产前积极治疗基础疾病, 充分认识产后出血的高危因素, 高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩 ( 二 ) 积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度, 为常规推荐 (I 级证据 ) 1. 预防性使用宫缩剂 : 是预防产后

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1 产后出血预防与处理指南 (2014) 作者 : 中华医学会妇产科学分会产科学组单位 : 来源 : 中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的, 其关键在于早期诊断和正确处理中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2009 年制定并发表了产后出血预防与处理指南 ( 草案 ), 对指导产后出血的临床诊治工作降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用近年来, 有关防治产后出血的研究取得不少新的进展, 因此, 有必要对该指南草案进行修订中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论, 在广泛征求意见的基础上, 推出了产后出血预防与处理指南 (2014) 本指南在产后出血预防与处理指南( 草案 ) 的基础上进行了修订, 主要参考 WHO 国际妇产科联盟(FIGO) 加拿大美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据, 并结合国内外有关的临床经验, 旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力产道损伤胎盘因素和凝血功能障碍 ; 四大原因可以合并存在, 也可以互为因果 ; 每种原因又包括各种病因和高危因素, 见表 1 所有孕产妇都有发生产后出血的可能, 但有一种或多种高危因素者更易发生值得注意的是, 有些孕产妇如妊娠期高血压疾病妊娠合并贫血脱水或身材矮小的产妇等, 即使未达到产后出血的诊断标准, 也会出现严重的病理生理改变产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内, 阴道分娩者出血量 500 ml 剖宫产分娩者出血量 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血, 需要外科手术介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计, 错误低估将会丧失抢救时机突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断, 而缓慢持续的少量出血和血肿容易被忽视出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同, 因此, 最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比, 妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量 (kg)x7% (1+40%), 或非孕期体质量 (kg)x10% 常用的估计出血量的方法有 :(1) 称重法或容积法 ;(2) 监测生命体征尿量和精神状态 ; (3) 休克指数法, 休克指数 = 心率 / 收缩压 (mm Hg), 见表 2;(4) 血红蛋白水平测定, 血红蛋白每下降 10g/L, 出血量为 400~500 ml 但是在产后出血早期, 由于血液浓缩, 血红蛋白值常不能准确反映实际出血量值得注意的是, 出血速度也是反映病情轻重的重要指标重症产后出血情况包括 : 出血速度 >150 ml/min;3h 内出血量超过总血容量的 50%:24h 内出血量超过全身总血容量 ( 一 ) 加强产前保健产后出血的预防

2 产前积极治疗基础疾病, 充分认识产后出血的高危因素, 高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩 ( 二 ) 积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度, 为常规推荐 (I 级证据 ) 1. 预防性使用宫缩剂 : 是预防产后出血最重要的常规推荐措施, 首选缩宫素应用方法 : 头位胎儿前肩娩出后胎位异常胎儿全身娩出后多胎妊娠最后 1 个胎儿娩出后, 予缩宫素 10 U 加入 500 ml 液体中以 100~150 ml/h 静脉滴注或缩宫素 10 U 肌内注射预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素, 其半衰期长 (40~50 min), 起效快 (2 min), 给药简便,100 μg 单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用, 其安全性与缩宫素相似如果缺乏缩宫素, 也可选择使用麦角新碱或米索前列醇表 1 产后出血的原因及对应的高危因素原因或病因子宫收缩乏力全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常产道损伤子宫颈阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体内翻胎盘因素胎盘异常胎盘胎膜残留凝血功能障碍血液系统疾病肝脏疾病产科 DIC 对应的高危因素产妇体质虚弱合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂镇静剂或宫缩抑制剂等急产产程延长或滞产试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长发热等羊水过多多胎妊娠巨大儿等多产剖宫产史子宫肌瘤剔除术后等双子宫双角子宫残角子宫等急产手术产软产道弹性差水肿或瘢痕形成等胎位不正胎头位置过低等子宫手术史多产子宫底部胎盘第三产程处理不当多次人工流产或分娩史子宫手术史前置胎盘胎盘早剥胎盘植入多产既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病血小板减少症重症肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞 Ⅱ~Ⅲ 度胎盘早剥死胎滞留时间长重度子痫前期及休克晚期

3 表 2 休克指数与估计出血量休克指数估计出血量 (ml) 占总血容量的百分比 (%) <0.9 <500 < 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 : 最新的研究证据表明, 胎儿娩出后 1~3 min 钳夹脐带对胎儿更有利, 应常规推荐, 仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带 (I 级证据 ) 控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段, 仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用 (I 级证据 ) 3. 预防性子宫按摩 : 预防性使用宫缩剂后, 不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血 (I 级证据 ) 但是, 接生者应该在产后常规触摸宫底, 了解子宫收缩情况产后 2h, 有高危因素者产后 4h 是发生产后出血的高危时段, 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化, 产妇并应及时排空膀胱产后出血的处理一一般处理在寻找出血原因的同时进行一般处理, 包括向有经验的助产士上级产科医师麻醉医师等求助, 通知血库和检验科做好准备 ; 建立双静脉通道, 积极补充血容量 ; 进行呼吸管理, 保持气道通畅, 必要时给氧 ; 监测出血量和生命体征, 留置尿管, 记录尿量 ; 交叉配血 ; 进行基础的实验室检查 ( 血常规凝血功能肝肾功能等 ) 并行动态监测二针对产后出血原因的处理病因治疗是最根本的治疗, 检查宫缩情况胎盘产道及凝血功能, 针对出血原因进行积极处理 ( 一 ) 子宫收缩乏力的处理 1. 子宫按摩或压迫法 : 可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压, 按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止, 应配合应用宫缩剂 2. 应用宫缩剂 :(1) 缩宫素 : 为预防和治疗产后出血的一线药物治疗产后出血方法为 : 缩宫素 10 U 肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射, 以后 10~20 U 加入 500 ml 晶体液中静脉滴注, 给药速度根据患者的反应调整, 常规速度 250 ml/h, 约 80 mu/min 静脉滴注能立即起效, 但半衰期短 (1~6min), 故需持续静脉滴注缩宫素应用相对安全, 但大剂量应用时可引起高血压水中毒和心血管系统副反应 ; 快速静脉注射未稀释的缩宫素, 可导致低血压心动过速和 ( 或 ) 心律失常, 禁忌使用因缩宫素有受体饱和现象, 无限制加大用量反而效果不佳, 并可出现副反应, 故 24 h 总量应控制在 60 U 内 (2) 卡贝缩宫素 : 使用方法同预防剖宫产产后出血 (3) 卡前列素氨丁三醇 : 为前列腺素 F2α 衍生物 (15- 甲基 PGF2α), 能引起全子宫协调强有力的收缩用法为 250μg 深部肌内注射或子宫肌层注射,3 min 起作用,30min 达作用高峰, 可维持 2h; 必要时重复使用, 总量不超过 2 000μg 哮喘心脏病和青光眼患者禁用, 高血压患者慎用 ; 副反应常见的有暂时性的呕吐腹泻等 (4) 米索前列醇 : 系前列腺素 E 的衍生物, 可引起全子宫有力收缩, 在没有缩宫素的情况下也可作为

4 治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物, 应用方法 : 米索前列醇 200~600μg 顿服或舌下给药但米索前列醇副反应较大, 恶心呕吐腹泻寒战和体温升高较常见 ; 高血压活动性心肝肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用, 青光眼哮喘及过敏体质者禁用 (5) 其他 : 治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓 ( 可直肠或阴道给药, 偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失 ) 以及麦角新碱等 3. 止血药物 : 如果宫缩剂止血失败, 或者出血可能与创伤相关, 可考虑使用止血药物推荐使用氨甲环酸, 其具有抗纤维蛋白溶解的作用,1 次 1.00g 静脉滴注或静脉注射,ld 用量为 0.75~2.00g 4. 手术治疗 : 在上述处理效果不佳时, 可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法如合并凝血功能异常, 除手术外, 需补充凝血因子等 (1) 宫腔填塞术 : 有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法, 阴道分娩后宜选用水囊压迫, 剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞宫腔填塞术后应密切观察出血量子宫底高度生命体征变化等, 动态监测血红蛋白凝血功能状况, 以避免宫腔积血, 水囊或纱条放置 24~48 h 后取出, 注意预防感染 (2) 子宫压迫缝合术 : 最常用的是 B-Lynch 缝合术, 适用于子宫收缩乏力胎盘因素和凝血功能异常性产后出血, 子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者先试用两手加压, 观察出血量是否减少以估计 B-Lynch 缝合术成功止血的可能性, 应用可吸收线缝合 B-Lynch 缝合术后并发症的报道较为罕见, 但有感染和组织坏死的可能, 应掌握手术适应证除此之外, 还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等 (3) 盆腔血管结扎术 : 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎, 子宫血管结扎术适用于难治性产后出血, 尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血, 经宫缩剂和按摩子宫无效, 或子宫切口撕裂而局部止血困难者推荐实施 3 步血管结扎术法 : 即双侧子宫动脉上行支结扎 ; 双侧子宫动脉下行支结扎 ; 双侧卵巢子宫血管吻合支结扎见图 1 髂内动脉结扎术手术操作困难, 需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作适用于子宫颈或盆底渗血子宫颈或阔韧带出血腹膜后血肿保守治疗无效的产后出血, 结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉, 必须小心, 勿损伤髂内静脉, 否则可导致严重的盆底出血 (4) 经导管动脉栓塞术 ( transcatheter arterial embolization,tae): 此方法适用于有条件的医院适应证 : 经保守治疗无效的各种难治性产后出血 ( 包括子宫收缩乏力产道损伤和胎盘因素等 ), 孕产妇生命体征稳定禁忌证 : 生命体征不稳定不宜搬动的患者 ; 合并有其他脏器出血的 DIC; 严重的心肝肾和凝血功能障碍 ; 对造影剂过敏者 (5) 子宫切除术 : 适用于各种保守性治疗方法无效者一般为子宫次全切除术, 如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术操作注意事项 : 由于子宫切除时仍有活动性出血, 故需以最快的速度钳夹切断下移, 直至钳夹至子宫动脉水平以下, 然后缝合打结, 注意避免损伤输尿管对子宫切除术后盆腔广泛渗血者, 可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍 ( 二 ) 产道损伤的处理充分暴露手术视野, 在良好照明下, 查明损伤部位, 注意有无多处损伤, 缝合时注意恢复解剖结构, 并应在超过裂伤顶端 0.5cm 处开始缝合, 必要时应用椎管内麻醉发现血肿尽早处理, 可采取切开清除积血缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血 (24~48 h 后取出 ) 1. 子宫体内翻 : 如发生子宫体内翻, 产妇无严重休克或出血, 子宫颈环尚未缩紧, 可立即将内翻子宫体还纳, 还纳困难者可在麻醉后还纳还纳后静脉滴注缩宫素, 直至官缩良好后将手撤出如经阴道还纳失败, 可改为经腹子宫还纳术, 如果患者血压不稳定, 在抗休克同时行还纳术 2. 子宫破裂 : 立即开腹行手术修补或行子宫切除术

5 1: 双侧子宫动脉上行支结扎 ;2: 双侧子宫动脉下行支结扎 ; 3: 双侧卵巢子宫血管吻合支结扎图 1 子宫血管结扎术步骤示意图 ( 三 ) 胎盘因素的处理胎儿娩出后, 尽量等待胎盘自然娩出 1. 胎盘滞留伴出血 : 对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术, 并加用强效官缩剂对于阴道分娩者术前可用镇静剂, 手法要正确轻柔, 勿强行撕拉, 以防胎盘残留子宫损伤或子宫体内翻的发生 2. 胎盘残留 : 对胎盘胎膜残留者应用手或器械清理, 动作要轻柔, 避免子宫穿孔 3. 胎盘植入 : 胎盘植入伴活动性出血, 若为剖宫产可先采用保守治疗方法, 如盆腔血管结扎子宫局部楔形切除介入治疗等 ; 若为阴道分娩应在输液和 ( 或 ) 输血的前提下, 进行介入治疗或其他保守性手术治疗如果保守治疗方法不能有效止血, 则应考虑及时行子宫切除术 4. 凶险性前置胎盘 : 即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘, 常常合并有胎盘植入, 出血量大此处将其单独列出以引起重视如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除血管结扎压迫缝合子宫动脉栓塞等无法有效止血, 应早期做出切除子宫的决策, 以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命对于有条件的医院, 也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术, 以减少术中出血 ( 四 ) 凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍, 尤其是 DIC, 应迅速补充相应的凝血因子 1. 血小板计数 : 产后出血尚未控制时, 若血小板计数低于 (50~75) l0 9 /L 或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时, 则需考虑输注血小板, 治疗目标是维持血小板计数在 50 l0 9 /L 以上 2. 新鲜冰冻血浆 : 是新鲜抗凝全血于 6~8h 内分离血浆并快速冰冻, 几乎保存了血液中所有的凝血因子血浆蛋白纤维蛋白原应用剂量为 10~ 15 ml/kg

6 3. 冷沉淀 : 输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏, 如纤维蛋白原水平高于 1.5 g/l 不必输注冷沉淀冷沉淀常用剂量为 0.10~0.15 U/kg 4. 纤维蛋白原 : 输入纤维蛋白原 lg 可提升血液中纤维蛋白原 0.25 g/l,1 次可输入纤维蛋白原 4~6 g( 也可根据患者具体情况决定输入剂量 ) 总之, 补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均 <1.5 倍平均值, 并维持纤维蛋白原水平在 1 g/l 以上三产后出血的输血治疗成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子应结合临床实际情况掌握好输血的指征, 既要做到输血及时合理, 又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果 1. 红细胞悬液 : 产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征, 往往是根据产妇出血量的多少临床表现如休克相关的生命体征变化止血情况和继续出血的风险血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注一般情况下, 血红蛋白水平 >100g/L 可不考虑输注红细胞, 而血红蛋白水平 <60g/L 几乎都需要输血, 血红蛋白水平 <70 g/l 应考虑输血, 如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大, 可适当放宽输血指征每个单位红细胞悬液是从 200ml 全血中提取的, 每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约 10 g/l, 应尽量维持血红蛋白水平 >80g/L 另外, 在剖宫产术中如果出血量超过 1500ml, 有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输 2. 凝血因子 : 补充凝血因子的方法同上述, 包括输注新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀纤维蛋白原等另外, 在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下, 有条件的医院还可考虑使用重组活化 Ⅶ 因子 (rfⅦa) 作为辅助治疗的方法, 但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用, 应用剂量为 90μg/kg, 可在 15~30 min 内重复给药

7 图 2 产后出血的防治流程图 3. 止血复苏及产科大量输血 : 止血复苏 (hemostatic resuscitation) 强调在大量输注红细胞时, 早期积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常 ( 无需等待凝血功能检查结果 ), 而限制早期输入过多的液体来扩容 ( 晶体液不超过 ml. 胶体液不超过 1500 ml), 允许在控制性低压的条件下进行复苏过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生稀释性凝血功能障碍, 甚至发生 DIC 及难以控制的出血 ; 过量的晶体液往往积聚于第 3 间隙中, 可能造成脑心肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视, 应用也越来越多, 但目前并无统一的产科大量输血方案 (massive transfusion protocol,mtp), 按照国内外常用的推荐方案, 建议红细胞 : 血浆 : 血小板以 1:1:1 的比例 ( 如 10 U 红细胞悬液 ml 新鲜冰冻血浆 +1U 机采血小板 ) 输注如果条件允许, 还可以考虑及早应用 rfⅦa 产后出血的防治流程产后出血的处理可分为预警期处理期和危重期, 分别启动一级二级和三级急救方案, 见图 2 产后 2h 出血量达到 400 ml 且出血尚未控制者为预警线, 应迅速启动一级急救处理, 包括迅速建立两条畅通的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量向上级医护人员求助交

8 叉配血, 同时积极寻找出血原因并进行处理 ; 如果继续出血, 应启动相应的二三级急救措施病因治疗是产后出血的最重要的治疗, 同时应抗休克治疗, 并求助麻醉科 ICU 血液科医师等协助抢救在抢救产后大出血时, 团体协作十分重要如果缺乏严重产后出血的抢救条件, 应尽早合理转诊转诊条件包括 :(1) 产妇生命体征平稳, 能够耐受转诊 ;(2) 转诊前与接诊单位充分的沟通协调 ;(3) 接诊单位具有相关的抢救条件但是, 对于已经发生严重产后出血且不宜转诊者, 应当就地抢救, 可请上级医院会诊参考文献 : 略参与本指南制定与讨论的专家组成员 : 杨慧霞 ( 北京大学第一医院 ) 刘兴会( 四川大学华西第二医院 ) 段涛( 上海市第一妇婴保健院 ) 贺晶 ( 浙江大学医学院附属妇产科医院 ) 胡娅莉 ( 南京大学医学院附属鼓楼医院 ) 张为远( 首都医科大学附属北京妇产医院 ) 董悦 ( 北京大学第一医院 ) 黄醒华( 首都医科大学附属北京妇产医院 ) 时春艳( 北京大学第一医院 ) 陈敦金( 广州医科大学附属第三医院 ) 本指南撰写的执笔专家 : 刘兴会 ( 四川大学华西第二医院 ) 中华妇产科杂志 2014 年 9 月第 49 卷第 9 期 Chin J Obstet Gynecol,September 2014, Vol. 49, No.9

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因绝大多数产后出血所导致的孕妇死亡是可以避免和创造条件可以避免的, 关键在于早期诊断和处理 -- 迅速发生失血性休克 -- 危及产妇生命

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因绝大多数产后出血所导致的孕妇死亡是可以避免和创造条件可以避免的, 关键在于早期诊断和处理 -- 迅速发生失血性休克 -- 危及产妇生命产后出血淮南市妇幼保健院万莉产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因绝大多数产后出血所导致的孕妇死亡是可以避免和创造条件可以避免的, 关键在于早期诊断和处理 -- 迅速发生失血性休克 -- 危及产妇生命 1. 阴道分娩者出血量 500ml 2. 子宫收缩乏力 (tone)70% 胎盘因素 (tissue)10% 病因产后出血产道损伤 (trauma)20% 凝血功能障碍 (thrombin)1%