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1 CSP 的影像检查技术 瘢痕妊娠及植入性前置胎盘的超声诊断与风险防范 戴晴 超声检查 : 简便 易行 ;CSP 的诊断 介入治疗的引导 治疗随访 MRI 检查 : 也是非常好的辅助诊断手段, 对周围解剖结构受侵的评估优于二维超声 北京协和医院超声医学科 1 2 CSP: 经阴道超声与经腹部超声 经阴道超声分辨率高, 能清楚显示瘢痕部位局部的细微结构 孕囊周边血流信号 测量瘢痕处肌层厚度, 以及妊娠囊或包块与膀胱的关系, 对 CSP 的诊断准确率较高 经腹超声频率分辨率不如经阴道超声, 但穿透力好, 能观察更大的范围 因此, 对于较大孕周疑诊 CSP 者, 超声医师应同时加做经腹部超声以更准确地了解妊娠囊与子宫前壁下段瘢痕处的位置关系 Vial 等 (2000) 提出 CSP 的两种不同形式 外生型 : 妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处, 向肌层内生长, 随着孕囊增大, 向膀胱方向突出 肌层菲薄, 早中孕期即可能导致子宫破裂内生型 : 妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处, 孕囊向宫腔生长, 形成低置 / 前置胎盘, 可能发展为活产, 但明显增加难以控制的大出血及子宫破裂的危险 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a Cesarean Scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6): CSP 的临床分型与超声表现 外生型 : 妊娠囊完全位于瘢痕处, 可不与宫腔相通, 妊娠囊增大后向膀胱方向凸出 内生型 : 早早孕时妊娠囊只位于瘢痕处, 妊娠囊与宫腔相通, 随着孕周增大, 妊娠囊向宫腔内生长, 宫腔下段可见妊娠囊 2016 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识 CSP 的诊断方法首选超声检查, 特别是经阴道和经腹超声联合使用, 不仅可以帮助定位妊娠囊, 更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型 此分型方法有利于临床的实际操作 5 6 1

2 7 Ⅰ 型 : 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处, 部分或大部分位于宫腔内, 少数甚或达宫底部宫腔 ; 妊娠囊明显变形 拉长 下端成锐角 ; 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄, 厚度 >3 mm; CDFI: 瘢痕处见滋养层血流信号 ( 低阻血流 ) Ⅱ 型 : 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处, 部分或大部分位于宫腔内, 少数甚或达宫底部宫腔 ; 妊娠囊明显变形 拉长 下端成锐角 ; 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄, 厚度 3 mm; (4)CDFI: 瘢痕处见滋养层血流信号 ( 低阻血流 ) Ⅲ 型 : 妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸 ; 宫腔及子宫颈管内空虚 ; 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄 甚或缺失, 厚度 3 mm;cdfi: 瘢痕处见滋养层血流信号 ( 低阻血流 ) 8 其中,Ⅲ 型中还有 1 种特殊的超声表现 CSP, 即包块型, 其声像图的特点 : 位于子宫下段瘢痕处的混合回声 ( 呈囊实性 ) 包块, 有时呈类实性 ; 包块向膀胱方向隆起 ; 包块与膀胱间子宫肌层明显变薄 甚或缺失 ;CDFI: 包块周边见较丰富的血流信号, 可为低阻血流, 少数也可仅见少许血流信号 或无血流信号 包块型多见于 CSP 流产后 ( 如药物流产后或负压吸引术后 ) 子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致 这种分型方法有别于 2000 年 Vial 等的两分法 ( 内生型和外生型 ) 后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型, 缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标, 不利于实际操作 CSP 超声图像可归纳为三种表现 瘢痕处孕囊型 ( 外生型及内生型早期 ) 1. 瘢痕处孕囊型 ( 外生型及内生型早期 ) 妊娠囊位于子宫下段剖宫产切口瘢痕处 2. 瘢痕处及宫腔下段孕囊型 ( 内生型 ) 妊娠囊部分位于瘢痕处, 部分位于下段宫腔 3. 包块型 ( 胚胎残留 / 血肿或胚胎发育不良 ) 瘢痕处见不均质囊实性或实性包块, 彩超显示周边血流丰富, 但内部多无血流信号 子宫下段剖宫产切口瘢痕处见圆形 椭圆形或三角型的妊娠囊 部分妊娠囊内可见胎芽和 / 或胎心搏动 卵黄囊, 外生型者胎囊较大时明显向膀胱方向凸出 瘢痕处子宫肌层明显变薄 甚或缺失 CDFI: 瘢痕处见滋养层的低阻血流

3 UT cx CDFI 见滋养层血流信号 13 频谱显示为低阻血流 显示妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度 该例瘢痕处肌层厚度 =0.39cm, 邻近肌层厚度明显较瘢痕处厚 14 子宫动脉栓塞 (UAE), 后超声监视下行清宫术 病理为退变早期绒毛及蜕膜组织 孕 8 周, 于子宫下段剖宫产瘢痕处见妊娠囊, 并见卵黄囊及胎心博动 CX GS UT 妊娠囊与膀胱间残余肌层厚度 =0.19cm

4 2: 宫腔下段及瘢痕处孕囊型 ( 内生型 ) 妊娠囊种植于瘢痕处, 随着孕周增大向宫腔方向生长, 部分或大部分位于子宫下段宫腔 甚或达宫底宫腔, 个别伸至宫颈管内 ) 胚胎发育不良 空囊, 已有早期胎盘植入征象 妊娠囊常变形 拉长, 下端可成锐角, 也可部分向膀胱方向凸出妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄 CDFI: 瘢痕处见滋养层的低阻血流此型表现的 CSP 易被超声检查漏 误诊 胚胎种植部位或将来胎盘位置的判断 内生型 CSP 的超声表现 示胚胎种植部位 ( 箭头所指 ) 宫内正常部位早孕声像图 : 可见胎囊位于后壁近宫底宫腔处, 胎囊下缘距宫颈内口约 7.4cm 23 种植部位 : 在超声纵切图像上表现为胎囊一侧的高回声环 ( 箭头所指 ), 凸向内膜腔 * 上图为非瘢痕子宫, 胎囊种植于后壁 24 患者 40y 孕 6 周, 胎囊种植于瘢痕处, 部分位于瘢痕处 部分位于宫腔,CDFI: 瘢痕处见滋养层血流的特点 4

5 embryo yolk sac 瘢痕处 宫腔 经腹部超声见胎囊大部分位于宫腔 经阴道超声见胎囊部分位于瘢痕处 瘢痕处肌层明显变薄 经阴道超声见胎囊种植于瘢痕处, 该处肌层厚度 =0.15cm 经腹部超声见胎囊较大, 大部分位于宫腔 经阴道超声见胎芽及胎心搏动, 胎芽长度相当于孕 8 周大小 宫颈外口 经阴道超声显示宫颈长度仅 1.4cm 5

6 双胎或三胎合并 CSP 子宫前壁与腹前壁局部粘连成角 经腹部超声动态图像显示胎囊部分位于宫腔下段, 部分位于宫颈管内, 经腹部超声静态图像示子宫前壁与腹前壁局部有粘连 三胎中两个妊娠囊位于瘢痕处 三胎中两个妊娠囊位于瘢痕处 双胎之一 CSP, 并见宫腔积血 双胎之一 CSP, 并见宫腔积血 双胎之一 CSP, 并见宫腔积血

7 CSP 与动静脉瘘 一部分 CSP 病例在妊娠囊周围见较多的动静脉瘘, 超声表现为周边血流及其丰富 高速低阻 Timor-Tritsch 报道的 60 例 CSP, 其中 5 例 (3 例活胎 2 例未见胎心搏动 ) 伴妊娠囊周围较多动静脉瘘,PSV( 峰值血流速度 ) cm/s, 均为低阻力 5 例中 4 例进行了 CEA, 其中 1 例因 CEA 失败行子宫切除 ; 5 例中另 1 例患者因 CSP 已孕 14 周, 两次剖宫产史 高龄 (40 岁 ) 而要求切除子宫 Timor-Tritsch IE, Khatib N, Monteagudo A, et al. Cesarean Scar Pregnancies: Experience of 60 Cases. J Ultrasound Med 2015; 34: PSV=81.8cm/s,RI= 经腹部超声 40 位于瘢痕处的胎囊向膀胱方向凸出 * GS * * * GS 经阴道超声示妊娠囊周边见大量扩张血管,CDFI: 见异常丰富的血流信号 胎囊部分位于宫腔, 部分位于瘢痕处, 并向膀胱方向凸出 ; 另宫腔见积血

8 经阴道超声示宫腔内积血, CDFI: 积血内未见血流信号 CEA 及清宫术后一周, 局部血肿性包块形成, 仍然可见一些动静脉瘘血管 43 动态图像示动静脉瘘血管内的涡流装血液流动 44 CEA 及清宫术后二周, 局部血肿性包块缩小, 仍可见少许动静脉瘘血管 CEA 及清宫术后 4 周, 局部血肿性包块继续缩小, 仍可见少许动静脉瘘血管 包块型 ( 胚胎残留等 ) 47 CEA 及清宫术后 4 周, 局部血肿性包块的确较前明显缩小,hCG 已正常 ( 清宫术前为 20 多万 ), 但仍可见一些动静脉瘘血流信号与频谱 48 瘢痕处混合回声包块 ( 囊实性 ), 有时呈类实性, 向外隆起 包块与膀胱间子宫肌层明显变薄 ( 菲薄甚或缺失 ) CDF I : 包块周边血流信号丰富, 低阻血流为主 多由于 CSP 误诊为宫内早孕, 行药流或人流后瘢痕处妊娠物残留并出血所致 可能误诊为滋养细胞肿瘤 子宫肿瘤等 8

9 包块型 CSP 包括三种情况 包块型 CSP 声像图特征 临床和 / 或超声误诊为宫内早孕, 予口服药物流产或常规人工流产, 但术中漏刮或药物流产未达到预期效果 2. 术前正确诊断为 CSP, 临床行清宫术或子宫动脉栓塞 (UAE) 后行清宫术, 因孕囊位于下段且深入肌层, 手术无法彻底吸出孕囊, 或孕囊吸出后局部肌层收缩不良 局部出血而形成血肿 3. 少数为 CSP 生长发育过程中发生自然流产, 或胚胎发育不良而形成包块型 CSP 50 病变部位相对固定, 均位于子宫前壁下段肌层内 内部回声多样, 部分内部回声杂乱 病变血流丰富程度存在差异, 可无血流信号, 也可为丰富花色血流信号 以胚胎残留为主者, 或因绒毛组织侵袭性生长术前超声即见大量动静脉瘘 或清宫损伤肌层而形成动静脉瘘者血流丰富, 显示以病变周边为主的花色血流信号 以血肿为主的病例血流信号少 CSP 胚胎残留包块 患者 26 岁, 药流术后 3 个月, 阴道出血淋漓不尽 超声显示子宫前壁下段见一 5 cm 3 cm 的混和回声区, 内见多个网状无回声, 该处子宫肌壁菲薄, 包块周边见丰富环状低阻血流信号 腹腔镜显示 : 子宫前壁下段一 5 cm 4 cm 包块, 由子宫下段瘢痕处突向腹腔, 证实为瘢痕妊娠, 未行清宫, 予局部 MTX 治疗 包块型 CSP( 胚胎残留 ) 患者清宫术后一年半, 月经不规律 6 个月, 发现子宫包块来就诊,hCG mIU/ml MRI 疑子宫肌瘤变性 ; 超声考虑 CSP 可能性大, 滋养细胞疾病不除外 手术病理 :CSP

10 CSP 治疗后血肿性包块 CSP 胚胎残留包块, 合并感染 患者停经 80 天, 下腹痛 8 天, 血性分泌物 5 天 子宫下段见混和回声 5 4 3cm, 大部分位于子宫肌层内 瘢痕处肌层最薄为 0.15cm CSP 胚胎发育不良的囊实性包块 CSP 超声诊断标准 CDFI 于包块边缘处见低阻血流信号, 位于瘢痕处肌层内 超声介入 : 妊娠囊内注射 MTX50mg,hCG 下降, 包块缩小 CSP 胚胎发育不良的囊实性包块 1. 宫腔及宫颈管空虚 2. 剖宫产瘢痕处见妊娠囊, 妊娠囊内可见胚胎 胎心和 / 或卵黄囊 孕 7-8 周前妊娠囊局限于瘢痕或瘢痕憩室内, 呈圆形或三角形, 随着孕周增大, 妊娠囊自瘢痕处向子宫外凸出和 / 或向宫腔生长 3. 瘢痕处妊娠囊与膀胱间肌层变薄, 甚至缺失 4. 瘢痕处妊娠囊周围见丰富的血流信号

11 鉴别诊断 1. 宫内妊娠难免流产 : 妊娠囊移至宫腔下部甚至颈管内, 轻推可能滑动征阳性 ;CDFI : 周边无滋养层血流 宫腔可有积血 2. 宫颈妊娠 : 病变局限于宫颈, 宫颈管内可见妊娠囊回声 3. 滋养细胞疾病 : 包块型 CSP 图像可能与滋养细胞疾病混淆 4. 子宫肌瘤 : 包块型 CSP 还需与肌瘤鉴别 宫内妊娠难免流产, 妊娠囊下移至子宫下段及宫颈管内, 轻推滑动征阳性 ;CDFI: 周边无滋养层血流 CSP 与宫颈妊娠鉴别要点 病史 :CSP 均有剖宫产史, 而宫颈妊娠可有可无 UT UT 病灶部位 :CSP 位于子宫下段瘢痕处, 宫颈管形态正常 ; 而宫颈妊娠位置更低, 位于子宫颈管内 超声 :CSP 为瘢痕处见孕囊或囊实性包块, 而宫颈妊娠时宫颈管异常膨大, 内见孕囊, 宫颈内口紧闭 外口松 CX GS YS GS CX 宫颈妊娠 V 包块型 CSP 与滋养细胞疾病鉴别要点 宫颈妊娠 包块型 CSP 可能误诊为滋养细胞疾病, 超声鉴别时需结合病史及血 β-hcg 值 CDFI: 滋养细胞疾病病灶内部丰富的低阻血流信号, 而 CSP 包块内部常无血流信号, 为包块周边的低阻血流

12 CSP 行开腹子宫全切术 术后病理 :( 子宫 ) 大量凝血及纤维素性渗出物中见退变的绒毛及滋养叶上皮 超声造影有助于 CSP 与滋养细胞疾病的鉴别诊断 恶葡 与子宫肌瘤鉴别, 该例包块内有较明确血流信号, 周边环绕血流, 符合肌瘤的血流特点, 手术证实子宫肌瘤 不管胎盘种植的准确位置在瘢痕上还是在瘢痕内 ( on the scar or in the niche), 对一个连续妊娠来说, 胎盘种植部位不会改变, 如果该处存在蜕膜发育不良 缺陷, 胎盘绒毛均会侵入子宫肌层或穿透达膀胱 随着妊娠囊及绒毛组织超出憩室的范围, 首先朝向明显空虚的下段宫腔, 然后在中孕期充满整个宫腔 因此, 在孕 7-9 周时纠结胚胎是种植在瘢痕 / 瘢痕憩室上或瘢痕憩室内可能就没那么重要了 A: 孕囊远离剖宫产瘢痕 ;B: 孕囊邻近剖宫产瘢痕 ;C: 孕囊横跨剖宫产瘢痕 ; D: 孕囊植入剖宫产瘢痕

13 目前对超声检查具有挑战性的一个问题 : 如何鉴别位置低的宫内妊娠与 CSP?( 如 何避免 CSP 可能存在的过度诊断 ) Cali et al 2016 Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 74 根据超声图像判断早期种植的部位与子宫 下段剖宫产瘢痕的关系 根据滋养层的低阻血流判断早期胎盘位置 与子宫下段剖宫产瘢痕的关系, 需仔细观 察瘢痕处血流情况 测量宫颈外口至子宫底的距离, 取其中点, 以胎囊的中心点位于其上方者为宫内妊娠, 下方者为 CSP 敏感度 : 93.0, 特异度 :98.9%. 阳性检验似然比 : 阴性检验似然比 : 0.07 Timor-Tritsch et al. Differential diagnosis of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol

14 瘢痕妊娠与胎盘植入的关系 早孕期的瘢痕妊娠 (CSP) 是否就是中晚孕期胎盘植入的早期形式 或说先兆? TIMOR-TRITSCH 等进行的前瞻性研究, 通过超声 临床及病理的依据, 认为 CSP 与胎盘植入间是一个连续性的疾病过程 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. CSP is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44(3): CSP 与胎盘植入的关系 研究方法 10 例孕妇早孕期超声诊断为 CSP, 因各种原因孕妇希望继续妊娠, 医师向孕妇交待并强调孕期及分娩时的严重并发症 必须严密随诊 分娩时可能因大出血而必须切除子宫等情况后孕妇仍坚持继续妊娠, 并签署知情同意 随后 10 例孕妇每 2-4 周进行超声随诊及常规监测, 拟随诊至近预产期时进行选择性剖宫产 82 CSP 与胎盘植入的关系 研究结果 CSP 均于孕 10 周前由超声诊断 至中孕期, 所有孕妇均为前置胎盘 并均呈明确胎盘植入的超声表现 其中 9 例于 周活产, 第 10 例因进展性宫颈短 难以控制的阴道出血于孕 20 周终止妊娠并行子宫切除, 另外有两例合并产前出血, 一例于 33 周 一例于 32 周出现 尽管放置了气囊 有预先的产前诊断及充分的手术准备, 但平均出血量仍在 1560 ml ( 范围 mL), 所有患者均于剖宫产同时进行了子宫切除 大多数病例, 出血是由于丰富的新生血管及严重的盆腔粘连 子宫与膀胱分离困难等, 有两个患者出血量大, 另一个患者膀胱损伤 所有 10 例组织病理均表现为胎盘植入 37W 6W 18W 28W 83 21W 24W 84 14

15 CSP 与胎盘植入的关系 研究结论 CSP 与胎盘植入关系其他研究结果 85 作者假设 CSP 是胎盘植入的预兆,CSP 与胎盘植入分享同一病理过程, 该前瞻性研究的结果佐证了这一假说 作者认为胎盘附着异常有一个连续的或说整体过程, 开始于 CSP, 进展为早期的胎盘粘连并最终发展为胎盘植入 ( 即植入性前置胎盘 ), 尽管每个病例可能有不同的临床表现, 但病理表现相同 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. CSP is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44(3): Ballas 报道 10 例孕 8 到 14 周诊断的 CSP, 超声见妊娠囊位于子宫下段瘢痕处符合 CSP 诊断. 这些孕产妇均活产, 但均因胎盘植入而失去子宫 Comstock 等也通过回顾性分析中孕期发现的胎盘植入孕妇早孕期的超声资料, 均发现有早期胎盘植入的超声征象, 而定义为瘢痕妊娠 ( 即早孕期漏诊了 CSP) Timor-Tritsc 另一项研究也阐明病理上无法鉴别早孕期 CSP 与中孕期 ( 孕 周 ) 胎盘植入, 证实 CSP 和胎盘植入有相似病理特征, 可能代表其与晚孕期胎盘植入是一个连续病理过程的不同阶段 90 胎盘植入的分类 胎盘植入包括三种类型 : 胎盘粘连 (accreta, 约占比 75%): 胎盘绒毛与肌层间缺乏子宫底蜕膜, 胎盘绒毛直接与子宫肌层粘连 胎盘植入 (increta, 约占比 18%): 胎盘绒毛侵入子宫肌层内 胎盘穿透 (percreta, 约占比 7%): 胎盘绒毛侵入子宫肌层至浆膜层并穿透达周围脏器如膀胱 输尿管等 目前文献更多用 胎盘异常附着 (morbidly adherent placenta,map) 一词代替 胎盘植入 胎盘粘连 植入 穿透是一组不同程度的胎盘附着异常, 胎盘绒毛粘附于子宫肌层 侵入肌层 甚至穿透子宫 胎盘植入发生率与剖宫产次数相关 剖宫产次数胎盘植入发生率 (%) 0 次剖宫产史 次剖宫产史 24 2 次剖宫产史 47 3 次及以上剖宫产史 67 Australian&New Zealand j Obstet& Gynaecol,2009,47(6) 发展中国家胎盘植入发生率随剖宫产率增加不断攀升 发达国家也面临 CS 率升高问题, 据文献报道, 至 2020 年, 美国 CS 率估计可能接近 56%, 可能伴随额外的 4504 例胎盘植入发生, 导致每年可能增加 130 例的孕产妇死亡 胎盘植入的发病机制 胎盘植入的诊断 : 临床与病理诊断 92 正常情况下, 孕卵植入子宫内膜后子宫内膜发生蜕膜化, 蜕膜中发展成为胎盘部位的蜕膜称为底蜕膜, 该处有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白样物质, 底蜕膜是一道屏障, 防止胎盘绒毛入侵子宫肌层 胎盘植入的发病机制可能与底蜕膜发育不良或缺陷有关, 导致绒毛直接种植于子宫肌层 临床诊断 : 根据胎盘植入的临床诊断标准由产科医师在胎儿娩出后根据胎盘情况诊断 胎儿娩出后胎盘易于娩出 没有出血等并发症, 认为胎盘正常 ; 如胎盘不能娩出则考虑胎盘植入, 胎盘穿透子宫浆膜层达周围脏器时诊断胎盘穿透 2. 病理诊断 : 确诊需要子宫切除后, 从病理切片上观察到胎盘绒毛伸入肌层内 两者间缺乏蜕膜层 15

16 胎盘植入的产前诊断 胎盘植入产前诊断的困难性 临床病史 : 如剖宫产史 子宫手术 宫腔操作史 血清学检查 : 孕妇血清甲胎蛋白 (AFP) 血清肌酸激酶 (CK) 检测可作为筛查方法 AFP 升高 : 胎盘植入使胎儿血中 AFP 直接进入母血, 使母血清中 AFP 明显升高 当排除其他情况应考虑胎盘植入 CK 升高 : 胎盘植入时由于滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞, 从而使 CK 释放入母血 瘢痕子宫妊娠或前置胎盘的孕妇血清 CK 升高应考虑胎盘植入 其他进展 : 孕妇外周中游离胎儿 DNA 胎盘 mrna 基因芯片 优点 : 诊断率高 ; 缺点 : 成本较高 胎盘植入的一些病例在产前缺乏典型临床表现 体征及影像学与实验室指标, 产前诊断困难 对于低风险人群 胎盘植入程度又不严重者, 产前诊断几乎不可能, 常因孕妇临产后分娩过程中发现胎盘不能自行娩出而诊断 ; 文献报道超声诊断胎盘植入假阴性率达 18.3%, 产前诊断胎盘植入仍充满挑战性 但对于高风险的人群 胎盘植入程度严重者, 影像诊断完全可以发挥较好的作用 植入性前置胎盘 既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者, 常伴有胎盘植入 ( 主要见于胎盘位于前壁伴前置者, 少数为胎盘位于后壁 覆盖过宫颈内口达前壁瘢痕处 ) 植入性前置胎盘示意图 97 植入性前置胎盘 : 不断增加的产科高风险因素 在其他产科严重并发症呈下降趋势时, 由于剖宫产率的居高不下 近年来二胎率的增加, 植入性前置胎盘的发生率逐年上升 植入性前置胎盘是妊娠中晚期的急症与重症, 其风险表现在出血凶猛, 如未能在产前及时诊断, 产程中处理不当, 严重者需切除子宫, 甚至危及孕妇与胎儿生命安全 瘢痕子宫且合并前置胎盘时, 产前诊断重点要观察有否胎盘植入, 这对正确指导治疗和手术方案的制定至关重要 胎盘植入产前诊断 : 影像检查 CDFI: 能够发现整个胎盘与子宫肌层间以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况, 还可发现肌层丰富的血管网络和静脉池 MRI: 组织分辨率高, 对血流敏感, 能够清楚观察胎盘的情况 影像学检查时机 : 孕 周 +6 天 NT 检查时 孕 20 周 -24 周常规超声筛查时必须仔细检查, 明确胎盘位置 发现胎盘位置不正常时应进行影像学随访, 对于前置胎盘患者应注意识别早期胎盘植入征象 必要时经阴道超声检查是安全的, 准确性更高 超声与 MRI 的比较 超声诊断胎盘植入 : 敏感度约 77% -87%, 特异度 96% - 98%, 阳性预计值 65% - 93% 阴性预计值 98%, MRI 诊断胎盘植入 : 敏感度约 80% % 特异度约 65% -86.6% 对于高危孕妇, 两种影像互为补充超声疑胎盘植入特别是植入性前置胎盘时, 应进行 MRI 检查 临床可疑胎盘植入, 超声没有阳性发现时 ; 或胎盘后壁 肥胖的孕妇,MRI 均能较好发挥作用

17 25 岁孕 32W 子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入 100 胎盘腔隙存在 内充满紊乱血流信号, 胎盘与肌层间异常血流信号伴胎盘后方的肌层低回声带消失 101 可清楚地显示子宫胎盘的关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况 胎盘植入的超声表现 正常胎盘的超声表现 1. 正常情况下子宫浆膜 - 膀胱线是一条较光滑的薄线, 有少许不规则血流信号 2. 胎盘后间隙是由子宫底蜕膜层血管扩张形成, 胎盘植入时此无回声区带部分或完全消失 3. 胎盘正常附着时, 血管扩张仅限于子宫螺旋小动脉, 超声表现为正常血管形态 ; 而胎盘植入时, 肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放, 而高脉压的血流使弓形动脉及宫旁血管明显扩张, 从而产生超声上可观察到的胎盘内多发腔隙状结构,CDFI 内可见漩涡状血流 正常胎盘的子宫浆膜 - 膀胱线完整清晰 薄而光滑, 无不规则血流信号 正常胎盘后方胎盘与肌层间的低回声带或透明带 ( 又称胎盘后间隙, 是由子宫底蜕膜层的血管扩张而形成 ) 胎盘后间隙

18 胎盘植入在早孕期的超声线索 有剖宫产史孕妇, 如中 晚孕期发现为前 置胎盘 胎盘植入 ( 即植入性前置胎盘 ), 实际为早孕期漏诊了瘢痕妊娠 (CSP) 所致 妊娠囊种植在子宫下段剖宫产瘢痕处, 胎盘床内见多个小无回声区 胎盘植入超声表现 中 晚孕期胎盘植入超声表现 cont 胎盘内见多发腔隙形成 (Placenta lacunae) 形成, 该征象对胎盘植入诊断的敏感度高, 达 80% 90%, 且假阳性率低, 特别是中孕期出现时, 与其它特征比较, 该征象敏感度最高 2. 胎盘与肌层或组织的界限不清 3. 胎盘后方子宫肌层明显变薄 厚度 <1mm 或缺失 ( 即胎盘与膀胱间肌层低回声区缺失 ) 也是特征性表现 4. 胎盘与肌层间 胎盘后方肌层内血流丰富 膀胱壁血流丰富 胎盘后间隙消失, 胎盘后间隙可能由子宫底蜕膜层的血管扩张而形成 6. 子宫浆膜 - 膀胱线的异常表现 : 包括子宫浆膜 - 膀胱线中断 增厚 不规则, 血流信号增加, 静脉曲张 胎盘凸向膀胱后壁等, 这一征象诊断胎盘穿透有较高敏感度与特异度 胎盘内的多发腔隙结构 ( lacunae) 胎盘内多发腔隙状结构形成 (Placenta lacunae), 或称 瑞士奶酪征 虫蚀征, 是胎盘植入最重要的超声表现 其发生机制可能为 : 胎盘植入肌层时, 肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放, 绒毛间隙长期暴露于高脉压血流中, 引起胎盘组织结构改变 弓形动脉及宫旁血管明显扩张, 产生超声上可观察到的胎盘内多发腔隙状结构,CDFI 其内可见紊乱的漩涡状血流信号 关于胎盘内多发腔隙形成 ( lacunae) 文献报道当超声上见到多个 特别是 4 个或 4 个以上这样的扩张血管腔隙, 与胎盘植入的相关性几乎 100%, 而且这一征象假阳性率低 尤其胎盘植入肌层较深时, 胎盘绒毛滋养细胞侵入深肌层, 导致高脉压的肌层内小动脉长期直接的向胎盘绒毛间隙开放, 产生较明显胎盘内腔隙状结构, 易于被超声识别 文献报道也有个别胎盘植入缺乏这一征象的

19 胎盘后方胎盘与肌层间的低回声带或透明带消失 孕 18 周, 胎盘植入 : 胎盘内见多个有血流的扩张血管腔隙 胎盘后间隙消失 胎盘向膀胱内突出 子宫浆膜 - 膀胱线中断 Berkley & Abuhamad _Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta Riteau_Accuracy of US and MRI in the Diagnosis of Placenta Accreta 胎盘穿透至阔韧带 另胎盘中心见一较大腔隙 子宫浆膜 - 膀胱线增厚 不规则 胎盘植入 : 胎盘穿透至膀胱 : 胎盘位于子宫前壁下段, 子宫浆膜 - 膀胱线中断 胎盘向膀胱内突出, 该处血流丰富 Comstock_The antenatal diagnosis of placenta accreta 115 Alfred Abuhamad, Morbidly adherent placenta. Seminarsin Perinatology : A: 孕 12W2D, 纵切图像显示胎盘肌层分界不清 肌层明显变薄, 小图为横切图像, 可见胎盘内多个无回声腔隙 B: 孕 26W, 胎盘内持续存在的无回声腔隙该孕妇于孕 35 周时剖宫产并同时切除子宫, 病理证实为胎盘穿透 Ballas_Identifying Sonographic Markers for Placenta Accreta in the First Trimester

20 孕 21W 唇腭裂胎盘植入征象出现 孕 22W 胎盘植入 复查见少部分胎盘组织残留 复查恢复正常 20

21 外院产检, 来时胎儿已宫内死亡, 无早孕期产检资料 手术证实有胎盘植入 + 子宫部分破裂

22

23

24

25 该患者的随诊情况 : 我院超声 ( ,36y 孕 34 周 ) 后即引起高度重视, 很快前往 301 医院就诊 收入院 手术 术中发现的确为胎盘植入 胎盘穿透, 遂行剖宫取子 子宫切除 膀胱部分切除加修补术等 ; 术中输血 3000 多 当时还出现一侧输尿管破裂, 行修补 再植手术

26 该患者的随诊情况 : 我院超声 ( ,34y 孕 23 周 ) 后, 发现胎儿唇裂 中央型前置胎盘 胎盘植入, 即前往北医三院就诊, 做了引产手术, 术中确诊胎盘植入明显, 不得已切除子宫, 术中证实未见胎盘穿透 160 对超声基础图像的仔细观察仍是诊断胎盘植入的关键 对超声基础超声图像即灰阶与彩超图像的观察非常重要 阴道超声优于腹部超声 超声征象虽不能明确诊断, 但可高度怀疑胎盘植入 大多数文献报道, 彩超诊断胎盘植入的特异度及敏感度 >85% 三维超声有帮助, 但替代不了传统的灰阶超声与 CDFI 如超声检查结果可疑胎盘植入时应考虑进一步行 MRI 检查 26

27 胎盘植入的风险防范 早孕期准确诊断 CSP 强调对有剖宫产史等高危因素孕妇, 早孕期 ( 孕 周 +6 天 NT 检查时 ) 超声观察胎盘的重要性 发现胎盘位置不正常时应进行随访, 对于前置胎盘患者应注意尽早识别胎盘植入征象 最好行阴道超声以明确胎囊及胎盘位置 如果分娩前已经怀疑胎盘前置且合并胎盘植入时, 应当评估所在医院是否能够处理, 否则应将孕妇及时转院 建立凶险型前置胎盘处置流程 : 明确诊断后, 必须要多科合作, 联合产科 麻醉科 血管科 外科等制定诊疗计划 研究显示, 终止妊娠的时机应在孕 34 周 有高危因素孕妇早孕期超声的重要性 植入性前置胎盘的治疗 有剖宫产史的孕妇, 早孕期最好行阴道超声以明确胎囊及胎盘位置 如果诊断为 CSP, 患者应该被劝告终止妊娠, 或者患者迫切希望继续妊娠时 应充分告知其流产 早产 大出血 子宫切除失去生育功能等高风险, 特别是子宫破裂 大出血 休克甚至死亡的危险, 由患者自己决定是否继续妊娠 对有高危因素特别是剖宫产史者, 应于孕 周 +6 天 NT 检查 孕 20 周 -24 周超声筛查时, 仔细检查胎盘情况, 防范此产科严重并发症的风险 瘢痕子宫妊娠合并植入性前置胎盘的临床处理非常棘手, 分娩时机 方式显得尤为重要 早孕 CSP 的处理 : 及时终止妊娠, 防止严重并发症发生 保留患者生育功能 妊娠晚期若反复多次少量阴道出血, 应抓紧时间促进胎肺成熟, 妊娠 周左右终止妊娠 明确诊断后, 建立植入性前置胎盘的处置流程, 必须多科合作, 联合产科 麻醉科 血管科 外科等制定诊疗计划 应当评估所在医院能否处理, 否则应将孕妇及时转院 前置胎盘位置与胎盘植入 协和医院收治胎盘植入患者中, 有剖宫产史 前置胎盘患者 26 例 其中 16 例 (16/26,61.5%) 伴胎盘植入 10 例不伴植入 (16/26,38.5%) 16 例前置胎盘伴胎盘植入患者中 : 胎盘位于前壁或主要位于前壁者 14 例 (14/16, 87.5%), 主要位于后壁者 2 例 (2/16,12.5%) 10 例前置胎盘不伴胎盘植入患者胎盘均主要位于后壁 (7 例中央型前置, 即胎盘覆盖过宫颈内口,3 例边缘性前置 ) 例前置胎盘伴胎盘植入者中,14 例胎盘位于前壁或主要位于前壁者, 术中出血量 500ml- 6000ml 不等 ( 初步计算平均出血量约 3000ml), 因术中或术后大出血, 其中 3 例行子宫全切 1 例行子宫次全切 2 例后壁为主的前置胎盘, 出血量分别为 600ml 及 900ml 27

28 从上述资料的初步结果看 有剖宫产史, 胎盘前置且胎盘主要位于前壁者, 绝大多数合并胎盘植入, 即为植入性前置胎盘 有剖宫产史, 胎盘前置但胎盘主要位于后壁者, 合并胎盘植入的情况明显少于胎盘主要位于前壁者, 即使合并植入, 程度也相对较轻 建议在有高危因素如有史的孕妇早中孕期 NT 检查的超声报告中, 必须标明胎盘位置 胎盘距宫颈内口的距离等 Thank you for your attention 28

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