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驾徐
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1 疾病名胎死宫内英文名 dead fetus in uterus 别名子宫内死胎 ICD 号 P95 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 (1) 胎儿因素 : 1 先天畸形 : 包括染色体畸形和非染色体畸形发育缺陷, 染色体畸形常见 21- 三体, 三体 Karin 等报道 188 例胎死宫内中 18 例先天畸形, 其中 10 例为染色体畸形, 严重的染色体畸形常以自然流产终止胎儿发生胎死宫内应注意染色体的检测, 以便了解其原因结构畸形中致死性神经管缺陷 (NTD) 随 B 超的广泛应用和孕中期的常规筛查已明显下降北京地区 1988~1997 年因 NTD 致死率由 1.65 降至 0.96 (P<0.001) 目前应提高严重心脏结构畸形的诊断水平死胎中先天畸形发生率的报导差异相当大, 主要与完成尸解与否及进行尸解的人的经验有关因而提高死胎的尸解率对确定病因有重要意义 2 同种免疫性溶血 : 指胎儿血作为致病的抗原进入母血, 使母体产生同种免疫, 母体产生抗体再通过胎盘致胎儿发生溶血性疾病, 它仅发生在胎儿与早期新生儿, 因此是胎死宫内和早期新生儿病率的重要原因 ABO 血型不合溶血病 : 国内常见的新生儿溶血病, 占溶血病的 96% 我国统计 ABO 血型不合占妊娠的 27.7%, 其中 20% 发病, 有临床症状者 5%, 因本病致死胎约为 0.3% Rh 血型不合溶血病 :RH 血型不合致胎死宫内发生率极高, 北京妇产医院共收治来自全国近百例 Rh 血型不合溶血病孕妇, 几乎均有数次胎死宫内或新生儿死亡史目前已有不少医院检查血型时同时查 Rh 血型, 一方面可避免输血时误输, 其次 Rh(-) 的育龄妇女应避免第一胎作人流, 更不应多次人流, 以致以后的妊娠易发生血型不合溶血反应 (2) 胎盘因素 : 1 胎盘早剥 : 是胎盘因素中最常见的因素 1997 年 Fretts 等报道 3278 例死胎中 14% 是由胎盘早剥引起的 ; 而在 Parkland 医院, 从 1992 年 ~1994 年发生的死胎中,12% 是由胎盘早剥引起的

2 2 胎盘功能不足 : 明显的胎盘退行性病变有两方面原因 : 滋养层随孕龄的变化, 如 : 病理性过期妊娠 ; 子宫胎盘循环的受损, 如妊高征, 当缺乏舒张末期血流或发生反流 ( 即 D 值等于零或负值 ), 胎死宫内的发生率明显增加绒毛膜羊膜炎亦可造成胎盘功能不足以上原因引起的胎盘功能不足均可造成胎儿宫内缺氧甚至胎死宫内因此胎盘的形态学和组织学检查加上尸检被认为是最重要的检查, 有助于查找胎死宫内的原因 3 胎母输血 (fetomaternal transfusion): 当死胎发生于外伤后或产程中, 胎盘有损伤或撕裂伤 ( 非早剥 ) 或胎盘的绒毛膜血管瘤, 胎儿的血可进入母体循环导致胎儿急性失血 - 贫血 - 缺氧心衰, 导致死亡多量的胎儿失血 (> 30ml) 是很少见的,Karin 等报道的 188 例 ( 22 周 ) 胎死宫内中有 5 例 (2.6%) Samadi 等调查了 19 例胎死宫内, 胎儿失血死亡占 5% Dealemida 等报道了 27 例胎儿向母体输血超过 80ml 的病例, 尽管经过恰当的处理, 仍有半数婴儿死亡或发生痉挛性双瘫 ( 李特耳氏病 ) 对外伤后胎儿死亡或原因不明显而表现胎儿贫血时应检查母外周血中胎儿红细胞的计数确定是否有本病 4 双胎输血综合征 (twin-twin transfusion syndrome,ttts):ttts 是导致双胎胎儿宫内死亡的重要原因, 发生率约 4%~35% TTTS 绝大多数发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎, 在大多数单卵双胎中血液流向分布是对等的, 因而双胎发育的速度也几乎相等但也有些双胎, 胎盘间血管吻合无动脉 - 毛细血管 - 静脉吻合, 较多时甲胎流向乙胎的血量多, 甲胎成了慢性失血 - 血容量减少 - 贫血 - FGR- 有可能胎死宫内 ; 另受血的乙胎 - 高血容量 - 羊水过多 - 心衰 - 胎死宫内为预防双胎一胎或双胎胎死宫内, 及早诊断 TTTS 至关重要,B 超是主要的诊断手段早期分辨是否双羊膜囊单绒毛膜, 此后注意两个胎儿的发育速度, 估计体重差异 15%~20%, 应高度怀疑 (3) 脐带因素 : 脐带因素中脐带绕颈扭转打结脱垂过长过短及帆状附着为人所熟知, 而脐血管栓塞, 静脉破裂亦不可忽视脐带绕颈最常见, 发生率 20% 左右, 它对胎儿的影响取决于缠绕的圈数及脐带长度少见的脐带附着异常 - 帆状附着, 一旦胎膜早破可使前置的脐血管破裂, 胎儿失血死亡脐带因素致急性缺氧发生死亡产前预测困难, 彩色多普勒超声正在作探讨 (4) 母体因素 :

3 1 合并症 : 高血压和糖尿病是最常见的两种母体疾病, 所引起的死胎占 5%~8%, 其他有心脏病, 肾病, 中重度贫血, 肝内胆汁瘀积症等妊娠期糖尿病 (GDM), 既往由于 GDM 筛查管理不完善, 不明原因的胎死宫内时有发生, 而显性糖尿病由于血管病变胎死宫内的发生率较 GDM 高, 为 2%~4% 妊娠合并肝内胆汁瘀积症胎死宫内的发生率高已被公认在瑞典, 肝内胆汁瘀积症在 1971~1974 和 1980~1982 的发生胎死宫内率分别为 1.5% 和 1% Storey 报道, 肝内胆汁瘀积症胎死宫内的发生率为 2% 2 意外伤害 : 在发达国家已引起重视,Harold 等回顾性总结了 1995~1997 年每年约死胎,3 年中死于意外伤害 ( 20 周 ) 共 240 例, 占活胎的 3.7/10 万, 其中 100 例 (42%) 有胎盘损伤 Ansa 等报道了 22~39 周受机动车撞伤的孕妇 35 例, 其中 5 例受重伤, 胎儿均死亡, 死因为胎盘早剥 3 社会经济人口统计 :Ahlenius 等对比瑞典 1984 年和 1991 年死胎, 发生率分别为 4 和 3.7, 仅有很小的变化分析了母亲的高危因素年龄孕产次吸烟合并症和不良产史等, 除母亲吸烟率由 30% 降为 24%, 尤其 10 支以上 / 日人数减少, 这使死胎中胎儿体重 <2500g 有下降, 其余因素在产前保健完善的情况下无变化 Agarwal 等随机选择印度的 16 个乡村, 对 1988~1992 年的围产胎婴儿死亡进行调查, 发现孕期体重增长 <7.0kg, 胎儿死亡率明显增加 Laima 等单因素分析了立陶宛 58 例不明原因晚期胎死宫内 ( 26 周 ), 与以下几个因素有关 : 低教育水平, 单亲家族, 低收入 (5) 不明原因的死胎 : 虽经过临床过程的仔细检查对死婴的细致体格检查, 包括尸检在内的必要的实验室检查, 仍有 9%~30% 的死胎无确切原因近来不少研究者对这部分病例进行探索性研究, 发现和血栓形成倾向明显有关 Many 等对 40 例 ( 27 周 ) 胎死宫内已除外畸形感染母亲合并症遗传等各种因素的病例, 在产后 2 个月检测一系列有关血栓形成的指标, 并和至少有 1 次正常妊娠的健康妇女 80 例作对照, 结果显示研究组遗传性血栓形成倾向发生率为 42.5%, 对照组仅 15% 作者认为晚期胎死宫内和血栓形成倾向明显有关 Franchi 等和 Alonso 等作了同样的研究得到相同的结论建议对所谓原因不明的晚期胎死宫内应进行血栓形成倾向的检测, 对预防性处理有好处 2. 发病机制研究进展

4 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展瑞典斯德哥尔摩 5 个医院根据 1998 年 ~1999 年 188 例胎死宫内的研究提出以下方案, 检查项目应考虑到可提供有用的资料费用客观设施, 针对具体病例选择其中的项目确诊入院时调查项目 :1 羊水标本 : 分析核型确定染色体畸变和感染 ( 包括细菌病毒培养 );2 母血 : 检查胎母输血征, 凝血系统疾病, 抗心磷脂抗体, 必要时肝功, 甲状腺功能及某些感染如 TORCHHPV-B19;3 宫颈细菌培养分娩时调查项目 :1 胎儿心脏血 : 确定感染因素, 细菌培养,PCR 检测 B19 CMV;2 胎盘 : 核型检测染色体畸变, 细菌培养并作组织病理学检查 ;3 脐带 : 细菌培养 ;4 胎儿 : 尸解检出外观和内脏畸形,X 线检查骨骼的畸形 ;5 产妇粪便 : 病毒培养治疗与预防方法研究的进展加强孕前孕期的系统管理和高危妊娠的管理是降低胎死宫内的关键 1. 孕前围生保健死胎的预防应从孕前开始, 应通过产前咨询产前门诊, 及早发现高危因素应避免高龄初产, 夫妻双方患有遗传病应通过产前咨询考虑是否适合妊娠 ; 任何一方患有传染病, 在传染期均不宜妊娠 ; 女方有严重疾病, 如系统性红斑狼疮糖尿病心脏病, 应做好孕前咨询, 及早发现高危因素并给予恰当的指导和管理 2. 孕早期管理怀孕后应及早进行产前检查, 筛查出胎死宫内的风险因素并采取适当的预防措施, 如 RH 血型阴性孕妇避免第一胎作人流, 合并糖尿病者应用胰岛素控制血糖水平并加强监护 ; 夫妇双方为遗传病携带者时预约早孕期绒毛检查, 孕中期抽羊水或脐血进行产前诊断早孕期 10~12 周超声检查 NT( 颈部透明囊厚度 ) 对轮状病毒的筛查有重要意义美国医师协会建议每个孕妇孕早期补充叶酸, 以预防神经管畸形发生 3. 孕中期管理由于死胎常表现为畸形胎儿生长受限, 因此孕期超声检查在死胎的筛查中尤为重要孕中期是超声检查胎儿结构的最佳时期, 目前的

5 超声设备和技术能使胎儿的绝大部分畸形和发育状况得到显示, 从而大大降低胎死宫内的发生妊娠糖尿病是妊娠晚期胎死宫内的重要原因, 由于孕中期胎盘胰岛素拮抗激素的增加, 孕 24~28 周 50g 糖筛查试验能够有效排除该病 4. 孕晚期管理孕晚期应加强胎盘功能和胎儿的监护, 及时处理并发症孕晚期胎死宫内前常有胎儿缺氧表现, 监测胎儿宫内有无缺氧是预防胎死宫内的关键所在综合胎动计数 24 小时尿 E3 测定 B 超生物物理评分超声多普勒脐血流 S/D 值胎心监护等可以判断胎儿宫内安危, 必要时可远程监护, 确认胎儿在宫内是否有濒死的危险, 给予恰当及时的产科干预, 可有效降低胎儿宫内死亡率妊娠晚期胎儿已具备体外生存的能力, 当合并严重妊娠并发症和合并症时, 适时终止妊娠是降低胎死宫内率的重要措施, 如子痫前期经积极治疗病情无好转, 或胎儿有宫内生长受限, 或胎盘功能不良, 应采用引产或剖宫产终止妊娠妊娠合并糖尿病, 胎儿往往在 36~38 周时死亡, 因此, 孕妇应在 34~36 周住院监护胎儿 38 周左右考虑终止妊娠, 无症状的 A 级糖尿病可待足月自然分娩分娩期应注意胎心监护, 预防脐带脱垂, 识别胎盘早剥的早期征象, 排除胎盘早剥目前存在问题和研究热点对胎死宫内发生的病因研究仍不够深入, 不明原因占了很大部分目前围产医学生化免疫遗传超声及病理等方面的进展使进一步深入研究其病因和采取针对性措施有了可能性, 对于预防胎死宫内发生及改善此后的妊娠结局有重要意义近期期刊发表的部分论文 34 例胎死宫内分析 56 例胎死宫内死因分析 68 例妊娠晚期胎死宫内原因分析围分娩期胎死宫内的预防妊娠晚期胎死宫内 25 例原因分析妊娠期感染性疾病致胎死宫内的原因及防治胎死宫内 31 例的病因分析

6 胎死宫内 82 例临床分析胎死宫内的病因分析及预测

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PowerPoint Presentation 妇产科超声杂志期刊俱乐部 :2015 年 1 月在妊娠 10-11 周通过分析母体外周血中游离 DNA 的含量并结合妊娠 11-13 周的联合测试筛查 13- 三体 18- 三体 21 三体 M. S. Quezada, M. M. Gil, C. Francisco, G. Oròsz and K. H. Nicolaides Volume 45, Issue 1, Date: January,