中国全科医学杂志 1 论著 COOK 双球囊宫腔填塞对前置胎盘剖宫产术子宫下段出血中的应用效果研究段雅, 赵姗, 李敏, 靳颖, 李季滨, 王莉, 唐增军 * 摘要背景目前用于前置胎盘合并产后

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镌祥雷
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1 1 论著 COOK 双球囊宫腔填塞对前置胎盘剖宫产术子宫下段出血中的应用效果研究段雅, 赵姗, 李敏, 靳颖, 李季滨, 王莉, 唐增军摘要背景目前用于前置胎盘合并产后出血的止血方法较多, 相对于其他方法, 球囊填塞压迫止血操作简便无明显创伤, 止血效果明显目的比较 COOK 双球囊宫腔填塞与 Bakri 球囊宫腔填塞对前置胎盘剖宫产术子宫下段出血的疗效方法回顾性选取河北省人民医院 2012 年 1 月 2018 年 1 月因前置胎盘行剖宫产术术中发生子宫下段出血患者 78 例, 其中应用 COOK 双球囊宫腔填塞止血 42 例 ( 双球囊组 ),Bakri 球囊宫腔填塞止血 36 例 ( 单球囊组 ) 比较两组术中指标 ( 手术时间止血时间术中出血量止血有效率输血率 ) 术后指标( 术后 24 h 出血量抗生素应用时间术后感染率住院天数 ) 的差异结果两组手术时间止血有效率和输血率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05); 双球囊组止血时间和术中出血量少于单球囊组 (P<0.05) 双球囊组术后 24 h 出血量少于单球囊组 (P<0.05); 两组抗生素应用时间术后感染率住院天数比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 结论 COOK 双球囊宫腔填塞对前置胎盘剖宫产术子宫下段出血的止血效果优于 Bakri 球囊宫腔填塞, 术后出血少, 且不增加手术时间抗生素应用时间术后感染率及住院时间关键词子宫出血 ; 宫腔填塞 ; 剖宫产术 ; 前置胎盘 ; 产后出血 ;COOK 双球囊中图分类号 R R 文献标识码 A DOI: /j.issn 段雅, 赵姗, 李敏, 等.COOK 双球囊宫腔填塞对前置胎盘剖宫产术子宫下段出血中的应用效果研究 [J]. 中国全科医学,2018.[Epub ahead of print].[ DUAN Y,ZHAO S,LI M,et al.clinical effect of intrauterine cook balloon tamponade on hemorrhage from the lower uterine segment secondary to placenta previa during the cesarean section[j].chinese General Practice,2018.[Epub ahead of print]. Clinical Effect of Intrauterine Cook Balloon Tamponade on Hemorrhage from the Lower Uterine Segment Secondary to Placenta Previa during the Cesarean Section DUAN Ya,ZHAO Shan,LI Min,JIN Ying,LI Jibin,WANG Li,TANG Zengjun Department of Obstetrics,Hebei General Hospital,Shijiazhuang ,China. Corresponding author:tang Zengjun,Professor,Chief physician; tzengjun@126.com Abstract Background At present, there are many hemostasis methods for placenta previa complicated with postpartum hemorrhage. Compared with other methods, Balloon packing compression hemostasis is simple, non-traumatic and has obvious hemostasis effect.objective To explore the efficacy of intrauterine tamponade with Cook balloon(a double balloon device) versus Bakri balloon on hemorrhage from the lower uterine segment due to placenta previa during the cesarean section.methods From Hebei General Hospital,we recruited 78 cases who had hemorrhage from the lower uterine segment due to placenta previa in the cesarean section during January 2012 to January 2018,42 of whom were treated with intrauterine tamponade with Cook balloon(cook balloon tamponade group),and other 36 were treated with intrauterine tamponade with Bakri balloon(bakri balloon tamponade group).the intraoperative indicators(duration of operation,time-to-hemostasis, blood loss during operation,rate of achieving effective hemostasis,blood transfusion rate),and postoperative indicators (total amount of bleeding within 24 hours after operation,duration of antibiotic therapy,rate of postoperative infections,and length of hospital stay) in the two groups were compared.results There were no significant differences between the two groups in the average duration of operation,rate of achieving effective hemostasis,and blood transfusion rate(p>0.05).the average timeto-hemostasis,and average blood loss during operation in Cook balloon tamponade group were significantly less compared with those of Bakri balloon tamponade group(p<0.05).furthermore,the average total amount of bleeding within 24 hours after 基金项目 : 河北省科技计划科研项目 ( D); 河北省卫生和计划生育委员会科研基金项目 ( ) 河北省石家庄市, 河北省人民医院产科通信作者 : 唐增军, 教授, 主任医师 ; tzengjun@126.com

2 2 operation was also obviously less in Cook balloon tamponade group compared with that of Bakri group(p<0.05).however,the average duration of antibiotic therapy,rate of postoperative infections,and average length of hospital stay showed no significant differences between the two groups(p>0.05).conclusion Compared with those using Bakri balloon tamponade,patients used Cook balloon tamponade had less average amount of bleeding within 24 hours after operation,although both groups had similar average duration of operation,duration of antibiotic therapy,rate of postoperative infections and length of hospital stay, indicating that Cook balloon tamponade has better hemostatic effect. Key words Uterine hemorrhage;uterine tamponade;cesarean section;placenta previa;postpartum hemorrhage;cook double-balloon 前置胎盘是一种严重的妊娠晚期并发症, 近年来由于人工流产刮宫次数增多剖宫产率增加及初产妇高龄等原因, 其发病率明显增加前置胎盘孕妇因子宫下段肌组织薄弱收缩性差, 容易发出产后出血此外, 前置胎盘孕妇常合并胎盘粘连或植入, 造成胎盘不能完全剥离, 发生严重出血, 甚至危及产妇生命目前用于前置胎盘合并产后出血的止血方法较多, 首选子宫收缩药物治疗和按摩挤压子宫, 如果失败再行其他止血方式治疗, 如子宫压迫缝合术球囊填塞压迫子宫动脉结扎术子宫动脉栓塞等 [1-4] 经上述治疗后出血仍未控制时则要切除子宫止血子宫压迫缝合术和子宫动脉结扎术需要手术技巧, 且常合并一些并发症, 如缝线滑脱引起肠套叠子宫壁缺血坏死宫腔粘连手术副损伤等子宫动脉栓塞则需要复杂的设备和专业技术人员, 且栓塞可能导致卵巢功能受损球囊填塞压迫止血操作简便无明显创伤, 止血效果明显, 国外报道其止血成功率达 71%~98% [5-6] Bakri 球囊作为一种专门用于宫腔填塞治疗产后出血的球囊, 在治疗产后出血方面取得了较好的效果, 目前临床上已普遍应用, 然而前置胎盘引起的产后出血主要位于子宫下段, 本研究对比分析了 COOK 双球囊 (COOK 促宫颈成熟球囊 ) 和 Bakri 球囊宫腔填塞压迫治疗前置胎盘引起的子宫下段出血的效果, 现将结果分析如下 1 资料与方法 1.1 纳入标准前置胎盘孕妇的胎儿胎盘组织娩出后, 给予宫缩药物及按摩挤压子宫等治疗后仍有活动性子宫下段出血者 1.2 排除标准 (1) 胎儿胎盘组织娩出后子宫体及下段无活动性出血或经宫缩药物治疗后出血明显减少者 ;(2) 因子宫体收缩乏力发生产后大出血者 ;(3) 胎盘植入导致的产后大出血者 ;(4) 前置胎盘合并原发性凝血功能障碍或严重全身性疾病者 1.3 研究对象回顾性选取 2012 年 1 月 2018 年 1 月在河北省人民医院产科因前置胎盘行剖宫产分娩的符合研究标准的孕妇 78 例其中应用 COOK 双球囊宫腔填塞压迫止血患者 42 例 ( 双球囊组 ), 应用 Bakri 球囊宫腔填塞压迫止血患者 36 例 ( 单球囊组 ) 研究对象本研究价值与局限性 : 筛选流程见图 1 两组患者的年龄孕次产次孕周剖宫产次数比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表 1) 本研究经本院伦理委员会批准通过患者均在治疗前被告知手术基本信息和可能出现的不良反应, 并签署知情同意书 (1) 本研究比较和分析了 COOK 双球囊宫腔填塞与 Bakri 球囊宫腔填塞在前置胎盘剖宫产术子宫下段出血中的应用效果, 结果显示 COOK 双球囊在前置胎盘子宫下段出血治疗过程中的止血效果优于 Bakri 球囊, 且不增加手术时间及产褥感染 (2) 提出了 COOK 双球囊宫腔填塞是一种简便实用成本较 Bakri 球囊低的应对前置胎盘子宫下段出血的方法 (3) 本研究的主要局限性为病例数相对较少, 且缺少出院后的追踪随访资料, 有待后期进一步研究前置胎盘行剖宫产术产妇 (n=203) 排除纳排除入排除应用球囊宫腔填塞止血 (n=78) COOK 双球囊 ( 双球囊组,n=42) 图 1 Figure 1 无活动性出血者 (n=52) 子宫收缩药物治疗出血减少 (n=61) 原发性凝血功能障碍 (n=2) 严重的全身性疾病 (n=1) 胎盘植入 (n=4) 子宫收缩乏力 (n=5) Bakri 球囊 ( 单球囊组,n=36) 研究对象筛选流程图 Flow chart of participants enrollment 表 1 双球囊组与单球囊组一般资料比较 Table 1 Clinical characteristics of the participants in Cook balloon tamponade and Bakri balloon tamponade groups 年龄孕次产次 ( 次 ) 孕周剖宫产次数 ( 次 ) ( 岁 ) ( 次 ) 0 1 ( 周 ) 0 1 双球囊组 ± ± ± 单球囊组 ± ± ± t(χ 2 ) 值 a a P 值

3 3 1.4 研究方法两组剖宫产术中胎儿娩出后常规给予子宫收缩药物治疗, 包括静脉注射 10 U 缩宫素, 宫底注射卡前列素氨丁三醇 250 µg 如子宫体和子宫下段收缩良好无明显活动性出血, 则不给予其他止血方式处理 ; 如子宫体收缩良好, 但子宫下段仍有活动性出血, 且按摩挤压子宫及 8 字局部缝合止血等效果不佳者, 则进行球囊填塞压迫止血, 球囊类型为 COOK 双球囊或 Bakri 球囊针对球囊宫腔填塞压迫止血失败者, 本研究选择子宫捆绑缝合子宫捆绑缝合 + 双侧子宫动脉结扎的方法或子宫捆绑缝合 + 双侧子宫动脉结扎 + 球囊填塞的方法如果仍有活动性出血, 则行全子宫切除术 COOK 双球囊放置方法 : 术者经子宫切口将 COOK 双球囊导管由宫腔插入阴道, 台下由 1 名护士将球囊导管牵拉出阴道, 直至阴道球囊牵拉至宫颈外口, 宫腔球囊留存于宫腔下段同时将 Foley 导尿管去除阀门后由宫腔插入拉出阴道,Foley 球囊位于 COOK 双球囊的宫腔球囊上方,Foley 导尿管用来引流宫腔积血根据子宫下段收缩出血情况决定 COOK 双球囊的宫腔球囊注水量, 以宫腔下段无肉眼可见出血为目的, 一般 COOK 双球囊的宫腔球囊注射 0.9% 氯化钠溶液 60~80 ml, 阴道球囊 60~80 ml 宫腔内的 Foley 水囊注射 0.9% 氯化钠溶液 10 ml 用来固定 Foley 导尿管, 引流孔处接 1 次性引流袋, 记录宫腔出血量常规关闭子宫切口, 注意缝合时勿刺破宫腔球囊完成剖宫产手术术后给予心电监护, 定时查看引流情况,24 h 取出球囊术后第 2 天查血常规了解白细胞及血红蛋白情况术后常规应用抗生素 3 d 预防感染, 如患者发热或白细胞 > /L 则延长抗生素使用时间 Bakri 球囊放置方法 : 经子宫切口将 Bakri 球囊导管去除阀门后由宫腔插入阴道, 手术台下由 1 名护士将球囊导管牵拉出阴道, 接上球囊阀门, 向宫腔的球囊内注射 0.9% 氯化钠溶液 100~150 ml, 常规关闭子宫切口, 根据引流孔出血情况, 台下继续注入一定量的 0.9% 氯化钠溶液导管引流孔处接一次性引流袋, 记录出血量, 常规冲洗关闭腹壁切口, 完成手术术后 24 h 取出术后护理及抗生素使用情况同 COOK 组 1.3 观察指标观察两组术中指标 ( 包括手术时间止血时间术中出血量止血有效率和输血率 ) 和术后指标 ( 包括术后 24 h 出血量抗生素应用时间术后感染率住院天数球囊填塞压迫止血的疗效评定标准, 有效 : 无肉眼可见出血, 阴道出血量 <50 ml/h, 子宫收缩好, 质硬, 出血逐渐减少或停止, 生命体征平稳, 尿量正常 ; 无效 : 肉眼可见出血, 需其他止血方法继续止血, 阴道流血量 >50 ml/h, 出血不能控制, 生命体征不平稳止血时间 : 从宫腔球囊开始注入 0.9% 氯化钠溶液到无肉眼可见出血的时间术中出血量的评估方法 : 应用容积法和称重法相结合来计算 1.4 统计学方法数据采用 SPSS 21.0 统计软件进行分析, 计量资料以 (x±s) 表示, 两组间比较采用成组 t 检验 ; 计数资料以相对数表示, 组间比较采用 χ 2 检验以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 手术情况两组球囊止血无效的患者均经子宫捆绑缝合 + 双侧子宫动脉结扎后出血控制, 均未行子宫切除 2.2 双球囊组与单球囊组术中指标比较两组手术时间止血有效率和输血率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05); 双球囊组术中出血量及止血时间少于单球囊组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表 2) 2.3 双球囊组与单球囊组术后指标比较双球囊组术后 24 h 出血量少于单球囊组, 差异有统计学意义 (P<0.05); 两组抗生素应用时间术后感染率住院天数, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表 3) 3 讨论产后出血是产妇死亡的首要原因, 全球约 25% 的孕产妇死亡由产后出血造成的 [7] 前置胎盘的孕妇易发生产后出血, 因为子宫下段组织薄弱收缩力差, 造成胎盘剥离不全, 且又不能有效收缩压迫血窦止血前置胎盘是胎盘植入或胎盘粘连的高危因素, 这也是造成产后出血的原因之一在产后出血的治疗过程中, 常规给予药物治疗促进子宫收缩, 因子宫下段肌纤维较少, 对药物反应差, 有时不能有效控制出血, 需进一步处理, 如宫腔填塞子宫捆绑缝合血管结扎栓塞等宫腔填塞与其他止血措施相比, 操作简单创伤小, 易于广泛开展最初临床医生应用纱布宫腔填塞压迫止表 2 双球囊组与单球囊组术中指标比较 Table 2 Comparison of the intraoperative indicators between Cook balloon tamponade group and Bakri balloon tamponade group 手术时间止血时间术中出血量止血有效率输血率 (min) (min) (ml) n(%) n(%) 双球囊组 ± ± ± (97.6) 15(35.7) 单球囊组 ± ± ± (91.7) 14(38.9) t(χ 2 ) 值 a a P 值表 3 双球囊组与单球囊组术后指标比较 Table 3 Comparison of the postoperative indicators between Cook balloon tamponade group and Bakri balloon tamponade group 术后 24 h 抗生素应用术后感染率住院天数出血量 (ml) 时间 (d) n(%) (d) 双球囊组 ± ±0.79 5(11.9) 7.0±1.29 单球囊组 ± ±0.69 3(8.3) 7.1±1.01 t(χ 2 ) 值 a P 值

4 4 血, 对于子宫收缩乏力及胎盘剥离面出血等原因导致的产后出血, 可以直接宫腔填塞纱布压迫出血点及血窦, 使出血减少或停止 ; 同时, 宫腔填塞纱布可以启动外源性凝血机制, 形成血栓发挥止血作用 ; 此外, 宫腔填塞刺激子宫体感受器, 负反馈于大脑皮层使子宫收缩, 起到止血作用但此方法容易发生隐匿性出血宫腔积血严重感染及再次出血等, 且纱布取出的过程对患者造成极大痛苦, 目前已逐步被宫腔填塞球囊所替代临床上用于宫腔填塞的球囊类型多样, 有 Foley 导管避孕套水囊三腔两囊管 Rusch 球囊及 Bakri 球囊等 [8] 其中,Bakri 球囊在治疗产后出血方面设计更合理,Bakri 球囊是硅胶材质, 光滑易取出, 且不易引起患者过敏及感染 ;Bakri 球囊最大体积为 500 ml, 既防止了体积过小压迫止血效果差, 又避免了体积过大, 造成子宫破裂 ; 此外, 其双腔管引流设计可以用来实时监测宫腔内出血情况 Bakri 球囊在治疗产后出 [9] [10] 血效果显著,MAHER 等和 NAGAI 等报道其在治疗前置胎盘大出血的有效率分别为 87.5% 90% 本研究结果与以上研究一致,Bakri 球囊组止血有效率为 91.7% 然而对于子宫体收缩良好子宫下段出血的患者应用 COOK 双球囊效果更佳, 有效率高达 97.6% COOK 双球囊为促宫颈成熟球囊, 也是由硅胶材料制成的, 有 1 个子宫球囊和 1 个阴道球囊, 其可对子宫下段及宫颈双向压迫本研究发现双球囊组术中止血时间显著低于单球囊组, 术中出血量及术后 24 h 出血量明显少于双球囊组虽然输血人数和止血有效人数两组比较无统计学意义, 但双球囊组输血率低于单球囊组, 止血有效率高于 Bakri 球囊组提示 COOK 双球囊在前置胎盘子宫下段出血治疗过程中止血效果优于 Bakri 球囊分析原因可能为 :(1)COOK 双球囊双向压迫子宫下段及宫颈, 与 Bakri 球囊相比使子宫下段的出血点及血窦所受压力更大, 止血更彻底 ;(2) 由于 COOK 双球囊的宫腔球囊体积较小, 可使子宫下段及宫颈内口胎盘剥离面都受到压迫, 故止血效果更好 COOK 双球囊的宫腔球囊使用说明上建议容量为 80 ml, 然而本研究在台下注入 0.9% 氯化钠溶液 200 ml 后, 球囊仍可承受很大压力, 因此对于子宫体收缩良好, 子宫下段出血的产妇,COOK 双球囊的使用不受宫腔球囊容量大小的限制当然, 如果前置胎盘的产妇合并子宫体收缩乏力, 建议应用 Bakri 球囊宫腔填塞压迫止血 COOK 双球囊没有引流装置, 故需同时放置 Foley 导管用于引流, 给临床操作带来不便且增加了手术时间, 本研究的结果也表明 COOK 双球囊组的手术时间略长于 Bakri 球囊组, 但两组比较差异无统计学意义目前本科发明了新型双球囊, 该球囊增加了宫腔球囊的体积, 设计了引流装置, 目前该球囊正在制作中, 还未应用于临床宫腔球囊填塞最主要的并发症是感染, 然而本研究球囊放置都是术中由子宫切口放入, 术后 24 h 及时取出, 且术后给予抗生素预防治疗, 两组均未发生产褥感染两组的抗生素应用时间术后感染率相比, 无明显差异此外, 两组患者的住院天数也无明显差异总之,COOK 双球囊在前置胎盘导致的子宫下段出血应用效果显著, 操作简单方便快速安全, 且其价格明显低于 Bakri 球囊即使止血失败, 能立即发现, 可借助其他操作进行止血因此值得临床上推广使用作者贡献 : 段雅负责文章的构思和设计统计分析论文撰写 ; 赵姗李敏进行数据的收集和整理 ; 靳颖进行文献资料的收集和整理 ; 李季滨王莉进行论文英文的修订 ; 唐增军进行文章的质量控制和审校, 对文章进行整体负责, 监督管理本文无利益冲突参考文献 [1]YING H,DUAN T,BAO Y R,et al.transverse annular compression sutures in the lower uterine segment to control postpartum hemorrhage at cesarean delivery for complete placenta previa[j]. Int J Gynaecol Obstet,2010,108(3): DOI: /j.ijgo [2]CHAN L L,LO T K,LAU W L,et al.use of secondline therapies for management of massive primary postpartum hemorrhage[j].int J Gynaecol Obstet,2013,122(3): DOI: /j.ijgo [3]BLANC J,COURBIERE B,DESBRIERE R,et al.uterinesparing surgical management of postpartum hemorrhage:is it always effective?[j].arch Gynecol Obstet,2012,285(4): DOI: /s [4]DOUMOUCHTSIS S K,PAPAGEORGHIOU A T, ARULKUMARAN S.Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage:what to do when medical treatment fails[j].obstet Gynecol Surv,2007,62(8): DOI: /01.ogx [5]SEROR J,ALLOUCHE C,ELHAIK S.Use of Sengstaken- Blakemore tube in massive postpartum hemorrhage:a series of 17 cases[j].acta Obstet Gynecol Scand,2005,84(7): DOI: /j x. [6]KANDEEL M,SANAD Z,ELLAKWA H,et al.management of postpartum hemorrhage with intrauterine balloon tamponade using a condom catheter in an Egyptian setting[j].int J Gynaecol Obste, 2016,135(3): DOI: /j.ijgo [7]SAY L,CHOU D,GEMMILL A,et al.global causes of maternal death:a WHO systematic analysis[j].lancet Glob Health, 2014,2(6):e DOI: /S X(14) X. [8]GEORGIOU C.Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage:a review[j].bjog,2009,116(6): doi: /j x.

5 5 [9]MAHER M A,ABDEALAZIZ A.Comparison between two management protocols for postpartum hemorrhage during cesarean section in placenta previa:balloon protocol versus non-balloon protocol[j].j Obstet Gynaecol Res,2017,43(3): DOI: /jog [10]NAGAI S,KOBAYASHI H,NAGATA T,et al.clinical usefulness of Bakri balloon tamponade in the treatment of massive postpartum uterine hemorrhage [J].Kurume Med J,2016,62 (1-2):17-21.DOI: /kurumemedj.MS ( 收稿日期 : ; 修回日期 : ) ( 本文编辑 : 赵跃翠 )

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨

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