胸腰 其是转移瘤 多发性骨髓瘤等往往多个 重叠 无法清晰观察 因此除跟骨侧位 段 多为单一椎体骨折 少数为相邻 2 椎体受累 会累及到几乎不发生或少发 外 还可进行跟骨轴位投照 见图 1 个椎体的骨折 X 线表现为椎体压缩变 生外伤性压缩骨折的部位 如颈椎 骶 扁或椎体前部变扁导致椎体呈楔形(侧 尾椎等 手 足诸骨骨折 位片观察) 有时可见因压缩嵌入形成 肋骨骨折 手和足的骨折比较常见 以手的指 的横行的稍高密度条带状影像 椎体上 骨 掌骨 足的趾骨 跖骨为多 掌 下缘或前缘骨皮质断裂不连续 有时椎 怀疑肋骨骨折可摄患侧的肋骨正斜 骨 趾骨和跖骨投照多采用正位和斜 体旁或椎体前可见骨折碎片 部分病例 位 肋骨骨折可单发或多发 下位肋骨 位 一般不拍摄侧位 主要是因为侧位 伴椎体附件的骨折 骨折椎体的上下椎 骨折多见 前段肋骨骨折多见 胸片正 各掌骨或各跖骨等重叠太多 单一手 间隙一般保持正常 这是和脊柱结核等 侧位因投照角度和摄片条件是以双肺为 指 尤其是远节和中节指骨可以单独投 导致的椎体压缩变扁相鉴别的重要依据 主要显示对象的 因此肋骨骨折在胸部 照正侧位 崴脚时除可能导致踝骨折 之一 同时结核等还会形成椎旁脓肿 正侧位上有时候显示不清 但胸片可以 外 还常见第 5 跖骨基底部骨折 见图 也是两者的鉴别依据 显示肋骨骨折可能并发的胸腔积液 气 2 图 3 图 4 脊柱骨折压缩变扁还要和脊柱原发 图1 图4 38 图2 图3 图6 图5 图5 图注 胸或液气胸等 见图 6 图 7 腰椎正侧位片(局部) 显示椎体 图6 图7 肋骨正斜位(局部)显示单发的 图 1 跟骨侧位 显示跟骨骨折 压缩骨折 侧位可见L1椎体变扁 椎体上缘 图 2 中节指骨斜行骨折 横行带状高密度影 椎体前缘骨皮质不连续 图 3 足的第 跖骨骨折 (白色箭头) 相邻的椎间隙未见狭窄 椎旁 括第 3 7 肋骨 同时可见锁骨骨折(白色 图 4 足的第 5 跖骨基底部骨折 软组织未见异常密度影 正位片椎体稍扁 空心箭头)及肩胛骨骨折(白色三角) 肋骨骨折(白色箭头) 图7 多发肋骨骨折(白色箭头) 包

41 编辑 牛静 健康促进与患者教育 恐矮时代 谈谈矮小症常见的认识误区 北京协和医院内分泌科 潘慧 误区 1 矮小 和 晚长 是一回事 的孩子现在身高并不矮 但生长速度 金刚不死之躯 对放疗化疗的耐受力 矮小症 是 指 儿 童 的 身 高 小 于 同 种 慢 这意味着身高慢慢会偏离正常曲 都会增强 会出现迅速增生 转移的 族 同年龄 同性别儿童平均身高的第 线 跟同龄孩子的身高差距会越来越 情况 3 百分位 但事实上 儿童发育年龄与 大 ③畸形体征的孩子 比如骨骼畸 身高不一定完全一致 相当一部分身高 形 脊柱畸形 误区 3 只要是矮小 用生长激素都有效 偏矮的孩子是属于晚长 比如 有的孩 子 可 能 实 际 年 龄 是 9 岁 骨 龄 才 7 8 矮小的病因很多 比如肾炎 哮 知识链接 正常孩子的生长速度 喘 癫痫 肝炎 贫血等慢性疾病 甲 岁 如果他的骨龄比实际年龄落后 2 岁 正常人的生长过程中有 2 个身 状腺功能减退等各种内分泌疾病 特纳 以内 但其他生长情况都正常 只要现 高快速增长的阶段 即所谓生长高 综合征等染色体疾病 都可以引起矮 在的生长速度一年能达到 5 7 cm 就 峰期 婴儿期和青春发育期 家长 小 现在人类发现的几千种遗传病 很 说明生长速度不慢 这种孩子倾向于认 可以发现 孩子在出生后头 2 年长 多表现都是矮小 畸形 智力障碍等 为是晚长 得特别快 新生儿出生的第 1 年身 要定期监测孩子身高 某些矮小患者打激素可能带来严重 现在 70 ~ 高可增加 25 cm 第 2 年增加 12 cm 后果 80 的家长在就诊时说不出孩子去年身 左右 孩子 3 岁以后平均每年身高 矮小是不适合打生长激素的 比如慢性 高是多少 最近半年长了多少 这导 增长 5 7 cm 进入青春发育期 孩 乙型肝炎的患者若打了生长激素 以后 致医生无法评估孩子的生长情况 因 子平均每年可以增高 7 10 cm 这 有可能早发肝癌 一些特殊的遗传病 此 家长一定要定期对孩子的身高进 个时期持续大约有 3 年 在此期间 如唐氏综合征 范可尼贫血等 这类人 行监测 然后与同龄孩子比较 和前 总共增加 cm 患有肿瘤的风险远远高于普通人 打生 一年的身高比较 以了解孩子的生长 速度 如果生长速度正常 骨龄在正 研究发现 有些特殊疾病导致的 长激素后一旦促使肿瘤细胞生长怎么 误区 2 追求个高用生长激素 办 还有相当一部分矮小是下丘脑垂体 常范围内 这些矮小的孩子仍可以继 目前生长激素有被滥用的迹象 从 续观察 并不急于治疗 可是 也有 生物学角度讲 人不是越高越好 现在 影响到生长激素分泌进而引起矮小 同 些家长一直认为孩子是晚长 检查的 盲目追求个高 是一种审美观念的偏 时伴有尿崩症等其他全身表现 时候发现是矮小症但却错过了最佳治 差 为什么生长激素不可盲目应用 原 应先明确病因 再予相应处理 疗时间 因如下 ①正常孩子并不缺少生长激 当一部分矮小的孩子 只要把基础疾病 有的家长认为 素 所以打了生长激素却未必有明显长 治好了 身高就能追上来 比 如果到青春期孩子都没长起来 才应该 高的效果 ②本来孩子的生长激素在正 如前段时间笔者遇到一个矮小 去医院检查 这是一个错误的观点 每 常水平 再用大量的生长激素 可能会 年高考完的时候都会有很多身材矮小的 导致肢端肥大(手脚变大 颧骨变高 下 孩子就诊 可此时骨骺已经闭合 没有 巴颏往前凸) 如果骨骺快愈合了 这 再长高的潜力 种可能性是很大的 ③过量的生长激素 去医院检查的时机 对照儿童身高发育标准表 当孩子 区肿瘤导致的 肿瘤慢慢压迫垂体区 相 还可能导致代谢异常 比如血糖升高 身高小于同年龄对应的身高第 3 百分 血脂异常等 ④更可怕的后果是 目前 位 生长速度低于同年龄儿童 需要及时 的技术很难明确人体内是否有肿瘤细 来检查就诊 比如以下情况就需要及时检 胞 而肿瘤细胞比正常组织 查 ① 5 岁的孩子每年生长 5 cm 进 更喜欢生长激素 注射后肿 入青春期的孩子每年生长 6 cm ②有 瘤细胞长得更快 最后变成 39

42 健康促进与患者教育 编辑 牛静 的孩子 因为甲状腺功能低减导致垂 健康 另外 很多孩子特别喜欢吃甜的 体增生 补充甲状腺素后 几个月之内 东西 比如糖果 甜饮料等 这也不利 长了六七厘米 1 年以后很快追上同龄 于健康 [email protected] 误区 5 依赖保健品 增高鞋或增高仪 口服 增高药 是笔者最为反对 的 因为其多数百害而无一利 的孩子 垂体也缩小了 临床上有很多 儿童时期养成一个健康的生活习 第一 所谓的口服增高药实际多半 类似这样的情况 所一定把病因处理好 惯 孩子将受用终生 尽量不要让孩子 是维生素 钙 氨基酸 这些东西就是 了再决定到底要不要打生长激素 如果 养成对高钠 重口味 高脂 甜的食物 营养品 如果好好吃饭均衡饮食 这些 病因解决了 还是没有实现追赶生长 有特殊倾向 而且妈妈在孕产期也尽量 营养是不缺的 经常吃这些东西反而容 这时候可以在允许的范围内给予生长激 不要吃这些东西 国外有研究发现 孕 易影响孩子的胃口 素治疗 但一定要密切监测 妇在怀孕期间的饮食可能会影响孩子的 第二 现在很多广告宣传 国际先 总之 矮小可以由很多复杂的原因 口味选择 也就是说 孕妇吃垃圾食 进技术 博士研发 生长肽 合成 导致 一定弄清楚病因再进行对应处 品 孩子出生后很容易对垃圾食品有倾 肽 笔者经常跟学生开玩笑说 打这 理 不能只盯着身高忘了其他风险 向性 这是很糟糕的事情 个广告的博士 学位肯定是买来的 生 运动方面 注意运动形式及运动量 化都不及格 因为肽类物质吃到胃里是 知识链接 只有生长激素缺乏的矮 很多人认为孩子只要多运动就有助于长 躲不过强大的消化酶的 最后都变成氨 小孩子打生长激素才有效吗 高 实际上合理的运动形式和运动量才 基酸 跟吃肉产生的氨基酸可能种类上 有助于孩子生长 有点差异 但实际没什么两样 目前 运动形式 还没有办法帮助肽类物质克服强大的 随着研究和经验的积累 我们 发现越来越多矮小的孩子可以用生 小孩应该多参加伸展型 长激素 除了生长激素缺乏症可以 运动 比如快走 慢跑 游泳 跳绳 胃酸 所以口 服 生 长 肽 在 人 体 内 起 不 用之外 特发性矮小(不缺生长激 打篮球也可以 但不要久站后偶尔投一 到作用 素 但莫名其妙就是长不高)在排除 下篮 必须有一定的运动量 让孩子出 孩子有特殊疾病的可能后 也可应 汗 加快心跳 这对心肺发育也有利 素 这是最令人担忧的 门诊遇到过 2 用生长激素 还有小于胎龄儿(注 有的小孩去练杠铃 尽管没有充分证据 个这样的例子 10 多岁的女孩服用 3 年 小于胎龄儿是指足月出生的孩子体 证明举杠铃会让人个子矮 但还是不建 口服增高药 身高只有 1.36 m 1.39 m 重 g 不足月的孩子对应的 议孩子进行负重太大的运动 但骨龄已经达到了 岁 骨骺已经 运动过量容易受伤 导致 完全闭合 也就是说这辈子再也长不高 小于胎龄儿) 这种孩子大概有 70% 肌肉劳损 电解质紊乱 小孩毕竟处于 了 含有性激素的 增高药 服用后肯 左右能够实现追赶生长 然而有 快速生长发育期 身体抵抗力和平衡能 定会短暂长高 但这是建立在骨骺快速 25%左右的可能会矮小 如果 2 3 力还不是很强 一定要量力而行 要想 闭合的基础上的 这无异于饮鸩止渴 岁还追不上正常孩子的话 这辈子 运动对生长发育有利 建议每星期至少 因此 社区医生一定要提醒家长慎 估计都追不上来 我们可以用生长 运动 5 次 每次 30 min 左右 而且要持 重面对所谓的 增高药 卫生部门批准 激素让他追上正常人的平均水平 之以恒 循序渐进 的 健 字号产品里没有 增高 这一类 出生体重更小 而早产儿不一定是 运动量 第三 部分增高药里可能加有性激 睡眠方面 睡眠不充足会影响矮小 然后再观察 的治疗效果 误区 4 治疗矮小仅靠用药 比如内分泌科经常碰到一 功能 更谈不上 药 千万不要上当 应用增高鞋 增高仪 很多矮小的 些尿崩的孩子 因为尿量大所以夜里 孩子是穿着增高鞋来门诊的 但并未发 生长受多因素影响 对于矮小的孩 睡不好觉 这样的孩子往往不长个 现身高有明显增长 笔者没有专门做过 子来说 除了药物治疗以外 更重要的 儿 当然 不排除肿瘤对生长的影响 这方面的观察 但确实没见过有效的 是综合治疗 比如良好的饮食 运动 以及喝水多使得不爱吃食物所带来的影 也有人给矮小的孩子应用骨科的牵拉 睡眠 情绪 尽量少生病等 响 但相当一部分原因是夜里睡眠不 仪 实际上 牵拉是拉开关节之间的间 饮食方面 培养良好的习惯 不能 好 生长激素在夜间 23:00 24:00 这段 隙 并不会使长骨变长 这种间隙还会 只强调让孩子吃饱 吃什么东西也非常 时间分泌最多 个子也长得最快 因 缩回去 所以不是真正意义上的增高 关键 好多孩子喜欢吃垃圾食品 比如 此 如果睡眠习惯不好 经常熬夜做作 况且还有孩子因为负重太多 最后出现 洋快餐 罐头 方便面 榨菜等腌制食 业或打游戏等 会影响生长激素分泌 撕裂拉伤 所以所谓的增高仪 牵拉仪 品 油炸食品 膨化食品等 都不利于 继而会影响身高 也是不科学的 40

43 编辑 陆慧 考试指南 乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析 (接上期) 练习题 疗 错误的是 吐 视乳头水肿 5.颅内压增高引起的最严重后果是 A.力争先口服 后静脉给药 1.正常成人的颅内压为 A.血管源性脑水肿 B.静脉制剂有 20%甘露醇 A kpa ( mmh2o) B.胃肠功能紊乱 C.静脉制剂有浓缩 6 倍的血浆 B kpa ( mmh2o) C.Cushing 反应 D.静脉制剂有 20%尿素转化糖 C kpa ( mmh2o) D.脑疝 E.口服制剂有氢氯噻嗪 D kpa ( mmh2o) E kpa ( mmh2o) 答案 B 解析 成人的正常颅内压为 0.7 答案 C E.细胞毒性脑水肿 答案 D 解析 可用浓缩 2 倍的血浆 100 解析 高颅压引起最严重的后果是脑疝 200 ml 静脉注射 6.颅内压增高最重要的客观体征是 10.对于严重颅内压增高患者 首选 的降颅压的药物是 2.0 kpa ( mmh2o) 儿 童 为 0.5 A.外展神经麻痹 1.0 kpa ( mmh2o) B.视力减退 A.50%甘油盐水溶液 C.视野缩小 B.地塞米松 D.双侧视乳头水肿 C.乙酰唑胺 E.头皮静脉怒张 D.20%甘露醇 2.正常成人颅内压增高是指颅内压 持续超过 A.2.5 kpa (250 mmh2o) B.1.5 kpa (150 mmh2o) C.3.0 kpa (300 mmh2o) D.1.91 kpa (190 mmh2o) E.2.0 kpa (200 mmh2o) 答案 E 解 析 如 颅 内 压 持 续 走 高 达 2.0 答案 D E.双氢克尿噻 解析 高颅压三主症包括头痛(最 答案 D 解析 目前降颅压首选的药物是 早出现) 呕吐 视乳头水肿(最客观) 7.有明显颅内压增高症状和体征的 20%甘露醇250 ml 快速静滴 2 4次/d 患者 应慎重进行检查的项目是 甲状腺功能亢进症 A.头颅 X 线摄片 kpa (200 mmh2o) 并 引 起 相 应 的 综 合 B.腰穿 征 称为颅内压增高 C.头颅 CT 扫描 甲状腺激素过多 引起以神经 循环 3.颅内压增高导致的后果 应除外 D.MRI 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主 A.脑疝 E.核素扫描 要表现的一组临床综合征 B.脑水肿 答案 B C.泌尿系出血 解析 有明显颅内压增高症状和体 甲状腺功能亢症是指在血液循环中 Graves 病(简称 GD)或称 Basedow 病 或 Parry 病 D.肺水肿 征的患者 应慎重进行的检查是腰穿 E.急性左心衰竭 因为其可能引发脑疝 答案 C 解析 颅内压增高的后果 ①脑血 在我国发病率 1.2% 女 男 (4 6) 1 高发年龄为 岁 8.颅内压增高的患者 一般处理项 目中错误的是 临床表现 流量降低 ②脑疝 ③脑水肿 肺水 A.抬高床头 肿 ④库欣(Cushing)反应 心衰 ⑤胃 B.保持呼吸道通畅 肠功能紊乱及消化道出血 C.高位灌肠以疏通大便 老年 儿童的临床表现常不典型 4.颅内压增高的三主症是 D.吸氧 甲状腺毒症表现 A.头痛 呕吐 抽搐 E.观察生命体征变化 高代谢综合征 B.头痛 视乳头水肿 抽搐 答案 C C.头痛 呕吐 视乳头水肿 解析 颅内压增高的患者 一般处 D.头痛 呕吐 视萎缩 理项目中错误的是高位灌肠以疏通大 E.呕吐 抽搐 视乳头水肿 便 一是不需要 二是排便容易引发颅 答案 C 解析 高颅压三主症包括头痛 呕 内压增高 9. 采 用 高 渗 利 尿 剂 进 行 降 颅 压 治 典型临床表现有甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿 眼征 无力 多汗 多 食 多饮 消瘦 精神神经症状 多言 焦虑 失 眠 易怒 手/眼睑震颤 心血管系统症状 心悸 脉速 脉 压增大(收缩压升高 舒张压降低) 消化系统症状 稀便 次数增加 41

44 考试指南 编辑 陆慧 重症肝大 肝功异常 肌肉骨骼症状 减低 生殖系统症状 峰 在 24 h 出 现 甲 亢 时 表 现 为 总 亚临床甲状腺功能亢进 重症肌无力 甲亢 性周期性瘫痪(TPP) 月经稀少 闭经 常 伴有轻微甲亢症状 妊娠期甲状腺功能亢进 造血系统症状 主要依靠 实验室检查确诊 TSH 减低 T3 T4 正 阳痿 摄取量增加 摄取高峰前移 TSH 受体抗体(TRAb) 鉴别甲亢病 因 诊断 GD 的指标之一 新诊断的 GD 妊娠期甲 患者 75% 96% TRAb 阳性 当临床符合 状腺激素结合球蛋白(TBG)增高 引起 GD 时 一般都将 TRAb 视为 TSH 受体刺 血小板寿命缩短 周围血淋巴细胞比例 TT4 TT3 增高 所以妊娠期甲亢的诊断 激抗体(TSAb) 增加 应依据 FT3 FT4 和 TSH 甲状腺肿大 白细胞总数减少 [email protected] 呈弥漫性 对称性 质软 有震颤与杂音 TSH 受体刺激抗体(TSAb) 是诊断 胫前黏液性水肿 5%GD 患者伴发此 GD 的重要指标之一 85% 100%的 GD 症 胫骨前下 1/3 部位水肿 对称性 也 新诊断患者 TSAb 阳性 TSAb 活性平 甲状腺眼病 见于足背 踝关节 肩部 手背 皮肤增 均为 200% 300% 单纯性突眼(与交感神经兴奋性增高 厚 有棕红色或红褐色突起的斑块或结 有 关) 轻 度 突 眼 突 眼 度 18 mm 节 可伴有感觉过敏或减退 或痒感 Graves 眼病 Stellwag 征 瞬目减少 炯炯发亮 上睑 表现为浸润性突眼 诊 断 诊断程序 ①是不是甲状腺毒症 挛缩 睑裂增宽 Von Graefe 征 双眼向 男性多见 绝大多数甲亢与 Graves 眼病 测定 TSH 和 TT4 TT3 ②毒症是不是来 下看时 由于上睑不能随眼球下落 出 同 时 存 在 5% 仅 有 Graves 眼病而 无 甲 源于甲亢 ③甲亢的原因是什么 现 白 色 巩 膜 Joffroy 征 眼 球 向 上 看 亢 症状 一 般 以 突 眼 度 复 视 视 神 时 前额皮肤不能皱起 Mobius 征 双 经损伤 3 个指标来估计病情程度 眼看近物时 眼球辐辏不良 ①高代谢症状和体 FT4 和 FT3 增高 TSH 减低 浸润性突眼(与眶周围组织的自身免 疫炎性反应有关) 甲亢的诊断 征 ② 甲 状 腺 肿 大 ③ 血 清 TT4 和 TT3 辅助检查 GD 的诊断 ①甲亢诊断确立 ②甲 Graves 眼病恢复较困 TT4 T4 全部由甲状腺产生 血清中 状腺弥漫性肿大 ③眼球突出和其他浸 难 突 眼 度 18 mm 可 合 并 眼 肌 麻 99.96% T4 与蛋白结合 其中 80% 90% 润性眼征 ④胫前黏液性水肿 ⑤ 痹 眼睑水肿增厚 角膜外露 复视等 与 TBG 结合 妊娠 雌激素 急性病毒 TRAb TSAb 阳性 症状 严重者眼球固定 眼睑闭合不 性肝炎可引起 TBG 升高 导致 TT4 升高 全 角膜溃疡 全眼炎 甚至失明 而雄激素 糖皮质激素 低蛋白血症可 引起 TBG 降低 导致 TT4 降低 即或如 特殊的临床表现和类型 此 仍然是诊断甲亢的主要指标 甲状腺毒症性心脏病 鉴别诊断 甲状腺毒症原因的鉴别 甲亢的甲 状腺毒症与甲状腺炎的甲状腺毒症的鉴 一类是心动 TT3 20% T3 由甲状腺产生 80% T3 别 二者均有高代谢 甲状腺肿 血清 过速和心脏排出量增加导致的心力衰 在外周组织由 T4 转换而来 正常血清 T3 甲状腺素水平升高 区别 病史 甲状 竭 一类是诱发和加重已有的或潜在的 与 T4 的比值 20 干扰 TT4 的因素同理会 腺体征 131I 摄取率 缺血性心脏病发生的心力衰竭 甲状腺 干 扰 TT3 甲 亢 时 TT3 可 大 于 正 常 人 4 功能亢进者发生心力衰竭时 30% 50% 倍 而 T4 仅为 2.5 倍 TT3 测定是诊断甲 腺瘤与原发性的鉴别 继发性甲亢没 合并心房纤颤 亢最灵敏的一种指标 反 T3(rT3)主要用于 有眼征 原发性 GD 眼征 TSH 受体 观察甲状腺激素的外周代谢情况 抗 体 TRAb 和 TSAb 阳 性 有 胫 前 黏 液 甲状腺危象 诱因 手术 感染 精神刺激等 表现为高热 大汗 心动 FT4 FT3 游离甲状腺素是实现该 过 速 ( 140 次/min) 腹 泻 呕 吐 休 激素生物效应的主要部分 所以是诊断临 克 昏迷等 床甲亢首选指标 但因血中 FT4 FT3 含量 淡漠型甲状腺功能亢进 多见于老 年 高代谢症状 眼征和甲状腺肿均不 甚微(FT4 仅占 T4 的 0.025% FT3 仅占 T3 的 0.35%) 测定的稳定性不如 TT4 TT3 明显 主要表现为消瘦 心悸 神经质 或淡漠 可伴有心房纤颤 T3 型甲状腺毒症 甲状腺功能亢进 TSH 甲亢的原因 鉴 别 继发性 高功 性水肿 辅助检查 放射性核素扫描 B 超 治疗原则 抗甲状腺药物(ATD)治疗 单纯 ATD 血清 TSH 浓度变化时反映甲 治疗治愈率仅为 50%左右 复发率高达 状腺功能最敏感的指标 第一线指标 免 50% 60% 常用 ATD 分为硫脲类和咪 疫放射法(IRMA)属于第4代TSH测定法 唑类 者 T3 生 产 量 显 著 多 于 T4 老 年 人 多 敏 感 TSH(sTSH) 成 人 正 常 值 为 硫脲类 包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲 见 实验室检查血清总甲状腺素(TT4) mu/l 甲 亢 时 通 常 TSH 0.1 硫氧嘧啶 PTU 与蛋白质结合紧密 通 血清游离甲状腺素(FT4)正常 而血清总 mu/l 是反映甲状腺功能最敏感的指标 过胎盘和进入乳汁的量均少于甲巯咪唑 三碘甲状腺原氨酸(TT3) 游离三碘甲状 腺原氨酸(FT3)升高 促甲状腺激素(TSH) Ⅰ摄取率 131 Ⅰ摄取率正常值 3 h 5% 25% 24 h 20% 45% 高 (MMI) 所以在妊娠伴发甲亢时优先选 用 PTU 血浆半衰期为 60 min 具有在

45 编辑 陆慧 考试指南 表 1 原发甲亢与继发甲亢的区别 外周组织抑制 T4 转换为 T3 的独特作用 原因为切口内出血压迫气管 喉头水 所以发挥作用较甲巯咪唑迅速 控制甲 原发甲亢 继发甲亢 肿 术后气管塌陷 临床表现为进行 亢症较快 必须保证 6 8 h 给药 1 次 年龄 岁 40 岁 性呼吸困难 烦躁 发绀以至窒息 甲状腺弥漫性肿大 甲状腺结节性肿大 如发生上述情况 应立即在床旁拆除 唑 甲巯咪唑半衰期长 血浆半衰期为 咪唑类 包括甲巯咪唑和卡比马 两侧对称 两侧不对称 缝线 敞开伤口 祛除血肿 如情况 4 6 h 可每天单次使用 突眼 不突眼 仍无改善 应立即做气管切开 待患 较少损害心肌 容易损害心肌 者情况好转后 再送手术室做进一步 抗甲状腺药物不良反应为引起白细 检查处理 胞减少 皮疹 中毒性肝病 核素治疗 ① 131I 摄取率正常为 3 h 喉返神经损伤 主要是手术操作 甲亢的一种常用而有效的方法 ②适应 5% 25% 24 h 20% 45% 高峰在 24 证 a.中 重度甲亢 长期服药无效 直接损伤引起 一侧喉返神经损伤可引 h 出现 甲亢时 131I 摄取率表现总摄取量 或停药复发 或不能坚持服药者 b.甲 起声嘶 两侧喉返神经损伤会发生两侧 增加 高峰前移 本方法主要用于甲 状腺肿大显著 有压迫症状 c.胸骨后 声带的麻痹 引起失音或呼吸困难 需 状腺毒症病因的鉴别 甲状腺功能亢 甲状腺肿 d.结节性甲状腺肿伴甲亢 气管切开 进类型的甲状腺毒症 I 摄取率增高 ③妊娠妇女 在妊娠早期 中期 即 4 喉上神经损伤 多由于结扎 切 非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症 131I 6 个月 仍应考虑手术治疗 到晚期 甲 断甲状腺上动静脉时 连同周围组织大 摄取率降低 131I 摄取率用于计算 131I 治 状腺功能亢进症与妊娠间的相互影响已 束结扎所引起 若损伤喉上神经外支 疗 甲 亢 时 需 要 的 活 度 ② 131I 治 疗 甲 亢 不大 则可待分娩后再行手术治疗 会使环甲肌瘫痪 引起声带松弛 音调 131 一般准备 首先要做 降低 损伤喉上神经的内支时 由于喉 甲 状 腺 组 织 细 胞 ③ 131I 治 疗 甲 亢 后 主 好患者的思想工作 消除患者的顾虑和 黏膜的感觉丧失 患者失去喉部的反射 要并发症是甲状腺功能减退 ④ I 治 恐惧心理 精神紧张 不安和失眠者可 性咳嗽 进食时 特别是饮水时 就可 疗甲亢适应证 a.成人 GD 伴甲状腺肿 给予镇静药和催眠药 引起误咽而呛咳 一般经针刺 理疗等 是甲状原摄取 I 后释放β射线 破坏 大Ⅱ度以上 b.药物治疗失败或过敏 手术前准备 术前检查 ①测定基础代谢率 可自行恢复 手足搐搦 手术时甲状旁腺误被 c. 手 术 后 复 发 d. 甲 状 腺 毒 症 心 脏 病 T3 T4 检 查 及 131I 吸 收 试 验 ② 喉 镜 检 e.甲亢合并白细胞或血小板减少 f.老 查 ③心电图检查 ④有胸骨后甲状腺 一并切除 挫伤或其血液供应受累时 年甲亢 g.甲亢合并糖尿病 h.毒性多 肿时 应做颈部Ｘ线摄片 以确定气管 都可引起甲状旁腺功能不足 引起手足 结节性甲状腺肿 i.自主功能性甲状腺 和食管的受压程度 搐搦 症状多在手术后 1 2 d 出现 发 结节合并甲亢 ⑤ I 治疗甲亢禁忌证是 131 妊娠和哺乳期妇女 药物准备 作时立即静脉推注 10%葡萄糖酸钙或氯 降低基础代谢率是术前 化钙 ml 准备的重要环节 ①如患者基础代谢率 手术治疗 甲状腺危象 多于术后 h 高 可用硫氧嘧啶类药物(甲硫氧嘧啶或 扩展知识 丙硫氧嘧啶 他巴唑等) ②在甲亢症状 内 发 生 高 热 脉 快 而 弱 ( 120 次/min) 基本控制后 即可改用口服碘溶液 碘 患者烦躁 谵妄 甚至昏迷 并常有呕 ①原发性甲 剂能抑制甲状腺素的释放 使滤泡细胞 吐和水泻 治疗措施 ①复方碘溶液 状腺功能亢进症 指在甲状腺肿大的同 退化 甲状腺血运减少 脆性降低 腺 3 5 ml 口服 紧急时可用 10%碘化 时 出现甲状腺功能亢进 患者年龄多 体因此缩小变硬 从而有利于手术切除 钠 5 10 ml 加 入 500 ml 10% 葡 萄 糖 液 在 岁 腺体肿大为弥漫性 对称 甲状腺 ③对 于 常 规 应 用 碘 剂 或 合 并 中静滴 以减少甲状腺素的释放 ②用 性 常伴有眼球突出 ②继发性甲状腺 应 用 抗 甲 状 腺 药 物 不能耐受或不起显 β受体阻滞药 或 抗 交 感 神 经 药 常 用 功能亢进 较少见 一般在现有结节性 著作用的病例 可使用碘剂与普萘洛 的 有 普 萘 洛 尔 5 mg 加入 5%葡萄糖液 甲状腺肿的基础上 多年后出现甲亢症 尔合用术前准备 术前不用阿托品 100 ml 静滴 利血平 2 mg 肌内注射 每 状 好发于 40 岁的人群 查体甲状腺 以免心动过速 ④手术时机的选择 a. 6 h 1 次 腺体呈结节性肿大 两侧大多不对称 甲亢症状得到基本控制(患者情绪稳 术后复发 造成术后复发的常见 无眼球突出 容易发生心肌损害 ③高 定 睡 眠 好 转 体 重 增 加) b. 脉 率 稳 原因是未切除甲状腺峡部或锥体叶 或 功能腺瘤 少见 在甲状腺腺体内存在 定 在 90 次/min 早 中 晚 脉 率 波 切除的腺体不够 至残留的腺体过多 自主性高功能结节 无突眼症状 动 10 次/min c.基础代谢率 20%或 或甲状腺下动脉未予结扎等 对复发的 T3 T4 值在正常范围 甲亢 一般以非手术治疗为主 甲状腺功能亢进分类 原发甲亢与继发甲亢的区别 见表1 甲状腺功能亢进的外科治疗 术后并发症原因 表现及处理 手术治疗适应证 ①外科治疗的地 术后呼吸困难和窒息 最危急的 位 甲状腺大部切除术仍然是目前治疗 并 发 症 多 发 生 在 术 后 48 h 内 常 见 甲状腺功能减退 由于腺体切除 过多所引起 治疗为长期服用甲状腺干 制剂或甲状腺素 43

46 法律维权 编辑 王夏玲 以案说法 病历真实性存疑 病历真实性存疑 医院承担全部赔偿责任 北京金栋律师事务所 唐泽光 2012 年 12 月 29 日刘某因不规律腹痛到 A 市人民医院就 诊 以 孕 40+2 周第一胎待产 收住院待产 医生说可以自然 分娩 让产妇适量运动 期间医生未依照诊疗规范观察和检 查 也未交代剖宫产 2013 年 1 月 2 日 22:00 许 家属主动找到 医生要求检查 发现胎心 150~191 次/min 决定剖宫产 医院 晚上没有值班的手术医生 家属自己开车去接手术医生 23:55 才开始手术 胎儿 娩出时重度窒息 羊水粪染 医生打电话请儿科医生参与抢救 之后转儿科 儿科医 生说新生儿为吸入性肺炎 建议转院到条件较好的 B 医院 1 月 3 日凌晨 1:02 婴儿转到 B 医 院 经过抢救无效 1:29 分宣布死亡 原告认为 刘某因孕足月到被告处待产 入院产妇 及胎儿正常 待产期间 由于被告医生未依规范密切观察和检查 未及时发现胎儿宫内缺氧 未及时实 施剖宫产结束妊娠 未提前组织医生积极抢救 造成新生儿重度窒息死亡后果 被告应当承担赔偿责 任 为此 诉至法院 要求赔偿 49 万余元 诉讼过程 法院受理诉讼后 认为涉及专业问 确定的情况下 鉴定机构不能接受法 基本相同 但未提供支持其理由的证 题 直接将案件移送司法鉴定结构进行 院委托进行过错和因果关系鉴定 据 据 法院再次开庭 原告提交了损失证 鉴定 原告代理律师依据 民事证据规 此 将鉴定委托书和病历退回法院 据 并 要 求 法 院 依 据 证 据 规 定 和 定 司 法 鉴 定 程 序 通 则 要 求 法 院 在此情况下 法院组织原被告质证 侵权责任法 相关规定 判决被告承担 先组织原被告双方对病历材料进行质 法院组织质证后 对病历真实性未发 全部责任 法院此次进行了合议审理 证 经确认病历真实后 再移交司法 表意见 也未认证 将庭审笔录和病 通过举证 质证 辩论 调解等庭审过 鉴定 法院不予理睬 直接将被告提 历再次移送 C 司法鉴定中心鉴定 C 司 程 最后判决被告承担全部责任 赔偿 交的病历移送 C 司法鉴定中心鉴定 C 法鉴定中心以不能确认病历真实性为 原告损失 49 万余元 本案被告不服 上 司 法 鉴 定 中 心 依 据 司 法 鉴 定 程 序 通 由再次退回 诉至 D 市中级法院 经审理驳回 被告 则 指出病历真实性问题应由法院审 在此情况下 一审法院到医院找当 在判决生效后支付了原告赔偿款 49 万余 理确认 在病历真实性和完整性不能 事医生调查 医生陈述意见与答辩意见 元 本案终结 第一 医院应加强病历管理 加强 保障 医院的合法权益就可能受损 所 障 导致诊疗延误 本病例中仪器出现 医师教育 及时 准确 客观 完整填 以 医生应严格按照卫生部 病历书写 故障 记载时间不准确 其报告的真实 写病历 病历材料是医疗争议案件的关 规范 的要求 收集病历资料 及时准 性受到合理质疑 而医院又无法举证证 键证据材料 是确定医院是否存在过错 确填写病历 明给患者检查时的真实时间 导致承担 律师点评 的关键证据 也是医院免除责任的关键 第二 医院应加强后勤服务和管 不利的法律后果 其实修正仪器时间很 证据 一旦病历材料的真实性被质疑 理 除了医生书写的病历常常使人看不 容易 但医院很少意识或重视这些常见 医疗行为的客观性 合法性就无法得到 懂外 还容易发生的最大问题是仪器故 问题 后勤管理存在较大漏洞 44

47 编辑 王夏玲 法律维权 第三 本案虽然以病历真实性存 前很少见开庭 甚至由立案庭直接将案 案件 先审查和确认病历的真实性 完整 疑 推定医院承担全部责任 原告取得 件委托给鉴定机构 常说 我又不懂病 性 再移交鉴定机构进行鉴定 即使不能 胜诉结果 但诉讼过程还是值得反思 历 有什么话和鉴定机构讲 他们能够 判断病历真实性和完整性 也应组织举证 遇到医疗纠纷案件 法院立即想到涉及 分辨真假 能够鉴定 结果是案件久拖 和质证 收集原被告对病历的质证意见 专业问题 法官不懂医疗专业知识 先 不决 甚至鉴定结果出来后 任何一方 再移交鉴定机构 对于争议问题是否影响 委托鉴定机构进行过错和因果关系鉴 不服都以病历真实性为依据 申请重新 鉴定和判断 请鉴定机构进行判断 如不 定 等鉴定出来 再开庭审理和判决 鉴定 循环反复 司法公正和司法效率 影响鉴定判断 再开展鉴定 也可向鉴 尤其是河北 安徽 山东等地法院 基 堪 忧 建 议 法 院 依 据 证 据 规 定 和 定专家征询意见 再决定是否委托进行 本形成惯性思维模式 鉴定结果出来之 鉴定程序通则 的要求 对于医疗争议 医疗技术方面的鉴定 律师笔记 法律未规定伪造病历的证明标准 法院疲软 让 侵权责任法 58 条难有作为 云南典卫律师事务所 金尚江 侵权责任法 出台后 让医疗维权 的弱势一方看到了希望 特别是 侵权 责任法 第 58 条 患者有损害 因下 可遗憾的是 法律 法官都没有告诉 我们什么叫 伪造病历 伪造 在新华词典里被释意为 列情形之一的 推定医疗机构有过错 造 假 百 度 百 科 里 被 解 释 为 假 造 ①违反法律 行政法规 规章以及其他 以欺瞒别人 无权限人假冒他人或虚 有关诊疗规范的规定 ②隐匿或者拒绝 构人名义签章的行为 以此论之 医 提供与纠纷有关的病历资料 ③伪造 院用其他人书写签名的病历去冒充当 降低错审错判的发生 那么在已经通过 篡改或者销毁病历资料 该条款对医院 事医生写的病历 那就是造假 就是 司法鉴定确认医院病历医师签字不真 事后 完善 病历的法律后果作出了明 假冒他人或虚构人名义签章的行为 实 关键病历原件丢失的情况下 为 文规定 该条款可谓是患方医疗维权中 全国人大在制作法律时 是根据中文 什么还执意要求患方再进行医疗过错 的救命稻草 但在遏制医院事后在病历 意思及语法对法律条文进行编写 这 鉴定呢 可见 法官在有司法鉴定结 上做手脚以规避医疗责任的问题上 立 便是立法 论的情况下仍不敢动用自由裁量权判 法是 硬 的 某些法院或法官却是 以鉴代判 是目前医疗损害案件 定医院伪造病历的行为 笔者理解法 软 的 法院及法官的疲软不但让患方 审判的常态 作为律师我更能理解法 官的为难之处 但在法官为难的同 及律师无奈 也使医院伪造 篡改病历 官都希望通过医疗鉴定判案的心态 时 为难的法官却让法律成了摆设 猖獗 毕竟无论是法官还是律师都不是医疗 让患方在无法伸冤 岂不是让法律也 鉴 定 专 家 根 据 医 疗 鉴 定 判 案 肯 定会 难有作为 侵权责任法 第 58 条款一度让医 疗律师找到了遏制医疗机构 事后完 善病历 规避医疗责任的法宝 笔者 也接到一些医院邀请针对病历的制作 培训 在与较多医学专业人士交流过 程中发现 代签病历 的现象很多 稿约 及管理风险对医疗机构进行法律知识 中国社区医师 医师博客版为展示社区医师的精神面貌而设 主要栏目设置为 行医随感 哲思杂想 医生日记 临床思 维 等 欢迎广大读者来稿 但禁止一稿多投 来稿请注明作者真实姓 笔者在培训中也时常列举北京 广 名 地址 邮编 电话 以方便联系 州 云南等地方的案例 通过以案说 投稿信箱 法 的 方 式 给 医 院 和 医 生 上 病 历 课 45

48 编辑 王夏玲 新闻速读 重点关注 新闻速递 乙肝防治有了 大众指南 安徽确定 53 种常见病无需输液 普通感冒发热 吃药不见好转 很多 和鼻窦炎 过敏性鼻炎 急性鼻窦炎无并发 人都会去医院进行静脉输液 殊不知这样 症者 ⑨急性单纯性咽炎 慢性咽炎 急性 反而增加风险 日前 安徽省卫计委下发 单纯性扁桃体炎 ⑩慢性喉炎 急慢性外耳 关 于 加 强 医 疗 机 构 静 脉 输 液 管 理 的 通 道炎 急慢性中耳炎无并发症者 知 公布 53 种不需要输液 的疾病清 妇科 ①慢性盆腔炎 ②慢性子宫颈炎 单 这些疾病均为一些常见病 多发病 儿科 ①上呼吸道感染 病程 3 d 7 月 27 日 中华医学会肝病学 该省卫计委负责人表示 希望通过规范管 体 温 38 精 神 状 态 好 ② 小 儿 腹 泻 分会 感染病学分会在北京大学人 理对静脉输液进行约束 同时也能规范抗 病 轻度脱水可以口服补液者 ③毛细支 民医院发布 2014 年中国慢性乙 菌药物临床应用 气管炎 轻度喘息者 ④手足口病或疱疹 型肝炎防治指南(科普版) (下称科 性咽峡炎 无发热 精神状态好 血象不 普版指南) 据介绍 这是我国肝 高者 病领域首部由权威医学学会组织编 安徽省卫计委公布 53 种不需要输液疾 病清单的同时 要求医疗机构严格遵循世界 卫生组织提倡的 能口服就不注射 能肌肉 下列情况可静脉输液 ①补充血容 写的科普性指南 注射就不静脉注射 用药原则 只有在患者 量 改善微循环 维持血压 用于治疗烧 出现吞咽困难 严重吸收障碍(如呕吐 严 伤 失血 休克等 ②补充水和电解 我国人民健康的重要传染病之一 重腹泻等) 以及病情危重 药物在组织中 质 以调节或维持酸碱平衡 用于各种 在国家法定传染病报告系统中 乙 宜达到高浓度才能紧急处理这 3 种情况下才 原因引起的脱水 严重呕吐 腹泻 大手 肝报告病例多年来居所有法定传染 使用静脉输液 术后 代谢性或呼吸性酸中毒等 ③补充 病首位 约占传染病总数的 1/3 无需输液治疗的常见疾病 营养 维持热量 促进组织修复 获得正 每年新发乙肝感染者达 10 万人 全 内科 ①上呼吸道感染 普通感冒 病 氮平衡 用于慢性消耗性疾病 禁食 不 球有 3.5 亿名乙肝病毒携带者 我 毒性咽喉炎 ②急性气管支气管炎 体温 能经口摄取食物 管饲不能得到足够营养 国有近 1 亿人 据 估 计 每 年 因 38 ③支气管哮喘处于慢性持续期和缓解 等 ④输入药物 以达到解毒 脱水利 慢 性 乙 肝 ( 包 括 肝 硬 化 肝 癌) 造 期 ④慢性浅表性胃炎 ⑤无水 电解质紊 尿 维持血液渗透压 抗肿瘤等治疗 ⑤ 成直接经济损失约 亿元 乱的非感染性腹泻 ⑥癫痫(癫痫持续状 中重度感染需要静脉给予抗菌药物 ⑥ 据中华医学会肝病学分会主任 态 癫痫频繁发作除外) ⑦无特殊并发症 经口服或肌注给药治疗无效的疾病 ⑦ 委员魏来教授介绍 科普版指南包 的脑血管疾病的一 二级预防(脑血管疾病 各种原因所致不适合胃肠道给药者 ⑧ 括乙型肝炎就在我们身边 我应该 的非急性期) ⑧急性鼻炎 各类慢性鼻炎 因诊疗需要的特殊情况 了解的乙型肝炎检查 慢性乙型肝 乙型病毒性肝炎(乙肝)是危害 炎的诊断及临床类型等 7 个章节 内容涉及疾病定义 诊断及治疗知 综合信息 识 自我管理 医学术语解释 常 国家卫计委 群众满意是卫生院建设重要导向 见问题解答等 编写专家希望借助 该指南的发行推动慢性乙肝规范化 8 月 21 日 国家卫生计生委召开电视电 见 群众满意的乡镇卫生院 标准包括 诊疗进程 让更多患者接受强效 话会议 启动 建设群众满意的乡镇卫生 看病就医方便经济 医疗服务安全可靠 公 低耐药的抗病毒治疗方案并提高治 院 活动 2015 年上半年 要从全国选出 共卫生服务可及 内部管理规范有序 农村 疗依从性 最终改善慢性乙型肝炎 第一批 群众满意的乡镇卫生院 到 2020 居民满意信任 患者的预后 年 基本实现所有乡镇卫生院都达到群众满 意的标准 根据 国家卫生计生委关于开展 建设 群众满意的乡镇卫生院 活动的指导意 46 据统计 2013 年全国医疗卫生机构门 科普版已由人民卫生出版社正 诊量为 73 亿人次 其中乡镇卫生院和村卫 式出版发行 电子版将于近期在中 生室的门诊量超过 30 亿人次 占 41% 当 华医学会肝病学分会 感染病学分 前 国内共有 3.7 万家乡镇卫生院 会网站公布 公众可免费阅读

49 编辑 王夏玲 医师博客 行医随感 治疗疾病与治疗病人 卫生部北京医院 曾昭耆 治疗疾病还是治疗病人 看上去只 治疗疾病与治疗病人 在很多情况 习的矛盾统一起来 最终使一个专科医 是一字之差 但实质上却反映了两种不 下可以说是一致的 医生把病治好 生在整个知识结构上不尽符合理想 即 同的指导思想 并从而派生出许多深层 了 病人也就恢复了健康 但不可否 所谓 差之毫厘 失之千里 次的原则问题 认的是 无论医生自己主观上是否意 如果把治疗疾病与治疗病人这两种 医学的根本目的其实也不仅是治疗 识到 由于这两种指导思想之间存在 指导思想放在完全对立的位置 并任其 病人 而应该着眼于社会 从这个角度 着某些貌似细微 但带有本质性的差 发展 最后就会走向 爱治病 不爱病 看 济世活人 似乎就比 治病救人 异 这种差异都会在不同的环节上发生 人 这种医疗思想 在过去某些年代曾 的立足点更高些 因为它不仅重视病 不同的影响 受到激烈的批判 比如 有的医生发现 人 而且看到了 人 和 世 的关 从根本上说 如果一个学生是抱着 自己有兴趣的病例 立即收入病房 目 系 也就是说 已经认识到人的社会 只想学治病本领而报考医学院校的 他 的是为了收集资料 甚至为了做某种试 性 病人不仅是一个人 而且是家庭的 也会努力地学习基础课和临床课 但往 验 而不是为了给病人解除痛苦 别的 一员 社会的一员 医生是通过治疗病 往是从单纯的生物学 生理学 病理学 医院请他为一个罕见的病例进行会诊 人来造福于社会的 即使从消极的角度 等角度去理解疾病的成因和诊断治疗技 时 他不是真心实意地为同行出主意 看 也是通过治疗病人来减轻社会负担 术 而不大会想怎么才能很好地把自己 而是想方设法把别人的病例 挖 走 的 因而 每个医务人员 本质上也是 学到的东西来为病人解除痛苦 也不大 甚至采用一些不正常的手段 从别的医 一个社会工作人员 只不过他的 济 能理解心理学和社会学在临床医学上的 院谋取某些自己感兴趣的图片 数据或 世 是通过治疗病人来实现的 重要性 从病人身上获取关键性的标本 随着医疗技术的发展 临床医生往 一个刚走上工作岗位的年轻医生 对这样的医生 也不能说他完全是 往会产生一种 只见树木 不见森林 虽然也知道实践是提高自己本领的重要 为了自己 因为 他们积累资料 撰写论 的倾向 只看到一些临床现象 而不去 途径 但他没准会只顾收集自己认为 文 只要真正总结出了有价值的成果 终 了解甚至不想过问形成某些疾病的根 有用 的素材 而很难体会到 只有在 归会有利于今后对另一些病人的诊断和治 源 联合国国际家庭年在北京召开的一 尽心尽力地把病人治好的过程中 自己 疗 但只能说是一种下策 这种做法 不 次研讨会上 笔者发表过一篇题为 从 才能真正学到本领 但不符合病人的利益 而且往往也影响医 一个医生的角度看家庭问题 的文章 一个专科医生 如果有明确的 治 生本人的名声 有些方式还有悖于医生的 提到医生可以在门诊从病人的表情举止 疗病人 的思想 他就随时会提醒自 中 看出他的家庭是否幸福 这种说 己 分科是人为的 只不过表明自己工 通过以上叙述可知 对治疗疾病或 法 并非无稽之谈 事实上 有经验的 作上的侧重点 病人则是一个统一的整 治疗病人的问题做一次讨论 并不是一 医生的确可能像一些看相 算命的江湖 体 他的任务是立足于本专科 照顾病 种纯文字的推敲 也不是一种纯理论性 术士那样 窥视出患者的内心状态 说 人全身 放眼与之相关的社会 这样 的分析 特别是由于疾病谱的改变 当 穿了 这是一种广义的 视诊 或者说 他诊治疾病的思路和视野就会更高超 今常见病 多发病的致病因素及治疗处 更接近于中医的 望诊 换句话说 医 更宽广 而只有这样 他才能真正成为 理方面 社会 心理 行为因素越来越 生不宜只顾低头写病历 而应该善于在 一位既有技术专长 又有广博临床医学 具有重要性 因而 专科医生也丝毫不 诊病的同时 察言观色 善于从病人以 知识的 能够更切合实际地为病人解决 能忽视病人的整体 以及外界自然环境 及陪同者的谈吐神情中 察觉到某些与 问题的专家 及社会环境对健康和疾病的影响 应该 疾病相关的社会心理学迹象 医生这样 由此可见 这 一字之差 非同小 做 是为了深入了解病因 与保护病人 可 它可能使医学生的学习目的偏离实 隐私并不矛盾 际 使年轻医生不能很好地把工作和学 职业道德 甚至属于违法行为 强化对 以病人为中心 的认识 这样 才能把自己的专业工作做得更好些 摘自 漫漫从医路 47

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51 中 国 社 区 医 师 杂 志 社 读 者 俱 乐 部 图 书 邮 购 目 录 (2014 JY-26) 书 号 书 名 价 格 书 号 书 名 价 格 最 新 乡 镇 执 业 助 理 医 师 考 试 大 纲 精 讲 及 试 题 解 析 临 床 诊 治 思 维 方 法 100 例 中 成 药 医 师 处 方 手 册 处 方 用 药 医 师 实 用 手 册 社 区 常 用 处 方 集 中 医 临 床 基 层 适 宜 技 术 ( 第 一 册 ) 中 医 临 床 基 层 适 宜 技 术 ( 第 二 册 ) 中 医 临 床 基 层 适 宜 技 术 ( 第 三 册 ) 中 医 临 床 基 层 适 宜 技 术 ( 第 四 册 ) 中 医 临 床 基 层 适 宜 技 术 ( 第 五 册 ) 年 合 订 本 (24 期 上 下 册 装 订 ) 年 合 订 本 (24 期 上 下 册 装 订 ) 年 合 订 本 (24 期 上 下 册 装 订 ) 年 合 订 本 (24 期 上 下 册 装 订 ) 年 合 订 本 (24 期 上 下 册 装 订 ) 年 合 订 本 (48 期 上 下 册 装 订 ) 年 合 订 本 (48 期 上 下 册 装 订 ) 年 合 订 本 (48 期 上 下 册 装 订 ) 年 合 订 本 (48 期 上 下 册 装 订 ) 家 庭 对 症 按 摩 ( 特 别 推 荐 ) 单 桂 敏 灸 除 百 病 ( 特 别 推 荐 ) 新 生 儿 危 重 症 诊 疗 处 置 高 血 压 合 理 用 药 一 册 通 晓 百 姓 合 理 用 药 一 册 通 晓 丛 书 分 享 百 岁 药 王 的 长 寿 经 验 外 科 疾 病 用 药 手 册 常 见 病 家 庭 用 药 指 导 内 科 疾 病 动 态 护 理 图 解 当 代 妇 科 妙 方 ( 第 三 版 ) 生 姜 单 味 中 药 妙 用 系 列 教 您 防 治 胃 肠 病 带 教 医 案 实 录 远 离 老 年 性 痴 呆 症 饮 食 健 康 与 安 全 名 医 指 路 跨 媒 体 丛 书 痛 风 简 便 自 疗 与 调 养 诊 所 医 师 手 册 恶 性 肿 瘤 及 并 发 症 中 西 医 结 合 治 疗 ( 第 二 版 ) 高 血 压 防 治 与 调 养 脊 柱 应 用 解 剖 图 谱 妙 用 虫 草 治 百 病 本 草 妙 用 系 列 丛 书 神 奇 热 敏 灸 有 感 就 灸 的 新 法 艾 灸 居 家 老 人 安 全 护 理 技 巧 ( 第 二 版 ) 实 用 理 疗 技 术 手 册 ( 第 四 版 ) 社 区 全 科 医 师 实 用 手 册 性 病 千 家 妙 方 母 婴 保 健 与 助 产 认 清 体 质 再 养 生 医 院 感 染 防 控 指 南 张 洪 林 临 证 经 验 荟 萃 糖 尿 病 防 治 178 问 常 见 病 健 康 管 理 答 疑 丛 书 胃 肠 病 国 家 级 名 老 中 医 验 案 胃 炎 溃 疡 病 防 治 康 复 指 导 健 康 教 育 系 列 丛 书 疑 难 病 症 治 验 录 ( 第 二 版 ) 老 年 脑 卒 中 防 治 进 展 与 新 技 术 呼 吸 系 统 疾 病 用 药 速 查 简 明 家 庭 经 络 保 健 手 册 图 解 艾 灸 防 病 与 养 生 黄 帝 内 经 素 问 校 注 实 用 医 学 调 查 分 析 技 术 ( 第 二 版 ) 营 养 师 考 试 指 南 国 家 公 共 营 养 师 职 业 资 格 考 试 新 编 实 用 儿 科 药 物 手 册 ( 第 三 版 ) 养 生 功 法 名 医 指 路 跨 媒 体 丛 书 降 糖 就 这 么 有 效 给 家 人 最 好 的 糖 尿 病 保 健 书 ( 合 作 ) 稳 定 血 压 我 有 招 中 医 火 神 派 医 案 全 解 增 订 版 脱 发 合 理 用 药 一 册 通 晓 百 姓 合 理 用 药 一 册 通 晓 丛 书 眼 缺 血 综 合 征 的 诊 断 与 治 疗 护 理 药 物 学 实 训 与 学 习 指 导 素 质 能 力 本 位 课 程 特 色 教 材 男 性 食 疗 专 家 谈 步 入 中 医 之 门 2 被 淡 忘 的 经 络 辨 证 心 血 管 药 物 不 良 反 应 与 防 治 读 经 典 学 中 药 补 益 中 药 30 种 临 证 精 析 濒 临 截 肢 伤 保 肢 治 疗 学 消 化 内 科 用 药 常 规 与 禁 忌. 临 床 常 规 与 禁 忌 系 列 肿 瘤 复 法 大 方 论 治 心 悟 常 用 中 药 的 拓 展 应 用 ( 第 2 辑 ) 外 周 血 管 病 防 治 专 家 谈 老 年 常 见 疾 病 防 治 与 保 健 丛 书 实 用 老 年 中 医 学 说 盐 与 用 盐 ( 第 二 版 ) 食 盐 知 识 与 生 活 用 盐 经 验 高 原 卫 生 保 健 指 南 全 科 医 生 鉴 别 诊 断 ( 第 二 版 ) 基 于 循 证 医 学 方 法 的 鉴 别 诊 断 血 脂 异 常 诊 断 和 治 疗 ( 第 二 版 ) 238 购 书 咨 询 电 话 : 购 书 汇 款 地 址 : 北 京 市 西 城 区 西 环 广 场 A 座 18 层 邮 编 : 收 款 人 : 中 国 社 区 医 师 杂 志 社

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