产前监护产时监护

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誓逄
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1 胎心监测南方医科大学珠江医院潘石蕾

2 产前监护产时监护

3 NST------CST(OCT) Nonstress Test --- 胎儿没有酸中毒和中枢神经系统没有抑制的情况下, 胎动时胎心率短暂加速, 提示胎儿宫内状况良好测试时间 :20 分钟, 偶尔需 40 分钟 ( 睡眠周期 ), 可行声震刺激加速的标准 : 32 周的加速 :15/15,<2 分钟 <32 周的加速 :10/10,<2 分钟 NST 评价标准 : 推荐 SOGC 等 Contraction Stress Test --- 基于宫缩时胎心率的改变 ( 减速 ), 提示宫缩时胎儿的氧供是否正常宫缩的要求 : 3 次 /10min, 40s/ 次宫缩 : 自发或诱发 ( 乳头刺激催产素 ) 结果判定 : 阴性 : 没有晚减或明显的变异减速阳性 : 50% 以上的宫缩伴随晚减不确定 -- 可疑型 : 间歇性的晚减或明显的变异减速不确定型 : 宫缩过频时胎心率减速或减速时间 90S 不满意型 : 宫缩频率 <3 次 /10 min 或无法解释的图形胎监报告结果的描述 : 正常 NST 可疑 NST 异常 NST

4 产前 EFM 的指征和频率 1. 低危孕妇 : 无证据常规产前 EFM 能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险, 不推荐常规 EFM 2. 高危孕妇 : 个体化从 32 周开始妊娠 28 周,28-32 周,15% 的 NST 为无反应型妊娠 28 周前 : 新生儿可能存活且患者及家属不放弃新生儿抢救,24-28 周,50% 的 NST 为无反应型解读存在较大误差 : 图形的相关研究不足, 胎儿神经系统发育尚不完善,EFM 有别于足月儿 4

5 CST 适应证 : 反复出现 NST 可疑, 疑似胎儿宫内缺氧禁忌证 : 阴道分娩的禁忌证安全性 : CST 对胎儿进行评估是安全有效的, 并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生出现正弦波形时, 胎儿宫内缺氧状态已非常明确, 不需要进行 CST, 以免加重胎儿缺氧状态, 并延误抢救胎儿的时机

6 产时监护的应用时机入室监护产科急诊指征时必须行入室监护 ( 胎膜早破腹痛见红胎动减少 ) 住院观察过程中出现上述情况也需要即时监护产时间断监护产时持续监护取决于产程进展的程度入室监护的胎监结果

7 电子胎心监护的评价指标 ( 一 ) 名称定义胎心率基线 FHR 基线 --10min 内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均 FHR, 至少观察 2 分钟正常胎心率基线 :110~160bpm 胎心过速 :FHR 基线 >160bpm, 持续 10min 胎心过缓 :FHR 基线 <110bpm, 持续 10min 基线变异指 FHR 基线存在的振幅及频率的波动按照 FHR 基线的振幅波动分为 :1 变异缺失 ;2 微小变异 : 变异幅度 5bpm;3 中度变异 ( 正常变异 ): 变异幅度 6-25 bpm; 4 显著变异 : 变异幅度 >25 bpm

8 心动过速心动过缓

9 基线变异的类型及判断 FHR 基线变异 -- 每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅 1. 振幅 (bpm/min) 1) 变异缺失 : 振幅波动消失 2) 微小变异 : 变异幅度 5 bpm 3) 正常变异 : 变异幅度为 (6~25)bpm 4) 显著变异 : 变异幅度 >25 bpm 2. 频率 ( 周期 /min):1 分钟内胎心基线与浮动线交点的数目, 正常 : 频率 3-5 次 /min

10 电子胎心监护的评价指标 ( 二 ) 胎心加速指胎心率的突然的显著的增加孕 32 周 : 胎心加速 >15bpm, 持续时间 >15 秒, 但不超过 2 分钟 < 孕 32 周 : 胎心加速 >10bpm, 持续时间 >10 秒, 但不超过 2 分钟延长加速 : 胎心加速持续 2-10 分钟胎心加速 10 分钟则考虑胎心率基线变化早期减速指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 30 秒, 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点, 早期减速的最低点与宫缩高峰一致 ; 大部分早期减速的开始最低值及恢复与宫缩的开始峰值及结束相一致 ( 图 )

11 加速

12 早期减速 (ED) 特点 :( 一个 30 s) 1. 早期减速的开始最低值及恢复与宫缩的开始峰值及结束同步 2. 胎心是对称性渐进性减慢及恢复, 渐进性减慢是指从开始到 FHR 最低点的时间 30 s 3. 下降幅度较小, 一般 <50bpm, 最低点很少低于 100 bpm 4. 常在宫口开至 4cm~6cm 时出现

13 电子胎心监护的评价指标 ( 三 ) 晚期减速指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 30 秒, 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点晚期减速的发生延后于宫缩, 胎心率最低点晚于宫缩高峰大部分晚期减速的开始最低值及恢复延后于宫缩的开始峰值及结束变异减速指胎心率的突然的显著的减慢胎心率突然的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 < 30 秒, 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点变异减速程度应 15bpm, 持续时间 15 秒, 但不超过 2 分钟变异减速与宫缩无固定关系

14 特点 : 晚期减速 (LD) 1. 减速的形状和幅度与早期减速极相似, 从开始减速到 FHR 最低点的时间 30 s; 2. 减速的起点最低点及恢复, 均在宫缩的起点最高点及恢复之后临床意义 : 反复出现的晚期减速, 则提示反复缺氧及血液重新分布, 进而造成胎儿酸中毒窒息, 甚至死亡

15 变异性减速的形成变异减速的肩征特点 : 幅度 20bpm 宽度 20 病理生理 1 脐带轻度受压脐静脉梗阻 2 轻度缺氧和低血压激活化学和压力感受器 3 交感神经刺激提示 1 肩征是一个代偿的征兆 2 胎儿中枢神经系统完善

16 变异减速

17 不典型 ( 复杂 )VD 特点 : 1. 缺乏前期或后期增速 2. 后期增速延长 >20 秒 3. 胎心率变异消失 4. 持续基线低水平回复 5. 双相性减慢,W 型波型 6. 胎心基线恢复缓慢 7. 混合型减慢 :VD 与 LD 混合预后 : 提示胎儿酸中毒 Apgar 评分低的几率增大

18 电子胎心监护的评价指标 ( 四 ) 延长减速频发减速间歇性减速指胎心率显著的减慢减速程度应 15bpm, 持续时间 2 分钟, 但不超过 10 分钟, 胎心减速 10 分钟则考虑胎心率基线变化 20 min 观察时间内 50% 的宫缩均伴发减速 20 min 观察时间内 <50% 的宫缩伴发减速正弦波宫缩胎心基线呈现平滑的正弦波样摆动, 频率固定,3-5 次 / 分, 持续 20 分钟正常宫缩 : 5 次 /10 min, 取 30 min 平均值宫缩过频 :>5 次 /10 min, 取 30 min 平均值当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化

19 延长减速与正弦波延长减速特点 : 1. 胎心减速持续 2min 以上 ( 小于 10 min), 称为延长减速 2. 延长减速的幅度应 15 bpm 3. 当延长减速 10 min, 则考虑 FHR 基线变化 4. 常见于脐带受压和急性子宫胎盘氧交换中断时正弦波 1.FHR 基线呈平滑正弦波摆动 2. 周期频率固定,3~5 周期 /min 3. 持续时间 20 min

20 正弦波在无胎动反应基础上, 基线保持在正常范围内规律的摆动, 振幅一般在 5-15bpm, 周期 2-5cpm, 短变异消失胎儿贫血,RH 因子引起的胎儿有核红细胞症, 妊高症, 过期妊娠

21 正确描述电子胎心监护的评价指标名称定义胎心率基正常胎心率基线胎心过速胎心过缓线基线变异 1 变异缺失 ;2 微小变异 ;3 中度变异 ( 正常变异 ); 4 显著变异胎心加速胎心加速延长加速减速早期减速晚期减速变异减速延长减速频发减速间歇性减速正弦波宫缩

22 NST 大幅度减速定义 : 胎心率下降低于 90bpm 或下降幅度超过 40bpm 持续时间 >1min, 但在 10min 内恢复到正常原因 : 1. 母亲体位 2. 脐带因素 3.FGR 4. 羊水过少

23 NST 图形中减速的处理 50% 的 NST 图形中可能观察到变异减速变异减速 1. 非反复性, 且减速时间 <30 s 时, 与胎儿并发症无关, 不需产科干预 2. 反复性变异减速 ( 3 次 /20min), 即使减速时间 <30s, 提示胎儿存在一定危险 3. 减速 1min, 胎死宫内的风险将显著增加, 是否终止妊娠, 应取决于继续期待的利弊风险评估

24 产时 -- 胎监的三级评价系统分级定义评价处理 Ⅰ 同时满足以下条件 : 基线 :110-~160bpm 基线变异 : 中度晚期或变异减速 : 无早期减速 : 有或无加速 : 有或无正常正常的胎心监护图形, 提示在监护期内胎儿酸碱平衡状态良好后续的观察可按照产科情况常规处理, 不需要特殊干预定期监护

25 产时 -- 胎监的三级评价系统分级定义评价处理 Ⅱ 胎心监护未达 Ⅰ 和 Ⅲ 级标准, 如基线 : 胎心过缓但不伴变异缺失基线变异 : 微小变异胎心过速变异缺失不伴反复出现的晚期减速显著变异加速 : 刺激胎儿后仍缺失周期性减速 : 反复出现的变异减速伴微小变异或中度变异延长减速 ( >2min 但 <10min) 反复出现的晚期减速伴基线中度变异非特异性的变异减速不确定型监护图形, 既不能提示胎儿宫内有异常的酸碱平衡状况但没有充分证据证明是 I 类或 III 类胎监 II 类胎监需要持续监护和再评估, 必要时实施宫内复苏措施 ( 吸氧改变体位停止使用促进宫缩的药物纠正母亲低血压抑制子宫收缩等 ) 如无胎心加速伴微小变异或变异缺失, 应行宫内复苏, 如宫内复苏后胎心率仍无改善或发展为 III 类监护图形, 应考虑立即分娩. 需进行评估, 持续监护和再评估, 必要时行其它辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏

26 产时 -- 胎监的三级评价系统分级定义评价处理 Ⅲ 满足以下条件之一 : 胎心基线变异缺失伴下列情况之一 : 反复出现的晚期减速反复出现的变异减速胎心过缓正弦曲线异常的胎心监护图形, 提示在监护期内胎儿出现异常的酸碱平衡状态, 必须立即进行宫内复苏, 同时做好立即终止妊娠的准备如果实施上述复苏措施后胎心监护图形没有改善, 需要立即终止妊娠立即评估, 迅速采取措施如吸氧侧卧停止刺激处理孕妇低血压以及宫缩过频引起的胎心改变 ; 如上述措施均无效, 应立即终止妊娠

27 基线变异基线变异对胎儿结局的预测价值高于减速微小变异生理性病理性原因胎儿睡眠期中枢神经系统缺氧或酸中毒感染, 药物使用持续时间小于 60 分钟大于 60 分钟变异度接近 5bpm 小于 5bpm 处理观察复苏或紧急结束分娩! 提高警惕!

28 产时电子胎心监护处置流程图

29 产程中 --- 宫内复苏措施 1 鼓励孕妇产时自由体位( 活动 ) 或者左侧卧位, 避免仰卧位 2 口服或静脉补液 3 孕妇发热: 退热剂 4 减少宫缩频率: 停用催产素应用宫缩抑制剂 5 呼叫其他助产士或产科医生 6 不要应用面罩吸氧( 对胎儿有害 ), 孕妇低氧血症或麻醉前准备除外 1 胎儿头皮刺激 : 出现胎心率加速, 监护为有反应型 2 若果取不到头皮血样 ( 禁忌症或不成功 ), 建议阴检时行胎儿头皮刺激

胎心监护的目的胎心监护 --- 动态了解胎心率的变化 --- 持续监护可实时发现异常的胎心率 --- 胎儿的安全性评估 ( 急性缺氧的评估 ) --- 指导临床处理 --- 改善临床结局

胎心监护的目的胎心监护 --- 动态了解胎心率的变化 --- 持续监护可实时发现异常的胎心率 --- 胎儿的安全性评估 ( 急性缺氧的评估 ) --- 指导临床处理 --- 改善临床结局胎心监护解读及处理徐州市妇幼保健院吴庆荣胎心监护的目的胎心监护 --- 动态了解胎心率的变化 --- 持续监护可实时发现异常的胎心率 --- 胎儿的安全性评估 ( 急性缺氧的评估 ) --- 指导临床处理 --- 改善临床结局 EFM 已 ( 电子胎心监护 ) 经普遍应用, 经过 30 余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者 : 可降低新生儿病率和死亡率反对者 : 剖宫产率大幅度的增加

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