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析甄
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1 2238 DOI: /j 例胎盘早剥患者临床特点分析廖媛, 严小丽, 王丹 ( 重庆, 第三军医大学西南医院妇产科 ) [ 摘要 ] 目的分析胎盘早剥患者的发病特点及临床结局方法回顾性分析本院年入院治疗的胎盘早剥患者临床资料, 比较院内院外发病患者的临床特征结果纳入 128 例胎盘早剥患者, 其中院内发病者 73 例, 院外发病者 55 例胎盘早剥患者中已临产 46 例 (35.9%), 未临产 82 例 (64.1%); 分娩孕周 37 周 62 例 (48.4%),<34 周 37 例 (28.9%), 未分娩 3 例 (2.3%); 剖宫产分娩 79 例 (61.7%), 顺产转剖宫产 19 例 (14.8%), 顺产 23 例 (17.9%), 产钳助产 3 例 (2.3%) 院外发病的患者具有典型临床症状的占 96.4%, 最易出现的症状为阴道流血 (P<0 01) 院内发病患者主要症状表现为胎心率异常 (P<0 05) 院外发病患者常因起病急病情重, 紧急剖宫产的比例更高 (P< 0 01); 但在不同发病地点, 其发生母儿不良结局 ( 包括胎盘剥离面积产后出血死胎等 ) 的风险差异无统计学意义结论胎盘早剥部分病例起病隐匿, 大多数无特异性表现 ; 院外发病者起病急病情凶险, 及时转诊并进行积极处理后可有效地降低母儿不良结局的发生 [ 关键词 ] 胎盘早剥 ; 临床特点 ; 临床结局 [ 中图法分类号 ] R181.32;R714.43;R [ 文献标志码 ] A Anlysisofcliniclchrcteristicsof128ptientswithplcentlbruption LIAOYun,YANXioli,WANGDn(DeprtmentofObstetricsndGynecology,SouthwestHospitl,ThirdMilitry MediclUniversity,Chongqing,400038,Chin) [Abstrct] Objective Tonlyzethecliniclchrcteristicsndoutcomesofplcentlbruption. Methods Aretrospectivenlysisoftheclinicldtwsconductedmongptientswithplcentlbruption tretedinsouthwesthospitlbetweenjnury2014nddecember2016.thecliniclchrcteristicswere compredbetweentheptientswithin hospitloccurenceofplcentlbruptionndthosewithoccurence beforedmision.results Amongthe128csesofplcentlbruptiontretedinourhospitl,plcentl bruptionoccuredduringhospitliztionin73csesndbeforedmisionin55cses.plcentlbruption occuredduringlborin46(35.9%)ndbeforelborin82(64.1%)oftheptients.upondelivery, 62(48.4%)ptientsweretgesttionlgeof 37weeksnd37(28.9%)hdgesttionlgeof<34 weeks;3(2.3%)ptientsreceivedfurtherexpectnttretmentwithoutimmeditedelivery.seventy nine (61.7%) oftheptientshdcesrendelivery,19(14.8%) hdconversionfrom vginldeliveryto cesrensection,23(17.9%)hdvginldelivery,nd3(2.3%)underwentsisteddelivery.typicl cliniclsymptomswereobservedin96.4% ptientswithplcentlbruptionbeforedmision,ndthemost frequentsymptomwsvginlbleeding(p<0 01).Inptientswithoccurenceofplcentlbruptionduring hospitliztion,fetlhertrtebnormlitywsthemostfrequentpresenttion(p<0 05).Theptientswith plcentlbruptionbeforedmisionoftenhdcuteonset,criticlconditions,ndhighlikelinesof emergencycesrensection,buttheyhdcomprblerisksforunfvorblemternlorneontloutcomes (includingextensiveplcentllesion,postprtum hemorhge,stilbirth,etc.)withtheptientswithin hospitloccurenceofplcentlbruption.conclusion Insomecsesplcentlbruptionoccurswithout specificmnifesttions,ndnerlyhlfoftheptientswithplcentlbruptionbeforedmisionhvecute onsetndreincriticlcondition,whorequiredtimelyreferlndctivetretmentstolowertheriskof unfvorblemternlorneontloutcomes. [ 通信作者 ] 王丹,E mil:wngd717@sin.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detil/ r html

2 htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(22) 2239 [Keywords] plcentlbruption;cliniclfetures;clinicloutcomes Corespondinguthor:WANGDn,E 胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症, 国外文献报道胎盘早剥的发生率为 1% ~2%, 国内报道为 0.46% ~2.1%, 围产期的病死率为 10% ~20% [1-2] 胎盘早剥指妊娠 20 周后或分娩期, 正常位置的胎盘于胎儿娩出前, 全部或部分从子宫壁剥离其往往起病急进展快, 若不能及时处理, 常发生母儿不良结局, 甚至可危及母儿生命胎盘早剥典型临床症状包括阴道流血血性羊水强制性宫缩胎心率改变等国内外虽有较多研究报道, 但近几年临床观察发现胎盘早剥的症状并不典型那么, 鉴别高危人群早期诊断和正确处置具有重要的临床意义 [3] 本研究旨在通过对分析胎盘早剥病例临床资料, 探寻预防和早期诊断胎盘早剥的手段, 为提高围产保健, 进一步改善母儿预后, 降低孕产妇发生死亡的风险积累临床研究资料 1 资料与方法 1.1 临床资料纳入本院妇产科年收治的胎盘早剥患者 128 例, 其中院内发病者 73 例, 院外发病者 55 例纳入标准 : 根据术中检查胎盘情况确诊胎盘早剥的患者排除标准 : 孕周 <20 周, 母体合并严重内外科疾病 ( 如自身免疫系统疾病围产期心肌病肺动脉高压严重肝肾功能不全等 ) 1.2 诊断标准参考胎盘早剥的临床诊断与处理规范 ( 第 1 版 ) [4] 诊断标准 : 全部胎盘早剥患者均经产后常规检查胎盘明确诊断根据临床表现的严重程度, 胎盘早剥可分为轻型与重型轻型指胎盘剥离面积不超过胎盘面积的 1/3, 以外出血为主, 病情较轻 ; 重型指胎盘剥离面积一般超过胎盘面积的 1/3, 以内出血或混合出血为主, 病情较危重 1.3 研究方法患者临床资料采集自产前建卡手册及住院病历, 进行回顾性资料分析主要分析指标包括 : 临床基本信息, 胎盘早剥发病处理及临床结局, 胎盘早剥临床症状,B 超检查结果, 母儿不良结局等其中母儿不良结局指胎盘早剥引起的母儿严重并发症, 包括产后出血子宫胎盘卒中子宫切除失血性休克弥散性血管内凝血及死胎等 1.4 统计学分析建立 Excel 数据库, 采用 SPSS22.0 统计软件正态分布计量资料结果以 x±s 珋表示, 非正态分布计量资料结果以中位数 (M) 及百分位数 (P25~P75) 表示分析影响母儿发生不良结局的相关因素不同发病地点的临床特点合并高血压疾病的临床特点时, 采用 χ 2 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 基本资料患者年龄 (29.52±5.36) 岁, 孕次 (2.57±1.75) 次患者入院到临床处理中位时间 120(43~450)min, 出现临床首发症状到临床处理中位时间 187(60~ 450)min 其临床特点见表 1 表例胎盘早剥患者临床特点因素例数构成比 (%) 产检次数 ( 次 ) ~ ~ 发病地点院内院外发病诱因外伤合并高血压疾病胎膜早破无诱因典型症状无有阴道流血无有血性羊水无有强直性宫缩无有胎心率异常无有 B 超检查提示胎盘早剥提示胎盘增厚无表现产前未做

3 临床结局胎盘早剥患者中已临产 46 例 (35.9%), 未临产 82 例 (64.1%); 分娩孕周 37 周 62 例 (48.4%), <34 周 37 例 (28.9%), 未分娩 3 例 (2.3%); 剖宫产分娩 79 例 (61.7%), 顺产转剖宫产 19 例 (14.8%), 顺产 23 例 (18%), 产钳助产 3 例 (2.3%), 见表 2 表 2 胎盘早剥临床结局临床结局例数构成比 (%) 催引产无药物球囊是否临产否是分娩时孕周 ( 周 ) < ~< 未分娩分娩方式剖宫产顺产转剖宫产顺产产钳助产未分娩胎盘剥离面积 <1/ / 未测 : 指病情好转, 期待治疗, 未终止妊娠 2.3 胎盘早剥不同发病地点患者的临床特征与院内发病患者比较, 院外发病患者存在发病诱因的所占比例更大, 且差异有统计学意义 (P<0 05); 院外发病的患者具有典型临床症状比例较高, 占 96 4% 本研究中典型症状指出现至少一项胎盘早剥特异性症状 ( 包括阴道流血血性羊水强直性宫缩及胎心率异常等 ) 院外发病患者最易出现的症状为阴道流血, 为 46 例 (83.6%), 显著高于院内发病患者 (P<0 01); 而院内发病患者则表现为胎心率异常, 为 15 例 (20 5%), 显著高于院外发病患者 (P<0 05) 院外发病患者常因起病急病情重, 紧急剖宫产的比例更高, 为 45 例 (81.8%), 显著高于院内发病患者 (P< 0 01); 但不同发病地点, 其发生母儿不良结局 ( 包括胎盘剥离面积产后出血死胎等 ) 的风险差异无统计学意义 (P>0 05, 表 3) 发病诱因表 3 胎盘早剥不同发病地点患者的临床特征因素院内 (n=73) 院外 (n=55) 外伤 0(0) 5(9.1) χ2 值 P 值合并高血压疾病 10(13.7) 8(14.5) 胎膜早破 4(5.5) 7(12.7) 无诱因 59(80.8) 35(63.6) 典型症状无 44(60.3) 2(3.6) <0.001 有 29(39.7) 53(96.4) 阴道流血无 55(75.3) 9(16.4) <0.001 有 18(24.7) 46(83.6) 血性羊水无 57(78.1) 47(87.3) 有 16(21.9) 8(12.7) 强直性宫缩无 68(93.2) 52(94.5) 有 5(66.8) 3(5.5) 胎心率异常无 58(79.5) 51(92.7) 有 15(20.5) 4(7.4) B 超结果提示胎盘早剥 5(6.8) 26(47.3) 提示胎盘增厚 7(6.9) 3(5.5) <0.001 无表现 33(45.2) 19(34.5) 产前未做 28(38.4) 7(12.7) 是否临产否 33(45.2) 49(89.1) 是 40(54.8) 6(10.4) 分娩时孕周 ( 周 ) <34 15(20.5) 22(40.0) 34~<37 12(16.4) 14(25.5) (63.0) 16(29.1) b 未分娩 0(0) 3(5.5) 分娩方式剖宫产 34(46.6) 45(81.8) 顺产转剖宫产 19(26) 0(0) 顺产 17(23.3) 6(10.9) <0.001 产钳助产 3(4.1) 0(0) b 未分娩 0(0) 4(7.3) 胎盘剥离面积 <1/3 34(46.6) 19(34.5) 1/3 32(43.8) 29(52.7) 未测 7(9.6) 7(12.7) : 表示用 Fisher 精确检验, 其余均用 Personχ 2 检验 ;b: 指病情好转, 期待治疗, 未终止妊娠

4 htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2017,39(22) 讨论最新研究发现年全球孕产妇死亡率有显著下降, 但在发展中国家孕产妇死亡率仍较高, 其造成的疾病负担仍然较重 [5-6] ; 同时, 随着二胎时代的到来, 高龄及危重症孕妇比例已大幅度提高, 这对降低围产期不良结局仍是较大挑战为了保证母婴安全, 从 2014 年起, 重庆市已经实践了划片区危重症孕产妇转诊制度, 拟通过早期预防及时诊断合理转运, 来降低母儿不良结局的发生, 降低孕产妇发生死亡的风险而胎盘早剥可造成母儿严重不良结局, 主要包括难治性产后出血子宫胎盘卒中子宫切除凝血障碍及死胎等, 因此, 胎盘早剥属于危重症转诊病种之一 [7-8] 不典型胎盘早剥患者的临床表现通常缺乏典型性, 容易造成漏诊, 若得不到及时处理, 可危及母婴生命 [9-10] 胎盘早剥发病诱因主要包括机械因素高龄多产外伤及孕妇血管性病变等, 但本研究结果显示胎盘早剥发病隐匿, 超过 50% 的患者是无明显诱因发病, 其次是合并高血压疾病, 而外伤史的比例最低胎膜早 [11] 破也是胎盘早剥的常见原因,TAKEDA 等研究报道, 胎膜早破者发生胎盘早剥是未破膜孕妇的 3.58 倍, 当合并宫腔感染时, 其发生胎盘早剥的危险系数将上升为 9.03; 其原因可能为胎膜早破后羊水流出, 宫腔缩小导致胎盘与子宫壁分离, 引起底蜕膜血管断裂出血宫腔感染, 从而导致蜕膜的凝血功能障碍 ; 因此, 胎盘早剥与胎膜早破存在一定的相关性, 防止胎膜早破在预防胎盘早剥的发生中不容忽视胎盘早剥典型临床症状包括阴道流血血性羊水强制性宫缩胎心率改变等, 但目前临床观察发现胎盘早剥的症状并不典型 [12-13] 本研究发现有典型症状的病例数较少, 部分胎盘早剥患者并无典型症状, 其中最易出现的症状依次为阴道流血血性羊水胎心率异常 ; 而特异性症状 ( 如强直性宫缩 ), 临床上并不常见因此, 目前我们认为现在胎盘早剥的发病及症状更趋于不典型, 这可能与患者围产保健意识增强及时就诊和处理相关 ; 因为我科能实现半小时内急诊剖宫产术, 这可以杜绝病情进一步进展, 避免不良结局的发生所以在临床工作中, 待产及产程中更应该加强对母儿的监护, 一旦发现可疑异常, 应及时诊治胎盘早剥常常起病急变化快, 其诊断多依据临床表现超声诊断并不是诊断胎盘早剥的敏感手段, 有研究报道其准确度约为 25% [14-15] ; 但本研究发现, 约 60% 的胎盘早剥 B 超提示有异常, 约 24.2% 表现出胎盘增厚,40.6% 则可能提示胎盘早剥因此, 在怀疑胎盘早剥时, 应该同时结合临床症状及 B 超检查结果进行诊断 [16-17] 本研究还对胎盘早剥不同发病地点患者的临床特征进行比较从本研究中可知外院转诊患者多有外伤史, 更容易出现阴道流血, 但出现强制性宫缩及血性羊水患者所占比例较少因院内患者产前监护更加完善, 因此监测胎心异常的比例较高 ; 而院外的患者因大部分为急诊转诊, 未进行产前监护, 所以产前监护异常所占比较少, 但不排除已经发生胎心不好, 未进行及时监测所导致的漏诊同时, 院外发病的患者紧急剖宫产比例更高, 且造成早产的风险更大, 应重视转诊指征现在胎盘早剥发病隐匿, 症状逐渐趋于不典型, 下级医院更应该重视患者胎盘早剥的早期临床症状和体征变化, 做到及时转诊, 避免严重母儿不良结局的发生 [18] 本研究通过对胎盘早剥病例进行回顾性分析, 发现胎盘早剥部分病例起病隐匿, 大多数无特异性临床表现所以在产前待产过程产时加强对母儿监测, 结合患者具有的高危因素, 一旦发现可疑异常, 尤其是当患者出现强直性宫缩以及 B 超已提示存在大面积的胎盘剥离, 应该及时进行鉴别诊断及处理在今后的围产保健中, 一方面需提升孕产妇的认知水平, 强化其围产保健的意识 ; 另一方面, 也要意识到基层医院不合理的诊治可能导致孕产妇不良结局, 应继续践行及完善对危重症患者的转诊制度, 以降低胎盘早剥引起孕产妇死亡的风险参考文献 : [1]HLADKYK,YANKOWITZJ,HANSENW F.Plcentlb ruption[j].obstetgynecolsurv,2002,57(5): DOI: / [2] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2005: CAOZY.ChineseObstetricsndGynecology[M].Beijing: People shelthpublishinghouse,2005: [3] QIUC,SANCHEZSE,GELAYEB,etl.Mternlsleep durtionndcomplintsofvitlexhustionduringpregnncy issocitedwithplcentlbruption[j].jmternfetl NeontlMed,2015,28(3): DOI: / [4] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘早剥的临床诊断与处理规范 ( 第 1 版 )[J]. 中华妇产科杂志,2012,47 (12): DOI: /cm.j.isn x.

5 ObstetricsndGynecologySectionofChineseMediclAsoci tion.clinicldignosisndtretmentofplcentlbruption (firstedition)[j].chinjobstetgynecol,2012,47(12): DOI: /cm.j.isn x [5]MACHEKUGS,PHILEMONRN,ONEKOO,etl.Fre quency,riskfctorsndfeto mternloutcomesofbruptio plcenteinnortherntnzni:registry bsedretrospective cohortstudy[j].bmcpregnncychildbirth,2015,15(1): 242.DOI: /s x. [6] ABRAMOVICIA,GANDLEYRE,CLIFTONRG,etl. PrentlvitminCndEsupplementtioninsmokersisso citedwithreducedplcentlbruptionndpreterm birth: secondrynlysis[j].bjog,2015,122(13): doi: / [7]QIUC,GELAYEB,DENISM,etl.Circdinclock relt edgeneticriskscoresndriskofplcentlbruption[j]. Plcent,2015,36(12): DOI: /j. plcent [8]HUANGQT,CHENJH,ZHONGM,etl.Theriskofpl centlbruptionndplcentpreviinpregnntwomenwith chronicheptitisb virlinfection:systemticreview nd met nlysis[j].plcent,2014,35(8): DOI: /j.plcent [9]WOODA.Secondtrimesterhyperemesisgrvidrumissoci tedwithincresedriskofpreterm pre eclmpsi,plcentl bruptionndsmlforgesttionlgebirth[j].evidbsed Nurs,2014,17(3):74.DOI: /eb [10] IGWEGBEAO,ELEJEGU,OKPALABC.Mngement outcomesofbruptioplcentetnnmdiazikiweuniversity TechingHospitl, Nnewi, Nigeri[J]. NigerJMed, 2013,22(3): [11]TAKEDAA,IMOTOS,NAKAMURAH.Abruptioplcen teinsubsequentpregnncyfterconservtivemngement ofhemorhgiccesrenscrpregnncybytrnsctheterrte rilchemoemboliztion[j].clinmedinsightscserep, 2013,6: DOI: /CCRep.S [12]MASSELLIG,BRUNELLIR,DITOLAM,etl.MRim gingintheevlutionofplcentlbruption:coreltion withsonogrphicfindings[j].rdiology,2011,259(1): DOI: /rdiol [13]ANANTHCV,OYELESEY,YEOL,etl.Plcentlb ruptionintheunitedsttes,1979through2001:temporl trendsndpotentildeterminnts[j].amjobstetgynecol, 2005,192(1): DOI: /j.jog [14]WALLIAA,BIZHANOVAA,HUANGW,etl.Acutedi betesinsipidusmeditedbyvsopresinsefterplcentl bruption[j].jclinendocrinolmetb,2013,98(3): doi: /jc [15] RIHIM?KIO,METS?RANTA M,RITVANEN A,etl. Incresedprevlenceofmjorcongenitlnomliesinbirths withplcentlbruption[j].obstetgynecol,2013,122(2 Pt1): DOI: /AOG.0b013e f91. [16]MASSELLIG,DERCHIL,MCHUGOJ,etl.Acuteb dominlndpelvicpininpregnncy:esurrecommend tions[j].eurrdiol,2013,23(12): doi: /s [17] BREATHNACHFM,DONNELLYJ,COOLEYSM,etl. Subcliniclhypothyroidismsriskfctorforplcentlb ruption:evidencefrom low risk primigrvid popultion [J].AustNZJObstetGynecol,2013,53(6): DOI: /jo [18] BERHANY.Predictorsofperintlmortlitysocitedwith plcentprevindplcentlbruption:nexperiencefrom low incomecountry[j]. JPregnncy, 2014, 2014: DOI: /2014/ ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑吴培红 )