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1 China Journal of Modern Medicine 第 21 卷第 1 期 2011 年 1 月 Vol. 21 No.1 Jan 文章编号 产后出血预测评分及防治机制在预防 剖宫产宫缩乏力性出血中的应用 康昭海 袁劲进 湖南省岳阳市妇幼保健院 湖南 岳阳 摘要 目的 观察产后出血预测评分及防治机制在预防剖宫产宫缩乏力性出血中的效果 方法 选择 2009 年 11 月 2010 年 7 月在该院住院分娩行剖宫产的孕产妇 510 例 按产后出血预测评分不同分为低危组 213 例及 95 例 低危组及中危组于剖宫产胎儿娩出前 0 4 分 中危组 5 7 分 与高危组 >7 分 各 202 例 3min 左右舌下含服卡孕栓 1 mg 高危组于剖宫产胎儿娩出前 3 min 左右舌下含服卡孕栓 1 mg 同时术中胎儿 娩出后静脉注射卡贝缩宫素 100μg 1 ml 如经上述处理宫缩仍欠佳者宫壁注射卡前列腺素氨丁三醇 250μg 比较各组术中出血 术后 2 h 累计出血 术后 24 h 出血及产后出血率 分析产后出血预测评分与各阶段 出血的相关性 结果 术中出血中危组及高危组高于低危组 P <0.05 术后 2h 累计出血各组比较差异无显著 性 P >0.05 术后 24 h 出血中危组高于低危组 P <0.05 低危组与高危组及中危组与高危组比较差异无显著 性 P >0.05 产后出血发生率中危组及高危组高于低危组 P <0.05 中危组与高危组比较差异无显著性 P >0.05 预测评分与各阶段出血量呈正相关 剖宫产组出血量明显大于自然分娩组 P <0.05 结论 产后出血 预测评分预测产后出血的发生具有可靠性 对产后出血高危者施行剖宫产手术时在常规预防的同时加用卡贝 缩宫素或卡前列素氨丁三醇可以减少术中术后出血量及术后出血率 传统产后出血定义可能不适用于剖宫产 剖宫产 宫缩乏力 术后出血 关键词 产后出血 预测评分 卡前列素氨丁三醇 中图分类号 R 文献标识码 B Application of postpartum hemorrhage predictor score and prevention mechanism in cesarean uterine inertia WU Shi-yuan, KANG Zhao-hai, YUAN Jin-jin (Department of Obstetrics, Yueyang Mch Hospital, Yueyang, Hunan , P.R.China) Abstract: Objective To observe the effect of postpartum hemorrhage predictor score and prevention -cure mechanism in preventing cesarean uterine inertia. Methods 510 cases of cesarean section in our hospital during to were divided into high-risk (0~4), medium-risk (5~7), or low-risk (>7) groups for the effect of postpartum hemorrhage predictor score to 202 cases, 213 cases and 95 cases. Medium and low-risk groups were given 1mg Carboprost by sublingual administration before 3 minutes of baby delivery, the high-risk group 1mg Carboprost by sublingual administration before 3 minutes of baby delivery plus cabetocin 100μg (1 ml) after baby delivery, and add Hemabate 250μg if still uterine inertia. Compare the amount of bleeding at surgery, 2 hours and 24 hours after delivery; the postpartum hemorrhage rate in each group and the relativity of postpartum hemorrhage predictor score and bleeding of each period were compared and analyzed. Results The intraoperative hemorrhage of High- and medium-risk groups was higher than low-risk group (P <0.5), the hemorrhage of 2 hours after deliv ery of each group was undifferentiated (P >0.05), and the hemorrhage of 24 hours after delivery medium-risk group was higher than low-risk group (P <0.05) which was no difference between other two groups (P >0.05); postpartum hemorrhage rate of high- and medium- risk groups was higher than low-risk group (P <0.05), and no difference be tween medium- and high-risk groups; predictor score was significantly positively associated with the amout of post partum hemorrhage in each group.the amout of bleed in cesarean group was obviously higher than spontaneous labor 收稿日期

2 第 21 卷 group (P <0.05). Conclusion It s credible to predict postpartum hemorrhage by postpartum hemorrhage predictor score; The addition of Cabetocin or Hemabate to postpartum hemorrhage high-risk puerpera except regular preven tion can efficiently reduce the amout of postpartum hemorrhage and postpartum hemorrhage rate; Traditional defini tion of postpartum hemorrhage may be inapplicable to cesarean section. Key words: postpartum hemorrhage predictor score; Hemabate; cesarean section; uterine inertia; postpartum hemorrhage 产后出血是孕产妇死亡的常见原因之一 随着 剖宫产率的增高 剖宫产早期出血 特别是术中 术 射卡前列素氨丁三醇 250μg 各组均于术前半小时 静脉推注 10%葡萄糖 20 ml 加 10%葡萄糖酸钙 10 后宫缩乏力性出血为产科常见的并发症 如何预测 ml 剖宫产术中胎儿娩出后低危组及中危组使用缩 剖宫产术中术后出血并进行有效的预防是当今产科 研究的主要课题 对产后出血高危因素进行量化评 分 并根据量化评分进行规范防治国内报道不多[1] 宫素 20 u 宫壁注射 各组胎儿娩出后均予缩宫素 20 u 加入复方氯化钠液 500 ml 中持续静脉滴注 1.3 观察指标 作者通过产后出血预测评分筛查出产后出血高危 者 同时对其实行分级管理 并采取不同级别的预防 措施 以期降低产后出血量及产后出血率 监测各组术中出血 术后 2 h 累计出血 术后24 h 出血及产后出血率 剖宫产术中 术毕出血量采取 容积法及称重法计算 术前放两块大纱垫于孔巾两 1 资料与方法 侧折叠包住 使术中流出的血尽量吸附在纱布上 术 后与其他纱布共同称重 按血液比重换算成容积 血 1.1 一般资料 选择 2009 年 11 月 2010 年 7 月在本院住院 分娩行剖宫产的孕产妇 510 例 按产后出血预测评 液容积 ml = 血液重量 g /1.05 计算 另外切开子 宫后 先吸尽羊水 弃去瓶中羊水再吸血作为术中出 分不同分为低危组 0 4 分 中危组 5 7 分 与高 后积血垫置入产妇臀部及会阴部观察至术后 2 h 及 危组 >7 分 各 202 例 213 例及 95 例 产后出血预 测评分 各组产妇均无使用前列腺素的禁忌证 产后出血预测评分标准 0 分项 无妊娠高血压 术后 24 h 阴道出血量加术中出血量累计 我们还对 同时期自然分娩的孕产妇采用此方法统计产后出血 量 疾病 人工流产史 瘢痕子宫手术史及孕晚期出血 1.4 统计学方法 计量资料以 x±s 表示 两组间比较采用 u 检 宫底高度 <32 cm 血小板计数 8 万 产程图正常 自然分娩 第 3 产程 <10 min 1 分项 妊娠高血压疾 病 轻度 人工流产 1 次 宫底高度 32 cm 血小板 计数 <8 万 潜伏期或活跃期延长 分娩方式 助 产 第 3 产程 10 min 2 分项 人工流产 2 次 瘢痕 子宫手术史 术后第 1 次手术 宫底高度 35 cm 血统计量 术后 2 h 及术后 24 h 累计出血量 即按术 验 计数资料采用 χ2 检验 相关分析采用 Spearman 等级相关分析 用 SPSS11.0 进行数据处理 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 血小板计数 <5 万 活跃期停滞 分娩方式 剖宫 产 第 3 产程 15 min 3 分项 妊娠高血压疾病 重 度 人工流产史 3 次 瘢痕子宫手术史 术后第 产后出血预测评分与各阶段出血量的相关性 通过产后出血预测评分与各阶段出血量的相关 性分析 产后出血预测评分与术中出血 术后 2 h 累 次手术 宫底高度 40 cm 有孕晚期出血 血小板 计数 <2 万 合并中重度贫血 妊娠合并肝病 妊娠 期糖尿病 绒毛膜羊膜炎 甲亢等 1.2 方法 计出血 术后 24 h 出血的 Spearman 相关系数 r 分别 为 和 P = 和 均 P <0.05.即可认为两者之间呈正相关关系 见表 1 低危组及中危组于剖宫产术中胎儿娩出前 3 min 左右舌下含服卡孕栓 1 mg 高危组于剖宫产术 中胎儿娩出前 3 min 左右舌下含服卡孕栓 1mg 同 时术中胎儿娩出后静脉注射或宫壁注射卡贝缩宫素 100μg 1 ml 如经上述处理宫缩仍欠佳者宫壁注 组产妇各阶段产后出血量比较 通过对各组不同阶段出血量的比较 术中出血 量低危组低于中 高危组 P <0.05 中 高危组之间 比较差异无显著性 P >0.05 术后 2 h 出血量各组 之间比较差异无显著性 P >0.05 术后 24 h 出血量 116

3 第1期 等 产后出血预测评分及防治机制在预防剖宫产宫缩乏力性出血中的应用 表 1 产后出血预测评分与各阶段出血量的相关性 后出血仍然是导致我国孕产妇死亡的首要原因 积 极防治产后出血是降低孕产妇死亡率的重要途径[2] 产后出血预测评分值 / 分 类别 Spearman 相关系数 r 术中出血 术后 2 h 出血 术后 24 h 出血 本组通过对引起产后出血的高危因素进行量化评 分 以期筛查出产后出血的高危孕妇 从而进行有效 预防 以降低产后出血发生率及产妇的死亡率 本研 究结果显示 预测评分与各阶段出血量呈正相关 说 低危组低于中危组 P <0.05 低危组与高危组 中 危组与高危组之间比较差异无显著性 P >0.05 说 明高危组通过预防能有效降低产后出血量 见表 2 表 2 3 组产妇各阶段产后出血情况比较 ml x±s 术中出血量 a 术后 2 h 出血量 b 术后 24 h 出血量 c 低危组 A ± ± ± 中危组 B ± ± ± 高危组 C ± ± ± Aa/Ba=0.006 Ab/Bb=0.122 Ac/Bc=0.001 Aa/Ca=0.009 Ab/Cb=0.463 Ac/Cc=0.087 Ba/Ca=1.000 Bb/Cb=1.000 Bc/Cc=1.000 级别 P >0.05 低 高危组之间比较差异无显著性 P > 0.05 见表 3 表 3 各组产后出血率的比较 产后出血 产后出血率 产后出血 A>500mL B>1 000 ml A/B % 1 低危组 /0.495 中危组 / 高危组 95 总产后出血率 /% 48.42/4.21 注 1 代表低危组与中危组的比较 P = 代表低危组与 高危组的比较 P = 代表中危组与高危组的比较 P = 自然产组与剖宫产组产妇出血量测定 应用客观测定法计算两组产后出血量 剖宫产 组出血量明显大于自然分娩组 P <0.05 见表 4 表 4 两组产后出血量的比较 ml x±s 病例数 产后出血量 自然分娩组 ± 剖宫产组 ±8.524 组别 高危者可转至有相关抢救措施的医院诊治 以提高 抢救的成功率 降低孕产妇产后出血发生率及死亡 3.2 当今产后出血定义中存在的问题 目前临床上统一的产后出血定义是胎儿娩出后 24 h 内阴道流血量超过 500 ml 者 教科书记录的产 通过对各组产后出血率的比较 低危组低于中 危组 P <0.05 中 高危组之间比较差异无显著性 病例数 中所得结果相符[3-4] 说明产后出血预测评分是必要 的 建议可在基层医院进一步推广 对于评分为中 率 组产妇产后出血率的发生情况比较 组别 明笔者采取的预测评分机制能有效地筛查出产后出 血高危孕妇 是可行的 对产后出血高危者进行有效 的预防 以早期适当干预是降低产后出血 并使其对 母体的影响减少至最小化的关键 与王玉华等人在 应用 产后出血预测评分表 预测评分减少产后出血 后出血率 2.00% 3.00% 全国产后出血协作小组所 作的调查资料为 12.18%[5-6] 由于在我国有产科的医 统 院众多 妇产科医师和助产士的工作本身就繁忙 计产后出血量的工作又较琐碎 大多数医院不够重 视 多以目测为统计方法 这也是我国存在着由于分 娩时测量和收集失血量存在一定困难 估计失血量 少 实际产后出血发病率要高的重要原因 林建华等 人的研究显示 客观测定法所得的产后出血量明显 高于传统目测法 并会增加产后出血率[7] 本课题在 建立精确测量法的基础上主要了解正常产妇分娩过 程 产后 2 h 内及产后 24 h 出血量 应用称重法 容 量法综合计算出血量 结果是自然分娩组产妇平均 出血量为 ± ml 剖宫产组产妇平均 出血量为 ±8.524 ml 临床上阴道分娩和 剖宫产分娩方式的产后出血定义相同 而本课题研 究发现 阴道分娩和剖宫产分娩的产后出血量有着 明显差异 P <0.05 有报道美国统计分析阴道分娩 者中几乎一半产妇失血量 >500 ml 其 5.00%产妇 >1 000 ml 而选择性剖宫产平均失血量为 ml 本课题研究显示 以产后 24 h>500 ml 为标准 剖宫产的产后出血率为 46.67% 如以产后 24 h> 3 讨论 3.1 产后出血预测评分的可行性与必要性 产后出血的防治是产科永恒而重要的话题 产 ml 为标准 则产后出血率为 2.55% 如仍按传 统标准 会极大的增加社会医疗成本 加重患者的心 理负担 林建华等人的研究还显示 产妇充足的代偿 117

4 第 21 卷 机能 既使产妇出血量在 ml 左右 但生命体 征稳定 血红蛋白和红细胞压积无明显改变 因此 因素 妊娠期处于低钙状态 妊娠晚期更为明显 血 清总钙含量在妊娠晚期降低到生理范围的最低点 笔者认为传统的统计方法及产后出血的定义已经不 能满足当前的临床需要 探索出我国孕产妇产后出 加强宫缩时需要钙离子浓度的快速提高 所以生理 范围内的离子钙浓度不能满足机体的需要 钙离子 血发生率的客观标准 为制订产后出血预防措施 规 范产科医师对产后出血的认识 降低由于产后出血 不仅是子宫收缩的必需离子 而且作为凝血因子 IV 在多个外源性凝血环节上起促凝作用[13] 卡孕栓 而导致的孕产妇死亡是有积极意义的[8-9] 建议在规 定产后出血量界值的同时 也要规定测量方法才更 为合理 3.3 剖宫产宫缩乏力性出血的原因剖析及防治机 制探讨 为前列腺素 F2a 衍生物 能作为钙离子载体迅速提 高子宫肌细胞内钙离子浓度 对子宫平滑肌有很强 的收缩作用 通过黏膜吸收 使胎盘剥离 创面迅速 关闭 5 min 内即对子宫产生兴奋作用 2 3 h 血药浓 度达高峰 持续 6 8 h[14] 但不同时间给药有不同的 剖宫产是产科领域中解决高危任娠及难产和某 些产科并发症 抢救产妇和围产儿生命的有效手段 临床效果 如给药时间选择在剖宫产术中胎儿娩出 前 3 min 左右 较胎儿娩出后使用作用更优 因舌下 高危任娠本身产后出血风险高 手术产使产后出血 风险更大 生理情况下 妊娠期间孕妇血容量较正常 含服给药时 栓体融化吸收进入体循环才能发挥子 宫收缩作用 这个过程需要 2 3 min 如在胎儿娩出 增加 ml 足月妊娠时每分钟有 500 前 3 min 左右含服 胎儿娩出后药物收缩子宫作用 800 ml 血液进入子宫胎盘血液循环 无论何种剖宫 产术式 都需要切开腹壁各层以及子宫肌层 手术的 创伤使出血量增加 剖宫产切口犹如子宫破裂 能使 刚好达到高峰 使胎盘剥离 减少胎盘剥离面出血及 术中 术后出血 卡贝缩宫素联合卡前列素氨丁三醇对高危出血 宫缩减弱或消失 子宫收缩乏力导致血窦开放 出血 患者宫缩乏力性出血的治疗作用 产后出血高危患 增加 可以说子宫收缩乏力是剖宫产术中大出血的 者多合并两个及两个以上高危因素如瘢痕子宫合并 主要原因 有作者在分析剖宫产术中大出血原因时 发现 宫缩乏力因素者占 76.55%[10] 美国妇产科协 会 ACOG 2006 年产后出血治疗指南中将手术产列 前置胎盘 多胎妊娠 巨大儿合并贫血等 病因错综 复杂 一般宫缩剂预防出血往往难以奏效 卡贝缩宫 素是一种长效缩宫素受体激动剂 它的药理作用与 为产后出血的高危因素 Williams 产科学 第 21 版 及美国 ALSO 课程大纲中指出 阴道分娩的平均出 垂体的后叶释放的无热缩宫素相似 起效快且作用 时间长 卡前列素氨丁三醇系前列腺素制剂 1984 血量在 500 ml 而剖宫产则在 ml[11] 南京市 围产协作组对南京市产后出血进行抽样调查 按容 积法 面积法 称重法测量产后 24 h 出血量 结果为 年在美国上市 2002 年起在国内应用 被认为是强 而快速有效的子宫收缩剂 它与传统的 PG 类物质 不同 在结构上用甲荃取代 15 羟基 可对抗 15- 羟 例剖宫产中 中位数出血量为 520 ml 同期调 查的 例阴道分娩产妇 中位数出血量仅为 397 ml 若以出血量 500 ml 为产后出血诊断标准 则 剖宫产产后出血发生率高达 53.17% 而阴道分娩为 脱酶对它的灭活作用 使半衰期延长 生物活性增 强 肌肉注射后血钙浓度很快上升 15 min 左右可达 最高浓度 半衰期 30 min 左右 且在应用后 2 3 h 其 血浆浓度才降到注射前水平 国内 2005 年应豪等报 24.16%[12] 说明剖宫产本身就是产后出血的高危因 素 本课题研究显示 剖宫产平均出血量为 ±8.520 ml 阴 道 分 娩 平 均 出 血 量 ± ml 与上述报道相似 以产后 24 h>500 ml 为诊断标 准 剖宫产的 产 后 出 血 率 为 道卡前列素氨丁三醇用于中央型前置胎盘出血的观 察 研究组 26 例应用缩宫素宫体及静脉注射各 20 u 止 血 效 果 不 佳 后 立 即 注 射 卡 前 列 氨 丁 三 醇 250μg 出血停止 对照组 12 例同样方法应用缩宫 素 40 u 止血效果不佳后在用缩宫素 u 仍不 46.67% 明显低于上述报道 说明本课题所采纳的 剖宫产宫缩乏力性大出血防治机制有效 值得推广 奏效 注射卡前列素氨丁三醇后出血才明显减少[15] 本组研究结果表明 卡前列素氨丁三醇联合卡贝缩 低中危出血病人术前使用钙剂加术中胎儿娩出 前含服卡孕栓对宫缩乏力性出血的预防作用 影响 宫素对高危出血者尤其对合并双胎 羊水过多 前置 胎盘等孕产妇作为一线预防用药 能明显减少术中 子宫收缩的诸多因素中 血钙浓度是一个很重要的 出血 术后 24 h 出血 研究统计显示 高危组与低危 118

5 第1期 等 产后出血预测评分及防治机制在预防剖宫产宫缩乏力性出血中的应用 组及中危组术后 24 h 出血比较无差异 术中出血高 危组与中危组比较无差异 说明对经产科出血量化 评分为高危组产妇 经常规预防宫缩仍欠佳者立即 使用卡贝缩宫素或者卡贝缩宫素加卡前列素氨丁三 醇治疗很有必要 3.4 严格掌握剖宫产指征 降低产后出血的发生 文 hemorrhage [J]. Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics, 2002, 18(2): [J].中国妇幼保健,2005,20: 出血的高危因素 因此 要降低产后出血的发生率 必须严格掌握剖宫产指征 控制不必要的剖宫产 考 与产科杂志,2002,18(2): [7] LIN JH, LIN QD, LIU JH, et al. Re- estimation of postpartum [8] 杨 林,赵湘萍,刘少雄,等.产后出血发病率探讨(附 例分析) 诸多数据均说明剖宫产的产后出血率是阴道分 娩的数倍不等 本课题研究显示 剖宫产平均出血量 ±8.520 ml 明显多于阴道分娩平均出血量 ± ml 结合我国无医学指征的剖宫 产急剧增加 除外产科并发症 剖宫产本身就是产后 参 [7] 林建华,林其德,刘建华,等.产后出血的重新评估[J].中国实用妇科 [8] YANG L, ZHAO XP, LIU SX, et al. Approach the rate of postpartum hemorrhage (adnexal the analysis of case)[j]. Maternal Health Care of China, 2005, 20: Chinese [9] 王临虹,方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及影响因素[J].实用 妇产科杂志,2004,20(4):194. [9] WANG LH, FANG LW. The reason and influencing factor to induce maternal death of our country [J]. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology, 2004, 20(4): 194. Chinese 献 (7): [10] HUANG XH. To think the cesarean section [J]. Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics, 2003, 19 (7): 国实用妇科与产科杂志,2003,7: Chinese [1] ZHENG JS, HUANG WX. Analysis of factors associated with primary hemorrhage after cesarean section [J]. Chinese Journal of [11] DECLERCQ E, EENACKER F, MACDORMAN MF. Risk profiles and the primary Cesarean Ratein the united staties, Practical Gynecology and Obstetrics, 2003, 7: Chinese [J]. AMJ Public Health, 2006, 96(5): 867. 娟,李维敏,王艳萍,等 年全国孕产妇死亡率变化 [12] 南京市围产保健协作组.1999 年南京市剖宫产术产后出血情况 趋势分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(5):257. 分析[J].中华妇产科杂志,2001,36(12): [2] LIANG J, LI WM, WANG YP, et al. Analysis of maternal mortailty in China from 1996 to 2000[J]. Chinese Journal of Obstet- [12] The Perinatal Care Study Group of Nanjing. Postpartum hemorrhage of cesarean section analysis of Nanjing in 1999 [J]. Chi- rics and Gynecology, 2003, 38(5): 257. Chinese nese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2001, 36 (12): [3] 王玉华.应用 产后出血预测评分表 预测评分减少产后出血[J].中 Chinese 国妇幼保健,2005,7: [3] WANG YH. Application of postpartum Hemorrhage predictor [13] 陈 健,陆晓明,郭秀云,等.产时补钙防治宫缩乏力性产后出血的 临床对比观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,10: score to reduce postpartum hemorrhage [J]. Maternal and Child [13] CHEN J, LU XM, GUO XY, et al. The clinical observation of Health Care of China, 2005, 7: Chinese use calcium at intrapartum to prevention and cure the postpar- [4] 杨树红.高危评分及主动干预降低阴道分娩产后出血率[J].贵州医 tum hemorrhage of uterine inertia[j]. Chinese Journal of Practi- 药,2009,9: cal Gynecology and Obstetrics, 2004, 10: Chinese [4] YANG SH. The score of high- risk and active intervention to reduce the rate of spontaneous labor [J]. Guizhou Medical Journal, [14] WANG ZR, RAO JY. Carbetocin administered at different time in the prevent of postpartum haemorrhage [J]. China Pharmacy, 2009, 9: Chinese [5] 乐 Child [10] 黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19 [1] 郑九生,黄维新.剖宫产术后早期产后出血相关因素分析察[J].中 [2] 梁 and 2007, 35(18): 杰,主编.妇产科学[M].第 6 版.北京:人民卫生出版社,2004: [15] 应 224. 豪,王德芬,陈如钧.卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盘剖 宫产时应用时间的探讨及疗效[J].中国新药与临床杂志,2005,3: [5] LE J. Obstetrics and Gynecology [M]. 6th ed. Beijing: People s Medical Publishing House, 2005: 224. Chinese [6] 全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析 [15] YING H, WANG DF, CHEN RJ. Evaluation of application time and effects of carboprost trometamol for patient with complete [J].中华妇产科杂志,1999,34(11):645. [6] The Study Group of National Maternal Death Monitoring. The national maternal death monitoring results analysis [J]. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 1999, 34(11): 645. Chinese 119 placenta praevia in cesarean- section [J]. Chinese Journal of New Drugs and Clinical Remedies, 2005, 03: Chinese 曾文军 编辑

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