病例患者,29 岁, 主诉宫内孕 50 天清宫术后大出血 2 小时入院停经 45 天时测尿 HCG(+), 盆腔彩超示 : 宫内早孕, 瘢痕处妊娠不除外因停经后不规则阴道出血 2 天至当地医院就诊, 要求终止妊娠, 当地医院遂行清宫术, 术中出现大出血, 填塞纱布急诊至我院 G2P1,

Size: px

Start display at page:

Download "病例患者,29 岁, 主诉宫内孕 50 天清宫术后大出血 2 小时入院停经 45 天时测尿 HCG(+), 盆腔彩超示 : 宫内早孕, 瘢痕处妊娠不除外因停经后不规则阴道出血 2 天至当地医院就诊, 要求终止妊娠, 当地医院遂行清宫术, 术中出现大出血, 填塞纱布急诊至我院 G2P1,"

拍难洪
7 years ago
Views:

1 介入栓塞后瘢痕妊娠宫腹腔镜手术治疗郑州大学第一附属医院妇科纪妹

2 病例患者,29 岁, 主诉宫内孕 50 天清宫术后大出血 2 小时入院停经 45 天时测尿 HCG(+), 盆腔彩超示 : 宫内早孕, 瘢痕处妊娠不除外因停经后不规则阴道出血 2 天至当地医院就诊, 要求终止妊娠, 当地医院遂行清宫术, 术中出现大出血, 填塞纱布急诊至我院 G2P1,3 年前剖宫产娩一男活婴

3 初步诊断 :1. 清宫术后大出血 2. 子宫瘢痕妊娠

4 近年来, 随着围产医学的发展, 手术麻醉技术及治疗条件的改进, 剖宫产手术的安全性不断提高, 剖宫产率也随之升高随着二胎政策的开放, 许多剖宫产瘢痕子宫也面临再次妊娠的相关问题

5 概念子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,csp) 是指受精卵着床于既往子宫切口瘢痕上, 多数种植于前次剖宫产瘢痕处 (PCSD) 是一种特殊类型的异位妊娠, 占既往有剖宫产史患者异位妊娠的 6.1% 左右 [1] 也是剖宫产长期并发症的一种重要表现 [1] 段华, 孙馥箐. 内镜在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的应用. 实用妇产科杂志, 2014,30(4):

6 CSP 的病因病因尚不明确, 可能与下列因素有关瘢痕处愈合不良, 尤其是切口缝合不当导致组织修复不全, 瘢痕组织局部形成宽大组织缺损, 使受精卵着床此处受精卵运行至瘢痕处微小裂隙并着床于此, 在发育过程中滋养细胞逐渐侵入甚至穿透子宫肌层子宫内膜炎子宫蜕膜发育不良时, 受精卵着床后血供不足, 为摄取营养部分延伸到子宫下段切口瘢痕处, 甚至宫颈管部位

7 CSP 的分类依据 CSP 的生长方式可分为两类 [1] 内生型 (I 型 ): 胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处, 但整体朝向宫腔生长有继续妊娠的可能, 但至中晚期可能发生胎盘植入及严重出血等并发症外生型 (II 型 ): 胚囊完全种植在瘢痕缺损处并不断向肌层侵袭, 朝向膀胱及腹腔生长孕早期即发生出血甚至子宫破裂 [1]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[j].ultrasound Obstet Gynecol, 2000,16(6):

8 CSP 的临床表现早期症状不典型既往有剖宫产史, 停经后不规则阴道流血术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血 / 反复出血, 或 hcg 正常后仍有反复阴道流血剖宫产史停经后阴道不规则出血及人工流产术后反复阴道流血时应考虑 CSP 可能

9 CSP 的不良后果 CSP 可能导致严重的并发症包括 u 难以控制的大出血 u 子宫破裂

10 CSP 的诊断常用的诊断标准 u 病史症状体征 u 实验室检查 : 血尿 HCG 检测 u 影像学检查 : 超声 MRI ü 超声检查是诊断 CSP 最常用的方法 u 其他检查 : 腹腔镜检查宫腔镜检查病理检查目前 CSP 并无统一的诊断标准, 临床应结合患者剖宫产史临床表现及 B 超检查结果进行诊断金力, 范光升, 郎景和, 剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗, 生殖与避孕, 2005,10,25(10), ; 邵华江, 马建婷, 杨秀儿等, 剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨, 中华医学杂志, 2010,90(37), ;

11 CSP 的诊断 CSP 的超声诊断标准按照 1997 年 Godin 等 [1] 提出的标准 u 宫腔空虚, 宫颈管内无妊娠囊 u 妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕部位 u 妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断肌层变薄, 与膀胱间隙变窄 u 彩色多普勒血流显像 (CDFI) 显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号, 阻力指数 (RI) 一般小于 0.4~0.5 [1]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar [J]. Fertil Steril,1997,67 (2):

12 CSP 的超声诊断

13 CSP 的超声图像

14 CSP 的 MRI 诊断优势 : 无损伤对软组织分辨较高, 可更立体直观的观察宫腔瘢痕妊娠囊及膀胱之间的关系不足 : 费用较高不够方便

15 CSP 的其他检查腹腔镜检查 : 子宫下段膨大, 瘢痕处可见紫蓝色结节, 向外突出宫腔镜检查 : 宫腔镜下段瘢痕处可见妊娠物

16 CSP 的其他检查组织病理检查 :( 宫腔内组织 ) 血凝块中可见胎盘绒毛及蜕膜组织 CSP 诊断金标准

17 CSP 的治疗治疗原则 : 尽早发现, 尽早治疗, 减少并发症, 避免期待治疗和盲目刮宫治疗目的 : 终止妊娠, 清除病灶, 保留生育功能治疗方案 : 不统一, 但医学界认为患者经确诊后, 勿盲目行清宫术 [1] [1] 中华医学会计划生育学分会剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识

18 CSP 的治疗药物治疗手术治疗 u 保守性手术 ü 清宫术 ü 局部病灶清除术 u 根治性手术 ü 全子宫切除术其他治疗 u 局部穿刺 u 子宫动脉栓塞

19 适应症 : 生命体征平稳, 无明显子宫破裂征象的 CSP 常用药物 u MTX u 5-Fu u 米非司酮等给药途径 CSP 的药物治疗 u 全身用药 u 局部用药 : 常在超声引导下进行

20 CSP 的药物治疗药物治疗的优势 u 创伤小 u 局部用药浓度高作用强剂量小药物治疗的局限 u HCG 下降缓慢 u 药物副作用明显 u 治疗过程中仍有大出血及子宫破裂风险药物治疗效果较差或失败时, 可联合手术治疗

21 CSP 手术治疗局部病灶清除清宫术开腹手术经阴道手术宫腔镜手术腹腔镜手术宫腹腔镜联合手术

22 CSP 的介入治疗子宫动脉栓塞介入治疗联合药物治疗联合清宫术及宫腔镜腹腔镜手术治疗

23 CSP 的介入治疗子宫瘢痕妊娠的临床治疗中联合子宫动脉栓塞安全高效并发症少术后恢复快不良反应少

24 CSP 的手术治疗清宫术药物治疗后清宫超声引导下清宫子宫动脉栓塞术后清宫为避免严重并发症, 切勿盲目清宫!

25 开腹病灶切除术 CSP 的手术治疗多用于保守治疗失败或子宫破裂时可完全切除病灶及微小缝隙修复疤痕 HCG 下降较快但创伤较大术后恢复慢并发症多

26 CSP 的手术治疗经阴道病灶切除术多适用于 II 型 CSP 避免了因清宫不慎导致的大出血等并发症比开腹手术更微创出血更少恢复更快避免了盆腹腔粘连的影响但视野暴露困难, 术野较小

27 经阴道病灶切除术

28 CSP 的手术治疗宫腔镜病灶切除术适用于病灶凸向宫腔内的内生型 CSP 的治疗宫腔镜能够清楚地辨认妊娠组织及其种植部位可以尽量完整的切除剖宫产瘢痕处的异位妊娠病灶术后创面小, 大多数患者无需二次手术

29 CSP 的手术治疗病例沈某, 女,30 岁, 以停经 43 天, 自测尿 HCG+ 为主诉入院患者停经 43 天后自测尿 HCG+, 至我院门诊检查彩超示 : 宫内早孕, 孕囊位于剖宫产瘢痕处无腹痛及阴道出血等伴随症状 4 年前剖宫产手术史入院后查无手术禁忌症, 行宫腔镜下瘢痕处妊娠切除术宫腔镜下瘢痕妊娠切除术

30 CSP 的手术治疗腹腔镜病灶切除术适用于凸向膀胱和腹腔内的外生型 CSP 妊娠病灶侵及子宫肌层过深包块外凸影像学检查显示病灶处肌层菲薄者腹腔镜具有较大优势镜下可见子宫峡部膨大, 前壁菲薄, 局部紫蓝色结节粘连严重者, 腹腔镜可帮助分离粘连, 避免子宫穿孔造成膀胱损伤

31 CSP 的手术治疗病例林某, 女,28 岁, 以阴道大量出血伴下腹痛 1 天为主诉入院患者停经 40 天后测尿 HCG+, 至当地医院检查彩超示 : 宫内早孕, 孕囊位于瘢痕处, 血流信号丰富昨日阴道大量出血伴下腹痛, 急来我院 2 年前剖宫产手术史入院后查无手术禁忌症, 急诊行子宫动脉造影并栓塞术后, 行腹腔镜下瘢痕处妊娠切除术

32 腹腔镜下瘢痕妊娠物切除术

33 CSP 的手术治疗宫腔镜腹腔镜联合病灶切除术宫腔镜直观了解病灶及缺损范围, 准确清除病灶并可降低出血风险腹腔镜监视能直观地了解术中情况, 及时发现术中穿孔等并发症对于有生育要求的患者, 病灶的切除和剖宫产瘢痕的修补可同期进行联合操作清除妊娠组织更彻底更安全陈正云, 张信关, 许泓等, 宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性, 中华妇产科杂志,2011,46(08), ;

34 CSP 的手术治疗病例马某, 女,33 岁, 以发现子宫剖宫产切口处妊娠 3 天为主诉入院患者停经 42 天后测尿 HCG+, 至我院检查彩超示 : 宫体下段瘢痕处妊娠, 孕囊邻瘢痕处血流信号丰富 10 年前及 4 年前两次剖宫产手术史入院后查无手术禁忌症, 行子宫动脉造影并栓塞术后, 遂行腹腔镜监视下宫腔镜电切术

35 宫腹腔镜联合瘢痕妊娠物切除术

36 全子宫切除术 CSP 的手术治疗 CSP 的手术治疗无生育要求保守治疗失败无法控制的大出血 CSP 易出现活动性大出血子宫破裂等并发症, 因此需做好子宫切除的准备

37 CSP 的手术治疗瘢痕处妊娠患者行子宫切除术

38 CSP 的治疗选择药物保守治疗创伤小, 但效果不一, 且治疗周期较长盲目清宫有大出血风险, 甚至切除子宫病灶局部切除治疗效果好恢复快 : 宫腹腔镜安全有效创伤小子宫动脉栓塞降低治疗风险, 但需相关科室的密切配合总之, 应综合考虑患者情况及各种治疗的优缺点, 选择合适的个体化方案, 并尽可能的保留患者生育功能

39 CSP 患者的诊治流程既往剖宫产史超声检查, 了解孕囊与剖宫产瘢痕位置关系, 周围血流情况等可疑 CSP 患者应立即收入院治疗停经史 HCG 提示妊娠了解病人情况, 明确诊断, 必要时行 MRI 等进一步检查充分告知病情及风险, 根据患者情况制定个体化诊疗方案

40 总结 CSP 是指受精卵着床于既往子宫切口瘢痕上, 是一种特殊类型的异位妊娠近年来随着剖宫产率的提高及二胎政策的开放,CSP 发病率明显增加 CSP 应早发现早治疗, 根据患者情况制定个体化方案联合子宫动脉介入栓塞治疗可降低手术风险宫腹腔镜局部病灶切除术安全性高术中出血少术后恢复快

中华妇产科杂志 2016 年 8 月第 51 卷第 8 期 Chin J Obstet Gynecol,August 2016, Vol. 51, No (3) 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄甚或缺失, 厚度 3 mm;(4)cdfi: 瘢痕处见滋养层血流信号 ( 低阻血流 )

568 中华妇产科杂志 2016 年 8 月第 51 卷第 8 期 Chin J Obstet Gynecol,August 2016, Vol. 51, No. 8 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识 (2016) 临床指南中华医学会妇产科学分会计划生育学组剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的 1 种异位妊娠,