HAINAN MEDICAL JOURNAL 失败造成计划外妊娠, 或因全身性疾病, 如严重心脏病重度贫血肾功能不全等, 不宜继续妊娠, 或胎儿有先天疾病或畸形等原因采用人工的方法终止妊娠由于中期妊娠子宫对宫缩剂不敏感子宫壁柔软充血胎儿较大骨骼形成骨质较硬等生理特点, 使其较足月孕难于

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1 海南医学 2012 年第 23 卷第 13 期综 doi: /j.issn 述终止妊娠的临床决策 1 廖邦兴孔祥花 1* 张南 1 李炯 1 雷婷婷 1 曾维翠 2 (1 什邡市人民医院医教科四川什邡什邡市计划生育服务站四川什邡 ) 摘要探讨终止早中晚期妊娠的适应证禁忌证方法和时机把握包括晚期妊娠的产科并发症或合并症及异位妊娠妇产科临床医生应具有高度的责任心应用循证医学的证据及临床经验根据孕妇病情的不同权衡利弊制定个体化方案采用最佳的终止妊娠临床决策方法关键词终止妊娠临床决策中图分类号 R 文献标识码 A 文章编号 (2012) 终止妊娠在妇产科临床上是常遇到的问题需要妇产科医生酌情选择终止妊娠的方法比如采用其他措施避孕失败后妊娠的补救措施有人工流产避孕失败预防妊娠的方法为紧急避孕[1] 需要终止妊娠有以下情况生育期女性因避孕失败造成计划外妊娠或发现坯胎异常等男女双方因某种疾病或女方患有某种疾病不论早期或中期妊娠均不能继续妊娠者或产前筛查发现胎儿有先天疾病或畸形等妊娠晚期母体原因或胎儿原因等孕期胎儿死于子宫内异位妊娠一旦确诊对于这些不同的孕妇终止妊娠选择恰当的处理方法都需要妇产科临床医生结合不同的情况作出果断的决策进行及时处理 1 终止早期妊娠的决策早期妊娠是指妊娠时间在 12 周之内目前应用于临床终止早期妊娠的方法主要分为两类 1.1 药物流产用打针或服药的方法达到人工流产目前常用米非司酮联合前列腺素前者使子宫蜕膜变性坏死宫颈软化后者使子宫收缩促使胚胎排出适应证怀孕 5~7 周身体状况良好的健康妇女不适合用手术方法流产者禁忌证曾患正患较重的全身性疾病肝肾功能不全过敏体质心脏病高血压贫血哮喘青光眼妊娠期皮肤瘙痒等患者服药者必须是停经 7 周以内的受孕者年龄在 34 岁以下行 B 超检查确认是宫内孕用药前医务人员应详细询问病史严格掌握药物流产的适应证和禁忌证必须向服药者详细告知可能出现的不良反应强调按时随诊的意义和重要性[2] 征得患者家属同意签字方可用药临床常用剂量米非司酮 150~200 mg 可以顿服或分次于 3 d 内服完于第 3 天到医院加用米索前列醇 600 µg 口服在医院中观察 6 h 必要时需住院观察口服抗生素预防感染药物流产易造成药流不全有些妇女在流产后阴道出血时间较长少数人可能流产不全仍需行清宫手术所以需要慎重选择 1.2 负压吸引术或钳刮术在妊娠 12 周以内的早期人工流产又称为低危人工流产此时胎儿小胎体尚未形成或虽已开始形成但身长不足 7 cm 体重不足 20 g 骨骼尚未形成或尚不坚硬此时的子宫体也不太大子宫长度一般在 11 cm 以下子宫肌壁较厚手术较易进行超导可视无痛人流手术该手术采取短效静脉麻醉在 B 超监视下进行可准确迅速取出孕囊对子宫内膜损伤小可避免子宫穿孔吸宫不全漏吸等并发症的发生 2 终止中期妊娠的选择中期妊娠引产术是指妊娠 12~24 周孕妇因避孕作者简介廖邦兴(1953 ) 男四川省什邡市人主任医师教授研究方向:妇产科临床诊疗工作 * 通讯作者孔祥花女主任医师教授研究方向:妇产科临床诊疗及医院管理工作 kxhua198202@163.com ed hemorrhagic infarction: a marker of early reperfusion, reduced [22] Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, et al. Bleeding risk analysis in infarct size, and improved outcome in patients with proximal mid- stroke imaging before thrombolysis (BRASIL): pooled analysis of dle cerebral artery occlusion [J]. Stroke, 2002, 33 6 : T2*-weighted magnetic resonance imaging data from 570 patients [20] Kidwell CS, Saver JL, CameadoJ, et al. Predictors of hemorrhage transformation in patients receiving intra-arterial thrombolysis [J]. Stroke, 2009, 33(3): [21] Molina CA, Saver JL. Extending reperfusion therapy for acute ischemic stroke: emerging pharmacological mechanical and imaging strategies [J]. Stroke, 2005, : [J]. Stroke, 2007, 8 10 : [23] Zhang B, Sun X, Li M, et al. Intra-arterial vs intra -venous. Thrombolysis for anterior cerebral occlusion [J]. Can J Neurol Sci, 2010, 37: 收稿日期

2 HAINAN MEDICAL JOURNAL 失败造成计划外妊娠, 或因全身性疾病, 如严重心脏病重度贫血肾功能不全等, 不宜继续妊娠, 或胎儿有先天疾病或畸形等原因采用人工的方法终止妊娠由于中期妊娠子宫对宫缩剂不敏感子宫壁柔软充血胎儿较大骨骼形成骨质较硬等生理特点, 使其较足月孕难于发动宫缩, 也较终止早期妊娠时所出现的风险及难度大因此, 中期妊娠引产手术较困难, 合并症较多, 应尽量避免中期妊娠引产常用方法主要有药物引产水囊引产剖宫取胎术中期妊娠引产的手术损伤及并发症远高于早期妊娠流产 [3], 因此应根据其适应证不同选择相应的引产方法 2.1 依沙吖啶 ( 利凡诺 ) 羊膜腔穿刺引产利凡诺为一种外用消毒防腐剂, 除有较强的杀菌作用外, 还有刺激子宫收缩的作用我国早在 1975 年开始将利凡诺注入羊膜腔内进行中期妊娠引产, 引产时间短, 流产过程安全, 操作简便, 经济实用, 效果较好, 成功率高达 98% 米非司酮与利凡诺联合用于 12~28 周妊娠流产成功率为 100%, 优于其他的流产方法 [4] 缺点为胎盘胎膜残留率较高, 清宫率较高, 偶有过敏性休克的发生适应证 : 凡妊娠 12~24 周要求终止妊娠者 ; 因某种疾病不宜继续妊娠者 ; 胎儿畸形或死胎等禁忌证 : 心肝肾肺疾患在活动期或功能明显障碍者 ; 各种疾病的急性阶段 ; 有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者 ; 子宫体上有手术疤痕宫颈有陈旧性裂伤子宫发育不良者慎用 ; 术前 24 h 内两次 ( 间隔 4 h 以上 ) 体温在 37.5 以上者 ; 中央性前置胎盘应用该法必须住院实施, 详细询问病史, 进行全身及妇科检查, 血尿常规及出凝血时间血型, 肝肾功能的测定等,B 超了解胎盘部位及穿刺点定位术前做医患沟通, 向患者家属交待引产的经过及可能出现的副反应和并发症, 签字同意后手术方可施术早有文献报道 [5-6], 大剂量利凡诺进入体内可产生中毒现象, 表现为肝肾中毒及溶血性血尿, 甚至急性肾功能衰竭而死亡, 故应严格掌握用药剂量 2.2 水囊引产水囊引产是将一个橡皮水囊放于胎膜与宫壁之间, 注入生理盐水, 以增加宫内压力, 并使胎膜剥离, 诱发宫缩促使胎儿及附属物排除引产成功率与孕周大小有关, 孕周越大成功率越高水囊引产为一种比较老的引产方法, 主要的问题是感染, 其感染的发生率明显高于其他的引产方法, 现临床应用极少但引产成功较高, 如注意术前准备和无菌操作, 以减少感染的发生, 仍是一种可选择的引产方法, 尤其适用于肝肾功能严重不良等不宜用药物引产的患者 2.3 剖宫取胎术近年来, 中期妊娠引产方法逐渐增多, 且操作简便易行安全, 剖宫取胎术已少用或不用 3 终止晚期妊娠的决策晚期妊娠是指妊娠期超过 28 周由于母体因素或胎儿方面的原因, 用人工的方法引起子宫收缩, 宫口开大, 胎儿娩出而终止妊娠的方法称为晚期妊娠引产术适应证 : 各种妊娠并发症经药物治疗无效, 继续妊娠将严重危害孕妇和胎儿的健康者, 如子痫前期 ( 重度 ); 妊娠合并慢性高血压慢性肾炎及糖尿病等 ; 轻型胎盘早剥低置型前置胎盘等, 胎儿已成熟 ; 孕龄大于 36 周, 胎膜破裂 12~24 h 未临产者 ; 过期妊娠 ; 急性羊水过多出现压迫症状严重者 ; 妊娠达 41 周以上, 生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者, 如羊水过少胎儿在宫内有缺氧和死亡危险者 ; 死胎胎儿畸形, 如脑积水无脑儿已确诊者 ; 胎儿宫内发育迟缓母儿血型不合 ; 有急产史或急产可能, 胎儿偏大或骨盆相对狭窄, 估计造成将来分娩困难者 ; 绒毛羊膜炎, 继续妊娠可能造成胎儿宫内感染禁忌证 : 前置胎盘 ( 尤其是中央性前置胎盘 ) 或前置血管 ; 脐先露或脐带隐性脱垂 ; 绝对或相对头盆不称及胎位异常 ( 横位, 臀位等 ), 估计阴道分娩有困难者 ; 胎儿不能耐受阴道分娩负荷者 ( 严重胎儿胎盘功能不良 ); 孕妇不能耐受阴道分娩负荷, 如心功能衰竭重型肝肾疾患重度先兆子痫并发脏器损害 ; 子宫手术史, 如古典式剖宫产, 子宫整形术, 子宫肌瘤剔除术肌瘤较大数目较多手术透过内膜进入宫腔, 子宫穿孔修补术等 ; 畸形子宫 ( 如双子宫畸形等 ); 软产道异常, 包括宫颈侵润癌宫颈水肿产道阻塞 ( 子宫肌瘤卵巢瘤 ) 等 ; 某些生殖感染性疾病 ( 如疱疹感染急性期,HPV 感染等 ); 骨盆结构畸形 ; 羊水过多 ; 双胎及多胎妊娠 ; 经产妇分娩次数 5 次者 ; 孕妇心脏病或重度高血压 ; 胎先露尚未入盆等 3.1 药物引产催产素引产催产素对子宫平滑肌有选择性收缩作用, 是最常用且有效的引产药物, 但个体差异明显妊娠足月的子宫对催产素的作用越敏感, 宫颈成熟者, 引产成功率越高用药前应全面询问病史, 进行体检宫颈检查评分, 排除头盆不称 ; 无剖宫产及缺抢救母儿技术条件的医疗机构, 严禁产前应用任何宫缩剂滴注时应有专人密切观察宫缩血压脉搏以及胎心率变化, 每 15 min 记录一次, 并应用胎儿电子监护仪在滴注的过程中, 如发现宫缩过强持续 1 min 以上, 或胎心音有变化, 应立即停止滴注催产素在母体血液中的半衰期为 2~3 min, 停药后能迅速好转, 必要时可以加用镇静剂以抑制其作用, 以免发生子宫破裂或胎儿宫内窘迫目前公认小剂量滴注催产素为安全常用的给药途径, 若当日引产不成功, 可重复进行, 但 3 d 后应考虑其他终止妊娠方法 117

3 海南医学 2012 年第 23 卷第 13 期前列腺素引产前列腺素 (PGF2a PGE2) 可促宫颈成熟, 对各期妊娠子宫均有收缩作用, 给药途径为口服静滴及局部用药 ( 放置于阴道后穹隆 ) 其中以阴道用药最为安全, 将含有 3 ml 的 PGE2 栓剂塞入阴道后穹隆, 如无效, 次日再放一枚卡孕栓 : 即国产的 PG05, 用法和 PGEa 一样米索前列醇 : 小剂量应用 :25 µg 放置阴道穹隆部, 如无宫缩 4 h 后重放总量不超过 200 ug 3.2 手术引产人工剥离胎膜术为一种较古老的引产术, 可导致胎膜早破, 目前临床不常用, 此法能机械性地扩张宫颈, 通过手指刺激宫颈引起催产素释放, 达到引产目的前置胎盘者禁用此术 ; 宫颈不成熟臀位胎头浮动胎先露较高者不宜用此术人工破膜术用人工的方法使胎膜破裂, 让羊水流出, 用以诱发或加强宫缩, 缩短产程, 加速分娩此术为目前晚期妊娠催产或引产的主要方法, 简便有效, 被临床广泛应用破膜后前列腺素合成增加, 使子宫肌纤维的收缩协调而有力, 从而形成有效的分娩产力随着羊水囊的消失, 胎头直接压迫子宫颈, 使宫颈旁的神经丛受到刺激, 反射性地使催产素释放增加, 进一步加强了宫缩的强度用于引产 : 宫颈成熟胎头固定胎膜未破妊高征过期妊娠轻型胎盘早剥或部分前置胎盘死胎羊水过少等用于催产 : 在产程进入活跃期时破膜, 加速产程效果显著, 并可根据羊水量性状颜色来了解胎儿宫内情况, 及时发现和处理胎儿宫内窘迫产程中相对性头盆不称潜伏期或活跃期延长或产程进展缓慢均可进行人工破膜 3.3 篦麻油炒蛋篦麻油 30~50 ml 加两个蛋黄, 其在体内卵磷脂的作用下转变成花生四烯酸, 再而转变成前列腺素诱导宫缩发生, 但易致宫缩过强, 发生宫颈裂伤, 甚至发生羊水栓塞, 现已少用或不用 3.4 综合引产方法若选择阴道分娩终止妊娠, 引产成功的关键在于宫颈是否成熟目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是 Bishop 评分法 [7], 该评分法包括 : 宫颈消失的程度硬度位置开大程度, 胎先露高低等五项指标评分 :0~3 分为失败 ;4~6 分为成功 50%;7~8 分为成功 80%;9 分以上为均成功,6 分以下的可用宫颈成熟药物宫颈 Bishop 评分提高 3 分为显效, 2 分为有效,<2 分为无效做阴道检查可了解宫颈成熟度, 对宫颈条件不成熟的产妇, 需在引产前促宫颈成熟文献报道 [8], 普贝生是一种含前列腺素 E2 的持续控栓剂, 可诱导和促进宫颈成熟, 对足月引产的孕妇应用是安全有效的, 可降低剖宫产率在临床上我们采用多种方法促进宫颈成熟及发动宫缩, 加速产程进展, 尽快结束分娩如热肥皂 118 水灌肠刺激乳头法前列腺素栓剂人工剥膜等在应用人工破膜时, 催产素静滴法引产效果好近年来提倡母亲安全, 选择引产法较为谨慎, 应综合分析, 不应过分人为干预产程进展, 一切应从母子安全出发, 选择最安全有效之引产措施产程中出现异常, 如发生持续性枕横或枕后位活跃期停滞宫缩乏力胎儿窘迫破膜后胎头停滞在中骨盆以上, 或胎头下降不理想, 或骨盆出口无狭窄, 且第二产程延长趋势者均应想到巨大儿的可能性, 警惕肩难产的发生, 应重新评估胎儿体重, 以免漏诊巨大儿, 避免宫口开全后采取困难的阴道助产, 或因胎头过低行剖宫产时取头困难, 造成子宫裂伤产后出血感染等 [9], 如出现此种情况宜尽早选择剖宫产终止妊娠 4 妊娠晚期产科并发症或合并症终止妊娠的决策对母体或胎儿影响较大的产科并发症有前置胎盘胎盘早剥血管前置及胎盘边缘血窦破裂等 ; 内科合并症有心脏病慢性高血压病糖尿病肝炎贫血等, 以上情况均需要有针对性的积极正确处理后, 再选择恰当的方法终止妊娠 4.1 产科的常见并发症妊娠晚期出血主要包括前置胎盘胎盘早剥血管前置及胎盘边缘血窦破裂, 其中以前置胎盘和胎盘早剥最常见这些并发症往往起病急进展快病情重, 若处理不当可直接威胁母儿生命安全正确选择终止妊娠的方式和时机, 可明显降低母儿围产期病死率对前置胎盘产前出血的患者, 若出血量多或伴有失血性休克, 此时不论孕周大小, 均应立即终止妊娠如出血量不多孕周 < 37 周者, 应采取期待疗法, 硫酸镁应用于前置胎盘期待治疗疗效好, 在严密的监测下可显著缩短产妇阴道流血时间, 延长胎龄, 同时应用地塞米松促进胎肺成熟, 可降低新生儿窒息的发生率, 使新生儿生存能力增强, 改善新生儿预后 [10] 若妊娠晚期反复多次少量阴道流血, 应抓紧时间促胎肺成熟, 在妊娠 34~35 周时可以考虑终止妊娠若孕期没有或只有少量阴道流血, 中央型性前置胎盘可在妊娠 36 周估计胎儿体重接近 g 时终止妊娠, 因孕周越晚则发生胎盘植入产后出血的可能性越大部分性及边缘性前置胎盘可在妊娠 37 周后终止妊娠 [11] 选择剖宫产术是抢救前置胎盘大出血的根本措施, 能在短时间内结束分娩和制止出血, 对母子均较安全胎盘早剥与前置胎盘均为最多见的产前出血, 两者的病情有时都比较危急, 但处理方法不同, 胎盘早剥的病例大多需迅速经阴道分娩或者剖宫产终止妊娠, 娩出胎儿和胎盘后子宫就能收缩止血文献报道 [12], 胎盘早剥在发病 6 h 内应结束分娩, 胎儿尽早娩出, 方能减少母子的严

4 HAINAN MEDICAL JOURNAL 重并发症, 一般选择急诊剖宫产终止妊娠血管前置不多见, 一旦确诊应立即行剖宫产术 4.2 产后出血发生率较高, 占孕产妇死亡原因的第一位, 因此产后出血仍是产科防治的重要课题成功的预防和控制产后出血, 是降低降低孕产妇死亡率的关键引起产后出血的原因与婚前婚后孕期生产方式产后观察等多种因素有关故加强婚前宣教, 作好避孕指导, 减少人流次数, 加强孕期保健, 合理的营养指导, 控制胎儿体重, 加强高危妊娠的监测, 尤其对不宜妊娠者应在早孕期终止妊娠很重要加强妇产科医师的培训, 提高专业技术水平, 严格掌握剖宫产指征及严格控制剖宫产率, 加强产后观察等可减少产后出血的发病率 [13], 对降低孕产妇死亡率有着积极的临床意义 4.3 胎膜早破终止妊娠的决策胎膜早破是威胁母儿健康的产科常见并发症, 其对母儿的影响是早产率升高, 围产儿死亡率增加, 宫内感染及产褥感染率皆升高预防胎膜早破并发症, 应针对不同的孕周, 制定个体化方案对孕 28~35 周不伴感染, 而羊水池深度 >2 cm 的胎膜早破的孕妇, 应采取期待疗法, 延长孕龄, 常规应用地塞米松促进胎儿肺成熟, 给予孕妇间断吸氧, 一旦胎儿肺成熟, 尽早终止妊娠对孕期已达 35 周或以上者, 因胎儿已成熟, 为了预防母儿感染, 原则上应尽快终止妊娠孕周 <35 周的胎膜早破, 观察和治疗是临床处理的难点, 及时发现和治疗绒毛膜羊膜炎是关键, 并及时终止妊娠至关重要胎膜早破发生在孕周 >37 周者, 胎儿已经成熟, 为预防母体胎儿的感染, 原则上应尽快终止妊娠尤其破裂后 12~24 h 仍无临床征兆, 应给予采取引产或剖宫产终止妊娠 [14] 4.4 妊娠高血压综合征终止妊娠的决策本病常发生于妊娠 20 周以后, 孕妇出现高血压蛋白尿浮肿, 宫内胎儿发育迟缓, 出现心脑血管意外肝肾功能损害胎盘早剥早产, 严重时出现抽搐昏迷, 甚至母婴死亡需定期做产前检查及时治疗中重度妊高征一经确诊, 应住院治疗, 积极处理, 防止子痫及并发症的发生治疗原则为解痉降压镇静合理扩容及必要时利尿, 适时终止妊娠妊高征孕妇经治疗后, 适时终止妊娠是极为重要的措施之一终止妊娠的指征 [15] : 先兆子痫孕妇经积极治疗 24~48 h 无明显好转者 ; 先兆子痫孕妇, 胎龄 >34 周, 经治疗好转者 ; 先兆子痫孕妇, 胎龄不足 34 周, 胎盘功能检查提示胎盘功能减退, 而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者 ; 子痫前期患者, 胎龄 <34 周, 胎盘功能减退, 胎儿尚未成熟, 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 ; 子痫控制后 6~12 h 的孕妇临床诊疗指南 ( 妇产科学分册 ) [13] : 子痫控制后 6 h 内终止妊娠, 注意分娩前给予足量硫酸镁, 分娩后 48 h 内仍需硫酸镁治疗引产指征 : 宫颈条件较成熟, 产程中应加强母儿安危状况及血压监测, 一旦出现头痛眼花恶心呕吐等症状, 立即行剖宫产结束分娩剖宫产手术指征 : 宫颈条件不成熟, 不能在短期经阴道分娩者 ; 引产失败者 ; 胎盘功能明显减退, 或已有胎儿宫内窘迫征象者 4.5 妊娠肝内胆汁淤积症 (ICP) 终止妊娠的决策该病是妊娠中晚期特有并发症, 临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征, 主要危害胎儿, 使围生儿发病率 [16] 和病死率升高 ICP 分度标准 : 达到以下任何一项指标的 ICP 应分为重度 :1 总胆红素 >21 μmol/l, 直接胆红素 >6 μmol/l;2alt>250 U/L AST>250 U/L; 3 甘胆酸 >30 mg/l 三项指标均不符合为轻度 ICP 的治疗原则是在加强胎儿监护下, 针对性给予药物治疗 ; 终止妊娠时机则需结合胎儿情况有无宫缩及母体合并症等进行个体化决策一旦诊断重度 ICP, 需立即住院, 抓紧时间积极治疗, 地塞米松熊去氧胆酸片和丹参注射液联合用药可达到降低胆汁酸退黄降酶的效果, 对母儿无毒副反应且 3 种药物价廉适用, 减轻患者经济负担, 适合基层医院推广使用但 [17] 治疗剂量治疗时间等尚无统一标准, 应严密进行监护, 在 36 周前后行剖宫产终止妊娠重度 ICP 合并妊娠期糖尿病 (GDM),ICP 与 GDM 治疗上有诸多矛盾之处, 治疗上应该综合考虑终止妊娠时间以 ICP 病情为准,ICP 患者的胎儿在宫内变化往往十分突然, 因此我们主张严密监护, 每周 1~2 次甚至每日检查, 教孕妇监测胎动情况, 定期行 B 超彩超生化指标检测, 了解胎盘功能在药物治疗的同时选择 [18] 最佳时机终止妊娠如无胎儿窘迫, 一般也选择在 36 周前后重度 ICP 合并多胎妊娠, 因多胎妊娠胎儿成熟度高于单胎妊娠相应孕周的胎儿成熟度 ; 多个胎儿间相互干扰, 不易监护 ; 且多为珍贵儿, 患者及家属期望度高, 合并重度 ICP 者能保胎至 34~36 周已很不容易, 常因为多种高危因素, 在 32~34 周时就不得不终止妊娠重度 ICP 合并重度子痫前期 34 周孕后即 [19] 可考虑剖宫产终止妊娠重度 ICP 则应严密监护, 妊娠 35~36 周时择期行剖宫产, 不应阴道试产, 以减 [20] 少新生儿窒息和围产儿死亡率我们认为终止妊娠的时机为孕妇出现黄疸胎龄达 36 周 ; 无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟者 ; 胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠, 以剖宫产为宜, 经阴道分娩会加重胎儿缺氧, 甚至死亡 4.6 妊娠期急性脂肪肝终止妊娠的决策妊娠期急性脂肪肝发生在年青孕妇, 是妊娠晚期严重合并症早期诊断, 尽快剖宫产, 母婴存活率显著提高 119

5 海南医学 2012 年第 23 卷第 13 期 4.7 妊娠合并心脏病终止妊娠的决策妊娠分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负荷加重而诱发心力衰竭, 是孕产妇死亡的原因之一妊娠合并心脏病常见的类型包括先天性心脏病风湿性心脏病妊娠高血压疾病性心脏病贫血性心脏病围生期心脏病等心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭围生期心脏病遗留心脏扩大者孕期极易发生心力衰竭, 不宜妊娠若已妊娠, 应在 12 周前行人工流产术终止妊娠若孕期经过顺利者, 也应在妊娠 36~38 周提前住院待产心功能 Ⅱ~Ⅲ 级, 胎儿不大胎位正常, 宫颈条件良好者, 可在严密监护下阴道分娩 ; 对胎儿偏大, 产道条件不佳及心功能 Ⅲ~Ⅳ 级者, 均应择期剖宫产终止妊娠 ; 妊娠晚期心力衰竭者, 原则是待心力衰竭控制后再行产科处理, 应放宽剖宫产指证若为严重心力衰竭, 经内科各种措施未能奏效, 继续发展必将导致母儿死亡时, 应边控制心力衰竭边紧急剖宫产, 取出胎儿, 以减轻心脏负荷, 挽救孕妇生命 4.8 妊娠合并病毒肝炎终止妊娠的决策妊娠合并病毒肝炎病情多凶险, 需要积极治疗出现凝血功能异常的孕妇, 应及时终止妊娠, 防止胎死宫内及其他产科并发症, 并在产前及时补充维生素 K l, 产时配血, 做好抢救准备工作, 及时运用缩宫素, 加强抗感染等治疗 [21] 如经过治疗病情恶化则应终止妊娠分娩方式根据产程进展而定, 短时间能顺利结束分娩宜阴道分娩, 否则以剖宫产终止妊娠为妥 4.9 妊娠合并糖尿病 (GDM) 终止妊娠的决策妊娠合并 GDM 并不是剖宫产指证, 若合并巨大胎儿胎盘功能不良胎位异常或其他产科指证者, 应行剖宫产终止妊娠合并血管病变者, 须提前选择剖宫产终止妊娠 4.10 妊娠合并子宫肌瘤终止妊娠的决策阻碍胎儿下降应行剖宫产手术 4.11 妊娠合并卵巢肿瘤终止妊娠的决策妊娠晚期发现者, 可等待足月, 临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产终止妊娠, 同时切除肿瘤 4.12 妊娠合并子宫颈癌终止妊娠的决策 Ia1 期间质侵润深度为 3 mm, 可维持到足月, 经阴道分娩 ;Ia2 期间质侵润深度为 3~5 mm, 伴血管侵润, 妊娠可维持到足月应选择剖宫产终止妊娠, 同时行广泛性子宫切除及淋巴清扫术 5 终止异位妊娠的决策异位妊娠一旦确诊, 临床医生应根据不同的病情, 采取手术治疗非手术治疗期待疗法治疗方案的选择有必要邀请病家参加诊疗方案的讨论, 让病家参与医疗决策, 形成诊疗预定的个体化治疗方案医生在实施任何一种最佳治疗方案必须与病家沟通, 讲明诊断及采取该种治疗的利弊治疗中可能出现的有 120 关问题, 包括以后再次发生异位妊娠及再次妊娠的机率等, 患者家属理解后签字同意方可实施 [22] 综上所述, 在临床上妇产科医生对早中晚期的妊娠, 包括高危妊娠, 以及妊娠合并症并发症及异位妊娠, 无论何种原因需要终止妊娠时, 一定要有终止妊娠的适应证及禁忌证根据循证医学的要求及临床经验, 以及患者不同的病情, 制定不同的个体化诊疗方案, 对母体或 / 和胎儿有利则进行, 否则不应轻易实施, 决不能草率决定终止妊娠, 或应及时终止妊娠而不及时, 给母儿带来不该发生的损害或不幸参考文献 [1] 丰有吉, 沈鑑, 马丁, 等. 妇产科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2010: [2] 中华医学会. 临床诊疗指南 ( 计划生育分册 )[M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2007: [3] 张弘. 米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠的疗效观察 [J]. 现代中西医结合杂志, 2007, 16(3): [4] 黄小萍. 米非司酮与依沙吖啶联合用于周妊娠流产的临床观察 [J]. 中国民族民间医药杂志, 2010, 9(7): [5] 王英春. 利凡诺引产并发急性肾功衰竭 1 例 [J]. 锦州医学院学报, 2001, 22(4): 63. [6] 龚志强, 冯琼, 许小明, 等. 利凡诺引产致急性肾功能衰竭死亡 1 例 [J]. 法医学杂志, 2003, 19(4): 256. [7] 李大慈. 现代产科治疗学 [M]. 广州 : 广东科技出版社, 1997: 34. [8] 盖铭英, 张建平, 李扬, 等. 控释前列腺素 E2 栓剂普贝生用于足月引产的临床研究 [J]. 中华妇产科杂志, 2003, 38: [9] 孙霞. 经产妇巨大儿的产前预测及分娩方式分析 [J]. 海南医学, 2009, 20(3): [10] 刘力华, 伍颖玲, 郑姣雪, 等. 硫酸镁用于前置胎盘期待疗法的疗效观察 [J]. 海南医学, 2011, 22(16): [11] 杜习羽, 王洁, 董玉楠. 前置胎盘患者产后出血的高危因素分析 [J]. 海南医学, 2011, 22(70): [12] 孙永梅. 妊娠晚期出血终止妊娠的时机及方式的选择 [J]. 中外健康文摘, 2009, 7(19): 15. [13] 孔祥花, 廖邦兴. 160 例产后出血危险因素分析及其防治的临床意义 [J]. 医学信息, 2009, 3(22): [14] 孔祥花, 廖邦兴. 胎膜早破对母儿的影响及其防治的临床意义 [J]. 四川医学, 2008, 11(29): [15] 李小毛, 段涛, 杨慧霞. 剖宫产热点问题解读 [M]. 北京 : 人民军医出版社, 2008: [16] 中华医学会. 临床诊疗指南 ( 妇产科学分册 )[M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2007: [17] 韩庆, 廖艳丹. 地塞米松联合熊去氧胆酸片和丹参注射液治疗妊娠期肝内胆汁淤积症五例疗效观察 [J]. 海南医学, 2011, 22(3): [18] 邱锦容. 妊娠期肝内胆汁淤积症 66 例临床分析 [J]. 海南医学, 2010, 21(10): [19] 漆洪波. 妊娠肝内胆汁淤积症分度诊断和处理的临床意义 [J]. 中华妇产科杂志, 2004, 39(1): [20] 邓幼林, 漆洪波. 妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗和终止妊娠的时机 [J]. 实用妇产科杂志, 2010, 26(4): [21] 林海英. 妊娠晚期合并病毒性肝炎对胎儿和新生儿的影响及分娩方式择 [J]. 海南医学, 2009, 2(8): [22] 廖邦兴, 孔祥花, 张南, 等. 异位妊娠临床诊疗中的策略与决策 [J]. 医学与哲学 : 临床决策论坛版, 2010, 27(7): ( 收稿日期 : )

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