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词钊宦
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1 2102 DOI: /j 例母儿 RhD 血型不合孕妇和新生儿的临床分析严小丽, 王丹, 廖媛, 阎萍, 常青重庆, 陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第一附属医院妇产科 [ 摘要 ] 目的分析母儿 RhD 血型不合的孕期管理, 妊娠结局及新生儿情况方法回顾性分析年本院收治的 37 例母儿 Rh 血型不合孕妇及其新生儿临床资料,26 例孕期已行抗 D 抗体检测,37 例分娩前已行彩超检查根据新生儿出生后是否行换血治疗将孕妇及其新生儿分为换血组和未换血组结果 1 孕期抗 D 效价为者, 换血组有 11 例 (84.6%) 明显高于未换血组 (3 例, 占 23.1%)(P=0.002);2 换血组有 5 例 (31.3%) 超声疑诊胎儿溶血 [ 胎儿多浆膜腔积液 1 例胎儿三尖瓣重度反流伴胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速 (middlecerebralarterypeaksystolicvelocity,mca PSV) 增快 1 例羊水增多 1 例 MCA PSV 增快 2 例 ], 未换血组中有 1 例 (4.8%) 为胎儿 MCA PSV 增快, 两者相比差异有统计学意义 (P=0.03);3 除 2 例孕妇因高度疑诊胎儿溶血行剖宫产, 其余手术指征均为产科指征 ;4 换血组新生儿出生后血红蛋白水平明显低于未换血组 (P<0.05), 换血组有 2 例新生儿放弃治疗, 其余均治愈出院结论已发生同种免疫的 Rh 阴性妇女孕期应关注胎儿 MCA PSV 及其他胎儿贫血的异常超声指标 ; 孕期定期监测抗 D 抗体, 如抗 D 抗体新生儿出生后换血概率较高, 应及时做好换血准备 ; 孕妇已发生同种免疫不是阴道分娩禁忌证 [ 关键词 ] Rh 阴性 ; 孕妇 ; 抗 D 抗体 ; 新生儿溶血病 [ 中图法分类号 ] R181.32;R457.11;R [ 文献标志码 ] A Pregnancy managementand outcomes ofmaternal fetalrhd incompatibility: analysisof37cases YANXiaoli,WANGDan,LIAOYuan,YANPing,CHANGQing DepartmentofObstetricsandGynecology,First AfiliatedHospital,ArmyMedicalUniversity(ThirdMilitaryMedicalUniversity),Chongqing,400038,China [Abstract] Objective Toanalyzethepregnancymanagementandpregnancyandneonataloutcomes ofmaternal fetalrhdincompatibility.methods Weretrospectivelyanalyzedtheclinicaldataof37pairsof pregnantwomenandtheirnewbornswithrhd incompatibilitybetweenjanuary1,2013anddecember12, 2017.Anti Dantibodywasdetectedin26casesandcolor Dopplerultrasoundexaminationswereperformedin althe37casesduringpregnancy.theclinicaldatawerecomparedbetweenthecaseswheretheneonates requiredbloodexchangetransfusiontherapyandthosewithoutbloodexchangetransfusion.results Inthe bloodexchangegroup,11(84.6%)pregnantwomenhadananti Dantibodytiterexceeding1 512,arate significantlyhigherthanthatincaseswithoutbloodexchange(3cases,23.1%;p=0.002).ultrasound examinationsdetectedfetalabnormalitiesin5cases(31.3%)inbloodexchangegroup,including1caseof cavityefusion,1caseofseveretricuspidrefluxwithincreasedmiddlecerebralarterypeaksystolicvelocity (MCA PSV),2casesofincreasedamnioticfluid,and2casesofincreasedMCA PSV;incomparison,only1 case(4.8%)inthegroupwithoutbloodexchangewasfoundtohavefetalabnormality(increasedmca PSV),showingasignificantdiferenceintherateoffetalabnormalitiesbetweenthe2groups(P=0.03). Withtheexceptionof2pregnantwomenwhounderwentcesareansectionforhighlysuspectedfetalhemolysis, altheotherwomenhadobstetricindications.inthebloodexchangegroup,thehemoglobinlevelofthe [ 通信作者 ] 常青,E mail:cqli99@126.com

2 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(22) 2103 neonateswassignificantlylowerthanthatinthecaseswithoutbloodexchange(p<0.05).twoneonatesin thebloodexchangegroupgaveupfurthertreatment,andaltheotherneonateswerecuredanddischarged uneventfuly.conclusions ForRh negativewomenwith ongoingpregnancyand confirmed alogeneic immunization,concernsshouldberaisedforabnormalultrasoundfindingsoffetalmca PSVandfetalanemia. Ahighanti Dantibodytiterover1:512duringpregnancysuggestsahighlikelinesofsubsequentneonatal exchangetransfusion.rhdincompatibilityisnotacontraindicationforvaginaldelivery. [Keywords] Rh negative;pregnancy;anti Dantibody;hemolyticdiseaseofthenewborn Corespondingauthor:CHANGQing,E Rh 血型常见抗原有 5 项, 即 :C c D E e 其中 D 抗原性最强, 临床上将 D 抗原阳性者称为 Rh 阳性, 无 D 抗原者称为 Rh 阴性 [1] 母胎 Rh 血型不合溶血病是妊娠期一种严重并发症, 指 Rh 阴性母体产生了对抗 Rh 阳性胎儿血型抗原的特异性抗体, 该抗体可通过胎盘进入胎儿循环, 破坏胎儿红细胞, 从而发生胎儿溶血, 引起胎儿贫血心力衰竭水肿, 甚至死胎或新生儿死亡等严重不良后果 [2-4] 国外报道母儿 RhD 血型不合病例 25% ~30% 围产儿发生轻到中度溶血性贫血和高胆红素血症,25% 发生胎儿水肿 [5] 对孕 [6] 期已发生同种免疫的孕妇, 美国母胎医学学会推荐监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速 (middlecerebral arterypeaksystolicvelocity,mca PSV) 来诊断有无胎儿贫血, 这是目前已明确用于诊断胎儿宫内溶血的重要指标由于胎儿 MCA PSV 测量技术要求较高, 目前国内不能完全普及该测量技术导致测量误差较大造成漏诊因此, 我们希望能够获得可用于诊断胎儿溶血的其他超声指标, 以便筛查出需要输血或换血治疗的胎儿或新生儿从而降低围产儿死亡率本研究回顾性分析我院收治的 37 例 RhD 血型不合的孕妇及其新生儿的相关资料, 探讨母儿 RhD 血型不合的孕期监测病情预测及围产期处理, 从而确保母儿安全 1 资料与方法 1.1 对象与诊断标准收集 2013 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第一附属医院产科病房及儿科新生儿重症监护室 (neonatalintensivecareunit, NICU) 收治的 37 例确诊母儿 RhD 血型不合的孕妇及其新生儿的临床资料孕妇平均年龄 29(18~42) 岁, 平均孕次 3.3 次, 平均产次 1.1 次母儿 Rh 血型不合诊断标准 [3] :1Rh 血型系统母子血型不合 ;2 新生儿出生后脐静脉血清学检查提示直接 Coombs 试验阳性, 并检测到 Rh 血型系统抗 D 抗体排除标准 : 除外合并 ABO 血型系统母子血型不合或其他原因导致新生儿溶血病 ; 除外合并新生儿窒息宫内感染和代谢性疾病的病例本研究已获陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第一附属医院伦理委员会批准 (KY201828) 1.2 研究方法回顾性分析 37 例确诊母儿 RhD 血型不合孕妇及其新生儿临床资料, 主要分析指标包括孕期抗 D 效价超声监测情况终止妊娠指征时机方式及新生儿结局根据新生儿出生后是否行换血治疗将研究对象进行分组 : 换血组孕妇及其新生儿各 16 例及未换血组孕妇及其新生儿各 21 例 1.3 统计学分析采用 SPSS22.0 统计软件, 数据均符合正态分布, 计数资料组间比较采用 χ 2 检验检验水准 :α= 结果 2.1 孕期监测情况 37 例孕妇中有 5 例孕妇无完整生育史, 占 13.5% (5/37), 其中 2 例为第 1 次妊娠, 占 5.4% (2/37) 26 例于我院行抗 D 抗体检测,11 例孕期未检测抗 D 抗体 ( 未正规产检 ) 换血组孕妇 16 例, 占 43.2% (16/37), 其中 13 例行抗 D 抗体检测 (2 例孕期抗 D 效价为 1 128~1 256,11 例孕期抗 D 效价为 1 512~ ); 未换血组孕妇 21 例, 占 56.8%(21/37), 其中 13 例行抗 D 抗体检测 (2 例抗 D 抗体检测阴性, 5 例孕期抗 D 效价为 1 1~1 32,3 例孕期抗 D 效价为 1 128,3 例孕期抗 D 效价为 1 512~1 2048) 孕期抗 D 效价为者, 换血组 11 例, 占 84.6% (11/13), 未换血组有 3 例, 占 23.1%(3/13), 两者相比差异有统计学意义 (χ 2 =9.91,P=0.002) 37 例孕妇产前均行超声检查, 换血组有 5 例超声发现异常疑诊胎儿宫内溶血 ( 胎儿多浆膜腔积液 1 例三尖瓣重度反流伴 MCA PSV 增快 1 例羊水增多 1 例 MCA PSV 增快 2 例 ), 占 31.3%(5/16), 未换血组中有 1 例超声发现异常 (MCA PSV 增快 ), 占 4.8%(1/21), 两者相比差异有统计学意义 (χ 2 =4.69,P=0.03) 2.2 终止妊娠方式时机及指征从终止妊娠方式分析换血组 16 例孕妇 ( 表 1), 顺

3 2104 产 4 例, 剖宫产 12 例, 手术指征为高度疑诊胎儿溶血 2 例 ( 超声提示胎儿浆膜腔积液三尖瓣重度反流及 MCA PSV 增快 ), 其余手术指征均为产科指征 ( 瘢痕子宫 9 例, 前置胎盘 1 例 ) 未换血组 21 例孕妇, 顺产 13 例, 剖宫产 8 例, 手术指征均为产科指征 ( 瘢痕子宫 7 例, 前置胎盘 1 例 ) 从终止妊娠时机及指征分析换血组病例 1~7 因孕晚期 ( 孕 30~38 周 ) 超声疑诊胎儿宫内溶血及检测抗 D 抗体进行性升高均给予立即终止妊娠, 病例 8~9 因既往有 Rh 溶血不良孕产史, 于 36~37 周促胎肺成熟后终止妊娠, 病例 10~16 既往无不良孕产史且胎儿超声未见异常, 均于足月后或因产科指征 ( 病例 11 为孕 36 周胎膜早破 ) 终止妊娠未换血组有 1 例超声发现胎儿 MCA PSV 增快, 该例孕妇孕 38 周, 已顺产 2 次, 给予诱导分娩, 其余均于足月后终止妊娠 2.3 新生儿结局 37 例新生儿出生后转入 NICU 进行治疗, 治疗方案包括光疗输注丙种球蛋白白蛋白及换血治疗换血组新生儿出生后血红蛋白 (hemoglobin,hb):27~ 156(121.2±33.1)g/L, 未换血组新生儿出生后 Hb: 130~190(161.9±19.4)g/L, 两组新生儿血红蛋白相比差异有统计学意义 (P<0.05) 换血组早产 7 例, 6 例为医源性早产, 有 2 例新生儿因病情重 ( 病例 1 3) 家属放弃治疗, 其余新生儿均治愈出院, 未换血组无 1 例早产, 均治愈出院 3 讨论我国汉族人群 Rh 阴性比例约为 0.3%, 明显低于欧美 Rh 阴性人群发生率 (10% ~30%), 我院为西南地区危重症孕产妇转诊中心之一,2013 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日收治 37 例母儿 Rh 血型不合患者, 基层医院则收治相关患者更少, 因此, 对于母儿 Rh 血型不合临床医护人员未引起重视多经验不足对妊娠期已发生的抗 D 同种免疫如何进行有效监测是目前临床关注的重点, 妊娠期并发抗 D 同种异体免疫监测内容包括经 B 超评估胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速目前研究认为对有胎儿贫血风险的妊娠, 使用多普勒超声评估胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速 (MCA PSV) 是预测胎儿贫血最佳无创性方法 [7-8], 明确将 MCA PSV>1.5 中位数倍数 (mutiples ofthemedian,moms) 作为筛查严重胎儿贫血的标准 [9] 美国母胎医学学会在 2015 年公布了如何规范测量 MCA PSV 的指南 [6], 规定必须在胎儿静息状态下进行测量, 对测量的血管部位角度平面都有严格要求, 并且至少重复测量 3 次进行该指标测量前需要对测量人员进行专门培训, 并推荐多个测量人员同时进行测量, 但由于我国国情的原因, 该项技术难以普及, 测量误差较大易造成漏诊编号孕次产次分娩孕周分娩方式表 1 换血组孕妇及新生儿情况孕妇终止妊娠指征 Rh 相关不良孕产史抗 D MCA PSV /cm s -1 新生儿 Hb TBIL /g L -1 /μmol/l 剖超声提示胎儿多浆膜腔积液无剖瘢痕子宫超声 MCA PSV 增快无 ~ 剖超声提示胎儿三尖瓣重度反流及 MCA PSV 增快曾因胎儿溶血病死胎 2 次剖孕 35 周后超声提示持续羊水增多, 瘢痕子宫第 1 胎新生儿因溶血病死亡剖瘢痕子宫, 抗 D 效价上升无剖瘢痕子宫, 抗 D 效价上升无剖前置胎盘超声 MCA PSV 增快无未查顺诱导分娩第 1 胎曾因患 Rh 溶血病顺诱导分娩前 6 胎新生儿因 Rh 溶血病死亡剖瘢痕子宫无顺胎膜早破无剖瘢痕子宫无顺诱导分娩无剖瘢痕子宫无剖瘢痕子宫无未查剖瘢痕子宫无未查

4 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(22) 2105 胎儿水肿是指胎儿软组织水肿及体腔积液, 超声可表现为胸腔积液腹腔积液心包积液及皮肤水肿 ( 皮肤厚度 >5mm) [10], 其他常用的辅助超声指标还有胎盘增厚 ( 孕中期胎盘厚度 4cm) [11] 和羊水过多妊娠期发生抗 D 同种免疫致胎儿出现贫血也是导致胎儿水肿的常见原因, 我们希望通过研究能够发现除 MCA PSV 外额外的超声指标即与胎儿水肿相关的超声指标用于预测胎儿贫血本研究中换血组有 5 例 (31.3%,5/16) 超声发现异常 ( 胎儿多浆膜腔积液 1 例三尖瓣重度反流伴 MCA PSV 增快 1 例羊水增多 1 例 MCA PSV 增快 2 例 ), 未换血组中有 1 例 (4.8%, 1/21) 超声发现异常 (MCA PSV 增快 ), 均为孕晚期发生, 考虑胎儿溶血, 予立即终止妊娠, 新生儿出生后均明确为 RhD 溶血病,2 例新生儿病情重放弃抢救 ( 胎儿多浆膜腔积液 1 例三尖瓣重度反流伴 MCA PSV 增快 1 例 ), 其余予换血治疗治愈出院由于本研究样本量小, 预测胎儿贫血的可靠超声指标有待进一步验证妊娠期发生同种免疫的监测内容还包括跟踪检测母体抗 D 抗体滴度, 在未使用抗 D 免疫球蛋白情况下发现抗 D 抗体阳性提示孕妇体内存在抗 D 抗体, 胎儿有发生溶血性疾病风险, 但不一定全部发生及时筛查出需要换血的新生儿是临床医师关心的问题, 也是本研究的研究重点大多数医疗中心将 1 (8~32) 作为抗 D 抗体的临界滴度 [12], 在临界滴度之下, 存在轻中度胎儿或新生儿溶血性贫血风险, 本组中未换血组 5 例孕妇孕期抗 D 效价为 1 1~1 32, 新生儿出生后仅为轻度 Rh 溶血病, 不需要换血如初次妊娠出现同种异体免疫, 抗 D 滴度一直处于临界滴度以下, 可在妊娠 20 周之后再行抗 D 抗体滴度动态观察, 每 2~ 4 周测定 1 次再次致敏的孕妇孕期不建议监测抗体滴度, 因为抗体滴度的变化不能完全评估病情程度及胎儿溶血风险 [13] 本研究孕期抗 D 效价为 1 512, 换血组明显多于未换血组 (χ 2 =9.91,P=0.002), 提示如抗 D 效价为时新生儿换血概率较高, 应及时做好换血准备初次发生的同种异体免疫对胎儿的影响往往不太严重, 但再次妊娠发生同种异体免疫可能会发生更严重的胎儿 / 新生儿溶血性疾病表 1 中有 4 例既往有 Rh 溶血不良孕产史的孕妇再次生育后, 新生儿均发生明显溶血 (Hb86~126g/L) 需换血治疗, 其中病例 3 家属放弃治疗新生儿死亡孕妇已发生同种免疫不是阴道分娩禁忌证, 本组中除 2 例因超声疑诊胎儿宫内溶血行剖宫产, 其余手术指征均为产科指征由于 Rh 阴性血源稀有,Rh 阴性新鲜血缺乏, 部分孕妇应争取阴道分娩避免产后出血, 同时积极预防宫颈阴道撕裂伤目前缺乏关于有贫血风险胎儿或因贫血接受宫内治疗胎儿分娩最佳时机的研究, 专家建议对初次发生同种异体免疫的孕妇, 如超声监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速 (MCA PSV) 持续 <1.5MoMs 时, 建议孕 37~38 周计划分娩, 与本研究结果一致 ; 如 MCA PSV 1.5MoMs, 其处理方法应结合孕周胎死宫内风险胎儿贫血预后宫内输血风险和早产风险进行综合评估 RhD 同种免疫可引起流产新生儿溶血病等, 现认为规范使用抗 D 免疫球蛋白预防母儿 Rh 血型不合和孕期严密监测胎儿状态是降低围产儿发病率和死亡 [14] [15] 率的关键 Rh 阴性妇女孕前及孕期均建议行抗 D 抗体效价监测, 同时进行胎儿危险度评估, 针对孕妇是否产生抗 D 抗体, 结合详细病史及 B 超等检查结果, 确定合适诊治流程, 及早发现胎儿宫内贫血溶血等, 适时终止妊娠, 降低母儿不良结局对既往有妊娠史及生育史的孕妇除了孕期密切关注抗 D 效价外, 还需关注相关超声指标, 但超声监测间隔时间尚无定论可根据经验及孕妇具体情况决定, 如抗 D 效价在临界滴度以下可每 1~2 个月行超声检查, 孕晚期间隔可缩短为 2~4 周, 如抗 D 效价进行性升高间隔时间可相应缩短对高度疑诊 Rh 血型不合孕妇分娩时需提前准备, 需要多学科联合诊治, 做好 NICU 新生儿监测换血等各项准备参考文献 : [1]AVENTND,REIDM E.TheRhbloodgroupsystem:are view[j].blood,2000,95(2): [2] BASUS,KAURR,KAURG.Hemolyticdiseaseofthefetus andnewborn:curenttrendsandperspectives[j].asianj TransfusSci,2011,5(1):3-7.DOI: / [3]IZETBEGOVICS.OccurenceofABOandRhDincompatibil itywithrhnegativemothers[j].matersociomed,2013, 25: DOI: /msm [4] MOISEKJ.Hemolyticdiseaseofthefetusandnewborn[J]. ClinAdvHematolOncol,2013,11: [5] CommiteeonPracticeBuletins Obstetrics.Practicebuletin No.181:preventionofRhD aloimmunization[j].obstet Gynecol,2017,130(2):e57-e70.DOI: /AOG [6]MARIG,NORTONME,STONEJ,etal.Societyformater

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` ¹ º ¹ º» ¹ º ō óùó ! !! ` ` ` 一一严笔者根据性中风病人单独用补阳还五汤的疗效远不缺血性中风病人往往正气亏虚脉络痕阻的如加用水蛙后的疗效高说明功于破寮逐血的中医药治疗方法