1. 流产 2. 早产 3. 过期妊娠 4. 异位妊娠 5. 妊娠期高血压疾病 6. 妊娠剧吐 7. 胎盘早剥 8. 前置胎盘 9. 双胎妊娠 10. 巨大胎儿 11. 胎儿生长受限 12. 死胎 13. 胎膜早破 14. 胎儿窘迫

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1 病理妊娠

2 1. 流产 2. 早产 3. 过期妊娠 4. 异位妊娠 5. 妊娠期高血压疾病 6. 妊娠剧吐 7. 胎盘早剥 8. 前置胎盘 9. 双胎妊娠 10. 巨大胎儿 11. 胎儿生长受限 12. 死胎 13. 胎膜早破 14. 胎儿窘迫

3 流产 定义 妊娠不足 28 周 胎儿体重不足 1000g 而终止称为流产 时间分类 早期流产 12 周末晚期流产 13~28 周

4 病因 胚胎因素 : 染色体异常 早期流产常见原因 母体因素 : 1. 全身性因素 2. 生殖器官异常 : 宫颈内口松弛 宫颈裂伤引发胎膜早破, 进而诱发晚期流产 晚期流产常见原因 3. 内分泌异常 : 黄体功能不足 甲状腺功能低下 4. 强烈应激 免疫功能异常 环境因素

5 临床分类 基本类型 : 先兆流产难免流产不全流产完全流产特殊类型 : 稽留流产流产感染 复发性流产

6 鉴别诊断 类型 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 流血 少 增多 多 少 无 腹痛 轻 加重 减轻 无 组织排除 无 无 常有 ( 部分 ) 有 ( 完全 ) 宫口闭可能扩张扩张或组织堵塞闭 子宫大小 与孕周相符 与孕周相符或略小 小于孕周 正常或略小 B 超 胚胎存活 胚胎死亡 残留组织 正常宫腔 hcg + 滴度高 + 滴度低 + 滴度低 /+ 滴度低 处理 可保胎 尽早刮宫 立即刮宫 不必处理

7 稽留流产 ( 过期流产 ) 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者 要点 : 子宫不再长大反而缩小, 早孕反应消失 妇科检查宫颈口未开, 子宫较停经周数小, 质地不软 凝血功能障碍 : 胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环, 引起微血管内凝血, 消耗大量凝血因子, 稽留时间越长, 引起凝血功能障碍的可能性越大

8 复发性流产指自然流产连续发生 3 次或以上者 ( 复发性自然流产指自然流产连续发生 2 次 ) 特点 : 每次流产多发生于同一妊娠月份, 其流产经过与一般流产相同 病因 : 早期习惯性流产的原因 常为黄体功能不足 染色体异常 免疫因素异常 甲状腺功能低下等; 晚期习惯性流产原因 常为宫颈内口松弛 子宫畸形 子宫肌瘤等处理 : 寻找病因 保胎治疗 对因处理

9 流产合并感染宫腔内有组织残留 非法堕胎等引起, 有可能引起宫腔内感染, 严重时感染可扩展到盆腔 腹腔乃至全身, 并发盆腔炎 腹膜炎 败血症及感染休克 要点 : 流产 ( 不全流产 )+ 感染体征处置 : 两大原则 一是迅速控制感染 ; 二是尽快清除宫腔内妊娠物

10 发生于妊娠早期的习惯性流产常见原因不包括 A. 胚胎染色体异常 B. 宫颈内口松弛 C. 甲状腺功能亢进 D. 免疫功能异常 E. 黄体功能不足 正确答案 B

11 发生于妊娠晚期的习惯性流产常见原因不包括 A. 胚胎染色体异常 B. 宫颈内口松弛 C. 子宫畸形 D. 子宫发育不良 E. 子宫肌瘤 正确答案 A

12 ( 共用题干 ) 女性,29 岁, 结婚两年未育, 现停经 8+ 周, 感下腹隐痛伴阴道少许流血 3 天 妇检 : 阴道少许血液, 宫颈口未扩张, 子宫约 50+ 天孕大, 软, 双附件正常 1. 最可能的诊断是 A. 子宫肌瘤 B. 慢性盆腔炎 C. 先兆流产 D. 功能失调性月经紊乱 E. 子宫腺肌病 答案 C

13 2. 最佳治疗方案是 A. 诊断性刮宫 B. 药物人工周期治疗 C. 抗感染治疗 D. 保胎治疗 E. 手术切除子宫 答案 D

14 女,29 岁, 下腹部阵发性疼痛及阴道流血 2 天, 停经 48 天, 妇科检查, 子宫稍大, 宫口开大 2cm, 胎囊堵塞于宫颈口内, 本 例最可能的诊断是 A. 难免流产 B. 不全流产 C. 稽留流产 D. 复发流产 E. 先兆流产 答案 A

15 26 岁经产妇, 停经 8 周, 下腹阵发性剧烈疼痛 10 小时伴多量阴道流血, 超过月经量, 检查宫口开大近 2cm 本例最恰当的处置应是 A. 静脉滴注止血药物 B. 口服硫酸舒喘灵 C. 肌注硫酸镁 D. 肌注黄体酮 E. 行负压吸宫术 答案 E

16 异位妊娠 定义 受精卵在宫腔以外着床称异位妊娠 是妇产科常见的急腹症, 发病率约 1%

17 病因 输卵管炎症是异位妊娠的主要病因 输卵管手术史 : 女扎 输卵管发育不良或功能异常 : 输卵管过长等 计划生 :IUD 避孕失败 其他 : 子宫肌瘤压迫输卵管 子宫内膜异位等

18 病理特点 结局 : (1) 输卵管妊娠流产 (2) 输卵管妊娠破裂 (3) 陈旧性宫外孕 (4) 继发性腹腔妊娠 多见于妊娠 8~12 周输卵管壶腹部妊娠完全流产 : 出血量不多 不全流产 : 反复出血, 形成输卵管血肿 子宫直肠陷凹的盆腔血肿 甚至腹腔积血 多见于妊娠 6 周左右输卵管峡部妊娠短期内可发生大量腹腔内出血, 使患者出现休克 输卵管间质部妊娠少见, 但后果严重, 几乎全为破裂 血肿机化变硬并与周围组织粘连

19 输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠破裂

20 子宫变化输卵管妊娠和正常妊娠一样, 合体滋养细胞产生 hcg 维持黄体生长 使甾体激素分泌增加, 致使月经停止来潮, 子宫增大变软, 子宫内膜出现蜕膜反应 子宫增大变软 ( 但小于妊娠周数 ) 三角形蜕膜管型 内膜反应的多样性 ( 增生 分泌 A-S 反应 )

21 四大主症 临床表现

22 辅助检查 血 HCG 测定 : 是早期诊断异位妊娠的重要方法 异位妊娠时体内 hcg 水平较宫内妊娠低 对保守治疗的效果评价也具有重要意义 阴道后穹隆穿刺 : 简单可靠的诊断方法 抽出不凝血液, 说明有血腹症存在 B 超 : 其声像特点是 : 宫腔内空虚, 宫旁出现低回声区, 其内探及胚芽及原始心管搏动, 可确诊异位妊娠 腹腔镜 : 目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准, 既可确诊又有治疗作用 ( 有腹腔内出血时禁用!) 诊断性刮宫 : 排除同时合并宫内妊娠

23 后穹窿穿刺 肛门坠胀 宫颈举痛 摇摆痛 后穹窿饱满时的选择!

24 治疗 手术为主, 保守为辅 破裂 未破裂 抗休克同时 HCG 或 HCG 或 HCG 急诊手术 包块直径 包块直径 ( 开腹 / 腹腔镜 ) 3.5cm >3.5cm 药物治疗 手术治疗 : 随访 手术治疗 腹腔镜 开腹手术

25 已婚妇女,26 岁, 月经规律, 停经 48 天, 今晨出现一侧下腹部痛伴肛门坠胀感, 血压 90/60mmHg, 该患者此时有诊断价值的体征是 A. 子宫稍大变软 B. 腹肌紧张 C. 宫颈举痛, 后穹窿饱满 D. 双合诊黑加征 (+) E. 腹部移动性浊音 (-) 答案 C

26 女,28 岁 停经 43 天, 阴道少量流血 2 天, 突感下腹部剧痛, 伴肛门坠胀, 恶心呕吐 查体 : 面色苍白,BP80/40mmHg, 后穹隆穿刺抽出不凝血 5ml, 诊为异位妊娠, 出血性休克 最佳处理是 : A. 静脉输液, 输血 B. 纠正休克同时手术 C. 待血压正常手术 D. 自体输血 E. 保守治疗 答案 B

27 (1~3 共用题干 ) 女,27 岁 G2P0, 平时月经规律, 停经 40 天, 右下腹剧痛 4 小时伴头晕 肛门坠胀感 查体 : 血压 90/60mmHg, 面色苍白, 痛苦面容, 腹部轻度肌紧张, 压痛, 反跳痛, 尤以右下腹为著, 移动性浊音 (+), 妇检宫颈举痛, 子宫稍大, 右附件区可及不规则包块 4cm 3cm 3cm, 压痛, 尿 hcg(+), 血红蛋白 100g 1. 可能的诊断是 A. 卵巢囊肿蒂扭转 B. 卵巢囊肿破裂 C. 黄体囊肿破裂 D. 子宫内膜异位囊肿破裂 E. 输卵管妊娠破裂 正确答案 E

28 2. 简单可靠的诊断方法是 A. 血 hcg 测定 B.B 超检查 C. 后穹窿穿刺 D. 腹腔镜检查 E. 诊断刮宫 正确答案 C 3. 下述何种处理方法最为适宜 A. 中药治疗 B. 全身应用甲氨蝶呤 C. 局部应用甲氨蝶呤 D. 严密观察 E. 急诊手术 正确答案 E

29 概念 早产 早产是指妊娠满 28 周至不足 37 周 (196~258 日 ) 间分娩者 早产占分娩总数的 5%~15% 此时娩出的新生儿称为早产儿, 体重为 1000~2499g, 各器官发育尚不够健全 早产儿约 15% 于新生儿期死亡

30 病因 常见原因常见病因 : * 下生殖道及泌尿道感染 : 如 B 组链球菌 沙眼衣原体 支原体 急性肾盂肾炎等 ; * 宫内感染常伴发胎膜早破 绒毛膜羊膜炎,30~40% 早产与此有关 * 妊娠合并症与并发症 * 子宫过度膨大 : 双胎 巨大儿 羊水过多 * 子宫畸形 宫颈内口松弛 * 胎盘因素前置胎盘 胎盘早剥 * 其它 : 吸烟 酗酒 原因不明

31 临床表现 最初为不规律宫缩, 伴少许阴道流血或血性分泌物 逐渐发展为规律宫缩, 伴有宫颈管消失 宫口扩张, 与足月临床相似

32 处理 原则 : 胎膜未破, 抑制宫缩, 尽可能延长孕周 胎膜已破, 早产不可避免时, 应设法提高早产儿存活率 措施 : 1. 左侧卧位 2. 抑制宫缩硫酸镁 利多巴 沙丁胺醇 钙阻滞剂 3. 控制感染 4. 预防新生儿呼吸窘迫综合症 (<35 周 ): 地塞米松

33 早产儿分娩处理 : 1. 慎用吗啡 哌替啶 ; 2. 产程中间断面罩给氧 ; 3. 肌注 VK1, 减少新生儿颅内出血的发生 ; 4. 分娩时及时行会阴侧切缩短产程, 防止新生儿颅内出血

34 (1~3 题共用题干 ) 初产妇,27 岁 妊娠 32 周, 阴道少量流血及规律腹痛 2 小时 肛门检查 : 宫颈管消失, 宫口开大 1.5cm 1. 该患者最可能的诊断是 A. 早产 B. 胎盘早剥 C. 前置胎盘 D. 晚期流产 E. 先兆临产 正确答案 A

35 2. 该患者不恰当的处理措施是 A. 静脉滴注硫酸镁 B. 使用缩宫素引产 C. 使用少量镇静剂 D. 口服沙丁胺醇 E. 左侧卧位 正确答案 B 3. 为促使胎儿肺成熟, 应给予 A.5% 葡萄糖 B. 三磷酸腺苷 C. 倍他米松 D. 硝苯地平 E. 辅酶 A 正确答案 C

36 妊娠期高血压疾病 概述 * 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 * 妊娠高血压疾病的病因尚不清楚, 但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系, 一旦胎儿及其附属物脱离母体, 症状多在短时间内迅速消失 * 发生于妊娠 20 周以后, 多发于妊娠晚期 ;

37 眼等 ; * 临床主要表现为三大症状 : 高血压 水肿 蛋白尿 * 严重时出现全身各器官的损害, 如心 脑 肾 肝

38 病因 1. 子宫肌层有异常滋养细胞侵入 2. 免疫异常 3. 血管内皮细胞受损 4. 遗传因素 5. 营养缺乏 6. 胰岛素抵抗

39 基本病理生理变化及对母儿的影响 全身小血管痉挛, 内皮损伤及局部缺血 外周血管阻力 肾血管痉挛, 肾缺血缺氧, 血管内皮细胞损伤, 通透性 各重要器官血液灌流 高血压 蛋白尿 水肿 各器官功能受损, 危害母儿

40 对母体危害 脑肾肝心血液 脑缺血 脑水肿 头痛 呕吐 视力障碍 ( 颅高压 ) 子痫脑血栓形成 脑出血 脑血管意外 肾小球血管壁通透性增加 蛋白尿 与疾病的严重程度成正比! 肾前小动脉极度狭窄 梗死 肾组织缺血 少尿 无尿 肾衰 尿酸肌酐 肝组织缺血缺氧 肝功能异常, 转氨酶 肝实质或包膜下出血 肝区疼痛 冠状动脉痉挛 心肌缺血 坏死 外周血管痉挛 血压升高 心脏后负荷增加 急性左心衰 毛细血管壁通透性增加 水肿 血液浓缩 血细胞比容 血粘度 高凝状态 血小板聚集 微血管病性溶血 DIC 血小板

41 对胎儿危害 子宫胎盘 胎盘血液灌注 胎儿发育迟缓 胎儿窘迫 死胎 胎盘床血管破裂 蜕膜出血 坏死 胎盘早剥

42 临床表现及分类 妊娠期高血压子痫前期 轻度 / 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压

43 分类 诊断依据 妊娠期高血压 血压 :BP 140/90mmHg, 妊娠期首次出现, 并于产后 12 周恢复正常症状 : 患者可伴有上腹部不适或血小板减少, 产后方可确诊 尿蛋白 :(-) 轻度 血压 : BP 140/90mmHg, 孕 20 周以后出现尿蛋白 : 300mg/24h 或 (+) 症状 : 可伴有上腹不适 头痛等症状 子痫前期 子痫 重度 血压 :BP 160/110mmHg 尿蛋白 : 5.0g/24h 或 (+++) 症状 : 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 ; 持续性上腹不适 血肌酐 >106μmol/L; 血小板 < /L; 微血管病性溶血 ( 血 LDH 升高 ); 血清 ALT 或 AST 升高 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释

44 治疗 治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康, 胎儿生后 能够存活, 以对母儿影响最小方式终止妊娠

45 治疗 评估母儿状况 母亲病情稳定, 各脏器功能损害不严重 ; 胎儿尚未成熟 (<34 周 ) 且无胎儿窘迫 母亲病情危重, 各脏器功能严重受损 ; 胎儿尚已成熟, 胎儿宫内缺氧 期待治疗控制母亲病情加强胎儿监测 促成熟 终止妊娠 妊娠期高血压 子痫前期 子痫 休息镇静 监测母亲血压 尿蛋白及各脏器功能 加强胎儿监护 胎儿成熟终止妊娠 镇静 解痉 ( 硫酸镁 ) 降压 (BP 160/110) 适当扩容 ( 低蛋白血症 贫血 ) 利尿 ( 水肿 心衰 肺水肿 ) 控制抽搐 ( 硫酸镁 ) 脱水 降低颅内压 ( 甘露醇 ) 降压 专人特护 纠正缺氧和酸中毒 治疗 24 48h 无好转 ; 终 孕周 >34 周 ; 止 孕周 <34 周但胎盘功能减退, 抽搐控制后 2h, 妊地米促成熟后终止妊娠可考虑终止妊娠官网地址娠 : 报名电话 :

46 2. 子痫前期应住院治疗, 防止子痫及并发症发生 治疗原则 : 解痉 降压 合理扩容和必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 (1) 解痉 : 首选硫酸镁 硫酸镁中毒表现 1 膝跳反射减弱 消失 2 呼吸 <16 次 /min 3 24h 尿量 <600ml 硫酸镁中毒解救 停药 10% 葡萄糖酸钙对抗

47 (2) 降压 : 目的是为了延长孕周或改变围生期结局 降压指征 血压 160/110mmHg, 或舒张压 110mmHg 或平均动脉压 140mmHg 理想降压值 收缩压 140~155mmHg, 舒张压 90~105mmHg 首选药 肼苯达嗪 ( 肼屈嗪 ) (3) 扩容 : 仅用于严重的低蛋白血症 贫血, 选用人血白蛋白 血浆 全血等 (4) 利尿药物 : 仅用于全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 血容量过多且伴有潜在性肺水肿者 常用呋塞米 甘露醇

48 以下哪项不是妊娠期高血压疾病的高危因素 A. 巨大儿 B.18 岁初产妇 C. 营养不良 D. 胎盘早剥 E. 糖尿病 正确答案 D

49 A. 硫酸镁静脉滴注 B. 度冷丁肌内注射 C. 肼苯达嗪静脉滴注 D. 甘露醇快速静滴 E. 氯丙嗪静脉推注 1. 重度妊娠高血压综合征孕妇头痛剧烈伴呕吐时, 首选药物应是 答案 D 2. 治疗妊娠高血压综合征首选药物 答案 A

50 初孕妇,28 岁 妊娠 37+4 周, 剧烈头痛并呕吐 3 次 查体 :BP170/110mmHg, 尿蛋白 (++), 双下肢轻度水肿 无宫缩, 枕右前位, 胎心率 138 次 / 分, 估计胎儿体重 2800g 该患者应立即采取的处理措施是 A. 静脉滴注缩宫素 B. 人工破膜后静滴缩宫素 C. 静滴硫酸镁及快速静滴甘露醇 D. 立即行剖宫术 E. 肌注哌替啶 正确答案 C

51 妊娠晚期出血性疾病 前置胎盘 胎盘早剥 急

52 前置胎盘 定义 妊娠 28 周后, 胎盘附着于子宫下段, 胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口, 其位置低于胎儿先露部, 称为前置胎盘 妊娠晚期阴道流血最常见的原因

53 病因 子宫体部内膜病变及损伤 : 如多次刮宫胎盘面积过大 : 如双胎妊娠胎盘异常 : 如副胎盘受精卵滋养层发育迟缓

54 病理分型 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘

55 临床表现 1. 阴道流血 2. 贫血 休克 3. 胎位异常 阴道流血特点 : 突发性无痛性无诱因

56 ( 一 ) 阴道流血完全性前置胎盘 初次出血时间早, 多在妊娠 28 周左右, 称为 警戒性出血 边缘性前置胎盘 出血多发生在妊娠晚期或临产后, 出血量较少 部分性前置胎盘 初次出血时间 出血量及反复出血次数, 介于两者之间

57 2. 贫血 休克 与阴道出血量相符 3. 胎位异常 先露部高浮 胎位异常 耻骨联合上方可听到胎盘杂音 前置胎盘特有体征

58 对母儿的影响 1 产后出血 子宫下段胎盘剥离后血窦不易闭合, 常发生产后出血, 量多且难于控制 2 植入性胎盘 胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层, 胎盘剥离不全发生产后出血 3 产褥感染 胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层, 胎盘剥离不全发生产后出血 4 早产儿及围产儿死亡率高

59 处理 原则 : 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染 期待疗法 终止妊娠

60 ( 一 ) 期待疗法 : 保证孕产妇安全的前提下保胎, 尽量延长孕周 基本目标 34 周 理想目标 36 周 指征 : 胎儿 孕 34 周以前 胎儿体重 <2000g 孕妇 出血量不多 胎儿存活 一般情况好 方法 : 左侧卧位, 绝对卧床, 镇静, 吸氧 抑制宫缩 : 硫酸镁 利托君 沙丁胺醇等 禁止阴道检查 肛查 : 慎用! 但可用窥器 促肺成熟 : 地塞米松 纠正贫血 配血备用

61 ( 二 ) 终止妊娠 : 适应症 : 反复多量出血 孕妇发生休克 36 周 胎儿肺成熟胎儿窘迫 胎儿已死亡 分娩方式 : 剖宫产 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段 阴道分娩 适用于边缘性前置胎盘 枕先露 阴道流血不多 无头盆不称和胎位异常, 估计在短时间内能结束分娩, 可予试产

62 下列哪项不是前置胎盘的病因 A. 双胎 B. 子宫内膜炎 C. 受精卵发育迟缓 D. 多次人工流产 E. 妊高症 正确答案 E

63 胎盘早剥 定义 妊娠 20 周后或分娩期, 正常位置的胎盘在胎儿娩出前, 部分或全部从子宫壁剥离, 称为胎盘早剥 起病急 发展快 危机母儿生命, 是妊娠晚期严重并发症

64 病理 底蜕膜出血 胎盘后血肿 胎盘剥离 分类及病理变化 : 1. 显性剥离 2. 隐性剥离 3. 混合性剥离 4. 子宫胎盘卒中 并发症 DIC 与凝血功能障碍 产后出血及出血性休克 急性肾功能衰竭羊水栓塞死胎 死产

65 病因 孕妇血管病变如 : 妊娠高血压疾病 机械性因素如 : 腹部被撞击 宫腔内压力骤减如 : 双胎第二胎 子宫静脉压突然升高 其他高危因素 : 吸烟 吸毒 肌瘤等

66 临床表现及分类 依据严重程度 包括剥离面积 腹痛 贫血 胎心 Ⅰ: 多见于分娩期, 无明显征象 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹 Ⅱ:1/3 左右 1. 突然发生持续性腹痛腰酸或腰背痛 与积血量呈正比 2. 贫血程度与阴道流血量不相符 3. 子宫大于妊娠周数 4. 宫缩有间歇 胎位可触 胎儿存活

67 Ⅲ: 超过 1/2 1. 出血 休克 2. 贫血程度与阴道流血量不相符 3. 子宫板样硬 胎位扪不清 胎儿死亡 4.Ⅲa 无凝血机制障碍 / Ⅲb 有凝血机制障碍

68 诊断 病因 妊高症 腹部受撞击 + 临床表现 突然腹部剧痛 子宫板样硬 + 辅助检查 B 超 胎位胎心不清 休克

69 处理 纠正休克 ( 输新鲜血 ) 及时终止妊娠 :( 哪个快选哪个!) (1) 阴道分娩 (2) 剖宫产 :

70 (1~3 共用题干 ) 初孕妇,28 岁, 妊娠 36 周 血压升高 3 周, 今晨突然腹痛, 呈持续性, 阵发性加重 BP150/98mmHg, 心率 112 次 / 分, 尿蛋白 (++), 阴道少量流血 1. 体格检查最可能发现的子宫体征是 A. 不规则收缩, 较硬, 有压痛, 宫缩间歇子宫不完全松弛 B. 柔软, 有压痛, 无宫缩 C. 有规则阵发性收缩, 宫缩间歇期子宫完全松弛 D. 局部隆起有包块, 有压痛 E. 上段硬, 下段膨隆压痛, 交界处有环行凹陷 答案 A

71 2. 此时对诊断最有价值的辅助检查是 A. 眼底检查 B.B 型超声检查 C. 肝功能检查 D. 白细胞计数 E. 血细胞比容 答案 B 3. 最可能出现的情况是 A. 前置胎盘 B. 子宫肌瘤红色样变 C. 先兆早产 D. 胎盘早剥 E. 先兆子宫破裂 答案 D

72 (1~2 共用选项 ) A. 前置胎盘 B. 胎盘早剥 C. 羊水栓塞 D. 先兆子宫破裂 E. 胎盘植入 1. 初产妇孕 30 周, 睡眠中发现阴道多量流血, 无腹痛, 最可能是 正确答案 A 2. 孕 34 周重度子痫前期, 突发急性腹痛子宫板状硬, 胎心消失 胎位不清, 最可能诊断是 正确答案 B

73 (1~3 共用题干 ) 初孕妇,25 岁, 妊娠 31 周, 从妊娠 29 周起反复 3 次阴道流血, 量少, 无腹痛, 再次阴道流血同月经量 查体 ;P88 次 / 分, BP110/70mmHg, 无宫缩, 枕左前位, 胎头高浮, 胎心率 140 次 / 分 1. 首先考虑的诊断是 A. 前置胎盘 B. 子宫肌瘤红色样变 C. 先兆早产 D. 胎盘早剥 E. 先兆子宫破裂 答案 A

74 2. 应进行的辅助检查是 A. 测定血雌三醇值 B. 血常规及尿常规 C.B 超检查 D. 肛查判断宫颈是否扩张 E. 盆腔 X 片 答案 C 3. 错误的处理方法是 A. 出血停止可期待治疗 B. 卧床休息, 应用宫缩抑制剂 C. 直接阴道检查确定前置胎盘类型 D. 输液备血 E. 继续流血, 应行剖宫产术 答案 C

75 胎膜早破 定义 临产前胎膜破裂称为胎膜早破 (2.7~17%) 足月胎膜早破 : 妊娠满 37 周 (10%) 足月前胎膜早破 : 妊娠不满 37 周 (2.0~3.5%) 危害 : 早产脐带脱垂母儿感染

76 治疗 胎膜早破 孕 28 周 35 周 孕 35 周以上 伴感染,AFI 3 不伴感染,AFI>3 终止妊娠期待疗法终止妊娠 胎儿窘迫 无胎儿窘迫 一般处理 预防感染 无禁忌证 有禁忌证 阴道助产 ( 宫口开全 ) 或剖宫产 阴道分娩 抑制宫缩 促胎肺成熟 引产 阴道分娩 剖宫产

77 注意 : 若有羊膜腔感染体征, 立即给抗生 素并终止妊娠 破膜 12h 给予抗生素预防感染

78 初孕妇,26 岁 妊娠 38 周, 阴道流液 4 小时, 无阵发性腹痛 体温 36.8 度, 腹部无压痛, 胎心率 140 次 / 分, 胎儿大小与实际孕周相符 血 WBC /L 该患者最恰当的处理措施是 A. 期待疗法 B. 观察 12 小时, 如仍未临产行剖宫产 C. 立即行剖宫产术 D. 不予处理, 等待自然分娩 E. 观察 12 小时, 如仍未临产给予引产 答案 E

79 初产妇,23 岁,32 周妊娠, 阴道流水 1 小时入院 检查 : 无宫缩, 胎心率 130 次 / 分, 胎头先露, 未入盆, 阴道液 ph 值呈碱性, 考虑胎膜早破 以下哪项处理不正确 ( ) A. 卧床, 抬高床尾 B. 注意胎心音变化 C.OCT 试验 D. 注意观察体温, 测血常规 E. 注意保持会阴部清洁 答案 C

80 初孕妇,25 岁 妊娠 39 周, 阴道流液 14h 查体: 体温 36.9, 脉搏 92 次 /min, 血压 110/70mmHg 腹痛无压痛, 阴道间断流液, 无异味 血白细胞 /L, 中性粒细胞 0.62 超声检查证实胎儿存活, 胎儿大小与实际孕周符合 恰当的处理措施是 A. 等待自然分娩 B. 期待疗法 C. 观察 24h 仍未临产可引产 D. 给予广谱抗生素 E. 行剖宫取胎术 答案 D

81 胎儿窘迫 临床表现 胎动异常 胎心率异常 羊水粪染 羊水减少 胎儿生长受限 酸中毒

82 (1) 急性胎儿窘迫胎动 : 频繁 减弱 消失胎心率变化 : 先快后慢胎心监护 : 可见晚期减速 变异减速羊水胎粪污染 : 羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象, 出现羊水胎粪污染时, 如果胎心监护正常, 不需要进行特殊处理 酸中毒 :PH <7.2;PO 2 <10mmHg;PCO 2 >60mmHg

83 (2) 慢性胎儿窘迫胎动计数 :<10 次 /12h 胎儿电子监护 :NST 无反应型 ;OCT 阳性胎盘功能低下 :E3 <10mg/24h;E/C <10 宫高 腹围 : 小于正常

84 S+3/4 宫口已开全 有问题 助产 S<+3/4 宫口未开全 有问题 剖 原则!!

85 (1~3 共用题干 ) 初孕妇,26 岁, 妊娠 38 周, 自觉胎动减少 10 小时入院 1. 应立即采取的措施不包括 A. 立即终止妊娠 B. 间歇吸氧 C. 左侧卧位 D. 胎儿生物物理评分 E. 胎儿电子监护 答案 A

86 2. 入院后 B 超检查提示羊水平段 5 厘米, 无应激试验反应型, 此时正确的处理措施是 A. 人工破膜 B. 间歇吸氧并严密观察 C. 复查无应激试验 D. 静脉滴注缩宫素 E. 米索前列醇引产 答案 B

87 3.5 小时后, 产程发动, 听诊胎心率 100 次 / 分, 此时最恰当的处理措施是 A. 加压给氧 B. 产钳助产 C. 给予宫缩抑制剂 D. 剖宫产 E. 继续观察 答案 D

88 28 岁孕妇,39 周妊娠, 临产, 产程进展顺利, 宫口开全时突然出现胎心音变化, 减慢至 100 次 / 分钟, 则下一步处理欠妥的是 ( ) A. 吸氧 B. 积极寻找原因 C. 尽快终止妊娠 D. 立即剖宫产 E. 左侧卧位 答案 D

89 妊妊娠合并症

90 妊娠合并心脏病 妊娠对心血管系统的影响 心脏负担加重 妊娠期 : 以 32~34 周最重 ; 分娩期 : 以第二产程最重 ; 产褥期 : 产后 3 日 ; 易发生心衰

91 心脏病对妊娠的影响 心脏功能差 心输出量少 母亲 心衰 剖宫产机会多 胎儿 流产 死胎 ; 早产 ; 胎儿生长受限 ; 胎儿窘迫 新生儿窒息 ;

92 诊断 1. 有没有心脏病 ; 2. 能不能承担妊娠 孕前病史采集 : 临床表现 ( 同心衰 ) 辅助检查 : 可以妊娠 : 轻 无心衰史 无并发症 心功能 Ⅰ~Ⅱ 级 不宜妊娠 : * 重 有心衰史 有并发症 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级 * 年龄 >35 岁, 心脏病病程长者 * 有肺动脉高压 * 右向左分流型先天性心脏病 * 严重心律失常 * 风湿热活动期 感染性心内膜炎 急性心肌炎

93 心功能分级 同内科 症状 Ⅰ 级 : 一般体力活动不受限制 Ⅱ 级 : 一般体力活动轻度受限制, 活动后心悸 轻度气短, 休息时无 Ⅲ 级 : 一般体力活动明显受限制, 休息时无不适, 轻微日常工作即感 不适 心悸 呼吸困难, 或既往有心力衰竭史者 Ⅳ 级 : 一般体力活动严重受限制, 不能进行任何体力活动, 休息时有 心悸 呼吸困难等心力衰竭表现 Ⅰ 不 Ⅱ 轻 Ⅲ 明显 Ⅳ 级不动也困难

94 处理 妊娠合并心脏病的处理 孕前发现心脏病 妊娠后发现心脏病 根据心脏病变情况及心功能评估是否适宜妊娠 适宜妊娠 不宜妊娠 适宜妊娠 不适宜妊娠 密切监护下妊娠 <12 周 >12 周 密切监测下妊娠 严格避孕 意外妊娠的处理 终止妊娠 估计复杂手术与继续妊娠风险, 与内科会诊, 必要时剖宫取胎

95 ( 二 ) 妊娠期 : 防治诱因 : 呼吸道感染 贫血 ; 心衰处理 : 地高辛 ( 不用于预防心衰少 快 停 ) 易中毒; 妊娠晚期发生心力衰竭, 原则是待心力衰竭控制后, 再行产科处理, 应放宽剖宫产指征

96 ( 三 ) 分娩期 : 1. 经阴道分娩 心功能 Ⅰ~Ⅱ 级 胎儿不大 胎位正常 宫颈条件良好者, 可考虑在严密监护下经阴道分娩 (1) 第一产程 : 安慰及鼓励产妇, 消除紧张情绪, 产程开始给予抗生素预防感染, 至产后 7 天 (2) 第二产程 : 缩短第二产程, 必要时阴道助产 (3) 第三产程 : 胎儿娩出后, 产妇腹部放置沙袋, 防止腹压骤降诱发心衰 产后若子宫收缩不佳, 肌注缩宫素 10~20U, 禁用麦角新碱, 以防静脉压增高, 引起心衰 控制输液量

97 2. 剖宫产 对有产科指征 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级者, 均应 择期剖宫产

98 ( 四 ) 产褥期 产后 3 日内仍为危险时期, 产妇应充分休息并密切监护 1. 应继续卧床并密切观察心率 呼吸 血压等变化 2. 心功能 Ⅲ 级或以上者不宜哺乳 3. 不宜再妊娠者, 可在产后 1 周左右行绝育术

99 33 岁妊娠 2 个月之孕妇, 家务劳动后感心悸 气短 胸闷 心率 119 次 / 分, 呼吸 22 次 / 分, 心尖区有三级收缩期杂音, 肺底部有湿啰音, 下肢水肿 (+) 正确的处理是 A. 饮食中限制食盐的摄入 B. 加强整个孕期监护 C. 心衰控制后行人工流产 D. 立即入院终止妊娠 E. 心衰控制后, 继续妊娠 答案 C

100 女性,28 岁 有风湿性心脏病 二尖瓣狭窄病史 5 年 平时不用药, 登三楼无明显不适 自孕 5 个月起活动时常有轻度心慌 气促 现孕 38 周, 因心悸, 咳嗽, 夜间不能平卧, 心功能 Ⅲ 级而急诊入院 在制定治疗计划时, 最佳的方案是 A. 积极控制心力衰竭后终止妊娠 B. 积极控制心力衰竭, 同时行剖宫产术 C. 积极控制心力衰竭, 同时行引产术 D. 适量应用抗生素后继续妊娠 E. 纠正心功能, 等待自然临产 答案 B

101 妊娠合并急性病毒性肝炎

102 肝炎影响母儿 早 中 晚影响不同 早期可使早孕反应加重, 流产 胎儿畸形发生率高 2 倍 ; 中晚期可导致肝性脑病 分娩期可因凝血因子合成减少而导致产后出血 早产 死胎 新生儿死亡率高 母儿垂直传播

103 诊断 病史临床表现辅助检查 密切接触史半年内接受输血血制品史 消化道症症肝区痛乏力 发热黄疸 肝功能检查血清病原学检测 ( 两对半 ) 胆红素检查

104 妊娠合并重症肝炎的诊断要点 1. 消化道症状严重, 表现为食欲极度减退 频繁呕吐 腹胀 出现腹水 2. 黄疸迅速加深, 血清胆红素 >171μmol/L(10mg/dl) 3. 出现肝臭气味, 肝进行性缩小, 肝功能明显损害, 酶胆分离, 白 / 球蛋白倒置

105 4. 凝血功能障碍, 全身出血倾向 5. 中毒性鼓肠 : 出现腹水及严重的消化道症状 ( 食欲缺乏 频繁呕吐 ) 6. 迅速出现肝性脑病表现, 嗜睡 烦躁不安 神志不清 昏迷等 7. 肝肾综合征 : 出现急性肾功能衰竭

106 鉴别诊断 1. 妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP) 2. 妊娠期急性脂肪肝 3. 妊高症 HELLP 综合征 4. 妊娠剧吐引起的肝损害 5. 药物性肝损害

107 处理 ( 一 ) 产科处理 (1) 妊娠早期 : 轻症应积极治疗, 可以继续妊娠 慢性活动性肝炎, 适当治疗后应终止妊娠 (2) 妊娠中晚期 : 尽量避免终止妊娠, 加强母儿监护, 适时终止妊娠 避免过期妊娠 对重症肝炎, 经积极控制 24 小时后迅速终止妊娠

108 ( 二 ) 分娩期 : 防出血 : 分娩前数日肌注维生素 K 1, 每日 20~40mg 准备好新鲜血液 防止滞产 : 宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产, 缩短第二产程 防止产道损伤和胎盘残留, 胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血 重症肝炎宜选择剖宫产终止妊娠

109 ( 三 ) 产褥期 : 注意休息和营养 选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染, 防止肝炎病情恶化 HBeAg(+) 产妇不宜哺乳, 回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶, 不用对肝有损害的雌激素 ( 四 ) 分娩后新生儿处理主动免疫 + 被动免疫

110 预防 乙型肝炎的预防 重点! (1) 强调孕前预防 : 急性乙型肝炎治愈后半年 ~2 年后妊娠 夫妇一方患乙型肝炎, 应用避孕套以免交叉感染 (2) 所有孕妇应筛查夫妇双方 HBsAg HBsAg 或 HBeAg 阳性孕妇分娩时应隔离, 防治产程延长 胎儿窘迫 羊水吸人 软产道裂伤 剖宫产可使胎儿接触大量母血, 对预防胎儿感染作用不大

111 (3) 阻断乙型肝炎的母婴传播 对孕妇 : 对 HBsAg/HBeAg 阳性孕妇进行宫内阻断, 即 HBIG (200IU), 于妊娠 28 周起每四周肌注一次 ; 对新生儿 : 1 主动免疫 : 乙肝疫苗 μg (0-1-6 方案 ), 免疫率 75%; 2 被动免疫 :HBIG 0.5ml-0.16ml/kg-0.16ml/kg (0-1-3 方案 ),71%; 3 联合免疫 : 出生后注射 HBIG0.5ml, 同时注射乙肝疫苗, 免疫率 94% 以上

112 妊娠合并糖尿病

113 诊断 高危因素 ( 病史 ) + 临床表现 ( 线索 ) + 实验室检查 ( 确诊 ) 糖尿病家族史 妊娠期有三多症状 ( 多饮 空腹血糖测定 巨大儿分娩史 死胎死产史 肥胖体质 既往妊娠期糖尿病史 家族史 多食 多尿 ) 或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作, 孕妇体重 >90kg, 本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者 5.8mmol/ OGTT 试验 2 项异常

114 处理 1. 糖尿病患者可否妊娠的指标 : (1) 糖尿病患者于妊娠前, 应确定糖尿病严重程度 D F R 级糖尿病不宜妊娠 已妊娠应尽早终止 已有严重的心血管病史 肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者 (2) 器质性病变较轻 血糖控制良好者, 可在积极治疗 密切监护下继续妊娠

115 2. 妊娠期处理 饮食控制 + 胰岛素治疗胰岛素治疗 : 密切监测 调整用量 妊娠 20 周时胰岛素需要量开始增加 早孕反应时减量 产程中停用 产褥期减少至产前的 1/3~1/2 孕妇监护 : 血糖 眼底 肾功能 ; 预防胎死宫内胎儿监护 : 妊娠 37 周住院监护, 必要时促胎肺成熟

116 3. 产时处理 掌握分娩时机 + 选择分娩方式分娩时机 : 孕 38 周 ~39 周 ( 胎肺成熟较晚 ) 提前终止指征 :PIH 感染 窘迫 病情重者羊膜腔注入地塞米松, 胎肺成熟后终止妊娠 分娩方式 : 剖宫产 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征, 有巨大胎儿 胎盘功能不良 胎位异常或其他产科指征者, 应行剖宫产 对糖尿病病程 >10 年, 伴有视网膜病变及肾功能损害 重度子痫前期 有死胎 死产史的孕妇, 应放宽剖宫产指征

117 4. 产后 新生儿处理 胰岛素减量 ; 产后 6 周复查血糖 ; 留脐带血查血糖 防治低血糖 ; 一律按早产儿处理 黄疸的处理

118 例题 初孕妇,26 岁 妊娠 33 周, 用胰岛素治疗糖尿病, 今晨 5 时清醒, 心慌 出汗 此时最有效的处理措施是 A. 检测血糖 B. 检测尿糖及酮体 C. 进食 D. 静脉注射胰岛素 E. 测量体温 答案 C

119 初孕妇,26 岁, 妊娠 36 周, 恶心 呕吐进行性加重 5 天, 血丙氨酸氨基转移酶及血清胆红素明显增高, 乙肝表面抗原 (+) 该患者最佳的处理措施是 A. 卧床体息, 口服保肝药物, 继续妊娠 B. 隔离, 保肝治疗, 继续妊娠, 密切观察 C. 立即行剖宫产 D. 积极治疗 24 小时后终止妊娠 E. 治疗 1 周, 肝功能无明显好转终止妊娠 答案 D

120 异常分娩 ( 难产 ) 官网地址 : 报名电话 : 报名电话 : 报名 QQ:

121 产程曲线异常 活跃期又分为 3 期 : 加速期 : 宫口扩张 3-4cm 最大加速期 : 宫口扩张 4-9cm 减速期 : 宫口扩张 9-10cm

122

123 宫缩乏力导致产程曲线异常有以下 8 种 1 潜伏期延长 : 初产妇约需 8 小时, 最大时限 16 小时, >16 小时称潜伏期延长 2 活跃期延长 : 初产妇约需 4 小时, 最大时限 8 小时, >8 小时, 称活跃期延长 3 活跃期停滞 : 进入活跃期后, 宫口不再扩张达 2 小时以上 4 第二产程延长 : 初产妇超过 2 小时 经产妇超过 1 小时尚未分娩 5 第二产程停滞 : 第二产程达 1 小时胎头下降无进展 6 胎头下降延缓 : 活跃期晚期及第二产程, 胎头下降速度初产妇 <1.0cm/h, 经产妇 <2.0cm/h 7 胎头下降停滞 : 活跃期晚期胎头停留在原处不下降 1 小时以上 8 滞产 : 总产程超过 24h

124 分类 子宫收缩力异常 乏力 过强 产力异常 协调性 ( 低张性 ) 不协调性 ( 高张性 ) 协调性 不协调性 鉴别 原发性 急产 ( 无梗阻时 ) 继发性 抑制宫缩, 剖! 病理性缩复环 ( 有梗阻时 ) 强直性子宫收缩 ( 全子宫 ) 子宫痉挛性的缩复环 ( 局部 )

125

126 原因 协调性宫缩乏力 ( 低张性 ) 不协调性宫缩乏力 ( 高张性 ) 头盆不称 胎位异常 多为继发性 总结 : 宫缩乏力 初产妇年龄过大 过小 多为原发 特点宫缩持续时间短 间歇时间长极性倒置, 子宫下段持续性收缩 对母儿的影响宫腔内压力低, 对母儿影响小 宫腔内压力高, 易发生窘迫 临床表现 宫缩高峰手压宫底有凹陷 对产程的影响活跃期和第二产程延长 处理 持续性下腹痛, 拒按, 胎位不清, 产妇烦躁, 呼叫 潜伏期延长 协调宫缩, 恢复正常极性 产道 胎儿都正常, 增强子宫收缩 1 哌替啶 :100mg; 1 人工破膜 : 宫口 3cm 2 吗啡 :10~15mg; 2 缩宫素静滴 : 宫口 3cm 3 地西泮 3 地西泮静推 : 宫颈有水肿, 宫口扩张慢 未纠正 剖宫产

127 2. 下述情况出现宫缩乏力时, 可用催产素助产的是 ( ) A. 头盆不称 B. 子宫不协调收缩 C. 子宫颈水肿 D. 低张性宫缩乏力 E. 迟发性胎心减慢答案 :D

128 A 潜伏期延长 B 活跃期延长 C 活跃期停滞 D 第二产程延长 E 第二产程停滞 1. 初产妇, 妊娠 40 周, 于 5 时临产,14 时宫口开大 5cm, 22 时宫口开大 7cm, 此时应诊断为 ( ) 答案 :B 2. 初产妇, 宫口开全超过 2h 未分娩, 此时应诊断为 ( ) 答案 :D

129 初产妇, 妊娠 39 周, 规律宫缩 18h, 肛查宫口 8cm, 先露 S=0, 胎膜未破, 腹部触诊为头先露, 宫缩时宫体部不硬, 持续 30S, 间歇 5min, 胎心 136 次 / 分,B 超示胎儿双顶径 9cm 1. 出现以上情况最可能是 ( ) A 子宫收缩过强 B 胎儿过大 C 子宫收缩乏力 D 骨盆狭窄 E 胎儿畸形 答案 :C 2. 本例首选的处理是 ( ) A 人工破膜 C 静脉滴注催产素 5U 答案 :A B 立即剖宫产 D 肌注杜冷丁 100mg E 观察 1h 后再决定

130 产道异常 报名电话 : 报名 QQ:

131 骨盆平面 骨盆径线 骨盆测量 (cm) 对分娩的影响 对产程影响及临床表现对母儿影响狭窄的处理 入口平面 前后径横经斜径 骶耻外径 (18~20) 对角径 (12.5~13) 髂棘间径 (23~26) 髂嵴间径 (25~28) 影响入盆衔接 潜伏期延长胎头高浮 跨耻征阳性 胎位异常宫缩乏力胎膜早破脐带脱垂 骶耻外径 16~18 可试产 ; 骶耻外径 < 16 剖宫产 中骨盆平面 横径前后径 坐骨棘间径 (>10) 坐骨切迹宽度 ( 三横指 5.5~6) 影响内旋转 活跃期及第二产程延长或停滞 ; 持续性枕横位 枕后位 产瘘 助产增加感染机率 子宫破裂颅内出血 胎头达 S=0 以下手转胎头 ; 胎头高于 S=0 剖宫产 出口平面 横径后矢状径前矢状径前后径 坐骨结节 (8.5~9.5) 耻骨弓角度 (>90 ) 坐骨结节间径 + 后矢状径 <15, 可确诊出口狭窄 影响胎儿娩出 第二产程延长或停滞同上剖宫产

132 骨盆入口狭窄对母儿的影响不包括 A. 不入盆 B. 不衔接 C. 宫缩乏力 D. 不能内旋转 E. 胎膜早破 答案 :D 报名电话 : 报名 QQ:

133 初产妇,26 岁 宫口开全 1 小时 40 分, 先露 +1, 枕右后位, 宫缩由强转弱 50 分钟, 宫缩间隔由 2 分钟延长为 6~8 分钟 本例最可能的原因是 A. 骨盆出口狭窄 B. 骨盆入口狭窄 C. 产妇乏力 肠胀气 D. 原发性子宫收缩乏力 E. 中骨盆狭窄答案 :E 报名电话 : 报名 QQ:

134 测得初孕妇坐骨结节间径 7cm, 出口后矢状径 7cm, 现妊娠 39 周, 估计胎儿约 3200g, 宫缩正常, 宫口开大 2cm, 正确的分娩方式应该是 ( ) A 产钳助产 B 剖宫产术 C 等待自然分娩 D 静脉注射缩宫素 E 会阴切开 答案 :B 报名电话 : 报名 QQ:

135 胎位异常 一 持续性枕横位 枕后位 二 臀先露 三 肩先露 报名电话 : 报名 QQ:

136 一 持续性枕横位 枕后位 定义 分娩过程中, 胎头以枕横位 枕后位衔接, 下降过程中, 有 5%~10% 不能转向前方, 直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方, 致分娩发生困难者 官网地址 : 报名电话 : 报名电话 : 报名 QQ:

137 原因 骨盆异常 ( 中骨盆平面狭窄 ): 常发生于漏斗骨盆, 即男型骨盆 类人猿性骨盆 ; 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称 其他 : 前置胎盘 膀胱充盈 子宫下段宫颈肌瘤等 报名电话 : 报名 QQ:

138 诊断 症状体征 : 衔接较晚, 继发协调性宫缩乏力 宫口扩张缓慢 ; 产妇自觉肛门坠胀 排便感 ; 宫口尚未开全, 过早使用腹压, 易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳 ; 当阴道口见到胎发, 历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时 ; 活跃晚期 第二产程延长 停滞

139 体征 : 胎心脐下偏外方清晰 ; 肛查 : 胎头矢状缝位于骨盆斜径或横径上 ; 阴道检查 : 耳廓朝向骨盆后方或侧方 ; B 超 判断胎位 : 1. 矢状缝 囟门 2. 耳朵 报名电话 : 报名 QQ:

140 处理 持续性枕横位 后位 无明显头盆不称可试产 : 使产妇安静休息, 向胎腹方向侧卧 ; 不要过早屏气用力 ; 可用哌替啶或地西泮, 必要时可用缩宫素 阴道分娩 : 胎头达 S+2/+3 可手转胎头 ; 剖宫产 : 胎头不衔接或衔接后下降受阻 ; 有中骨盆 出口平面狭窄 ; 手转胎头失败者

141 女, 孕 1 产 0, 足月临产 14 小时, 宫口开 7cm, 产程进展缓慢 胎心 140~ 150 次 / 分, 胎头矢状缝与坐骨棘间径一致, 枕骨在母体右侧,S+1 1. 其诊断是 ( ) A. 右枕前位 B. 持续性右枕横 C. 持续性左枕后 D. 持续性左枕横 E. 持续性右枕后 答案 :B 报名电话 : 报名 QQ:

142 2. 上述产妇临产 30 小时, 查 : 平脐处可见缩复环, 下段压痛, 胎心微弱, 已破膜, 羊水混浊, 宫口近开全, 先露头,S+1 其诊断考虑为 A. 高张性宫缩乏力 B. 胎盘早剥 C. 先兆子宫破裂 D. 子宫破裂 E. 痉挛性狭窄环 答案 :C 报名电话 : 报名 QQ:

143 3. 下列处理哪项恰当 A. 立即剖宫产 B. 产钳术 C. 胎头吸引器 D. 穿颅术 E. 待其自然分娩答案 :A 报名电话 : 报名 QQ:

144 二 臀先露 分类 (1) 单臀先露 ( 腿直臀先露 ): 最多见 髋关节屈曲, 膝关节直伸, 先露臀部 (2) 完全臀先露 ( 混合臀先露 ): 较多见 髋关节及双膝关节均屈曲, 有如盘膝坐, 先露臀部和双足 (3) 不完全臀先露 : 较少见 以一足或双足 一膝或双膝 一足一膝为先露

145 诊断 肋下有圆而硬的胎头 ; 继发性宫缩乏力 ; 胎心在脐左 ( 或右 ) 上方听得最清楚 ; B 超 报名电话 : 报名 QQ:

146 处理 (1) 妊娠期处理 : 30 周前可自行转为头先露 30 周后 膝胸卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位术 报名电话 : 报名 QQ:

147 (2) 分娩期处理 : 1 剖宫产指征 : 狭窄骨盆 软产道异常 胎儿体重 >3500g 胎儿窘迫 高龄初产 有难产史 不完全臀先露 2 决定经阴道分娩的处理第一产程 : 应向胎腹方向侧卧, 不宜站立走动 少做肛查, 不灌肠, 避免胎膜破裂 一旦破膜立即听胎心 若胎心变慢或变快, 应行阴道检查, 了解有无脐带脱垂 若有脐带脱垂, 胎心尚好, 宫口未开全, 立即剖宫产 宫缩时用无菌巾以手掌 堵 住阴道口, 让胎臀下降, 待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出 报名电话 : 报名 QQ:

148 第二产程 : 导尿排空膀胱 初产妇应做会阴侧切术 有 3 种分娩方式 : 1 自然分娩 : 胎儿娩出不做任何牵拉 极少见 2 臀位助产 : 当胎臀自然娩出至脐部后, 胎肩及后出胎头由接产者协助娩出 脐部娩出后, 应在 2~3 分钟娩出胎头, 最长不能超过 8 分钟 后出胎头娩出用单叶产钳效果佳 3 臀牵引术 : 胎儿全部由接产者牵拉娩出, 对胎儿损伤大应禁止使用 报名电话 : 报名 QQ:

149 第三产程 : 产程延长易并发子宫乏力性出血 胎盘娩出后, 肌注缩宫素或麦角新碱防止产后出血 行手术操作及软产道损伤应及时缝合 ; 并给抗生素预防感染 报名电话 : 报名 QQ:

150 臀先露孕妇于妊娠 26 周来院就诊, 应采取的处理措施是 : A. 内转胎位术 B. 暂不需处理 C. 左侧卧位 D. 外转胎位术 E. 胸膝卧位 答案 B 报名电话 : 报名 QQ:

151 初产妇,30 岁 孕 37 周, 规律宫缩 3 小时 产科检查 : 宫口开大 2cm, 臀先露,S=-2 2 分钟前胎膜自然破膜, 胎心监护显示胎心率 90 次 / 分, 阴道内诊触及搏动条索状物, 最恰当的处理措施是 A. 采取头低臀高位, 立即行剖宫产术 B. 吸氧, 胎心恢复后立即行剖宫术 C. 行外转胎位术后待自然分娩 D. 静脉滴注缩宫素, 宫口开全行臀牵引 E. 行内转胎位术后待自然分娩 答案 A 报名电话 : 报名 QQ:

152 三 肩先露 定义 胎体纵轴与母体纵轴相垂直, 胎体横卧于骨盆入口之上, 先露为肩, 称肩先露 是对母儿最不利的胎位 除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外, 足月活胎不能经阴道娩出 处理 : 剖宫产

153 病因 早产儿 前置胎盘 羊水过多 骨盆狭窄 子宫异常 腹壁松弛 诊断 可见病理缩复环, 是子宫破裂先兆 子宫呈横椭圆形, 子宫横径宽 宫底部及耻骨联合上方空虚 胎心在脐周两侧最清楚 B 超 处理 剖宫产

154 分娩期并发症

155 子宫破裂 定义 是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂, 是产科极严重的并发症 原因 梗阻性难产瘢痕子宫损伤性子宫破裂子宫收缩剂使用不当

156 ( 一 ) 先兆子宫破裂 症状 : 下腹部剧痛难忍 呼叫 烦躁不安体征 :1. 病理性缩复环 2. 下腹压痛 3. 排尿困难 血尿 4. 胎心率改变或听不清 先兆子宫破裂的四大主征!

157 高危因素 胎盘早剥常伴发重度子痫前期 ; 或有外伤史者 鉴别诊断 先兆子宫破裂有头盆不称 梗阻性难产或剖宫产史 腹痛发病急 腹痛剧烈强烈子宫收缩 烦躁不安 阴道出血 有内外出血 以内出血为主, 阴道出血量与全身失血表现不成正比 少量阴道流血, 可有血尿 子宫 子宫板样硬 有压痛 胎位不清 有病理性缩复环 下段有压痛 胎位尚清 B 超 可见胎盘后血肿 常无特殊变化 胎盘检查 早剥部分有凝血块 压迹 无特殊变化

158 处理 先兆子宫破裂 抑制宫缩 ( 静脉全麻 ) 尽快行剖宫产术子宫破裂 抢救休克同时手术子宫次全切子宫全切子宫修补

159 初孕妇 30 岁, 妊娠 40 周, 规律性宫缩 4 小时入院 因产程进展不佳, 给予缩宫素静脉滴注, 加强宫缩 2 小时后下腹疼痛难忍, 孕妇烦躁不安, 呼吸急促, 心率 110 次 / 分, 胎心率 100 次 / 分, 子宫下段有明显压痛, 导尿见血尿 本例最可能的诊断是 A. 先兆子宫破裂 B. 子宫破裂 C. 强直性宫缩 D. 羊水栓塞 E. 胎盘早期剥离 答案 A

160 A. 子宫破裂 B. 先兆子宫破裂 C. 胎盘早剥 D. 嵌顿性肩先露 E. 脐带脱垂 1 经产妇, 临产 16h, 破膜 18h, 宫缩强, 下腹压痛, 枕左前位, 先露高, 胎心 150 次 / 分, 宫口开大 2cm, 胎头双顶径 9.6cm, 导尿见肉眼血尿, 最可能的诊断是答案 :B 2 初产妇, 临产 5h, 全腹痛 1h, 阴道少量出血 检查血压 80/50mmHg, 脉搏 120 次 / 分 腹部检查 : 子宫硬如板状, 宫缩间歇时不能松弛, 胎位扪不清, 胎心听不到, 最可能的诊断是答案 :C

161 产后出血 定义 PPH: 胎儿娩出后 24h 内失血量 >500ml 产后出血在我国是产妇首位死亡原因

162 病因 子宫收缩乏力 :( 最常见 ): 约占 80% 胎盘因素 : 胎盘滞留 粘连 植入 残留 部分剥离 软产道损伤 : 急产 操作粗暴 凝血功能的障碍 : 见于 DIC 血液病

163 病因诊断 步骤 1. 胎盘娩出前出血胎儿娩出后立即出血 色鲜红 软产道裂伤稍迟出血 色暗红 间断排出 胎盘部分剥离 2. 胎盘娩出后出血胎盘残留 检查有无胎盘残留或副胎盘宫缩乏力 检查子宫收缩情况关注 : 有无凝血功能障碍?

164 诊断要点及处理 1. 子宫收缩乏力症状 : 间歇性阴道流血体征 : 面色苍白 脉搏细弱 血压下降 ; 宫底高 轮廓不清诊断 : 收集阴道流血量处理 : 促进子宫收缩

165 2. 胎盘因素症状 : 胎盘娩出前多量阴道流血多伴有宫缩乏力诊断 : 检查娩出的胎盘胎膜处理 : 导尿 按摩子宫轻拉脐带协助娩出部分剥离 粘连 帮助胎盘娩出 促进宫缩残留 副胎盘 清宫植入 手术切除子宫

166 3. 软产道裂伤症状 : 胎儿娩出后立即流血不断, 血色鲜红能自凝诊断 : 检查软产道处理 : 缝合裂伤特点 : 多见宫颈 3 9 点处 ; 阴道 5 7 点处

167 4. 凝血机制障碍症状 : 有凝血机制障碍的病史 ( 羊水栓塞 ) 出血不凝 不易止血诊断 : 病史 + 实验室检查处理 : 病因 ( 输血 )+ 止血

168 足月临产产程顺利, 胎儿重 4000g, 胎盘娩出后阴道出血较多约 500ml, 呈阵发性, 血压 80/60mmHg, 心率 110 次 / 分, 查软产道无损伤, 刺激宫缩后出血量减少, 应诊断为 A. 凝血功能障碍性产后出血 B. 宫颈损伤产后出血 C. 子宫乏力性产后出血 D. 胎盘滞留性产后出血 E. 隐性产后出血 答案 C

169 初产妇, 胎头吸引器加会阴侧切助产分娩足月活婴, 胎盘胎膜完整, 产后 4 小时阴道流血约 500ml 查:BP90/60mmHg, 脉搏 100 次 / 分, 宫底脐上 3 横指, 轮廓清, 血液凝, 导致出血最可能的原因是 A. 子宫纠缩乏力 B. 软产道损伤 C. 胎盘残留 D. 凝血功能障碍 E. 尿潴留答案 :E

170 定义 羊水栓塞 在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环, 引起急性肺栓塞 休克 DIC 肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症 妊娠过敏反应综合征死亡率 70%~80%, 病情凶险

171 相关因素 羊水主要通过宫颈黏膜静脉 胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环 胎膜破裂 : 胎膜与颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高 : 急产 过强宫缩子宫有开放的血管 :eg 宫颈裂伤 前置胎盘胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产术羊膜腔穿刺 大月份钳刮羊水浑浊刺激性强 羊水渗漏死胎不下可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加

172 DIC 羊水中有形物质 ( 胎质 粘液 毳毛 胎便 蜕膜 ) 微血栓形成 肺栓塞肺动脉高压 支气管痉挛 肺小血管痉挛 I 型变态反应 ( 过敏反应 ) 呼吸循环衰竭 大出血 肾功能衰竭

173 诊断 病史 临床表现 辅助检查 胎膜早破 滥用催产素 宫缩过强 寒战 烦躁 气促 呛咳 尖叫 不明原因休克 出血 血涂片寻找羊水有形物质 ; 床旁胸部 X 线片 : 双肺沿肺门周围点 片状浸润 ; 心电图 心脏彩超 : 右心扩大 ST 段下降 DIC 相关实验检查

174 处理 产科处理 抗休克同时立即终止妊娠

175 羊水栓塞的病理生理改变不包括下列哪项 ( ) A. 过敏性休克 B. 急性肾衰 C. 全身小动脉痉挛 D. 肺动脉高压 E. 弥散性血管内凝血 答案 :C

176 72. 初产妇,26 岁, 孕 40 周 临产后宫缩强, 宫口开大 9cm 时自然破膜, 破膜后突然发生呛咳, 呼吸困难 发绀, 血压下降, 最可能发生的情况是 A. 子宫破裂 B. 前置胎盘 C. 羊水栓塞 D. 胎盘早剥 E. 胎膜早破答案 :C

177 抢救羊水栓塞的首要措施是 ( ) A. 纠正 DIC 及继发纤溶 B. 纠正呼吸循环衰竭 C. 纠正肾功能衰竭 D. 立即终止妊娠 E. 切除子宫 答案 B

178 76. 初产妇,30 岁 孕 37 周, 规律宫缩 3 小时 产科检查 : 宫口开大 2cm, 臀先露,S=-2 2 分钟前胎膜自然破膜, 胎心监护显示胎心率 90 次 / 分, 阴道内诊触及搏动条索状物, 最恰当的处理措施是 A. 采取头低臀高位, 立即行剖宫产术 B. 吸氧, 胎心恢复后立即行剖宫术 C. 行外转胎位术后待自然分娩 D. 静脉滴注缩宫素, 宫口开全行臀牵引 E. 行内转胎位术后待自然分娩 答案 A

179 异常产褥

180 临床表现 发热 疼痛 异常恶露 为产褥感染三大主要症状

181 ( 一 ) 急性外阴 阴道 宫颈炎外阴 : 局部灼痛 下坠 伤口红肿 发硬 裂开 脓液流出 ; 坐位困难阴道 : 黏膜充血 伤口脓性分泌物宫颈 : 裂伤感染向深部组织扩散, 引起盆腔结缔组织炎全身症状 : 可有低热

182 ( 二 ) 急性子宫内膜炎 子宫肌炎全身表现 : 高热 头痛 白细胞增高 ; 子宫内膜炎 : 大量脓性分泌物, 恶露多有臭味 ; 子宫肌炎 : 下腹痛 压痛 子宫复旧不良 ;

183 ( 三 ) 急性盆腔结缔组织炎 急性输卵管炎寒战 高热 头痛 白细胞升高 ( 全身症状 ) 下腹痛伴肛门坠胀 ( 局部症状 ) 下腹明显压痛 反跳痛 肌紧张, 宫旁一侧或两侧结缔组织增厚 压痛 触及炎性包块, 附件区条索样肿物 ( 输卵管 ) 严重者整个盆腔形成 冰冻骨盆 ( 局部体征 )

184 ( 四 ) 急性盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎全身中毒症状 : 高热 恶心 呕吐 ; 体征 : 下腹部 甚至全腹部有压痛 反跳痛腹膜面分泌大量渗出液, 纤维蛋白覆盖引起肠粘连 ; 若脓肿波及肠管 : 腹胀 腹泻 里急后重 ;

185 ( 五 ) 血栓性静脉炎类杆菌侵及盆腔各静脉, 促成凝血 下肢血栓性静脉炎 : 病变多在股静脉 腘静脉及大隐静脉, 表现为驰张热 下肢持续性疼痛, 局部静脉压痛或触及硬索状, 使血液回流受阻, 引起下肢水肿, 皮肤发白, 习称 股白肿 辅助检查 : 彩超

186 ( 六 ) 脓毒血症 败血症败血症 : 大量细菌入血并繁殖脓毒血症 : 化脓菌感染血栓脱离入血循环, 随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿 症状 : 高热 寒战 全身中毒症状 感染中毒性休克辅助检查 : 血培养

187 诊断 病史及分娩经过 : 产后发热首选考虑产褥感染全身及局部检查 : 确定病变部位 妇检 B 超 CT MRT 实验室检查 : 确定病原体 1. 宫颈分泌物 脓肿穿刺 后穹窿穿刺涂片镜检 2. 血培养 3. 病原体抗原和特异抗体检测 4. 检测血清 C 反应蛋白 >8mg/L, 有助于早期诊断感染

188 治疗 一般治疗 抗生素治疗 加强营养 改善贫血 增强抵抗力 半坐卧位 先广谱, 再根据药敏试验调整 ; 中毒症状重者给予肾上腺糖皮质激素 引流通畅 血栓性静脉炎的治疗 抗生素 + 溶栓治疗 ( 肝素 ) 手术治疗

189 关于产褥感染的来源, 错误的是 ( ) A. 孕妇阴道或肠道的细菌 B. 妊娠末期性交 C. 医护人员呼吸道 D. 产科手术器械 E. 注射催产素 答案 E

190 住院产妇, 于产后第 4 天出现寒战后高热, 检查下腹部有压痛, 恶露臭味儿明显, 子宫复旧不良 初步判断该孕妇的病原菌可能为 ( ) A. 金黄色葡萄球菌为主 B.β- 溶血性链球菌为主 C. 产气荚膜杆菌为主 D. 厌氧性链球菌为主 E. 肺炎球菌为主 答案 D

191 晚期产后出血 定义 晚期产后出血是指 分娩 24 小时后, 在产褥期内发生子宫大量出血 以产后 1~2 周发病最常见, 亦有迟至产后 6 周发病者

192 3. 剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端 主要原因有 : (1) 切断子宫动脉向下斜行分支, 造成局部供血不足 ; 术 中止血不良形成局部血肿 ; 局部感染组织坏死, 致使切口不愈 合 ; (2) 横切口选择过低或过高 (3) 缝合技术不当 以上因素均可在肠线溶解脱落后, 血窦重新开放而出血 多 发生在术后 2~3 周, 出现大量阴道出血, 甚至出血性休克

193 产褥妇,26 岁 剖宫产术后 16 天, 突然阴道大量流血 3 小时来院 入院时 BP84/60mmHg, 心率 122 次 / 分,Hb84g/L 1. 该患者应立即采取的处理措施不包括 A. 行 B 超检查 B. 建立静脉通道, 补液 输血 C. 行清宫术后止血 D. 静滴缩宫素 E. 静滴广谱抗生素预防感染 答案 C

194 2. 该患者最可能的出血原因是 A. 胎盘附着面复旧不全 B. 胎盘胎膜残留 C. 胎盘附着面血栓脱落 D. 继发性子宫收缩乏力 E. 子宫切口裂开出血 答案 E

195 3. 该患者最有效的处理措施是 A. 宫腔镜检查并止血 B. 剖腹探查 清创缝合 C. 剖腹探查 行子宫次全切除术 D. 剖腹探查 行子宫全切除术 E. 清宫术答案 :C