Microsoft Word - ÑòË®¹ý¶à.doc

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft Word - ÑòË®¹ý¶à.doc"

宁挂池
9 years ago
Views:

1 疾病名羊水过多英文名 polyhydramnios 缩写别名 dropsy of amnion;hydramnion;hydramnios;hydrops amnii;poly hydramnios; 羊水过多症 ICD 号 O40 概述羊水过多可分为急性和慢性二种大多数患者的羊水量增加较缓慢, 无明显的主诉, 为慢性羊水过多 ; 若羊水量在数天内迅速增加, 出现严重腹胀胸闷气急不能平卧等症状, 为急性羊水过多慢性羊水过多的发生率是急性羊水过多的 3 倍随着孕周的增大, 羊水量不断增加, 到达妊娠 36 周, 羊水量达到 1L 左右, 以后逐渐下降 ; 过期妊娠时, 羊水量可降到 300ml 以下孕期羊水量超过 2000ml 者为羊水过多文献报道羊水量最多可达 15L 流行病学羊水量的估计较困难, 诊断标准不统一, 故羊水过多的发生率变化较大, 一般在 0.15%~3.69%( 表 1) 1987 年 Hill 等对 9000 例孕妇进行常规的超声检查最大羊水池深度, 结果发现羊水过多的发生率为 0.9%, 其中 80% 为轻度羊水过多 ( 最大羊水池深度为 8~11cm),15% 为中度羊水过多 ( 最大羊水池深度为 12~ 15cm), 只有 5% 为重度羊水过多 ( 羊水池深度在 16cm 以上 ) 1998 年 Thompson 等同时检测羊水指数 (amniotic fluid index,afi) 和最大羊水池的深度 ( 用 AFV 表示 ) 诊断羊水过多, 羊水过多的发病率分别为 0.15% 和 0.36% 病因羊水过多者的胎盘羊膜以及羊水的成分等均无特异性改变, 其发病可能与孕妇和胎儿的病理生理改变有关, 凡是能导致羊水产生代谢障碍的孕妇以及胎

2 盘和胎儿的因素均可造成羊水过多, 如妊娠合并糖尿病母儿血型不合胎儿畸形等但是, 仍有相当多患者的病因不明, 称为特发性羊水过多羊水过多的发病机制至今尚未完全清楚根据 Hill 等报道, 约有 2/3 羊水过多为特发性 1. 胎儿畸形是引起羊水过多的主要因素, 特别是先天性神经系统畸形和消化道异常 18%~40% 的羊水过多伴有胎儿畸形羊水过多伴有以下高危因素时, 胎儿畸形的发生率明显升高 :1 胎儿发育迟缓者 ;2 早产, 羊水过多伴发自发性早产者胎儿畸形的发生率为 24%, 明显高于足月分娩者 ( 发病率为 11%) 平 ;3 发病早, 羊水过多常发生在妊娠 32 周之前 ;4 无法用其他高危因素解释 (1) 神经系统畸形 : 最常见, 如无脑儿脑脊膜膨出等, 约占羊水过多畸形的 50% 由于脑脊膜裸露于羊膜腔内, 大量体液通过脑脊液渗出, 导致羊水过多 ; 其次, 脑脊髓直接受羊水刺激而发生排尿增加 ; 再次, 胎儿垂体后叶加压素缺乏也是导致羊水过多的因素 (2) 消化和呼吸系统畸形 : 主要是消化道闭锁, 如食管闭锁十二指肠闭锁或狭窄等 (3) 腹腔畸形 : 胎儿发育过程中, 由于各种因素引起胎儿腹腔发育不完整 (4) 遗传性假性低醛固酮症 (pseudohypoaldosteronism,pha): 这是一种先天性低钠综合征 (5) 多发性畸形 : 除了上述的胎儿畸形外, 先天性脑血管畸形心血管畸形肺囊状腺瘤等均与羊水过多有关多系统多脏器畸形常常伴有羊水过多, 其机制复杂许多疾病的机制尚未清楚 2. 多胎妊娠双胎妊娠中有 10% 合并有羊水过多单卵双胎比双卵双胎的发生率高出 4 倍, 在单卵双胎中, 以单卵单绒毛膜双胎的发生率最高, 特别是双胎输血综合征单卵单绒毛膜双胎胎盘间的血管吻合率高达 85%~100% 血管吻合的方式有动脉 - 动脉动脉 - 静脉以及静脉 - 静脉吻合最有意义的方式是动脉 - 静脉吻合 3. 孕妇疾病妊娠合并糖尿病者羊水过多的发生率明显增高, 占 10%~25% 母儿血型不合者羊水过多的发病率增加, 由于孕妇产生的抗胎儿血细胞抗体, 胎儿溶血性贫血水肿, 尿量增加, 同时胎盘体积增大, 均可引起羊水过多

3 4. 胎儿附属物疾病胎盘分泌的激素对羊水量可能有调节作用, 尤其是人类胎盘催乳素 (HPL) 胎盘增大者的 HPL 浓度增加另一方面, 胎盘绒毛小叶存在 HPL 受体, 在特发性羊水过多中 HPL 受体明显减少胎盘绒毛血管瘤是胎盘常见的良性肿瘤, 但直径在 5cm 以上者少见胎盘绒毛血管瘤往往伴有羊水过多发病机制 1. 羊水的基本生理特点羊水是妊娠期胎儿生长发育过程中不可缺少的组成部分在空间上把胎儿与外界分隔开来, 对于外界的刺激具有缓冲作用 ; 羊水来自于胎儿的血清, 羊水及其溶质部分具有调节羊水量和胎儿体液平衡的作用, 是胎儿内环境的扩展部分妊娠早期的羊水来源主要是胎儿血清通过胎儿体表以及羊膜透析液 ; 妊娠 12 周后, 胎儿尿液出现 ; 妊娠中期以后, 胎儿尿液成为羊水的主要成分羊水的代谢途径主要通过羊膜的重吸收, 消化道的吞咽, 以及胎肺的呼吸样运动等重吸收妊娠 8 周时, 羊水量为 5~l0ml;12 周时约为 50ml; 11~15 周平均每周增长 25ml;15~28 周平均每周增长 50ml 32~36 周时, 羊水量达到高峰,36 周以后逐渐下降 ; 过期妊娠时可出现羊水过少羊水的产生和代谢异常均可发生羊水过多或羊水过少妊娠早期的羊水过多往往是羊膜上皮细胞的透析作用加强, 但是, 羊膜的组织学以及羊水的生化特点无明显改变胎儿的吞咽运动在调节羊水量中也发挥重要的作用, 当胎儿的吞咽运动受到抑制时表现为羊水过多, 如先天性食道闭锁当胎儿脑脊膜直接暴露在羊膜腔中, 胎儿的脑脊液直接流入羊膜腔, 使羊水的来源增多, 导致羊水过多, 如脊柱裂无脑儿等妊娠期糖尿病的羊水过多可能是胎儿的渗透性利尿的结果 2. 发病机制 (1) 由于消化道闭锁或狭窄, 胎儿不能吞咽羊水, 或吞咽后吸收缓慢, 而胎儿尿量依然如故, 导致羊水过多胎儿呼吸道也是羊水代谢的途径之一, 呼吸道畸形亦可导致羊水过多, 但极少见 (2) 腹壁缺损可造成脐膨出内脏外翻, 使腹腔与羊膜腔之间仅有菲薄的腹膜, 导致胎儿体液外渗, 而发生羊水过多膈肌缺损者称为膈疝, 腹腔的内容物通过疝孔进入胸腔, 胎肺和食管发育受阻, 胎儿吞咽和吸入的羊水减少, 导致羊水过多

4 (3) 胎儿对醛固酮的敏感性降低, 导致低钠血症高钾血症脱水胎尿增加胎儿发育迟缓等症状, 往往伴有羊水过多 (4) 由于吻合血管两端的压力差异, 血液可从一个胎儿 ( 供血儿 ) 输送到另一个胎儿 ( 受血儿 ) 受血胎儿的血容量过多, 多尿, 从而导致羊水过多 ; 相反, 供血胎儿少尿, 导致羊水过少 (5) 妊娠合并糖尿病孕妇血糖浓度升高, 由于血糖能通过胎盘, 胎儿血糖浓度同时升高, 引起胎儿尿量增加, 这可能是糖尿病引起羊水过多的原因 (6) 特发性羊水过多的发病机制尚未完全清楚, 目前尚有许多羊水过多不能用以上的因素解释其发生率变化较大 Panting 等报道特发性羊水过多对围生儿预后无明显影响, 仅表现为剖宫产率升高临床表现羊水过多引起子宫异常增大子宫腔内压力增加, 子宫张力增高 ; 同时增大的子宫压迫邻近的脏器等是羊水过多的主要临床表现 1. 急性羊水过多多发生在妊娠 20~28 周, 由于在数天内子宫体急剧增大, 产生一系列压迫症状腹部脏器上推, 横膈上升, 呼吸运动受到限制, 表现为呼吸困难, 胸闷气急 ; 腹壁张力增加, 而感胀痛 : 腹壁皮肤变薄, 皮下静脉清晰可见巨大的子宫向后压迫双侧输尿管, 同时大量液体聚集于羊膜腔, 孕妇出现少尿子宫压迫下腔静脉, 血液回流受阻, 下腹部外阴下肢严重水肿腹部检查发现子宫大小与孕周不符, 子宫张力增加, 四步触诊扪不到胎儿, 听诊胎心遥远部分孕妇不能平卧 2. 慢性羊水过多常发生在妊娠晚期, 羊水增多速度缓慢, 且羊水量为轻度或中度增多, 孕妇能够耐受逐渐增大的子宫, 压迫症状较轻, 孕妇往往无感觉仅表现为子宫大于孕周, 不易扪及胎儿, 胎心遥远并发症羊水过多的并发症主要为子宫张力增高引起的腹痛, 或增大的子宫压迫引起呼吸困难, 胎盘早剥宫缩乏力, 产后出血实验室检查 1. 生化检查羊水过多的本身诊断不需要生化检查, 但羊水过多的病因分析时需要进一步生化检查

5 2. 胎儿神经管畸形及消化道畸形均能引起血清及羊水中的甲胎蛋白浓度升高, 因此, 羊水过多者检查甲胎蛋白可间接诊断胎儿畸形 3. 当羊水过多是由于糖尿病引起时, 需要检测血糖血酮尿糖和尿酮等 4. 当血型不合是羊水过多的病因时, 就需要检查夫妇的血型以及抗体其他辅助检查 1. 超声检查超声检查是诊断羊水过多重要的方法之一 B 超不仅可以诊断羊水过多, 而且可以发现胎儿畸形 B 超检查表示羊水量的指标有最大羊水池的垂直深度, 羊水指数, 最大羊水池平面的垂直和水平径线等最大羊水池的垂直深度是超声评估羊水量最早的指标,<2cm 表示羊水过少 ;>8cm 为羊水过多该指标方法较简单, 检查较方便, 但准确性相对较差有人根据 AFV 把羊水过多分成轻度中度和重度 (8.0~12.0cm,12.0~16.0cm 和 >16cm) 1987 年 Phelan 等提出羊水指数 (amniotic fluid index,afi) 的指标后, AFI 是目前最常用的方法具体方法是以孕妇脐部为中心, 将子宫分成左上右上左下和右下 4 个象限,4 个象限的最大羊水暗区垂直深度之和为 AFI 若 AFI >24cm, 诊断为羊水过多 AFI 在 18~24cm 时, 为可疑羊水过多, 或羊水偏多也有一些学者认为以单一的 24cm 作为分界点过于简单, 孕周对羊水量的影响较大, 以 AFI 大于该孕周的 3 个标准差或大于第 97.5 百分位数者为羊水过多除了以上的两种方法, 最大羊水池的水平和垂直径线之和, 最大羊水池的三维体积也有报道普遍认为 AFI 比最大羊水池的深度准确但 Magann 等 (1992) 报道最大羊水池的深度 AFI 和最大羊水池的水平和垂直径线之和这 3 种方法诊断羊水过多的准确性无明显差别超声检查的结果与实际的羊水量之间的关系较复杂, 尚无一个理想的方法预测实际的羊水量 Fattah 等进行了一项有趣的实验,19 例羊水过多者行羊膜腔穿刺抽羊水减压, 手术前后检查 AFI, 最后计算抽取的羊水量与 AFI 变化的关系, 关系公式如下 : V=( AFI-2.26)/0.008 该公式与孕周和手术前的 AFI 无关 ;AFI 减少 1cm, 羊水量减少改变 100ml 根据该公式, 动态随访 AFI, 评估羊水量改变 ; 且在羊水过多的治疗中, 估计要抽取的羊水量

6 在羊水过多的诊断过程中, 超声的重要作用不仅可评估羊水量, 而且可诊断大部分的胎儿畸形如唇裂脊柱裂脑积水无脑儿等神经管畸形是最常见的胎儿异常, 腹壁疝膈疝 Down 综合征等畸形均能通过超声诊断因此, 发现羊水过多后一定要仔细检查胎儿重要脏器的结构 2.X 线检查腹部平片可见胎儿四肢伸展, 侧位片可见围绕胎儿区较宽, 胎儿距子宫壁的距离较远在孕中期若羊水量严重增多, 胎儿可能显影不清, 加以 X 线对胎儿可能的损害, 因此本法已很少应用但为诊断先天性消化道畸形, 仍采用羊膜腔造影技术具体方法是用 76% 的泛影葡胺 20~40ml 羊膜腔内注射, 3h 后, 羊水中的造影剂的浓度降低, 而胎儿消化道内的浓度增加,X 线能清晰显示胎儿消化道若消化道上部未见造影或仅在胃内可见, 可提示消化道的闭锁或狭窄的部位诊断根据临床表现症状体征结合辅助检查即可诊断鉴别诊断 1. 双胎妊娠子宫大于妊娠月份, 与羊水过多子宫相似但双胎妊娠胎动较频, 腹部可触及较多肢体和两个胎头 ; 可听到两个胎心音 B 型超声检查可以鉴别 2. 巨大胎儿子宫低高度超过同期孕周, 应与羊水过多相鉴别巨大胎儿检查子宫内羊水量并不多, 胎儿较大, 胎心清楚 B 型超声检查可协助诊断 3. 葡萄胎与羊水过多相似处为子宫增长迅速但葡萄胎常合并有不断的阴道流血, 子宫柔软, 触不到胎体及听不到胎心音, 卵巢可增大出现黄素囊肿 B 型超声检查及尿绒毛膜促性腺激素测定可以鉴别 4. 妊娠合并巨大卵巢囊肿与羊水过多相似处为腹部增大明显, 但腹部检查妊娠子宫偏于一侧, 子宫大小与妊娠月份相符或偏小, 胎位及胎心清晰 B 型超声检查卵巢囊肿与羊膜腔之间可见子宫壁回声, 胎儿周围的无回声区正常, 胎儿在羊膜腔无回声区内活动, 不会进入囊肿无回声区, 与羊水过多容易鉴别治疗羊水过多的处理, 主要应视胎儿是否畸形孕周以及羊水过多的程度而定合并胎儿畸形者根据畸形的程度决定是否终止妊娠 ; 当胎儿发育正常, 轻中度

7 羊水过多无须处理, 重度羊水过多可予以治疗, 吲哚美辛是治疗羊水过多十分有效的药物, 但副作用明显当羊水过多引起腹痛或呼吸困难时, 可行羊水穿刺 1. 羊水过多合并胎儿畸形一般应终止妊娠, 终止妊娠的方法应根据具体情况加以选择行人工破膜, 静滴缩宫素, 或应用前列腺素等方法破膜时应以高位破膜器破膜, 也可以用针头刺一个小孔, 让羊水缓慢流出, 使宫腔内压力逐渐降低, 以免宫腔内压力骤减而引起胎盘早剥如果破膜过程不慎, 胎膜破口过大, 羊水大量涌出, 应以手堵住宫口, 或垫高臀部, 以减缓流速重度羊水过多者, 为了安全也可先经腹穿刺放羊水, 待宫腔压力降低后再引产如果宫颈条件较好, 已经完全容受, 胎儿一般可在短时间内分娩 ; 若宫颈不成熟, 往往需要缩宫素或前列腺素等准备宫颈条件, 在 24~48h 后引产羊水流出后, 于宫底部加一沙袋, 增加宫内压力, 防止出现腹腔压力突然减少导致的并发症产程中注意孕妇心率血压等生命体征, 同时观察是否有阴道出血密切注意胎盘早剥的早期表现, 一旦出现应及时处理 2. 羊水过多而胎儿正常在这种情况下, 根据羊水过多的程度和胎龄决定处理方式若妊娠足月, 胎儿成熟, 可以考虑终止妊娠若孕周较小, 胎儿估计尚未成熟, 宜在密切监护下继续妊娠, 必要时住院观察轻度或中度羊水过多不必治疗许多文献认为吲哚美辛治疗羊水过多有效 1994 年 Kramer 等综合以往的研究, 认为吲哚美辛可以降低胎肺的液体生成, 增加胎肺吸收, 降低胎儿尿液的生成, 增加羊水通过胎膜吲哚美辛的用量为 1.5~ 3mg/kg 但是应用吲哚美辛最大的顾虑是可能引起胎儿动脉导管狭窄或过早关闭应用多普勒超声检查动脉导管的血流, 孕妇应用吲哚美辛后, 胎儿动脉导管的血流减少但尚未发现该现象持续性存在, 并且常发生在 34 周之后, 因此, 在妊娠 34 周后禁用亦有个例报道吲哚美辛与新生儿的颅内出血支气管肺发育不全以及出血坏死性小肠炎等发病有关 3. 羊膜腔穿刺术 (amniocentesis) 羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛, 或增大的子宫压迫引起呼吸困难治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状, 争取时间促胎肺成熟 ; 同时获取羊水检测 L/S 比值, 判断胎肺成熟度但是, 羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩, 引起早产羊膜腔穿刺术的方法 : 术前行 B 超检查或术中 B 超引导以确定穿刺点, 尽量避开胎盘附着的部位并且穿刺能到达羊水池定点后, 以 18 号套针穿入羊膜

8 腔, 用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器放液速度不超过 500ml/h, 放液量在 1500~2000ml, 拔出穿刺针后要局部压迫止血术中要求无菌操作, 术后 B 超检查, 排除胎盘早期剥离, 且密切观察孕妇的生命体征预后一般情况下, 羊水过多越严重, 围生儿死亡率越高在明显的羊水过多患者中, 新生儿预后较差尽管 B 超可以发现明显的胎儿畸形, 但是对外表正常的围生儿仍要认真对待, 因为部分胎儿畸形 B 超尚难发现, 另外染色体异常的发病率较高羊水过多者早产脐带脱垂胎盘早剥等的并发症的发生率增加, 影响围生儿的预后妊娠合并糖尿病和新生儿红细胞增多症均使围生儿预后不良羊水过多对孕妇的影响主要是胎盘早剥宫缩乏力产后出血等由于大量的羊水突然抽提, 导致宫腔压力减少, 胎盘的儿面和母面的压力不平衡, 使胎盘母面的血管破裂导致胎盘早期剥离羊水过多者的子宫往往较大, 子宫肌细胞过度牵拉, 当羊水突然减少时, 平滑肌细胞不能有效收缩, 导致宫缩乏力, 胎儿娩出后, 就导致产后出血另外, 羊水过多者的胎位异常以致手术产率增加预防做好孕前体检和孕期保健, 防止胎儿各种畸形的发生, 如食道闭锁脊柱裂无脑儿等同时积极防治妊娠期糖尿病

¶àÌ¥ÈÑÉï

¶àÌ¥ÈÑÉï 疾病名多胎妊娠英文名 multiple gestation 缩写别名 multifetation;multiple fetation;multiple pregnancy;plural pregnancy;polycyesis; 三胎及三胎以上妊娠 ICD 号 O30.8 概述多胎妊娠 (multiple gestation) 系指一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿, 但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠