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1 疾病名 双胎妊娠 英文名 twin pregnancy 缩写 别名 bigeminal pregnancy;gemellary pregnancy ICD 号 O30.0 概述 双胎妊娠较为多见, 双胎的发生率国内报道约 16.1%, 双胎分为两大类 1. 双卵双胎 (dizygotic twins 或 fraternal twins) 即两个卵分别受精形成的双胎, 一般是在同一个排卵期同时有两个或两个以上的卵成熟排出, 并有两个卵受精而成 这种双胎一般约占双胎的 70%, 但其变异较大, 波动为 1 20~1 155 Martin 认为双卵双胎的孕妇的月经周期易有多个卵泡形成和成熟的倾向 在双卵双胎中有两个比较特殊的现象 :1 异期复孕 : 在一次受精后隔一个排卵周期后再次受精妊娠 ;2 同期复孕 : 在较短的时间内有两次性交使两个卵子受精发育, 甚至可以不是同一个人的精液 由于双卵双胎的两个胎儿各有其自己的遗传基因, 因此其性别 血型 容貌均不同 但亦有个别的双卵双胎, 其容貌十分相似 2. 单卵双胎 (monozygotic twins 或 identical twins) 由一个受精卵分裂而生长成为两个胎儿称为单卵双胎 分裂后的胚胎除极少数外均可形成独立的胎儿, 此种双胎约占双胎总数的 30%, 一般恒定在 左右 由于单卵双胎卵子受精后分裂成两个胚胎的时间早迟不同, 可以表现为以下几种单卵双胎 : (1) 双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎 : 在受精后 72h 内的桑椹期前分裂成两个胚胎, 它有两个羊膜囊及双层绒毛膜, 占单卵双胎的 18%~36%, 它们有各自的胎盘, 但相靠很近, 甚至融合 (2) 双羊膜囊单绒毛膜双胎 : 受精后 72h 至 6~8 天, 囊胚期内细胞块已形成, 绒毛膜已分化, 但羊膜囊尚未出现前形成的双胎为双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎, 它在单卵双胎中占 70%, 它们共有一个胎盘, 但各有自己的羊膜囊, 两者间仅隔一层绒毛膜和两层羊膜 极少数情况下, 内细胞块分裂不对称, 形成一大一小, 小的一个在发育过程中因与大而发育正常胚胎的卵黄囊静脉吻合, 逐渐被包入体内, 成为包入性寄生胎, 俗称胎中胎或胎内胎

2 (3) 单羊膜囊单绒毛膜双胎 : 在受精后 8~12 天分裂为双胎者, 此时两个胎儿共有一个胎盘, 处于一个羊膜囊内, 但无羊膜分隔, 两个胎儿由于相互运动可发生脐带缠绕 打结, 以致一个胎儿死亡 这种双胎仅占单卵双胎的 1%~ 2%, 为数极少, 但死亡率极高 (4) 联体双胎 : 分裂发生在受精的 13 天以后, 可导致联体畸胎, 发生率约占单卵双胎的 1/1500 单卵双胎的性别 血型 相同, 容貌极为相似, 在大多数情况下, 大小也近似 但如发生双胎输血综合征时, 则胎儿大小及体重可有很大差别 流行病学 1. 双胎的发生率及围生儿死亡率双胎的发生率根据大数量统计为 10 ~ 12 但从 20 世纪 80 年代中期, 辅助生育技术的迅猛发展, 发达国家的双胎数猛增 根据美国 2000 年发表的国家生命统计报告, 双胎与单胎之比自 1964 年的 1 51, 至 1998 年的 1 36 这种倾向已向发展中国家蔓延 双胎分为两大类, 一类是双卵双胎 (dizygotic twins 或 fratenal twins), 一类是单卵双胎 (monozygotic twins 或 identical twins), 其中单卵双胎的发生率较恒定, 双卵双胎的发生率差别较大 为去除辅助生育技术的影响, 以 Macgillivary 1986 年的材料介绍各地人种单卵双胎及双卵双胎的发生率, 见表 1 2. 影响双胎发生率的有关因素 (1) 种族及地区, 见表 1

3 (2) 血清促性腺激素的水平 : 血清促性腺激素的水平与双胎, 特别是双卵双胎的发生率有极大的关系 例如在尼日利亚双胎高发的 Ibaban 地区妇女的血清促性腺激素水平较高, 其双胎的发生率约为 5% 而在双胎发生率较低的日本妇女血清促性腺激素水平较低 (3) 年龄和产次 : 年龄和双胎有一定的关系, 根据 Hendricks(1966) 的资料表明, 年龄 20 岁或以下双胎的发生率在 8 左右, 但以后逐步上升, 至 35~39 岁时达到 15, 以后下降至 9 学者们认为这和促性腺激素水平的升高以及多次排卵有关 双胎的发生率随产次增加而增加, 并且与年龄的增加呈平行关系 (4) 营养 : 动物实验已证实增加营养则双胎的发生率亦增加 ; 高大的妇女双胎发生率高于身材瘦小者, 可能与摄入的营养有关 (Macgillivary,1986) (5) 遗传因素 : 有些妇女容易发生双胎妊娠, 决定双胎的遗传倾向, 母亲较父亲更重要 一般而言, 单卵双胎并无家族遗传倾向, 双卵双胎则存在这些倾向 (6) 季节 : 在芬兰北部某些地区, 多胎与季节有十分明显的关系, 其高峰在 7 月 这可能与连续夏季光照射导致丘脑对垂体刺激增加有关 (7) 促排卵药物 : 应用促排卵药物导致多个排卵, 其多胎发生率将增加 20%~40% 诱导排卵后双卵双胎及单卵双胎的发生率均增加

4 (8) 辅助妊娠技术 : 自试管内受精 (in vitro fertilization,ivf) 及配子经输卵管移植 (gamate intrafallopian transfer,gift) 开展后, 由于每次输入受精卵的数均在 3 个以上, 因此发生多胎妊娠的机会明显增加 3. 双胎的围生儿死亡率双胎的死亡率明显的高于同时期的单胎死亡率 双胎的围生儿死亡率与该国 该地区或该医院的条件和水平有关 在双胎中影响围生儿死亡率的主要因素是早产 表 2 为各种双胎的发生率及特殊并发症 病因 双胎妊娠的发生与种族 年龄 孕产次 遗传因素 营养 季节 妇女血清促性腺激素的水平有关 另外, 促排卵药物及辅助生育技术的应用也提高了多胎妊娠的发生率 1. 种族与地域不同人种和种族之间的多胎妊娠的发生率差异很大 尼日利亚的双胎妊娠发生率最高,1969 年报道 Ibaban 地区双胎发生率高达 50 左右, 美国为 12, 英格兰和威尔士为 11, 而日本最低, 为 遗传因素流行病学资料表明, 有双胎家族史的人群发生双胎的频率较一般高 4~7 倍, 单卵双胎并无家族性倾向, 而双卵双胎与遗传有关 双卵双胎通过母亲的女性遗传而继承, 父亲的作用小些或无作用 有人对分娩 2 次或者 2 次以上双胎的妇女进行家族性研究, 发现这些妇女中本身是双胎之一者占 4.5, 姐妹中有 5.5 曾分娩双胎, 其兄弟的子女 4.5 属双胎 3. 孕妇年龄双卵双胎发生率随孕妇年龄增加而增加, 双卵双胎在 15~19 岁妇女中发生率为 2.5, 而 30~40 岁妇女中则上升至 11.5 年龄对单卵双胎的发生率影响不明显 文献报道,20 岁以下妇女单卵双胎发生率为 3, 至 40 岁以上仅上升至 4.5

5 4. 孕妇的孕 产次不少学者认为分娩 3 次以上的妇女是多胎妊娠的高发人群, 第 4 产及以上者, 双胎发生率明显增加 近年来由于西方发达国家妇女也实行计划生育, 高胎次妇女已经显著减少, 双胎发生率略有降低 5. 营养动物实验证明, 增加营养可以提高双胎发生率 法国在第二次世界大战前双胎发生率为 7.1, 而战时为 环境因素研究表明, 连续的阳光照射可以增强丘脑对于垂体的刺激, 使妇女体内促性腺激素的水平升高, 多胎妊娠发生率增加 芬兰北部某些地区, 多胎妊娠 7 月份发生率最高 7. 血清促性腺激素水平双胎的发生与孕妇血清促性腺激素的水平高低有很大关系 在双卵双胎发生率最高的尼日利亚妇女中, 已经测得其促性腺激素水平较高, 而在双胎发生率最低的日本妇女中, 其促性腺激素水平较低 8. 促排卵药物患不孕症的妇女应用促排卵药物可以引起多个始基卵泡同时发育 成熟, 容易导致多胎妊娠 根据 B 超早期妊娠的检测, 应用人绝经后促性腺激素 (HMG) 者发生双胎的机会将增加 20%~40%, 应用氯底酚胺 CC 将增加 5%~10% 9. 试管内受精自从试管内受精研究以来, 由于每次输入宫腔内 3 个以上受精卵, 多胎妊娠的发生率也明显升高 发病机制 一般而言, 双胎孕妇的母体变化较单胎者更为明显, 最重要的是母体血容量的增加比单胎多 500ml, 但有趣的是, 在 25 对双胎的产后失血量平均达 935ml, 较单胎多 500ml 由于血容量的剧增, 以及两个胎儿的发育, 对铁及叶酸的需要剧增, 因此母体更易发生贫血 Veille 等 (1985) 以心动超声估计双胎孕妇的心功能, 与单胎比较, 心输出量增加, 但舒张期末心室容积仍相同 心输出量的增加与心率的增加及每搏量的增加有关 另一个母体变化是双胎妊娠的子宫体积及张力明显增大, 其容量将增加 10L 或更多, 重量将增加至少 9kg(20Ib), 特别是在单卵双胎, 其羊水量可以迅速增加, 发生急性羊水过多, 除压迫腹腔脏器, 甚至发生移位外, 可能有横膈抬高, 肾功能损害,Quigley 及 Cruikshank(1977) 曾报道两例双胎妊娠并发急性羊水过多, 发生氮质血症及尿少

6 对胎儿的主要影响表现在体重上, 胎儿生长受限及早产使胎儿体重较轻, 双胎与单胎比较, 在孕 28 周以前, 双胎胎儿体重虽略低于单胎胎儿, 但其相差不大, 孕 28 周以后, 体重相差日益显著, 至 34~35 周以后, 其体重的分离现象格外明显 但有意义的是该阶段双胎的两个胎儿体重相加, 体重常在 4000~ 5000g 关于两个胎儿的体重, 一般相差不大, 但在单卵双胎中发生双胎输血综合征时, 其体重往往相差在 500g 或以上 至于双卵双胎, 体重亦可发生极大差异者, 例如在 Parkland 医院中的一例双胎, 女性新生儿为 2300g, 为适龄儿, 男性新生儿 785g, 两者均存活, 在以后生长过程中, 后者始终落后于前者 临床表现 1. 病史有多胎妊娠家族史, 孕前用过促排卵药及接受试管婴儿多胚胎植入治疗 2. 临床表现早孕反应重, 子宫增大与妊娠月份不符, 体重增加过多, 胎动频繁 孕晚期由于子宫过度膨胀使腹部坠胀感增加 同时膈肌升高压迫心肺造成呼吸困难 由于静脉回流受阻, 下肢及会阴可发生高度水肿甚伴静脉曲张 3. 腹部检查中期妊娠后, 子宫增大超过相应妊娠月份, 腹部可于多处触及小肢体或两个以上胎极 孕 3 个月后和孕 5 个月后分别用多普勒和胎心听诊器可听到两个胎心 并发症 1. 母亲并发症 (1) 早产 : 由于双胎的子宫过度膨胀, 早产的发生率增高是必然的 早在 1958 年 Mckeown 即报道了双胎的平均孕期为 260 天, 双胎胎儿中, 有一半体重 <2500g, 早产部分是自然发生的, 部分发生于胎膜早破以后 单卵双胎的胎膜早破发生率高于双卵双胎, 但原因不明 因双胎中胎位不正发生率高, 故破膜后脐带脱垂的发生率亦高于单胎 早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因 最近 Pons(1998) 报道 842 例双胎的平均孕龄为 36.2 周, 早产率达 45.96% 围生儿死亡率为 39.2, 其主要死亡原因仍为早产 与单胎相比, 双胎妊娠本身并未

7 比单胎妊娠对胎儿带来更大的危害, 但是双胎早产发生率远较单胎为高, 所以是主要的危险 (2) 贫血 : 如前文所述, 双胎妊娠发生贫血者约为 40%, 主要原因为铁和叶酸的储备不足以应付两个胎儿的生长需要 (3) 妊高征 : 妊高征是双胎的主要并发症之一, 其发生率较单胎妊娠高 3~ 5 倍, 初产妇尤为多见, 其在妊娠 37 周前发展成妊高征约为 70%, 而单胎妊娠仅为 6%~8%, 其发生时间亦早于单胎妊娠, 且病情重, 易发展成子痫, 小于胎龄儿的发生率亦增加 另外, 有 ICP 者亦易发生妊高征 (4) 羊水过多 : 在双胎妊娠中, 中期妊娠时与单胎妊娠一样常可见羊水过多, 但以后又逐渐减少, 最终发展为羊水过多者约为 12% 急性羊水过多在单卵双胎中较多见, 而且常出现于可以存活之前, 因此对胎儿是极大的威胁 (5) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP):ICP 是我国孕妇的妊娠期常见的并发症之一, 其发病原因与雌激素有关, 妊娠期雌激素水平异常增高, 双胎妊娠因有两个胎盘, 雌激素水平增高更加明显, 其主要症状是瘙痒 肝酶升高或伴胆红素升高 出现黄疸, 对胎儿主要威胁是早产及胎儿宫内窒息, 以致突然死亡 (6) 流产 : 双胎的流产率高于单胎, 早孕时经 B 超诊断为双胎者约为 20% 于孕 14 周前自然流产, 此为单胎妊娠的 2~3 倍 流产可能与胚胎畸形 胎盘发育异常 胎盘血液循环障碍 宫腔容积相对狭窄有关 2. 胎儿并发症 (1) 胎儿生长受限 : 胎儿生长受限及早产是造成双胎的低体重儿的两大原因 胎儿生长受限须依靠 B 超检测诊断, 往往从中期妊娠开始胎儿就有生长受限的趋势, 胎儿生长受限在双胎妊娠中的发生率为 12%~34%, 其发生率及严重程度随孕龄的增加而增加, 而单卵双胎较双卵双胎更为明显, 特别是伴发双胎输血综合征者, 两个胎儿的体重差异更大 ; 伴发妊高征者亦易发生胎儿生长受限 (2) 双胎输血综合征 (twin-twin transfusion syndrome,ttts):ttts 是双胎妊娠中一种严重的并发症, 其发生率尚无精确数字, 这可能与人们认识有关, 根据各文献的报道, 发生率为 4%~35% TTTs 的围生儿死亡率极高 病理基础及临床表现 :TTTs 绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎, 其发病机制与两个胎儿胎盘血管吻合方式密切相关 TTTs 的病变主要在两个胎盘

8 的融合部位的绒毛小叶深部, 虽然其血管吻合方式可以多种通过毛细血管的方式, 并没有直接的动静脉吻合, 但是其血液总是从一个胎儿流向另一个胎儿, 在大多数的单卵双胎中, 这些胎盘小叶中两个胎盘的动静脉吻合, 其血液流向的分布是对等的, 结果是在单位时间内从甲胎儿流向乙胎儿的血流量相当于乙胎儿流向甲胎儿的血流量, 所以胎儿发育的速度也差不多 但当血管吻合的对流量不均等时, 在单位时间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流向甲胎儿的血流量时, 甲胎儿成为供血儿, 乙胎儿成为受血儿, 血液量的不平衡导致一系列的变化 TTTs 的供血儿由于不断的向受血儿输送血液, 就逐渐的处于低血容量 贫血, 其个体小, 体重轻, 类似生长受限 同时因贫血 红细胞减少 血细胞比容低, 有可能有轻度水肿 当然供血儿因贫血也增加红细胞的制造能力, 但仍常因低血容量, 尿少而发生羊水过少, 受血儿个体大, 其肝 肾 胰及肾上腺均增大, 血球压积明显高于供血儿, 可出现高血容量 高胆红素血症, 高血容量使胎儿尿量增多以致羊水过多 最近,Nageotte 等发现 TTTs 的受血儿体内心房肽激素 (atriopeptin) 较供血儿增多, 心房肽激素是一种由心房特殊细胞分泌的肽激素, 可促进肾脏排出水和电解质, 这是导致羊水过多原因之一 在 TTTs 的发病因素中, 脐带帆状附着也可能是发病原因之一, 因帆状附着的脐带被固定于子宫壁上的一段较长而易于受压, 以致使一个胎儿血流减少而发生 TTTs 双胎中的无心畸形是一种少见畸形, 亦常伴发 TTTs, 它常与单脐动脉共存 它常利用另一个胎儿的供血而不断长大, 因此受血儿常伴有水肿及羊水过多, 而正常胎儿为供血儿, 个体发育小而贫血, 羊水过少 TTTs 的诊断 : 产前诊断 :B 超是 TTTs 产前诊断的重要手段 1 单卵双胎的诊断为先决条件,Barss 认为符合单个胎盘 同性别胎儿 胎儿间有头发样细的纵隔, 可确定为单绒毛膜双胎有较高的诊断准确率 Nores 等 (1997) 报告在 TTTs 病例中男女性别之比, 女性占明显的优势, 原因尚待定 2 胎儿体重的差异及胎儿表现 : 不少学者认为腹围若差 20mm, 则体重相差 20% 另外一个胎儿发育迟缓, 又因羊水过少而少动, 呈僵化状态, 亦为 TTTs 的一种特殊现象 3 羊水多少的差异 : 羊水过多及羊水过少的存在是诊断 TTTs 的重要条件之一 观察胎儿膀胱是否充盈及估计胎儿的排尿量亦为诊断方法之一 4 脐带的差异 :B 超中可见受血儿的脐带粗于供血儿, 有时受血儿的脐带伴有单脐动脉 5 脏器

9 的差异 :Lachapalle(1997) 在产后证实为 TTTs 的 5 例双胎中, 孕期 B 超发现其受血儿的心室壁均增厚, 供血儿的左心室部缩短, 其心排血量均明显增加, 说明心脏活动处于过度状态, 而以后者更有助于诊断 Robert 等 (1997) 发现受血儿及供血儿肝脏长度均明显大于作为对照组的双绒毛膜双胎胎儿, 故有诊断价值 6 脐穿刺 : 有些学者认为在 B 超引导下穿刺脐血管取得血样本对诊断 TTTs 有较大帮助, 一可诊断单卵双胎 二可测血红蛋白水平的差异及胎儿的贫血状态 但该法有一定损害性, 故报告者不多 产后诊断 :1 胎盘 : 供血儿胎盘色泽苍白 水肿, 呈萎缩貌 因羊水过少, 羊膜上有羊膜结节 受血儿则胎盘色泽红而充血 2 血红蛋白水平 : 一般 TTTs 的受血儿和供血儿血红蛋白水平相差 50g/L 以上, 甚至 276g/L 比 78g/L 故目前以相差 50g/L 为诊断标准, 但亦有相差不大于 5g 者 3 体重差异 : 新生儿体重差异的标准一般定为 20%, 但亦有认为以 15% 为宜者 TTTs 的预后及处理 : 未经处理的 TTTs 的预后不佳,TTTs 出现越早, 预后越差, 如不治疗, 围生儿死亡率几乎是 100% 如在 28 周以前诊断并进行处理, 围生儿死亡率仍在 20%~45% 产前诊断 TTTs 后处理方法有以下几种 :1 羊水过多的行羊膜腔穿刺放液 ; 2 选择性灭胎 ;3 当受血儿出现持续性心力衰竭时予以强心剂及心包穿刺放液 ;4 用激光阻断 TTTs 两胎盘间血管吻合支处理 TTTs 两胎盘间血管吻合支, 该法是比较有前途的治本方法 (3) 呼吸窘迫综合征 (respiratory stress syndrome,rds): 虽然与单胎相对照, 同孕龄的双胎妊娠的 RDS 并未增高, 但因双胎妊娠的早产发生率高, 十分低及极低体重儿的发生率也必然升高, 因此 RDS 是双胎妊娠胎儿的重要并发症, 有早产可能, 或有早产征兆时即应预防 (4) 胎儿畸形 : 双胎畸形为单胎畸形的 2 倍, 而单卵双胎的畸形 22 倍于双卵双胎 根据 Baldwin 等 (1990) 复习并研究了 14 篇共 112,384 例双胎 对双胎畸形着重提出 4 点意见 : 其一, 双胎较单胎的畸形高出 1.2~2 倍 ; 其二, 在性别相同的或在单卵双胎 单绒毛膜双胎中的发生率较高 ; 其三, 在 80%~90% 的双胎畸形中, 其结构异常缺陷是不一致的, 虽然在单合子双胎的一致率符合, 但与单合子或双合子无关 ; 其四, 大多数畸形为心脏畸形 神经管缺陷

10 面裂 消化道畸形 前腹壁畸形包括泄殖腔及膀胱外翻, 但有些畸形为双胎所特有, 如联体双胎 无心畸形 胎内胎等 1 联体双胎 (conjoined twins): 如在单卵双胎受精卵分裂为两个胚胎发生在受精的 13 天以后, 胚盘上的两个生发中心没有完全分开, 使两个胚胎共享中间区域而没有完全分开, 导致联体双胎, 发生率为 1 5 万 ~1 10 万 2 无心畸形 (acardius): 无心畸形是一种没有心脏为特征的畸形, 近年来报告甚多在单卵双胎中是比较罕见的一种, 发生率为 1 3 万 ~1 4 万 其原因不明 在这一种双胎的胎盘中常可见正常胎儿与无心胎儿的胎盘间至少有一支动脉及一支静脉 - 静脉的交通支 因此无心畸形是依靠正常胎儿心脏的动力将血液反向灌注而获得生存的, 因反向血流的血氧及营养成分较低, 在早孕时正常胎儿的心功能较强, 而使另一胎儿心脏停止发育, 终于畸形 无心畸形的脐带常合并单脐动脉 由于正常胎儿要负担两个胎儿的血供, 其负荷过重, 如不及时处理, 正常胎儿可发生慢性高血压, 心力衰竭而死亡 3 寄生胎 : 在囊胚期时内细胞块分裂不对称, 发育差的内细胞块与正常发育胚胎卵黄囊静脉吻合, 渐被包入体内, 成为寄生胎, 或称胎内胎, 寄生胎大部分位于正常胎儿的上腹部腹膜后部位, 其表面有结缔组织包裹胎体, 胎体的发育不完整, 有发育不全的脊柱 肋骨 骨盆及四肢, 有时有部分的头盖骨及内脏的发育不全 (5) 双胎中一胎正常一胎为葡萄胎 : 并不罕见, 文献中早有报到, 但近年来双胎发生率增多, 类似报道也增多, 作者认为完全性葡萄胎合并妊娠的危险使出血的可能性增加以及以后发展为持续性的滋养细胞疾病 (6) 双胎中一胎染色体异常 : 单卵双胎的染色体的不一致性是十分罕见的现象, 但是确有如此的报到 (7) 胎位异常 : 与单胎相比, 双胎的异常胎位明显增加 双胎的两个胎儿胎位的分布中仅头 - 头是完全正常的, 在各种有关双胎的统计中仅占到 38%~ 42%, 而在第一胎的胎位为臀位者竟占 18%~25%, 尚有不少为横位的 而在第一胎儿娩出后, 第二胎的胎位异常仍占很高比例 因此如助产者缺乏经验, 就可能在此犯下错误 实验室检查

11 生化检测 : 由于双胎胎盘比单胎大, 在生化检测中, 血绒毛膜促性腺激素 (HCG) 人类胎盘催乳素(HPL) 甲胎蛋白(AFP) 雌激素 碱性磷酸酶的平均水平及尿雌三醇和雌二醇确实高于单胎, 但这些方法并无诊断价值, 唯有 AFP 明显升高将提高人们对畸形的警惕性 其他辅助检查 1.B 超检查是诊断双胎的重要工具, 它还有鉴别胎儿生长发育, 观察胎儿有无畸形及有无羊水过多或羊水过少的功能 (1) 早期妊娠时双胎的诊断 : 用腹部 B 超检查法妊娠最早出现在 6 周, 一般妊娠可在 7~8 周发现宫内有两个胚囊 但阴道超声能较腹部 B 超更早地发现双胎 至妊娠 9~13 周, 两个胎囊胎儿及其胎动均已清晰可辨 妊娠 16 周以后可测量其双顶径观察胎儿的生长 如遇双角子宫, 由于一角内受孕后, 对侧角的蜕膜受卵巢及胎盘的影响而蜕膜充分发育, 腺体的分泌充满于腔内可造成囊状的假象而误诊为双胎 (DAlton and Mercer,1990) 早期妊娠时 B 超诊断双胎数较中 晚期妊娠时实际分娩的双胎数为高, 因为在早孕时, 双胎中之一胎可因各种原因死亡, 一胎在宫内消失或死亡的发生率自 20%(Jones 等,1990) 至 50% (DAlton Mercer,1990) 这种现象称为消失的双胎 (vanishing twin) 报到所有自然妊娠的孕妇中早期妊娠时多胎率为 12%, 但其中仅 14% 能存活至足月 单绒毛膜双胎发生流产的危险性明显高于双绒毛膜双胎 (2) 中晚期双胎妊娠的诊断和监护 : 至中晚期妊娠, 可用 B 超诊断双胎的正确率达 100%, 除可出现两个胎头或躯干及可见各自的胎心及不同的搏动频率以外, 应注意双胎胎盘的位置, 一方面要区别为单卵或双卵双胎, 另一方面须留意是否有胎盘低置或前置胎盘可能 晚期妊娠时, 双胎的两个胎儿的生长速度慢于单胎, 且两个胎儿有时可不等大, 如伴发双胎输血综合征时两个胎儿的差异更为明显 因此应对两个胎儿做参考数如双顶径 股骨长度 腹径等的测量, 以判断发育情况 另外, 应当注意羊水的监测 Joern 等 (2000) 用多普勒超声监测晚期双胎妊娠胎儿的脐血流速度以判断胎儿的预后, 凡脐血流速度异常者, 小于胎龄儿 早产 剖宫产及围生儿死亡率均显著高于正常者, 故此亦可作为监护方法之一

12 (3) 双胎畸形的诊断 : 双胎的胎儿畸形明显高于单胎 常见的畸形有脑积水 无脑儿 脑脊膜膨出 脐膨出及内脏外翻 双联畸形及无心畸形等, 均可经 B 超而诊断 2.X 线诊断 X 线检查一度是诊断双胎的重要方法, 但与 B 超相比, 其诊断必须用于骨骼形成以后, 而且母亲过度肥胖 羊水过多及胎儿的运动均影响诊断的正确性, 且放射有一定的伤害性, 不如 B 超可以通过多个切面观察胎儿的各部分结构, 测量其径线, 并可反复使用 因此现在已经几乎被 B 超所取代 诊断 自在产科广泛应用 B 超检测技术以后, 在早 中期妊娠即可发现双胎妊娠 凡有双胎家族史应用 HMG 或氯米芬促排卵而妊娠者应注意双胎的可能 在物理检查时, 发现实际子宫大小大于子宫妊娠月份应有大小者, 或宫底高度大于妊娠月份应有高度时均应疑有双胎妊娠可能 腹部检查时, 如扪及过多的小肢体, 或扪及三个胎极应疑有双胎可能, 如能同时听到两个速率不同的胎心, 相差 10/min(10bpm) 以上时亦可能作出双胎的诊断 鉴别诊断 双胎妊娠的鉴别见表 3

13 治疗 近 20 年来, 由于对双胎的认识上的深化, 因此处理上有很多改进 围生儿死亡率进一步下降 对双胎的处理应重视以下几个重要关键 :1 应尽早确诊双胎妊娠, 了解是哪一种双胎, 为之创造最好的宫内环境 ;2 对母亲及胎儿做好监护工作, 及时发现并处理妊娠并发症 ;3 重视胎儿生长发育 ;4 尽量避免或推迟早产的发生 ;5 根据孕妇的情况 胎儿的大小及胎位, 选择最合适的分娩方式 具体处理如下 : 1. 妊娠期处理 (1) 营养 : 已如前所述, 足够的营养是促进胎儿生长的要点 应保证足够的热量 蛋白质 矿物质 维生素和脂肪酸以适应两个胎儿生长发育的需要 热量除原定的每天 10460J(2500cal), 铁每天从 30mg 加至 60~100mg, 叶酸自每天 400μg 增至 1mg, 以防止贫血, 钠盐的限制不一定有利于孕妇 根据美国国家研究委员会食物及营养协会 1989 年的介绍, 关于单胎 双胎 三胎及四胎的每天营养的估计数字介绍如下表 4:

14 (2) 预防妊高征的发生 : 双胎可使妊娠高血压综合征的发生率增加, 特别是初产妇, 如 Hardardottir 等报告多胎妊娠更易发生上腹疼痛 溶血及血小板减少, 发生时间早 程度重, 因此预防十分重要 对双胎妊娠早期妊娠时应测定基础血压及平均动脉压, 以便在中 晚期妊娠对照 孕 24 周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸 ( 复方阿司匹林 )50mg 或熟大黄以预防其发生 (3) 产前密切监视胎儿的生长 : 妊娠应用 B 超系统地监测两个胎儿的双顶径及腹周径的增加速度, 同时注意两个胎儿的生长的不一致性 如两个胎儿的腹周径相差 20mm 或以上, 则体重将相差 20% 或以上, 如为同一性别, 应考虑, TTTs 的可能性, 凡体重相差越大, 围生儿死亡率将成比例增加 另外尚有用多普勒测定双胎脐静脉及脐动脉血液流速的不同, 以区别双胎生长的不一致性 双胎的羊水量也是应予以注意的 关于产前胎儿电子监护,Gallagher 等 (1992) 观察到双胎的两个胎儿的醒睡周期常是同步的, 而胎动和胎心率是不一致的, 如估计胎儿宫内情况,NST 及生物物理评分均可用于双胎, 但因有两个胎儿, 难以精确的测定, 不过有一定的参考价值 (4) 预防早产 : 双胎早产的预测比单胎更有意义 在单胎中预测早产的方法以经阴道或经会阴 B 超测宫颈及测纤维结合蛋白均可用于预测双胎 具体处理 : 1 卧床休息 : 卧床休息是预防早产的一个重要方法 但对它的认识有一个渐变过程 以瑞典的 Pcterson 等 (1979) 报告 1973~1977 年围生儿死亡率在该院产前自孕 28~36 周休息组与不休息组比较, 各为 6 及 105, 其结论是, 休息组平均孕期为 255 天, 早产及小于 1500g 的早产婴发生率明显降低, 如妊娠已达 38 周 ( 根据瑞典统计, 该时期围产儿死亡率最低 ) 引产, 剖宫产率为 15% 近年来, 由于经济及医疗条件的改善, 家庭护士可按时做产前检查 不少医师认为除有高血压 先兆早产等特殊情况外, 可在家中休息 也有医师提出的折中方案是 : 孕 24 周开始少活动, 孕 30~35 周住院以预防早产,36 周后回家休息待产 2 预防早产药物的应用 : A.β 型拟肾上腺能药物的应用, 不少学者如 OConner 等 (1979),Cetrido 等 (1980) 用双盲法作 β 型肾上腺能药物预防早产的研究, 发现无论是利托君

15 ( 羟苄羟麻黄碱 ) 或其他药物均不能显示其延长孕期及增加胎儿体重的结果 Ashworth(1990) 用沙丁胺醇 (Salbutamol) 的结果亦相同, 因对此类药物研究不多, 故尚无定论 B. 孕激素 :Johnson 等 (1975) 报道已用己酸羟孕酮 (hydroxyprogesteronecaproate) 于孕 16~20 周开始每周肌注 250mg 可能对预防早产有效 C. 地塞米松 : 皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能, 目前使用较多的是地塞米松, 为预防早产所致的新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS) 双胎妊娠已达孕 26 周以后可用地塞米松 10mg 每天连续静脉注射 3 天, 直至孕 34 周为止, 可有效的减少早产儿中 RDS 的发生率 3 宫颈环扎术 : 如有前次早产史,B 超证实宫颈内口关闭不全, 可做宫颈环扎术以预防早产 但为预防早产而作此手术,Der 等 (1982) 及 Grant 等 (1991) 都认为无助于改善围生儿死亡率, 有的学者还认为它可诱发早产 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎, 其弊可能大于利, 故不宜常规用之 (5) 特殊问题的处理 : 1 双胎中一个胎儿已死亡 : 双胎中一个胎儿死亡是双胎中的一个特殊现象 双胎中一个胎儿已死亡可发生在妊娠早期, 该种情况常在原来认为是单胎妊娠者在分娩后发生有纸样儿, 或在胎盘上发生有小的压痕而察觉原来有另一个胎儿的存在, 方诊断为双胎 在中期妊娠亦可发生一胎死亡, 若在单卵双胎, 特别是在单羊膜囊双胎, 则可见脐带打结 缠绕而死亡, 但甚为少见, 所以常常是原因不明的 从理论上来说, 胎儿死亡一段时间后血管内的血栓形成而发生所谓的双胎血管栓塞综合征 (twin embolization syndrome) 引起母体或另一个存活胎儿发生血栓形成或 DIC 的危险 但一个胎儿死亡后胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素的沉积, 阻止凝血激酶向活胎和母体的释放, 所以这种危险很小 (Benirrschki 等,1986 及 Wenter 等,1988) 因此处理上完全不同于单胎妊娠胎儿死亡 但是发生 DIC 的可能仍然存在, 应该定时做凝血功能的监测 在理论上单绒毛膜双胎中出现一胎死亡对另一活胎的危险较大, 但因缺少活胎的血液凝血功能变化的资料至今尚难确定其对另一活胎的影响 一胎死亡后对另一胎作保守治疗是比较恰当的 2 双胎中的两个胎儿的死亡 : 该种情况极为罕见 其处理原则是尽快引产

16 3 双胎输血综合征 : 如前述 4 胎膜早破 (PROM): 双胎中发生 PROM 的处理原则与单胎相同, 所不同的是双胎妊娠异常胎先露发生率高,PROM 发生早 Morcer 等 (1993) 曾比较单胎和双胎的 PROM, 发生破膜后至分娩的时间的中为数各为 1.7 天和 1.1 天 无论单胎或双胎大约 90% 在 1 周内娩出 但前文已述 Pharoah 等对双胎中一胎死亡后, 存活胎儿将来发生脑瘫及其他脑损害的几率明显增加, 须进一步观察 2. 分娩期处理 (1) 分娩方式的选择 : 双胎的分娩处理, 首先是对分娩方式的选择, 分娩方式的决定应根据孕妇的健康情况 过去的分娩史 目前孕周 胎儿大小 胎位以及孕妇有无并发症和什么并发症而定 双胎的分娩不同于单胎, 双胎妊娠的并发症多, 产程长, 产后出血多, 这些都是必须考虑的因素 其目的是产妇的安全, 并力求降低围生儿死亡率, 而胎儿体重和胎位常是最重要的决定因素 (2) 剖宫产 : 目前, 在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式的有增加的趋势 Chervenak(1985) 报告剖宫产率为 35%,Parkland 医院 1993 年报告近 50%, 而 1994 年的材料则为 53% 在手术指征中主要为非头位, 其次为子宫收缩乏力 妊高征 胎儿窘迫 现将有关分娩期中处理最具有代表性的 Chervenak 方案, 例举如图 1

17 如胎儿的孕周在 34 周或体重在 2000g 以上, 胎位是决定分娩方式的主要因素 如两个均为头位, 或第一胎是头位均可考虑经阴道分娩 ; 若第一胎为臀位或其它胎位则以剖宫产为宜, 因为当第一胎儿娩出后, 第二胎儿若经阴道分娩, 无论是内倒转或臀位助产, 新生儿死亡率均比头位高 6 倍, 近年对第二个胎儿为臀位时, 第一个胎儿分娩后可利用 B 超找到胎儿的双脚而有利于进行臀位牵引手术, 其死亡率与剖宫产接近 但问题还在于实行手术的医师若没有内倒转或臀位牵引的经验, 仍以剖宫产为宜 对极低体重儿 <1500g 双胎的分娩, 学者的意见不尽相同 ; 在发达地区国家, 极低体重儿的存活率很高, 体重 1000~1500g 的新生儿存活率在 90% 以上 ; 如经阴道分娩因胎位 产程等因素死亡率将有所增加, 但剖宫产则不受影响, 因此剖宫产者甚多 但在我国大多数地区和单位对极低体重儿缺乏护理条件和经验, 因此对极低体重儿的剖宫产宜持审慎态度 对于双胎的两个胎儿体重接近 3000g 或 3000g 以上者, 晚期妊娠并发症较多, 分娩又易发生滞产, 第一胎儿娩出后若第二胎儿为臀位, 做内倒转的难度也较大, 所以用剖宫产终止妊娠较安全 在少数情况下第二胎娩出后发觉第二胎明显大于第一胎而突然发生窘迫, 或宫颈收缩变厚而不扩张, 在短时间内不可能经阴道分娩, 则可以考虑做剖宫产 Thompsond 等 (1987) 在第一胎儿经阴道分娩后第二胎儿须行剖宫产分娩者约占 5%, 共 29 例 该 29 例中 19 例为胎位异常,5 例胎儿窘迫,4 例脐带脱垂,1 例为产程停滞 剖宫产的麻醉选择以硬膜外为好, 因麻醉效果好, 产后出血不多, 对胎儿影响小 剖宫产手术切口以下段纵切口较好, 对取第一胎儿及第二胎儿均较有利 在剖宫产中, 最常见的术中并发症是产时出血, 主要原因是子宫收缩乏力, 对此当取出胎儿同时静脉中可推注缩宫素 10U, 并静脉持续点滴缩宫素, 子宫肌注可注缩宫素 10U, 麦角 0.2mg, 必要时可用前列腺素 F (PGF )1mg, 如仍有少量阴道出血, 则可在宫腔内填塞纱条, 填塞要紧, 不留缝隙, 纱条一段通过宫颈留置阴道内, 以便在 24h 后取出 (3) 阴道分娩 : 凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产 由于两个胎儿的总重在 4500~5000g, 因此估计产程较一般单胎为长, 故应保护好产力, 注意及时补充能量, 适时休息, 使产妇 保持良好体力, 有

18 较好的宫缩使产程正常进展 产程中要严密监护胎心变化, 可以通过听诊, 亦可以两个监护仪同时进行监护, 一个做腹部外监护, 一个经阴道于宫颈内胎头旁做监护 在产程中产程延长而胎头不下降, 应注意到两个胎头下降时, 第二胎头挤压于第一胎儿的胸颈部而阻碍下降, 甚至发生胎儿窘迫, 应及时发现 当进入第二产程后, 因胎儿一般偏小, 且常为早产, 胎头不宜受过多的压力, 可作会阴切开, 第一胎儿娩出后, 宫内环境已有改变, 从第二胎儿娩出后新生儿的 Apgar 评分, 脐动脉及静脉的 PO 及 PCO 均比第一胎儿差, 所以应掌握好其分娩时间及分娩方式 在第一胎儿娩出后, 助手应在腹部将胎儿维持在纵产式, 同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥, 如为头位或臀位已固定于骨盆腔内, 阴道检查无脐带先露, 则行破膜, 并经常监听胎心变化, 严密观察 如有胎心变慢后阴道出血, 提示有脐带脱垂或胎盘早剥, 均可产钳区臀位助产结束分娩 如第一胎儿娩出后一切正常, 人工破膜后 10U 内无正规宫缩, 则可用缩宫素静脉点滴, 以再次启动并加强宫缩, 促使阴道分娩 亦有医师在第一胎儿娩出后, 在 B 超监视下迅速抓住胎儿的足部做内倒转及臀位牵引而使第二胎儿娩出, 但要强调的是熟练的手法是成功的关键 第一胎儿到第二胎儿的娩出, 传统的规定时间是 30min Raybure 等 (1984) 报告孕 34 周或以上的 115 例双胎, 平均两个胎儿娩出时间间隔为 21min, 其范围在 1~134min, 约 60% 少于 15min, 但间隔时间超过 15min, 胎儿窘迫或外伤的发生率并未增加, 但是间隔 15min 以内的剖宫产为 3%, 超过 15min 则增加至 18% Saacks 等 (1995) 统计 1952~1993 年双胎阴道分娩是两个胎儿娩出间隔有逐步延长趋势, 平均增加 11min, 可能与等待其自然阴道分娩有关 在极少数情况下, 一胎娩出后, 如宫内胎儿过小, 亦有延长数天至数周分娩的,Wittman 复习文件并附加 4 例, 其间隔在 41~143 天 不论哪种分娩方式,RDS 容易发生在第二胎 Arnold(1987) 对孕 27~36 周分娩的 221 对双胎的分娩证实了这一点, 人们怀疑和第二胎受压有关, 但未得到证实 对于双胎分娩中出现的特殊情况虽然少见, 但应予注意 交锁 (locking) 发生率极低,Cohen(1965) 在 817 例双胎中发生 1 例, 其条件是第一胎儿为臀位, 第二胎儿为头位, 发生后第一胎儿常在数分钟内死亡 ; 为娩出第二胎以剖宫产为上策 挤压则发生在两个胎儿为头位时, 一个已入盆, 另一个部分入盆挤压在第一胎儿的颈部下胸部上 ; 前文已述如产程无进展, 则应疑及

19 此可能 B 超可以协助诊断, 并以剖宫产为上策 至于一头一横, 第一胎儿头部嵌于横位的颈部或腹部而不能下降, 或两个臀位, 第二胎儿的腿落于第一胎儿的臀部以下, 发现后均以剖宫产终止妊娠 预后 双胎的死亡率明显的高于同时期的单胎死亡率 以美国芝加哥地区 1982~ 1987 年 1253 例双胎为例 (Spellacy,1990), 其围生儿死亡率与同时期的单胎, 各为 54 及 10.4 另外, 双胎的围生儿死亡率显然与该国 该地区或该医院的条件和水平有关 在发达国家, 近期有代表性的大数量的英格兰及威尔士 1975~1986 年 (1981 年因故未列入 ) 的材料, 在 例双胎中, 围生儿死亡率为 63.2, 较 Benirschke(1961) 及 Potter(1963) 的 142 已有长足的进步 1999 年美国 Parkland 医院的双胎围生儿死亡率已降至 43, 在双胎中影响围生儿死亡率的主要因素是早产, 如果能正确处理早产, 恰当地选择分娩方式, 预防并积极处理新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS), 可以使围生儿的死亡率明显下降 表 5 为 Parkland 医院 1999 年单胎及双胎的围生儿死亡率及其他各项预后的比较

20 预防 目前暂无相关资料