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桧立贝
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1 疾病名前置胎盘英文名 placenta previa 缩写别名 placenta praevia;placental presentation ICD 号 O44 概述前置胎盘 (placenta previa) 是最常见的产前出血疾病胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁, 前壁或侧壁前置胎盘即胎盘种植于子宫下段或覆盖于子宫颈内口上, 位于胎先露之前前置胎盘的表现是在妊娠中期至妊娠晚期可以出现轻微直至严重的阴道出血 ; 是妊娠期的严重并发症, 处理不当可危及母儿生命安全所以, 它是引起孕产妇死亡和围生儿死亡的重要原因之一流行病学前置胎盘的发生率在各个历史时期与各地生活习俗等有所不同, 主要与妇女年龄妊娠次数和分娩方式有关, 近年发现其与吸烟史等亦有关联在国外, 其发生率在 0.20%~1.0%, 国内的报道则在 0.24%~1.57% 在文献中, 近几年来, 前次剖宫产史对前置胎盘的影响是研究的热点问题之一与前置胎盘的发生率有关因素如下 1. 年龄年龄大, 前置胎盘的发生率增高,Ananth 等 (1996) 对 1980~1993 年在加拿大诺瓦 - 斯各希亚省次分娩分析, 年龄 40 岁以上的妊娠的前置胎盘发生率较 20 岁以下的高 9 倍年龄大的发生率高, 当然与多产次及其他异常妊娠史有关 2. 胎次与产次高胎次与高产次的前置胎盘的发生率也增高 Abu-Heija 等 (1999) 自 1994 年 4 月 16 日至 1997 年 5 月 15 日期间对 95 例前置胎盘以及 190 例同期分娩的对照组比较, 前置胎盘易发生于胎次 >4(P>0.002) 产次 > 3(P<0.01) 者, 其他亦有类似报告 3. 自然流产与人工流产自然流产及人工流产史均对前置胎盘有影响该两者除妊娠本身的种植外, 尚可能因刮宫使子宫内膜受损 Ananth 等 (1997) 的对前置胎盘发生原因的文献分析中, 有 4 篇文献, 通过次妊娠中, 有流产史及人工流产史者发生前置胎盘的相对危险度各为 1.6(95% 可信限 1.0~2.6) 及 1.7(95% 可信限 1.0~2.9), 其他文献亦多有报告

2 4. 前次剖宫产史近年来, 剖宫产率增高, 且医生常遵循一次剖宫产, 次次剖宫产的信条, 因此有不少多次经历剖宫产的孕妇 Ananth 等 (1997) 在 36 篇英文文献有关剖宫产与前置胎盘关系的分析一文中提到 360 万次妊娠中有前次剖宫产者下次妊娠发生前置胎盘的危险度增加 2.6 倍 (95% 可信限 2.3~ 3.0), 文中对 4 篇资料详细有次妊娠为基数的材料表明 : 曾有 1 次剖宫产史者, 发生前置胎盘的危险度为 4.5(95% 可信限 3.6~5.5), 有 2 次剖宫产史者为 7.4(95% 可信限 7.1~7.7), 有 3 次剖宫产史者为 6.5(95% 可信限为 3.6~ 11.6),4 次或 4 次以上剖宫产史者为 44.9(95% 可信限为 13.5~149.5) 这个材料充分说明剖宫产次数越多发生前置胎盘的可能性越大 Hendricks 等 (1999) 亦报告在 1993~1997 年次妊娠中 164 次前置胎盘中有前次剖宫产史 1 次 2 次或 3 次或以上者本次妊娠发生前置胎盘将增加 2.2 倍 (95% 可信限 1.4~ 3.4) 4.1 倍 (95% 可信限 1.9~8.8) 及 22.4 倍 (95% 可信限 6.4~78.3),Lydon- Rochelle 等 (2001) 在 1987~1996 年中次分娩中发现, 前置胎盘发生率为 5.2, 但第 1 次剖宫产后第 2 次前置胎盘发生率明显升高 (CR 为 1.4,95% 可信限为 1.1~1.6) 其他文献亦有类似结果; 故凡有前次剖宫产史亦应注意本次发生前置胎盘的可能性增加而且今后对剖宫产应掌握好指征, 特别是对决定首次剖宫产者更应注意 5. 有吸烟吸食可卡因等毒品史 20 世纪 20 年代时, 已注意到吸烟可使前置胎盘的发生率升高近年来, 对吸烟与前置胎盘的关系研究者较多, 而且西方国家吸毒者日增, 学者们亦注意其与前置胎盘的关系 Handler 等 (1994) 以依利诺州大学医院材料对 1988~1989 年的 304 例前置胎盘及有严格配对的 2732 例对照组进行分析, 两者的吸烟率各为 28.6% 及 20.3%, 其发生前置胎盘的奇数比值 (Odd Ratio,OR) 为 1.7,95% 可信限为 1.3~2.2 可卡因吸食率各为 8.2% 及 3.6%,OR 为 2.5,95% 可信限为 1.5~4.0 Ananth 等亦报告在 1986 年 1 月 1 日至 1993 年 12 月 31 日的次妊娠中, 妊娠期吸烟与不吸烟者比较, 其相对危险度为 1.36(95% 可信限为 1.04~1.79), 说明其有弱相关 Chelomow 等 (1996) 亦报告在新英格兰医学中心剑桥医院 1992 年 6 月至 1994 年 3 月的 32 例前置胎盘并以其顺序前 3 例作对照, 吸烟者的 OR 为 3.0,95% 可信限为 1.1~8.6 Castles 等 (1999) 以 5 篇有关妊娠吸烟对妊娠期影响的文献做荟萃分析, 前置胎盘的 pooled ratio 为 1.58, 以上的文献说明吸烟确实增加

3 前置胎盘的危险度, 但每天吸烟的量对妊娠的影响有多大, 则须进一步研究 Macones 等 (1997) 对 40 例分娩时证实为前置胎盘者以 80 例无前置胎盘的妊娠作对照, 研究可卡因对前置胎盘的影响, 使用可卡因者有病史及患者的尿样检查阳性作依据, 结果使用可卡因者前置胎盘的危险度增高, 其 OR 为 4.39,95% 可信限为 1.17~16.4 近来, 尚有用大麻者发生前置胎盘危险度增加的报告故吸食毒品亦为前置胎盘的危险因素之一, 必需提高警惕 6. 双胎妊娠等凡胎盘增大, 如双胎胎盘等的前置胎盘的发生率亦增高 7. 胎儿性别问题 Demissie 等 (1999) 报道在前置胎盘的胎儿性别中, 以男性占优势, 作者对 1989~1992 新泽西医院总数为次无前置胎盘的单胎分娩与 7 个已发表的文献共 2685 例前置胎盘的胎儿的男女性别作了比较, 前者的男女之比值为 1.05, 而后者之比值为 1.19, 即男性显著多于女性, 其差别有显著意义 (P<0.001), 即前置胎盘妊娠对男胎较一般单胎妊娠增加 14% 该文未对胎盘重量进行分析, 目前对该种表现的原因尚无恰当的解释病因病因不完全清楚, 但经过国内外学者大量研究, 已初步确定可能与下列因素有关 1. 子宫内膜病变与损伤 (1) 人工流产与前置胎盘关系 : 有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高 7~15 倍也有人证实人工流产后即妊娠者, 前置胎盘发生率为 4.6% 人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜, 引起内膜瘢痕形成, 再受孕时蜕膜发育不良, 使孕卵种植下移 ; 或因子宫内膜血供不足, 为获得更多血供及营养, 胎盘面积增大, 因而导致前置胎盘国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性, 且流产次数愈多, 前置胎盘发生率愈高 (2) 既往剖宫产与前置胎盘发生的关系 : 李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的 5.95 倍 Miller 等 1996 年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了 3 倍并且, 经历了 2 次及 3 次或以上剖宫产的孕妇, 其前置胎盘发生率分别增高了 1.9% 和 4.1%, 其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加相反, 也有些学者对此持不同的观点, 尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加, 但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清

4 楚, 但人们提出了一些假说如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产, 宫体或下段纵向有瘢痕形成, 再次妊娠对局部蜕膜供血差, 易导致前置胎盘的发生也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段, 从而导致前置胎盘的发生率增加, 胎盘植入机会也大 (3) 孕妇年龄与前置胎盘的关系 : 许多学者研究发现, 随着孕妇年龄的增加, 前置胎盘的发生率也增加从生理学方面来说, 随着妇女年龄的增加, 胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多并也有学者发现, 带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的如在 17~ 19 岁时, 仅占 11%; 在 20~29 岁时, 占 37%; 在 30~39 岁时, 占 61%; 而在 39 岁以后, 则占 83% 这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张, 继而影响胎盘的血运, 在蜕膜上表现为血管发育缺陷这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用 (4) 产次与前置胎盘的关系 : 前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同, 有些学者认为每次妊娠不论结局如何, 都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤, 其结果使下次妊娠时不利胎盘种植, 而使胎盘种植的部位移向子宫下段, 也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少, 为使再次妊娠时, 绒毛间隙获得充足的血供, 必须增加胎盘附着的面积, 从而增加了发生前置胎盘的危险性总之, 上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损, 使子宫蜕膜生长不全, 当受精卵着床后, 血液供给不足, 为摄取足够营养, 胎盘伸展到子宫下段 2. 胎盘面积过大和胎盘异常胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时, 胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段, 有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍胎盘形态异常, 主要指副胎盘, 膜状胎盘等, 当副胎盘时, 主胎盘虽在宫体部, 而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘大而薄, 直径达 30cm, 能扩展到子宫下段, 其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深, 使包蜕膜绒毛持续存在有关 3. 吸烟许多研究已表明, 孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性 Williams 等研究发现, 吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了 2 倍亦有研究报道, 吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性, 吸烟量每天 <10 支时

5 发生前置胎盘的可能性为 0.8; 吸烟量每天 >40 支时, 发生前置胎盘的可能性为 3.1 关于其发生的机制, 考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中, 导致低氧血症, 从而引起胎盘肥大, 由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性, 导致前置胎盘的发生发病机制正常情况下, 孕卵经过定位 (apposition) 黏附(adhesion) 和穿透 (penetration)3 个阶段后着床在子宫体部及子宫底部, 偶有种植于子宫下段者 ; 子宫内膜此时迅速发生蜕膜变化, 根据蜕膜与受精卵所在部位的关系, 蜕膜可分为底蜕膜包蜕膜和真蜕膜包蜕膜覆盖于囊胚上, 随囊胚的发育长大而突向官腔 ; 妊娠 12 周左右, 包蜕膜与真蜕膜相贴而逐渐融合, 子宫腔消失而囊胚发育分化而形成的羊膜叶状绒毛膜与底蜕膜形成胎盘胎盘位于子宫底部前后壁或侧壁上, 在子宫下段发育者较少, 但如在下段发育生长, 也有可能通过移行 (migration) 而避免了前置胎盘的发生, 但如子宫内膜有病变或胎盘过大等原因使受精卵种植于下段, 而胎盘在妊娠过程中的移行又受阻, 子宫就地发育, 或其血供不足, 胎盘扩延覆盖于或紧靠子宫颈内口而形成前置胎盘 ; 另外, 包蜕膜在妊娠 3 个月时继续有血流供应, 滑泽绒毛膜不退化, 于近宫颈内口部与对侧真蜕膜相互融合而胎盘形成, 也发育成前置胎盘关于胎盘移行 (placental migration) 的现象是在 B 超用于产科才认识到的 1970 年 King 报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义 Maclure 及 Dornal(1990) 在妊娠 18 周时做超声检查的 1490 例中有 25% 的胎盘种植于低下的位置, 但是在分娩时,385 例中仅 7 例仍处于低下位置 Sanderson 及 Mihon(1991) 发现 4300 例在 18~20 周做 B 超者 12% 的胎盘位置低下, 但未覆盖内口, 这种前置并不持久也不出血, 相反, 如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有 40% 会持续而成为前置胎盘这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力, 这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移, 而使前置胎盘的发生率升高, 剖宫产次数越多, 瘢痕组织形成越明显, 前置胎盘的发生率越高

6 自然流产及人工流产引产, 多次分娩均可损伤子宫内膜, 若伴有感染, 则损伤更明显, 妊娠时蜕膜层发育不良, 此均有利于前置胎盘的发生若受精卵在不健康的子宫内膜着床, 为摄取足够的血供, 胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积, 以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘, 因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重, 此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致, 在镜下亦可见蜕膜部位有坏死, 胎盘中亦有微栓形成 ; 推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口而可卡因则通过儿茶酚胺发生血管收缩和痉挛, 但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶在妊娠期活性降低, 以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损, 血流灌注量减少, 刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘关于双胎,2 个胎盘远较一个胎盘的面积为大, 这也是发生前置胎盘的原因之一临床表现 1. 症状晚期妊娠, 无痛性并反复地阴道出血是前置胎盘的主要症状前置胎盘是一种异常位置的种植, 当子宫下段或宫颈与胎盘的关系发生改变时, 即子宫下段的延展或宫颈的扩展, 而胎盘不能随之作相应的变化, 其结果就是出现相互之间的位移, 胎盘与种植部位发生剥离, 其下的血窦破裂, 于是有出血初次剥离的区域往往不大, 故出血不多, 如凝血机制正常, 可以自行停止但剥离可以再次发生, 剥离面积增大, 出血量增多, 如此可以反复多次, 但亦偶然有初次即大量出血而需紧急处理者根据一般规则, 凡出血时间早而反复次数多, 同时出血量中等的往往是完全性前置胎盘, 出血常可早至 28 周, 甚至于中期妊娠即有出血, 有时一次出血即进入休克状态边缘性前置胎盘出血时间晚, 常在 36 周以后或临产时方有出血, 量亦较少 ; 部分性前置胎盘则处于两者之间部分性或边缘性前置胎盘尚有部分胎膜暴露于宫颈口, 胎膜一旦破裂, 羊水外溢, 胎头迅速下降而直接压于前置胎盘的剥离部, 流血可以停止虽然大部分患者都有阴道流血, 但亦有少数完全性前置胎盘直至妊娠足月而无阴道流血, 不过一旦出血, 量是很多的其全身症状与出血量有关, 如反复多次但出血量不多, 则对患者的影响不大, 出血量多, 可致贫血, 如一次急

7 性出血量极多, 可发生出血性休克, 严重者可以死亡如出血多, 严重贫血, 胎儿可发生窘迫, 甚至胎死宫内 2. 体征患者出血量多, 可出现贫血症状腹部检查子宫大小与停经时间相符胎儿因子宫下段有胎盘占据, 影响其下降, 故往往高浮, 并常伴有胎位异常, 主要是臀位 3. 前置胎盘分类凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者, 称之为前置胎盘, 前置胎盘的分类有 2 种 : (1)4 级分类法 : 1 完全性前置胎盘 (complete placenta previa): 子宫颈内口完全为胎盘所覆盖 2 部分性前置胎盘 (partial placenta previa): 子宫颈内口部分为胎盘所覆盖 3 边缘性前置胎盘 (marginal placenta previa): 胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁 4 胎盘低置 (low-lying placenta): 胎盘种植于子宫下段, 其边缘虽未达子宫颈内口, 但与其相靠甚近 (2)3 级分类法 : 1 完全性前置胎盘 (complete placenta previa): 子宫颈内口完全为胎盘所覆盖 2 部分性前置胎盘 (partial placenta previa): 子宫颈内口部分为胎盘所覆盖 3 边缘性前置胎盘 (marginal placenta previa): 胎盘种植于子宫下段, 其边缘不超越子宫颈内口以上 2 种分类法, 因胎盘低置在临床上影响较小, 与边缘性前置胎盘易混淆, 因之目前常用 3 级分类法由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张, 可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变, 例如临产前的边缘性前置胎盘, 临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘, 因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定以胎盘边缘与宫颈内口的关系, 将前置胎盘分为 3 种类型 ( 图 1)

8 并发症贫血, 如一次急性出血量极多, 可发生出血性休克, 严重者可以死亡严重贫血, 胎儿可发生窘迫, 甚至胎死宫内实验室检查根据病情选择做血常规出凝血等检查其他辅助检查 1. 超声检查近年来国内外妇产科领域已广泛应用 B 型超声检查, 对胎盘定位的准确率达 95%, 通过 B 型超声可清楚看到子宫壁胎先露部胎盘和宫颈的位置, 并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型因其简单安全可靠无创伤且可重复检查, 所以已取代了放射性核素扫描定位, 间接胎盘造影等方法 B 型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积, 因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多 ; 妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到 1/3 或 1/4 子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离, 故原来在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘所以许多学者认为, 若妊娠中期 B 型超声检查发现胎盘前置者, 不宜诊断为前置胎盘, 而应称胎盘前置状态应用 B 型超声诊断前置胎盘发生, 误诊的可能原因及避免的方法

9 (1) 假阳性 :1 膀胱过度充盈, 宫颈被拉长, 子宫下段受压而向后方移位, 使子宫前后壁相互靠近而构成类似前置胎盘的声像图, 此时应部分排空膀胱后再检查 ;2 子宫下段局限性收缩, 使该部位子宫肌壁增厚或隆起时, 局部回声增强, 其声像图酷似胎盘, 因此应待子宫松弛后再复查 (2) 假阴性 : 对母儿更不利, 应尽可能避免 1 膀胱未充盈 ;2 后壁胎盘, 由于声束在胎儿部分衰减, 其声影往往使后壁胎盘无法显影, 此时, 可上推胎头再扫查其次可测定胎头与骶岬间的距离, 如 >1.6cm 应高度怀疑 ;3 宫颈内口积血, 内口积血之液性暗区有时被误认为羊水液性暗区, 仔细观察可发现暗区上方为胎盘回声而不是胎先露便可鉴别此外, 内口积血时, 常伴有活动性阴道出血, 也有助于诊断用阴道 B 型超声检查, 能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系, 其准确率几乎达 100%, 能减少腹部 B 型超声检查存在的假阳性率或假阴性率操作时应轻柔, 避免出血及预防感染 2. 磁共振显像此亦为无损害的检查胎盘异常如前置胎盘等的方法之一但该方法检查步骤较复杂, 亦较昂贵, 故无法取代 B 超 3. 造影剂膀胱造影及放射性核素扫描法造影剂膀胱造影法用胎盘嵌入胎儿头部及膀胱之间使其间隔较大的机制, 充盈膀胱后在 X 线对孕妇直立位做正侧位造影, 两者间距超过 2cm 以诊断前置胎盘, 但此法准确度不高, 臀位又不适用, 而且放射线对母儿均有损害, 故现已不用放射性核素 In ( 铟 ) 曾用于检查前置胎盘, 但因准确性对前置胎盘类型的区别均不如 B 超检查法, 且需特殊设备, 故亦已为 B 超所取代 4. 产后检查胎盘及胎膜产后胎盘的形态, 一般较大, 较薄, 有时呈长圆形或不规则形, 少数有副胎盘胎盘前置部位往往附有暗褐色陈旧血块, 胎膜破口边缘与胎盘边缘的垂直距离在 7cm 以内可诊断为低置胎盘诊断近 40 年来, 前置胎盘的诊断有了极大的进步, 由于 B 超的临床应用, 能及早作出前置胎盘的诊断, 使患者能得到及时的处理 1. 病史妊娠中晚期或临产后有无痛性阴道出血, 特别是反复的阴道出血, 若出血早, 量多则可能是完全性前置胎盘

10 2. 体征初次少量出血患者可无特殊表现, 反复多次出血或一次大量出血, 患者有贫血貌, 严重出血可出现休克 ; 腹部检查胎头高浮, 或为臀位 ; 耻骨联合上方可听到胎盘杂音 3. 阴道检查在前置胎盘的诊断方法演变过程中,B 超尚未发明前, 阴道检查曾经是确诊前置胎盘的重要方法 4. 超声检查自 B 型超声波检查问世以后, 它迅速地成为检查前置胎盘的最佳方法, 简单安全准确及无创伤性是其主要特点 30 余年来, 不少学者在超声检查方面做了很多的工作, 不但对前置胎盘发生做了有益的探索, 并且使超声检查技术日趋完善反复多次或一次阴道大出血, 可并发贫血及休克失血过多可使胎儿宫内缺氧, 胎心有变化, 严重者胎死宫内鉴别诊断 1. 胎盘早剥严重胎盘早剥表现为突发的持续性腹痛腰酸腰背痛, 无阴道流血或少量阴道流血, 贫血程度与外出血量不相符, 子宫硬如板状, 但轻型的胎盘早剥有时与前置胎盘临床表现相似,B 超检查可发现胎盘后血肿, 对诊断胎盘早剥有确诊价值 2. 宫颈息肉检查宫颈时见宫颈口外有舌状突出物, 触之易出血, 病理活检可确诊宫颈息肉 3. 宫颈癌妊娠伴发本病的发病率低, 检查宫颈时发现宫颈上菜花状赘生物, 触之易出血, 病理活检可确诊治疗近年来, 处理原则有重大改变, 采用积极的期待疗法, 即尽量延长孕周, 使胎龄增加, 并有可能使胎盘向上移行, 减少出血机会, 而产妇及胎儿的安全性则明显增加 1. 期待疗法 1927 年,Bill 首先提出采用前置胎盘期待疗法迄今已有 70 多年的历史, 随着围生医学的发展, 胎儿监护手段的进步, 使期待疗法更增添了积极的因素, 积极地期待治疗和采用放宽剖宫产指征是处理前置胎盘, 降低母儿病死率的 2 个要点 (1) 期待治疗指征 : 前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下, 延长孕龄, 保护胎儿生存, 降低围生儿病死率前置胎盘的主要特征是妊娠晚

11 期无诱因, 无痛性阴道反复出血, 其发生的时间偶尔有早至妊娠 14 周, 晚至分娩开始, 但多数发生在妊娠 30~35 周 ; 阴道出血量开始可能较轻微, 能自然停止又可反复发生, 甚至大量阴道出血, 也可初次大量出血上述这些情况常因胎盘前置程度的不同而异一般来说期待治疗适用于阴道出血不多胎儿尚不成熟, 出生后不易存活的前置胎盘患者但对阴道出血较多的患者要根据具体情况, 如孕龄胎盘前置程度, 孕妇出血程度, 抢救措施等作具体分析后, 决定采用期待治疗与否所以, 期待疗法虽然主要用于阴道出血不多的患者, 但对阴道出血较多者, 根据病情及具体条件也不排除应用期待疗法 (2) 期待治疗的措施 : 1 住院观察 : 前置胎盘一旦确定诊断, 应住院观察测定血型备血绝对静卧休息, 孕妇常采取左侧卧位, 以解除右旋子宫对下腔静脉的压迫, 有利于改善胎盘的血液循环避免过多的或粗暴的腹部检查, 保持大便质软通畅, 减少突然增加腹内压亦很重要 2 定期 B 型超声检查 :B 型超声检查能明确前置胎盘类型, 在妊娠月份较早者, 胎盘可随着妊娠月份增长及子宫下段逐渐伸展发生位移, 故须定期行 B 型超声检查随访此外, 通过 B 型超声检查可了解胎盘的主体部位在子宫上段还是在下段, 胎盘的大小及厚薄, 有无植入等, 对估计期待的期限, 出血量频度输血量手术人员的安排十分重要如胎盘主体部越近宫颈口, 或胎盘位于子宫前壁下段者则出血时间较早, 量多且频度高, 估计适时分娩的时间亦较早, 产后出血的发生率较高, 切除子宫的可能性增加 3 胎儿成熟度的判断 : 对胎儿成熟度的判断也是期待治疗中的关键问题之一在正常妊娠中, 随胎龄增大, 胎儿体重成比例增加, 胎肺也逐渐成熟根据末次月经推算预产期, 藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法但对于那些月经周期不准的患者, 确定胎龄必须谨慎, 根据早孕反应及胎动时间, 宫高及腹围的测量,B 型超声检查胎儿双顶径, 胸腹径, 股骨长度, 综合分析确定较为正确的胎龄, 特别是通过羊水泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值测定来判断胎儿是否成熟, 一旦胎儿成熟应考虑适时终止妊娠, 可以避免盲目的等待导致母亲的出血和胎儿的死亡因此, 现代产科的期待治疗应避免不必要的拖延, 特别是反复出血的患者

12 4 积极纠正贫血 : 采用期待治疗时, 对产前出血的次数, 出血量均可能增多, 将会导致不同程度的贫血, 贫血不但会降低孕妇再次出血的耐受性, 增加休克的危险, 而且还会引起胎儿贫血或胎儿宫内死亡因此, 在期待期间不但要注意阴道出血量, 并必须积极地纠正贫血, 大量失血时要保持静脉输液通道, 应尽量做到失血多少补充多少, 反复发生出血时应反复输血, 并还需要有备血, 以备急需 5 抑制宫缩, 减少出血 : 前置胎盘的出血机制为较强的生理性子宫收缩引起子宫下段向上伸展, 与附着的胎盘发生错位分离而出血因此, 要达到止血的目的, 必须抑制宫缩这对前置胎盘的期待治疗及成功地延长孕龄起积极的作用 A. 硫酸镁 : 具有抑制子宫肌层活性作用, 血清内镁离子达到 2~4mmol/L 能降低子宫肌的活性首次负荷量 4g, 即用 25% 硫酸镁 16ml 加于 5% 葡萄糖液 100~250ml 中, 在 30~60min 内缓慢静脉滴注, 然后用 25% 硫酸镁 20~40ml 加于 5% 葡萄糖液 500ml 中, 以每小时 1~2g 速度静脉滴注, 直至宫缩停止应用过程中, 应注意硫酸镁的中毒的监测指标 B.β- 肾上腺素受体激动药 : 这类药物可激动子宫平滑肌中的 β 受体, 抑制子宫平滑肌收缩, 减少子宫的活动而延长孕期但其不良反应较多, 特别是心血管不良反应较突出, 常使母体的心率增快, 应予注意目前常用药物有 : 沙丁胺醇 (salbutamol): 口服 2.4~4.8mg, 通常首次 4.8mg, 以后每 8 小时口服 2.4~4.8mg, 直至宫缩消除时停药利托君 ( 羟苄羟麻黄碱 ):100mg 溶于 5% 葡萄糖液 500ml 中静脉滴注, 保持在 0.15~0.35mg/min 滴速, 待宫缩抑制后至少持续滴注 12h, 再改为口服 10mg, 4 次 /d 母亲有心动过速及糖尿病者慎用 C. 前列腺素合成酶抑制剂 : 它可抑制前列腺素合成酶, 减少前列腺素的合成或抑制前列腺素的释放以抑制宫缩常用药物有吲哚美辛及阿司匹林等, 但对胎儿有一定不良反应, 故吲哚美辛于孕 32 周后不宜应用 D. 钙拮抗药 : 抑制钙进入子宫肌细胞膜, 抑制缩宫素及前列腺素的释放常用硝苯地平 10mg 舌下含服,3~4 次 /d, 可导致低血压应用时注意 6 加强胎儿监护 : 密切观察胎儿生长发育, 定时 B 型超声检查, 如发现胎儿生长受限时, 应给予必要的宫内治疗孕妇需每天做胎动计数, 对胎儿定期

13 做系统监护如 NST 胎儿生物物理评分脐血流 S/D 比值等, 特别在阴道出血前后要加强监护, 发现异常及时处理 7 促胎肺成熟 : 胎肺成熟受多种激素的调节, 前置胎盘有较明显的促使人们较早地终止妊娠的可能, 因此在积极期待疗法的同时应予促胎儿肺成熟的治疗, 特别是妊娠 28 周左右的前置胎盘的患者临床上多用倍他米松和地塞米松促胎肺成熟用法 : 倍他米松每天 12mg, 肌内注射共 2 天 ; 地塞米松 5~10mg, 连续 2~3 天肌内注射或静脉注射, 促胎肺的效果将在第 1 次用药后 24h 发生, 7 天后效果下降, 所以必要时每周可重复 1 次直至胎肺成熟 8 避免局部刺激和预防感染 : 避免局部刺激包括禁止性交不做肛查及阴道检查, 因这些检查均可导致阴道大出血, 所以凡是与即刻处理无关的检查都应予以避免, 但需用窥阴器检查除外宫颈原因引起的出血, 如须做阴道检查, 一定要在输血和剖宫产准备的条件下, 在手术室小心地进行检查因反复阴道出血容易并发感染, 在临床上要注意孕妇的脉率和体温变化, 做血白细胞计数, 必要时应用抗生素预防感染 9 宫颈环扎问题 :Arias(1988) 提出在妊娠 24~30 周有阴道出血的前置胎盘做子宫颈环扎将有助于分娩的延迟, 但对这一点, 学者们意见并不一致如 Tessarolo 等 (1996) 报到其 10 年间有次分娩中有前置胎盘 103 例, 其中 6 例妊娠 24~30 周者作 McDonald 法宫颈环扎以防止严重出血, 孕周平均延长 8.2 周, 胎儿 1820~3360g, 新生儿无发生 RDS 者, 孕妇不需输血, 故作者认为宫颈环扎法可用于发生出血较早的前置胎盘但 Cobo 等 (1998) 对 19 例妊娠 24~30 周的前置胎盘做宫颈环扎术, 并以 20 例做保守治疗的患者作对照组, 其治疗效果基本相同所以对宫颈环扎效果的评价, 有待于更多的实践来说明前置胎盘终止妊娠的问题, 应根据前置胎盘的类别积极期待疗法的效果孕周胎儿大小及出血情况而定如积极期待疗法成功, 妊娠已达 35~36 周, 胎儿估计达 2500g 者, 无出血或出血少, 若为完全性前置胎盘已可考虑终止妊娠否则一次严重出血即将影响母儿的预后若为部分性前置胎盘, 则可视胎盘遮盖子宫颈内口的情况而定 ; 若在就诊或期待疗法期间, 发生反复大量出血, 首先为孕妇安全考虑, 应立即手术, 若新生儿体重已达 1000~1500g, 在 NICU 中严密监视喂养, 仍有很大的存活机会

14 综上所述, 妊娠 36 周左右, 胎儿成熟后适时分娩, 不能因暂时无出血或血量少而长期继续等候, 一旦发生急性出血及 ( 或 ) 自然临产才终止妊娠, 就失去了期待的意义 2. 终止妊娠 (1) 终止妊娠指征 : 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者, 此时不论孕周大小, 胎儿成熟与否, 为了母亲安全应立即终止妊娠 ; 如出血量不多胎龄达 36 周以后 ; 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者, 也是终止妊娠的指征 (2) 终止妊娠方式 : 1 剖宫产术 : 这已成为前置胎盘终止妊娠的主要方式, 也是抢救前置胎盘大出血的根本措施, 能在短时间内迅速结束分娩和制止出血, 对母儿均较安全完全性和部分性前置胎盘的处理, 有 70%~90% 采用剖宫产剖宫产中半数以上出血超过 500ml, 因出血行全子宫切除达 4%~5%, 因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备, 强调有备无患对前置胎盘患者决定剖宫产时, 应通过 B 型超声检查了解胎盘种植的位置, 位置的高低及胎位等情况, 以便事先设计好切口的部位及取出胎儿的方法另外须做作好输血及抢救母婴的准备前置胎盘剖宫产术子宫切口的选择应认真考虑, 切口应尽量避开胎盘, 对胎盘位于子宫下段后壁者, 可从子宫下段前壁进入 ; 但附着于前壁者应根据 B 型超声所见选择切口, 如种植在前壁偏左, 则以从右侧进入为佳, 反之则从左侧进入 ; 如下段前壁全为胎盘占据, 则切口可选下段略偏高纵切口或体部切口 ; 胎盘大而薄, 覆盖整个子宫前壁, 则可直接从下段切入, 迅速撕开胎盘, 取出胎儿胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱缩宫素, 并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血, 迅速徒手剥离胎盘, 热盐水大纱垫压迫止血宫缩剂不能奏效出血较多者, 最简捷的方法是在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶, 快速置出血部位再加纱垫压迫, 压迫的时间至少在 10min 以上, 因为子宫下段肌层菲薄, 其缩复, 即平滑肌重新排列有效地收缩以压迫血窦所需的时间长, 所以外力压迫时间长, 有助于血块的形成, 但是纱布压迫止血仅在部分病例中有效对大的开放的血窦, 血如泉涌者, 单纯用压迫不能奏效, 可用可吸收线局部 8 字缝扎, 然后结合热盐水纱垫压迫, 耐心等待, 常常可取得满意效

15 果对于上述方法处理后仍有出血者, 尚可用纱布填塞宫腔法,24h 以后取出其具体方法是用宽纱条 (5~6cm 宽, 折叠四层 ) 先沿宫底部自左向右然后折回逐步紧紧填满宫腔的上半部, 估计填塞子宫下段的纱条长度后剪去多余部分, 再取宽纱条另一端自颈管伸至阴道内, 其后填满子宫下段, 然后缝合子宫下段肌层, 注意勿将纱条缝入术后用广谱抗生素预防感染术后 24h 自阴道缓缓将纱条抽出, 一般均能达到止血效果以上方法无效可行双侧髂内动脉结扎术, 但一般在 1h 左右其侧支循环又建立可能重新出血, 因此此法系急救之用, 有时并不能完全解决前置胎盘子宫下段的出血至于子宫动脉结扎, 常用于子宫体部收缩不良性出血, 而前置胎盘子宫下段出血位置较低, 其血供并非一般结扎部位的动脉所供应, 因此, 结扎并不能达到止血的效果经过多种方法子宫出血仍不止, 患者处于休克状态, 应当机立断行子宫全切除或低位子宫次全切除术 ( 将胎盘附着的出血处切除 ) 剖宫产胎儿娩出后, 胎盘剥离困难时, 不能强行剥离, 应高度怀疑胎盘植入的可能若为部分胎盘植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织, 用可吸收肠线缝合止血 ; 若大部植入, 活动性出血无法纠正应行子宫切除术同时应抢救出血性休克, 并以中心静脉压监测血容量, 注意纠正心功能不全, 酸中毒, 肾功能衰竭并给予抗生素预防感染 2 阴道分娩 : 仅适用于边缘性前置胎盘, 枕先露, 阴道出血不多, 估计在短时间内能结束分娩者决定阴道分娩后, 先行人工破膜, 破膜后胎头下降压迫胎盘止血, 并可加强宫缩促进分娩, 若破膜后胎头下降不理想, 仍有出血, 或分娩进展不顺利, 应立即改行剖宫产术 3 转运问题 : 如患者有阴道大出血, 而当地无条件处理者, 紧急补液, 最好能争取输血, 同时在外阴消毒后, 用大纱条填塞压迫止血后转运原则是抑制宫缩, 制止出血, 纠正贫血, 预防感染及延长孕周, 促胎儿成熟, 即采取积极期待疗法, 降低围生儿死亡率在期待过程中, 根据阴道流血量, 有无休克, 妊娠周数产次胎位胎儿是否存活, 选择最佳分娩时期剖宫产可迅速结束分娩, 达到去除胎盘而止血的目的, 是治疗前置胎盘大出血的关键措施, 但术时手术切口选择止血方法选择也是值得注意的问题必须强调交通不便的山区或农村遇到前置胎盘大出血而无条件就地终止妊娠时, 不可做阴道检查或肛门检查可先输液输血, 在消毒下, 用无菌纱条填

16 塞阴道, 以期把胎盘被夹在胎先露和纱条之间而暂减少出血, 腹部加压包扎, 然后迅速护送患者转院治疗预后 1. 孕妇 (1) 贫血 : 前置胎盘对母亲的主要威胁是阴道出血, 少量阴道流血对孕妇危害不大, 但是大量的阴道流血使患者发生严重贫血, 甚至出现出血性休克, 使患者处于极度危险状态, 如抢救不及时可以死亡由于出血及手术使其他并发症的危险度亦增加,Crane 等 (2000) 报道在 8 年中次分娩中有前置胎盘 308 例, 其子宫切除的相对危险度为 33.26, 脓毒血症为 5.55, 血栓性静脉炎为 4.85 因此, 对母体的危险应予以重视 (2) 胎盘植入 : 子宫下段的蜕膜发育不如子宫体部, 而前置胎盘的患者胎膜发育更较无前置胎盘者为差, 部分的底蜕膜发育不完全或不发育,Nitabuch 层亦不发育, 因此前置胎盘患者的胎盘发生胎盘植入的可能性远高于正常部位的种植者如绒毛发育侵入肌层则有可能发生部分植入或完全植入近来文献有关前置胎盘的胎盘植入者甚多,Fox(1972) 复习了 1945~1969 年的 622 例胎盘植入其中的 1/3 发生在前置胎盘胎盘植入伴前置胎盘的危险性又高于一般的前置胎盘 Ota 等 (2000) 报到 Dokkyo 大学医院中 9716 例分娩中 10 例胎盘植入,40% 患者伴发前置胎盘或胎盘低置者 Zaki 等 (1998) 报到例分娩中, 有前置胎盘 110 例 (0.48%), 其中 12 例 (0.05%) 有前置胎盘胎盘粘连, 其发生率与前次剖宫产关系密切, 无剖宫产史者仅 4.1%, 有剖宫产史术 3 次者竟高达 60% 作者认为如有前次剖宫产史, 前置胎盘的胎盘粘连可能性增加, 前次剖宫产次数越多, 发生率越高, 其危险在于术中的出血及切除子宫的可能性增加尤有甚者, 前置胎盘, 胎盘植入侵犯膀胱 (Pelosi,2000), 侵犯阔韧带 (Lin 等,1995) 等均已有多篇报道, 此等情况, 使母亲的危险格外增加, 术者务需在术前有所准备 Suzuki 等 (2001) 曾对 7 例健康但合并前置胎盘的孕 34~ 35 周妇女做自体供血, 在 15min 内集血 400ml, 其母体子宫动脉脐动脉及胎儿大脑中动脉的彩色多普勒流速波在术中及术后均无改变, 在母体供血后 24h 胎儿大脑中动脉的搏动指数明显下降, 说明胎儿大脑中动脉搏动指数的下降可能提示胎儿有延迟性的窒息 2. 胎儿及新生儿

17 (1) 宫内缺氧 : 前置胎盘常有多次反复出血, 若出血不多, 对胎儿影响不大但若突发性大量出血, 母体发生出血性休克, 子宫血供亦明显减少, 胎儿在宫内可因严重缺氧而死亡 (2) 新生儿呼吸窘迫综合征 : 在前置胎盘的积极的期待疗法实施前, 完全性前置胎盘常因出血而终止妊娠, 因此早产率较高, 新生儿小, 容易发生新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS),Bckku 等 (2000) 报告 99 名前置胎盘孕妇于妊娠 30~35 周时剖宫产其 RDS 发生率与对照组相比各为 29.3% 及 6.9%, 有显著差异, 因此死亡率亦高, 不过自期待疗法实施后, 兼以地塞米松类药物预防 RDS, 其新生儿死亡率已有明显下降 Lin 等 (2001) 亦报告 40 例前置胎盘与相同孕期的对照组于孕 33 周终止妊娠, 尽管前置胎盘患者部分事先也用类固醇药物, 但发生 RDS 者 2 组各为 21/40 及 10/40, 差异极为显著, 作者认为除前置胎盘本身外, 尚有其他高危因素导致 RDS 预后评估 : 前置胎盘影响胎儿的生长发育,33 周以后尤为明显, 一方面由于反复出血降低母儿血流交换, 使胎儿的营养供给不足, 另一方面也与胎盘附着位置异常和反复多次出血促使胎盘纤维化, 致使胎儿在宫内处于慢性缺氧状态有关前置胎盘患者早产儿低体重儿的发生率较高, 新生儿窒息及死亡率也增加由于子宫下段肌组织菲薄收缩力差, 附着于此处的胎盘剥离面血窦不易关闭, 易发生产后出血 ; 胎盘剥离面靠近宫颈内口时, 产褥感染机会也将增加另外, 前置胎盘患者羊水栓塞植入性胎盘的发生率亦较高预防宣传推广避孕, 搞好计划生育, 防止多产, 避免多次刮宫或宫腔感染, 以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎加强产前检查及宣教, 对妊娠期出血, 无论出血量多少均须及时就医, 以做到早期诊断, 正确处理

主诉

妊娠晚期出血 antepartum hemorrhage 120 孕 8 月睡醒卧在血泊中前置胎盘 (placenta previa) 定义正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁后壁或者侧壁妊娠 28 周后若胎盘附着于子宫下段下缘达到或妊娠 28 周后覆盖宫颈内口, 位置低于胎先露部, 称前置胎盘宫颈内口低于胎先露受精卵在宫腔内低位着床 : 1 早期流产 ; 2 向子宫底迁移