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糠溪张简
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1 疾病名巨大胎儿英文名 fetal macrosomia 缩写别名 macrosomia ICD 号 P08.0 概述特大婴儿 (exceptionally large baby) 的定义国内外尚无统一的标准, 1991 年美国妇产科协会提出新生儿出生体重达到或 >4500g 者为巨大胎儿, 我国以 4000g 为巨大胎儿巨大胎儿是多种因素综合作用的结果, 常见的有孕妇患糖尿病父母肥胖经产妇过期妊娠羊水过多种族和环境因素等流行病学巨大胎儿的发生率在不断增加 20 世纪初, 婴儿出生体重超过 5000g 的发生率为 1/1 万 ~2/1 万次分娩,1999 年为 15/1 万次分娩在 Parkland 医院, 在 1988~1999 年的 17 万次分娩中, 有 1 例新生儿出生体重超过 6000g, 约为 1 20 万次分娩, 该例新生儿出生体重为 6025g, 为重复剖宫产分娩, 其母亲体重为 149kg 的糖尿病孕妇国内文献中, 刘式景等 (2002) 报道了巨大胎儿发生率的变迁,1970~1979 年 1980~1989 年和 1990~1999 年巨大胎儿的发生率分别为 2.6% 6.9% 和 13.2% 表 1 示近年世界各地和我国巨大胎儿的发生率

2 病因巨大胎儿是多种因素综合作用的结果, 很难用单一的因素解释临床资料表明仅有 40% 的巨大胎儿存在各种高危因素, 其他 60% 的巨大胎儿无明显的高危因素存在根据 Williams 产科学的描述, 巨大胎儿常见的因素有糖尿病父母肥胖经产妇过期妊娠孕妇年龄胎儿的性别上胎巨大胎儿种族和环境等 1. 孕妇糖尿病不管是妊娠合并糖尿病, 还是妊娠期糖尿病, 巨大胎儿的发病率均明显升高在胎盘功能正常的情况下, 孕妇糖尿病胎儿的血糖浓度均升高, 导致胎儿胰岛素分泌反应性升高胎儿高糖血症和高胰岛素血症使胎儿合成代谢增加, 导致巨大胎儿的发病率上升, 最高的可达 20% 以上, 而正常孕妇中巨大胎儿的发生率仅为 9% 但是, 并不是所有糖尿病孕妇的巨大胎儿的发病率升高当糖尿病合并妊娠的 White 分级在 B 级以上时, 由于胎盘血管的硬化, 胎盘功能降低, 巨大胎儿的发病率并不升高, 反而使胎儿生长受限的发病率升高

3 并且, 妊娠合并糖尿病中发生的巨大胎儿的形态不同于其他的巨大胎儿 Modanlou 和 McFarland 等通过测量胎儿的各径线后发现 : 特别是糖尿病孕妇的胎儿的脂肪大量堆积于肩部和躯干, 这些胎儿易发生肩难产 Bernstein 等测量肩胛下和肱三头肌的皮下脂肪的厚度, 结果发现糖尿病孕妇由于新生儿肥胖引起头盆不称导致剖宫产的比例增高 2. 肥胖孕妇体重过重肥胖对孕妇和新生儿都有不良影响首先, 肥胖者糖尿病慢性高血压等疾病的发病率升高,Calandra 等报道当孕妇妊娠期体重大于第 95 百分位数, 发生明显高血压的危险性是正常孕妇的 10 倍, 约 17% 为妊娠期糖尿病其次, 肥胖是独立于糖尿病的另一重要因素肥胖孕妇的巨大胎儿发生率明显升高, 并且, 在肥胖的糖尿病孕妇中, 巨大胎儿的发病率进一步升高 Johnson 等对 588 例体重 >113.4kg(250 磅 ) 及 588 例体重 < 90.7kg(200 磅 ) 妇女的妊娠并发症比较, 发现肥胖者的妊娠期糖尿病巨大胎儿以及肩难产的发病率分别为 10% 24% 和 5%, 明显高于后者的 0.7% 7% 和 0.6% 当孕妇体重 >136kg(300 磅 ) 时, 巨大胎儿的发生率高达 40% 可见孕妇肥胖与妊娠期糖尿病巨大胎儿和肩难产等均有密切的相关性 3. 过期妊娠与巨大胎儿有明显的相关性, 过期妊娠的巨大胎儿的发生率明显大于足月妊娠, 根据 1987 年 Eden 统计, 过期妊娠的新生儿出生体重比足月儿的体重增加 120~180g, 巨大胎儿的发生率是足月儿的 7 倍, 肩难产的发生率比足月儿增加 2 倍 ; 而且, 随着孕周的增加, 巨大胎儿的发病率不断增加 Arias 等报道妊娠 38~40 周的巨大胎儿的发生率为 10.4%, 妊娠 41~42 周的发生率为 20%, 妊娠 43~44 周为 42.3% 因此, 只要胎盘的功能良好, 胎儿不断生长, 以至孕期越长, 胎儿体重越大 4. 羊水过多巨大胎儿往往与羊水过多同时存在, 二者的因果关系尚不清楚 Chamberlain 等用 B 超检测羊水池的深度, 其垂直深度 >8cm 为羊水过多在 7096 例羊水量正常的病例中, 巨大胎儿的发生率为 8.7%, 在 43 例羊水过多中巨大胎儿的发生率为 33.3% Benson 等的研究发现巨大胎儿中合并羊水过多的有 17%, 而正常体重胎儿合并羊水过多仅为 8% 发病机制 1. 遗传因素有一系列过程参与胎儿的生长和发育, 包括 : 器官分化体重增加和机体功能完善胎儿生长 ( 包括细胞生长分化和蛋白合成 ) 的细胞水

4 平过程至今尚未完全阐明通常情况下, 单胎妊娠在 36 周以后, 双胎妊娠在 30 周以后胎儿生长速度减慢在早孕期和中孕期, 不同胎儿的体重大致相似至晚孕期, 遗传因素和环境因素 ( 包括母亲营养和胎盘因素 ) 共同对胎儿的生长和发育起调节作用对单卵双胎的研究显示, 遗传因素对胎儿体重的影响较大, 单卵双胎的两个胎儿体重有显著的相关性种族和胎儿性别等通过遗传影响胎儿体重, 其中足月产男婴较女婴重 150~200g 母亲较父亲能更多通过遗传影响胎儿体重 2. 激素生长因子 (1) 胰岛素 : 是调节胎儿生长发育的重要激素由于孕妇胰岛素不能通过胎盘, 胎儿胰岛素均来自胎儿体内对胎猴和胎鼠注射胰岛素可使其体重增加 10%~25%, 对胎羊和胎鼠输注葡萄糖可使其体重增加 10%~20% 但对胎猪和胎羊应用胰岛素未证明可增加其体重在人类, 有报道显示胎儿胰岛发育不良可导致胎儿生长受限 (FGR), 胎儿生长迟缓始于妊娠 30~32 周对胎羊切除胰腺可导致胎羊体重生长减少 40%~50%, 应用胰岛素替代治疗可使胎羊生长正常受孕妇胰岛素调节, 孕妇的血糖水平处于较窄的变化范围, 故通过胎盘达到胎儿体内的血糖水平相对稳定尽管在孕 8~10 周的胎儿体内即可检出胰岛素, 但直到妊娠 20 周时胎儿体内的胰岛素才对血糖变化起调节作用胎儿体内胰岛素对血糖的调节作用受胎儿血糖水平影响, 慢性胎儿高血糖可增加胎儿分泌胰岛素量和胎儿胰腺 β 细胞的敏感性对胎儿胰岛素受体的研究显示, 至妊娠 19~25 周, 胎儿组织胰岛素受体水平达到最高, 之后, 胎儿组织对胰岛素的亲和力也进一步提高 (2) 胰岛素样生长因子 (IGF): 存在于胎盘和胎儿体内, 研究较多的 IGF 包括 IGF-1 和 IGF-2 IGF-1 能促使营养物质通过胎盘达到胎儿, 并促进胎儿生长发育母亲在饥饿时胎儿 IGF-1 水平下降, 给胎儿输注葡萄糖或胰岛素可使 IGF-1 恢复正常给晚孕期胎羊输注 IGF-1 可增加胎羊头臀径, 并促进其器官的生长和发育 IGF-2 可影响胎盘生长,IGF-2 通过影响胎盘影响胎儿的生长和发育 IGF-2 基因缺失的裸鼠同时存在胎盘生长迟缓和胎鼠生长受限胰岛素样生长因子结合蛋白 (IGFBP) 与其他生长抑制因子通过对抗 IGF, 调节胎儿的生长和发育至今至少发现了 6 种 IGFBP, 这些 IGFBP 与 IGF-1 IGF- 2 和胰岛素结合调节胎儿的生长和发育其中 IGFBP-3 结合 80% 的 IGF, 其余的

5 IGFBP 结合约 19% 的 IGF, 仅有少于 1% 的 IGF 处于游离状态已经从人类多处组织中检出与 IGF 有高度亲和力的细胞表面受体, 其中 IGF 受体的结构与胰岛素受体相似, 其可与 IGF-1 IGF-2 和胰岛素结合 IGF-2 受体与 IGF-2 有高度亲和力 (3) 瘦素 : 在调节孕妇和胎儿体重过程中有一定的作用 Shaarawy(1999) 等发现孕妇血清瘦素水平与孕妇肥胖和大于胎龄儿发生相关高云等 (2000) 证明脐血瘦素水平与胎儿体重呈正相关 (4) 其他激素 : 生长激素对出生后婴儿的生长和发育起重要作用, 但其在胎儿出生前对胎儿生长发育的影响较小例如, 无脑胎儿的生长激素水平较正常减少 80%, 但患病胎儿的体重无明显减少在动物研究中, 切除垂体或对动物断头并未影响胎儿生长率甲状腺素对胎儿生长调节的作用较小对甲状腺毒素症胎儿进行观察, 尽管其甲状腺素产生增加, 但并未发现胎儿生长率增加, 甚至发现存在可疑胎儿生长受限肾上腺皮质激素对胎儿成熟 ( 特别是肺和肠成熟 ) 过程起重要作用 3. 环境因素孕妇营养不良可影响胎儿生长发育孕妇慢性病影响胎盘灌注可导致胎儿生长受限某些代谢异常或毒素 ( 如孕妇苯丙酮尿症 Graves 病酗酒等 ) 也可影响胎儿生长胎儿从胎盘获取适当营养可使胎儿遗传学生长潜能得以充分发挥临床表现迄今为止, 尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法大多数巨大儿在出生后诊断常用的预测胎儿体重的方法为临床测量和超声测量胎儿体重的临床预测 : 1. 孕妇估计根据本次和上次妊娠子宫大小, 有分娩经历的孕妇常常能较准确地估计出本次妊娠的胎儿体重 Chauhan 等 (1994) 研究孕妇估计临床估计和超声估计胎儿体重的结果, 发现三者估计胎儿体重的准确率 ( 误差 10% 以内 ) 分别为 70% 66% 和 42% 2. 临床估计比较临床估计和超声估计胎儿体重的准确性, 显示两者估计胎儿体重的准确率分别为 67% 和 66% 临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为 296g 和 194g 临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为 10.1% 和 9.3% 比较临床估计和超声估计胎儿体重达到或超过 4000g 的准确性, 两者

6 估计胎儿体重的准确率分别为 58% 和 51% 临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为 245g 和 500g 临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为 9.4% 和 11.7% 并发症分娩困难是巨大胎儿主要的并发症由于胎儿体积的增大, 胎头和胎肩是分娩困难的主要部位由于难产率明显增高, 带来母儿的一系列并发症 1. 头盆不称由于巨大胎儿的胎头较大, 造成孕妇的骨盆相对狭窄, 头盆不称的发生率增加在胎头双顶径较大者, 直至临产后胎头始终不入盆, 若胎头搁置在骨盆入口平面以上, 称为骑跨征阳性, 表现为第一产程延长 ; 若双顶径相对小于胸腹径, 胎头下降受阻, 易发生第二产程延长由于产程延长易导致继发性宫缩乏力 ; 同时巨大胎儿的子宫容积较大, 子宫肌纤维的张力较高, 肌纤维的过度牵拉, 易发生原发性宫缩乏力 ; 宫缩乏力反过来又导致胎位异常产程延长产后宫缩乏力软产道裂伤产后出血等并发症增加由于难产率升高, 剖宫产和阴道手术产 ( 产钳吸引器 ) 的发生率增加在落后地区若不及时处理, 可以发生子宫破裂 ; 在城市中可因预防难产而使巨大胎儿的剖宫产率增加 2. 肩难产巨大胎儿经阴道分娩者, 肩难产的发病率增加, 特别是糖尿病的巨大胎儿 Rouse 等报道非糖尿病妊娠的新生儿出生体重 <4000g 者, 肩难产的发病率为 1% 以下, 出生体重在 4000g 以上,4500g 以下者, 肩难产的发生率约为 7%; 出生体重 >4500g 者, 肩难产的发生率为 15% 但是, 在妊娠期糖尿病患者中, 三组的肩难产的发生率分别为 1.2% 14% 和 50% 肩难产若处理不当, 或时间延迟, 可以发生严重的并发症, 甚至危及生命, 如新生儿窒息胎粪吸入综合征以及各种产伤头部损伤可有头皮血肿颅内出血面神经瘫痪臂丛神经损伤锁骨骨折肱骨骨折等, 甚至发生膈神经损伤 3. 新生儿疾病由于妊娠期糖尿病的患者易发生巨大胎儿, 因此, 糖尿病的胎儿或新生儿的并发症均可发生在巨大胎儿妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病孕妇的胎儿因长期的高血糖环境, 其胰腺的分泌功能亢进, 分娩后若不及时补充能量, 新生儿易发生低血糖, 严重者危及新生儿的生命或不可逆的脑损伤由于高浓度的胰岛素可降低 3- 磷酸甘油和

7 双氧丙酮的浓度, 从而抑制磷脂的合成, 易发生新生儿呼吸窘迫征另外, 低钙血症高胆红素血症红细胞增多症等发病率在巨大胎儿中增加实验室检查 1. 血糖增高, 巨大胎儿多见于糖尿病患者 2. 糖化血红蛋白增高其他辅助检查 B 超检查, 可证实巨大胎儿诊断巨大胎儿的诊断见图 1 应用目前的方法尚不能在产前准确地预测巨大胎儿巨大胎儿的确诊只能根据出生体重来诊断由于至今尚无理想的方法, 临床上主要是依靠临床测量和 B 超测量估计胎儿的体重临床的指标和计算方法很多, 但准确性均不理想 1. 临床测量子宫底高度腹围是临床常规检测的指标, 由于方法简便, 广泛应用于临床根据宫高和腹围计算新生儿出生体重的公式很多, 但是准确性均不理想, 可以用于初步诊断根据子宫底高度腹围计算新生儿出生体重, 诊断巨大胎

8 儿, 临床上存在很大的误差, 受到孕妇的肥胖程度身高羊水量等因素的影响, 这里仅举例比较简单的计算方法曾芝等根据宫高腹围计算胎儿体重的公式为公式 1: 胎儿体重 =( 宫高 -n) 150 当胎先露在坐骨棘平面以下时,n=11; 当胎先露为 0 至 -1 时,n=12; 当胎先露为 -2 以上时,n=13 公式 2: 胎儿体重 = 宫高腹围病例的结果表明 : 公式 (1) 和 (2) 的估计体重的误差在 100g 以内者的比例分别为 63% 和 51% 袁东生等提出的公式如下 : 公式 3: 胎儿体重 = 宫高腹围 +200 公式 4: 胎儿体重 = 宫高子宫的宽度年罗来敏等应用两步判断巨大胎儿, 第一步计算宫高与腹围的乘积, 当宫高腹围 >3700 时, 再用以下回归公式计算胎儿体重 : 公式 5: 胎儿体重 =2900+ 宫高腹围根据该公式, 巨大胎儿的符合率为 78%, 标准差为 250g, 准确性高于其他指标 2. 超声测量有许多学者根据超声检查的胎儿径线估计新生儿的出生体重, 常用的径线为胎儿双顶径 (BPD) 或胎儿头围 (HC) 胸径(TD) 或胸围 (TC) 腹径 (AD) 或腹围 (AC) 股骨长度(FL) 等胎儿体重的计算方法很多, 但准确性均在 10% 左右特别是在胎儿偏大或偏小时, 预测的误差更大最早用于预测胎儿体重的超声指标是 BPD, 卓晶如 (1980) 对 374 例次孕妇的双顶径检查, 当 BDP 为 10cm 时新生儿出生体重为 3925g±323g,10.2cm 时为 4000g,10.4cm 为 4290g 罗来敏等报道当双顶径 >10cm 者 90% 为巨大胎儿因此, 超声检查的胎儿双顶径在预测巨大胎儿中有很大的参考价值 AC 和 FL 在预测胎儿体重中也扮演了十分重要的角色 AC 可能是单项指标中预测巨大胎儿相对较准确的指标 Menon(1990) 和 Keller(1990) 在妊娠 20 周开始系统地监测胎儿的 AC, 若 AC 的增长数量大于平均值, 巨大胎儿的发病率升高 FL 是胎儿长骨发育的指标,FL 与胎儿的臀顶径呈线性相关, 在预测胎儿体重中有独特的作用, 联合其他指标可提高预测的准确性

9 随着计算机技术的发展和普及, 预测胎儿体重的公式越来越复杂联合应用多个超声检查指标时预测胎儿体重的基本点早期提出并且广泛流传的联合预测公式是 1982 年 Shephard 等利用 BPD 和 AC 预测新生儿出生体重公式的 : 公式 6:log (BW)= BPD AC AC BPD/1000 BW 时新生儿的出生体重, 单位为 g,log 是以 10 为底的对数,BPD 和 AC 的单位为厘米 (cm) 因此,Hadlock 提出应用 TC AC 和 FL 预测胎儿体重的计算公式 : 公式 7:log (BW)= (TC) (AC)+0.171(FL) (TD) (AC FL) 式中 BW 的单位为克 (g),tc AC 和 FL 的单位为厘米 (cm) 大部分预测胎儿体重的公式均是通过统计学的多元回归的方法得到的, 在预测巨大胎儿体重时偏差均较大另外尚有许多其他的计算方法 DuBose 等提出计算胎儿的体积的方法, 复旦大学妇产科医院李笑天等曾采用人工神经网络的方法预测胎儿体重根据近 10 年的文献报道, 预测巨大胎儿的敏感性仅为 60%, 特异性为 90% 1996 年 Adashek 等认为根据目前的方法预测胎儿体重, 当预测值 >4000g 时, 不管新生儿实际上是否巨大胎儿, 剖宫产的比率明显升高因此, 目前根据超声检查的胎儿径线预测胎儿体重的方法的优点尚未得到证明, 但是, 超声检查的数据可以为临床产科医师提供参考临床诊断巨大胎儿要根据临床病史腹部检查宫底高度和腹围以及超声测量的胎儿径线, 综合分析, 结合临床经验诊断巨大胎儿鉴别诊断主要与过期妊娠与羊水过多相鉴别, 鉴别要点 : 1. 根据病史是否为过期妊娠 2.B 超检查区别巨大胎儿及羊水过多治疗 1. 孕期处理巨大胎儿的妊娠期处理原则是积极控制胎儿体重, 预防巨大胎儿的发生, 及时诊断肥胖过期妊娠以往有巨大胎儿史者, 以及分娩期产程延长胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高, 同时, 孕期常规

10 检查宫底高度和腹围, 并行四步检查, 参考超声检查的胎儿径线, 估计胎儿大小, 及时诊断巨大胎儿若估计胎儿偏大, 有巨大胎儿的可能, 或以往有巨大胎儿的病史者, 应于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病对于妊娠期糖尿病者要积极控制血糖, 必要时予以胰岛素治疗, 控制胎儿的体重增长不管是否存在妊娠期糖尿病, 有巨大胎儿的孕妇均要进行营养咨询, 合理调节膳食结构, 每天摄入的总能量以 8790~ 9210kJ(2100~2200kcal) 为宜, 适当降低脂肪的摄入量同时适当的运动可以降低巨大胎儿的发病率 2. 分娩期处理 (1) 分娩方式的选择 : 由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产, 因此, 巨大胎儿的剖宫产率高但并不是所有的巨大胎儿均需要选择性剖宫产手术 1999 年 Rouse 等把超声估计巨大胎儿者行选择性剖宫产术与常规产科处理比较, 结果表明从医学和经济学的角度考虑, 对于非糖尿病的孕妇, 选择性剖宫产是不合理的 ; 但对于妊娠期糖尿病并发巨大胎儿的孕妇, 可以考虑选择性剖宫产 1998 年 Conway 等提出 : 妊娠期糖尿病的胎儿估计体重 >4250g 者行选择性剖宫产, 肩难产的发病率从 2.4% 下降到 1.1% 妊娠期糖尿病患者, 新生儿出生体重大于 4000g 者, 肩难产的发病率为 14%; 而非糖尿病新生儿的出生体重 >4500g 时, 肩难产的发病率才达 15% 因此, 在妊娠期糖尿病孕妇中, 估计胎儿体重 >4000g 时, 或非糖尿病胎儿的估计体重 >4500g 时, 可考虑选择性剖宫产术 (2) 阴道分娩的处理估计胎儿体重在 4500g 以上者, 不主张阴道分娩胎儿体重在 4000g~4500g, 若产道条件较好, 且孕妇有自产的意愿, 可进行阴道试产临产后, 要仔细观察产程, 认真绘制产程图, 防止宫缩乏力头盆不称等产程异常由于胎头较大, 因此产程进展较缓慢若出现头盆不称, 或产程延长, 可放松剖宫产指征若宫口开全, 第二产程延长, 胎先露在 +2 以下, 可行产钳助产胎头分娩后注意肩难产如发生应及时处理 ( 肩难产处理见以后部分 ) 由于产程进展缓慢, 往往出现继发性宫缩乏力, 产后宫缩乏力可导致产后出血巨大胎儿发生产后出血的另一原因是巨大胎儿经阴道分娩者易导致产道损伤, 使产后出血的发病率升高因此, 巨大胎儿经阴道分娩者, 一定要仔细观察出血的量, 防止产后出血的发生

11 3. 肩难产的处理胎儿在胎头娩出后, 前肩被嵌顿在耻骨联合上方, 用常规的助产方法不能娩出胎儿, 称为肩难产根据定义, 肩难产缺乏客观地指标 Spong 等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产在正常情况下, 从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为 24s; 肩难产的情况下, 平均时间为 79s 60s 是诊断肩难产的分界点, 当胎头娩出后,60s 内胎儿尚未完全娩出, 诊断为肩难产提示有肩难产可能的因素为 :1 巨大胎儿, 肩难产的发病率与胎儿体重成正比, 非糖尿病孕妇的胎儿体重 >4500g 者, 糖尿病孕妇的胎儿体重 >4000g 者, 肩难产的发生率急剧升高 ;2B 超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径 1.3cm, 胸围大于头围 6cm 或肩围大于头围 4.8cm 时, 有肩难产的可能 ;3 巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于 1h, 肩难产率由 10% 上升到 35%, 故将巨大胎儿如有第二产程延长可作为肩难产的预示信号 ;4 困难的阴道助产, 阻力较大, 或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面 ;5 上次妊娠有肩难产史者, 再次妊娠时发生巨大胎儿的机会增加 ;6 其他, 孕妇肥胖过期妊娠多产等均是肩难产的高危因素当发生肩难产时, 多无思想准备, 必须镇定, 通常采取以下步骤 : (1) 一般处理 : 发出紧急求援信号, 通知上级医师麻醉医师儿科医师到场, 同时先试行牵引, 忌用暴力 ; 若膀胱充盈, 立刻导尿 ; 若经产妇分娩胎头时未行会阴切开者, 行会阴侧切术 (2) 屈大腿法 (MeRobert 法 ): 让产妇双腿极度屈曲, 贴近腹部, 双手抱膝, 减少骨盆倾斜度, 使腰骶部前凸变直, 骶骨位置相对后移, 骶尾关节稍宽松, 嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松解, 同时适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿前肩 (3) 压前肩法 : 助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压, 同时助产者牵引胎儿, 二者相互配合, 持续加压与牵引, 注意不要用暴力 (4) 旋肩法 :1943 年 Wood 首先提出旋肩法, 当后肩入盆时, 助产者以食指合中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的胸侧, 将后肩向侧上方旋转, 助手协助将胎头同向旋转, 当后肩旋转至前肩的位置时娩出, 该手法称为 Wood 手法, 但该方法使肩关节外展, 肩径增加 Rubin 等建议在旋肩时将手指放在后肩的背侧或前肩的背侧, 这样可使肩径缩小, 该方法称为 Rubin 手法, 或反 Wood 手法

12 (5) 四肢手法 (Gaskin all-four maneuver):1976 年 Gaskin 首先介绍该方法, 产妇的手和膝部着地 ( 不同于胸膝位 ),83% 的肩难产获得成功 82 例中 68 例在下一阵宫缩时顺利分娩从诊断肩难产到分娩成功之间的时间为 1~ 6min, 平均为 2.3min 其中 50% 胎儿的体重 >4000g,21% 的胎儿体重 >4500g 可能的原因有 : 通过改变产妇的体位, 由于胎儿的重力的作用使胎儿的前肩解除嵌顿 ; 改变体位的过程中, 胎儿的体位发生改变, 相当于内倒转 ; 手膝体位扩大了骨盆的径线 1998 年 Brunet 等提出, 处理肩难产的过程中, 在 McRobert, 压前肩法和 Wood 法均失败后, 可考虑选择该法当产妇局部麻醉之后, 可以考虑首选本法 (6) 牵引后臂法 : 助产者的手顺着骶骨进入阴道, 握住胎儿后上肢, 沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿的后肩及后上肩, 再将胎肩旋至斜径上, 牵引胎头, 使前肩入盆后即可娩出胎儿当上肢嵌顿于骨盆时从阴道内牵引较困难, 且易骨折, 因此, 动作一定要轻柔, 忌用暴力 (7) 断锁骨法 : 以上手法均失败后, 可剪断胎儿锁骨, 娩出胎儿后缝合软组织, 锁骨能自愈 (8)Zavanelli 方法 : 该方法由 Zavanelli 提出,1985 年 Sandberg 重作介绍, 但学者们对此评价不一将以娩出的胎头回纳入阴道, 并行剖宫产第一步是将胎头回复成枕前位或枕后位, 将胎头缓缓纳入阴道, 并行剖宫产在回纳的过程中需要应用宫缩抑制剂吸氧, 若在肩难产后 3~4min 内回纳, 胎儿的预后较好当 Zavanelli 方法失败后, 为了抢救胎儿的生命, 可以行耻骨联合分离术经引导分娩 4. 新生儿处理对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者, 应预防新生儿呼吸窘迫征必要时行羊膜腔穿刺, 抽羊水行胎肺成熟度检查, 同时羊膜腔内注射地塞米松新生儿一旦出现呼吸窘迫征, 及时应用肺表面活性物质治疗巨大胎儿出生后防止低血糖出现, 要求早期喂奶, 出生后 2~3h 开始喂糖水,2 次后喂奶出现低血糖的症状时应及时输注葡萄糖, 剂量不宜过大, 应以 10% 的葡萄糖液缓注, 每天总量 60~100mg/kg 对低血钙者可给予 10% 葡萄糖酸钙 1~2ml/kg, 加等量的 25% 的葡萄糖液, 静脉滴注, 以后钙口服高胆红素血症者可用光疗见图 2

13 预后巨大胎儿的孕妇常并存其他疾病, 如糖尿病等, 对母婴均具有较大的危险性巨大胎儿在通过产道时会遇到困难, 故常需手术助产若并发肩难产困难更大, 如果处理不当, 可发生子宫破裂软产道损伤等且剖宫产率明显升高母体产后常因分娩时盆底组织过度伸展或撕裂, 易致子宫脱垂阴道前后壁膨出产后出血产后感染等胎儿常发生窒息颅内出血锁骨骨折臂丛神经损伤甚至死亡若为 GDM-MS, 新生儿易出现低血糖低血钙低血镁及高胆红素血症红细胞增多症等代谢紊乱由于高胰岛素血症可抑制胎儿肺表面活性物质的合成, 且分娩后母血糖供应中断致新生儿低血糖儿茶酚胺含量增加脑钠素缩血管反应减弱与低氧血症, 故 GDM-MS 易发生新生儿肺透明膜病胎儿受高胰岛素血症刺激也易致新生儿肥大性心肌病预防 1. 糖尿病筛查由于巨大儿与妊娠糖尿病有密切关系, 有必要对所有孕妇在妊娠 24~28 周时进行糖尿病筛查, 对诊断的妊娠糖尿病及糖耐量异常孕妇及时正确处理

14 2. 孕妇营养指导日本很重视孕产妇的围生期保健, 通过对孕妇进行营养咨询和指导, 开展孕期保健操和适当体力活动, 其巨大胎儿的发生率呈下降趋势 ( 表 2) 沈艳辉等 (2000) 的研究显示, 若分娩前将高体重理想体重和低体重组的孕期增重分别控制在 3~9kg 9~15kg 12~18kg 时, 巨大胎儿发生率可明显降低

连医科学学报年第卷第期 9! !5! A ! ! A! !0! ! 1 5

连医科学学报年第卷第期 9! !5! A ! ! A! !0! ! 1 5 等产易子云前预测巨儿及经不同分娩方式对分娩结局的影响 5% 论著 U B 5%;? Y U(3B %'B B 产前预测巨儿及经不同分娩方式对分娩结局的影响易子云刘娴周岩严滨! 辽连医科学附属第一医院产科宁连' 摘要目的探讨巨儿分娩前的预测及其分娩过程中及分娩后母婴并发症的处理措施明确不同分娩方式对巨儿分娩结局的影响