胎盘植入

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1 疾病名 胎盘植入 英文名 placenta increta 缩写 别名 植入性胎盘; 植入胎盘 ICD 号 O43.8 概述 由于蜕膜层发育不良或完全缺如, 胎盘绒毛直接植入子宫肌层内称为胎盘植入 是产科凶险的并发症, 常致严重产后出血, 如不及时 果断处理, 会危及产妇生命 过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫 流行病学 胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层, 可分为部分性植入和完全性植入, 完全性者比较少见 胎盘植入是产科较少见的并发症, 近年来, 该病的发病率有上升趋势 目前剖宫产率的上升也增加了植入性胎盘的发生率 病因 胎盘植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后, 好发于有多次人流手术史 清宫史 剖宫产 子宫肌瘤剜除术, 进入宫腔 徒手剥离胎盘等, 严重子宫内膜炎患者等 目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因 这些因素还易致胎盘前置, 子宫下段蜕膜菲薄易有胎盘植入 胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层, 可分为部分性植入和完全性植入, 完全性者比较少见, 且不伴出血 ; 部分性者可自剥离面发生出血 胎盘植入的程度可有不同, 有时绒毛仅和子宫肌层相接触, 有时可侵入子宫肌的深层或穿过肌层达浆膜层 发病机制 正常胎盘绒毛只是浸蚀植入子宫内膜, 不植入子宫肌层 如果种种原因造成子宫蜕膜发育不良, 如以往剖宫产 经宫腔肌瘤剥出术使内膜存在瘢痕, 再次妊娠时, 胎盘附着在子宫内膜受损或蜕膜发育不良的部位, 绒毛便可浸蚀植入到子宫肌层 胎盘植入肌层后造成产后该处的胎盘组织不能完全从宫壁剥落, 引起反复出血不止, 甚至引发产后大出血, 危及产妇生命 分为粘连性胎盘 植入性胎盘和穿透性胎盘 3 种病理变化

2 1. 粘连性胎盘系绒毛直接附着于子宫肌层所致, 有完全性与部分性粘连性胎盘二种 此种胎盘可能部分能自行剥离, 但部分会残留宫腔, 需行人工剥离 ( 手术较困难 ), 将剥出之胎盘送病理检查, 肉眼或显微镜下均难以明确是否有底蜕膜的缺乏 如子宫切除标本, 在胎盘与粘连的子宫壁多处取材, 能发现蜕膜缺损, 绒毛直接接触子宫肌层 2. 植入性胎盘绒毛侵入部分子宫肌层, 植入部分不能自行剥离, 人工剥离时会损伤子宫肌层 病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层 3. 穿透性胎盘绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜 常可造成子宫破裂 临床表现 常有多次人流手术史 子宫肌瘤剜除术史, 或子宫内膜炎病史等 胎儿娩出后须分辨 3 种情况 : 胎盘尚未剥离 胎盘嵌顿 胎盘粘连或植入 为胎盘粘连或胎盘植入时, 可试行徒手剥离, 如手法可以剥离, 则为胎盘粘连, 无法剥离则为胎盘植入 1. 胎盘粘连或植入第三产程延长, 或部分胎盘残留, 可造成产后不同程度的阴道出血 感染 胎盘完全植入者无出血, 胎盘部分植入则出血量多 正常时第三产程持续时间极短, 一般胎儿娩出后, 再经 2 次子宫收缩, 胎盘即剥离娩出, 即在 3~5min 内结束 胎盘粘连或胎盘植入则第三产程时间常常超过 10min, 部分胎盘植入出血量逐渐增多, 可至产后大出血, 甚至发生失血性休克 2. 人工剥离胎盘时, 找不到子宫壁与胎盘边缘可分离的界线, 多为完全植入性胎盘, 如部分性植入胎盘则未植入部分剥离容易, 但植入部分无法剥离, 强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动, 且感宫壁变薄, 甚至可剥破宫壁 植入胎盘常见于前置胎盘, 尤其前置胎盘但无产前出血时, 应警惕植入胎盘 3. 植入性胎盘是造成子宫内翻的一个高危因素, 处理粘连及植入胎盘时, 可致子宫底牵出阴道口外 并发症 植入性胎盘可并发失血性休克 子宫穿孔 继发感染, 甚至死亡 处理粘

3 连及植入胎盘时, 可致子宫内翻 为抢救患者生命, 常至子宫切除 植入性胎盘残留可成为胎盘息肉, 是晚期产后出血原因之一 也有成绒毛膜上皮癌之虑 实验室检查 1. 产后出血和继发感染者, 血象检查异常 血红蛋白量和红细胞计数减少, 白细胞计数和中性粒细胞增高 β-hcg 增高 2. 病理检查 : 胎盘附着处组织的病理检查可确定胎盘粘连 胎盘植入的深度 其他辅助检查 B 超检查一般能明确胎盘的位置及诊断出植入性胎盘 对有多次人流手术史 清宫史 剖宫产 子宫内膜炎等病史的患者, 既往胎盘粘连产后出血史 前置胎盘等患者, 产前 B 超应仔细探查, 如缺乏胎盘下的透声区, 往往提示有胎盘粘连或植入 但在某些条件下, 如胎盘在后壁或侧后壁, 胎盘前有胎儿遮挡等, 会影响超声对后方胎盘的观察 诊断 1. 有相应病史和产后胎盘滞留, 阴道出血 2. 徒手剥离找不到剥离的裂缝或胎盘与宫壁的界限, 或部分胎盘无法剥出 3.B 超检查结果提示胎盘植入 4. 排出组织经病理检查发现蜕膜缺损, 绒毛直接接触子宫肌层 鉴别诊断 胎儿娩出后须分辨如下 3 种情况 : 1. 胎盘未剥离胎儿娩出后脐带不下降, 牵拉脐带 挤压宫底, 均不见胎盘娩出, 伴或不伴一定量的出血, 提示胎盘尚未剥离 2. 胎盘嵌顿子宫底部收缩, 脐带下降, 但胎盘不娩出, 表示胎盘已剥离 阴道检查时若发现宫颈及子宫下段松软开大, 而子宫上下段之间有一坚硬的狭窄环提示胎盘嵌顿 3. 胎盘粘连或植入用一般方法, 如注射宫缩药, 按揉子宫无上述发现, 则应考虑为胎盘粘连或植入 胎盘粘连与胎盘植入的鉴别 : 可试行徒手剥离, 如手法可以剥离, 则为胎盘粘连, 无法剥离则为植入 治疗

4 胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症, 可导致病人大出血死亡, 治疗方法包括药物治疗配合刮宫术和植入胎盘挖除术 介入治疗等, 严重者常须紧急切除子宫来挽救患者生命 为了避免切除子宫的后果, 在挽救病人生命的同时, 积极采取中西医结合治疗的保守疗法, 以避免切除子宫的后果 1. 第三产程不同情况的处理多数分娩的第三产程持续时间极短, 若超过 10min 而出血量逐渐增多时, 绝不能盲目等待, 应根据不同病因进行处理 胎盘植入时, 切忌勉强剥离或强行牵拉脐带试图强行娩出, 否则可导致子宫穿孔 致命的出血或子宫内翻 须根据病变范围及有无出血来确定处理方案 (1) 胎盘已剥离未排出 : 用手按摩子宫使之收缩, 观察胎盘剥离征兆 轻压子宫底, 轻轻牵拉脐带, 用正确手法协助娩出胎盘 膀胱膨胀时先导尿排空膀胱, 再行上述处理 不可在无宫缩时压逼子宫或用力牵拉脐带 (2) 胎儿娩出后,15min 胎盘未剥离, 而阴道出血不多, 可用缩宫素 20U 加生理盐水 20ml 从脐静脉注入, 以促进胎盘剥离, 自然娩出, 这样可使 70% 的产妇免于徒手剥离胎盘 如经过上述处理, 等待 10min, 胎盘仍未娩出, 应警惕胎盘粘连或植入, 可试用徒手剥离胎盘 (3) 胎盘嵌顿 : 静脉注射地西泮 10mg, 或阿托品 O.5mg 皮下注射, 或哌替啶 100mg 肌内注射, 可使狭窄环放松, 如不成功可行全麻, 用手指扩张, 使狭窄环松解, 然后取出胎盘 (4) 胎盘剥离不全或粘连伴阴道出血 : 在输液条件下即行人工剥离取出胎盘 术者一手从腹壁将子宫下压, 另一手五指并拢呈圆锥状, 沿脐带进入宫腔, 找到胎盘与子宫附着的下缘, 将手背平贴于子宫壁, 在胎盘与子宫壁之间左右摆动分离胎盘 分离面必须越过胎盘顶部, 在肯定胎盘已全部分离后, 将其握在手中带出阴道口 取出的胎盘均应仔细拼凑检查, 确定是否完整 (5) 胎盘残留 : 胎盘娩出后均须仔细检查是否完整, 尤其要注意胎盘子面的边缘, 有无胎盘断裂的痕迹, 以发现副胎盘或胎盘残留 如疑不全者, 用手探查宫腔找出残留胎盘, 但如残留胎盘较小而分散, 难以用手剥取, 或宫口已闭合, 不能容术者的手进入宫腔时, 可用大号刮勺刮宫 注意操作轻柔, 术中应用宫缩药 2. 药物治疗对部分植入胎盘, 少数要求保留生育功能的产妇, 近年来亦有

5 非手术治疗的报道 非手术治疗需具备以下条件 :1 有及时输血条件 ;2 治疗前做阴道 宫颈管细菌培养 药敏试验, 以后须定期复查 ;3 应用高效广谱抗生素 ; 4 通过 B 超可随时监测宫腔内容物 ;5 定期测定血 HCG 浓度 ;6 若应用化疗, 则需有化疗后的各种监测 (1) 药物治疗适应证 : 自然分娩或剖宫产时, 生命体征平稳, 无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者 (2) 常用药物 : 目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有 : 甲氨蝶呤 米非司酮 氟尿嘧啶 天花粉等 1 甲氨蝶呤 (MTX) A. 常用剂量及方法 : a. 全身用药 :1mg/kg 单次给药,20mg/d, 连续 5~7 天或序贯疗法 ( 第 1 天, 第 3 天, 第 5 天, 第 7 天给予 MTX 1mg/kg 肌内注射, 第 2 天, 第 4 天, 第 6 天, 第 8 天各给予四氢叶酸 0.1mg/kg); 根据实验室监测血 β-hcg 和 B 超监测胎盘血流大小变化, 决定是否再次给药 b. 局部给药 ( 剖宫产时 ): 剂量为 1mg/kg, 单次给药 局部给药 (B 超监护下局部注射 ):B 超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射 MTX(20ml 0.9% 氯化钠液稀释 ), 多个部位分别注射, 共 75mg 若 1 周后无效可以再次重复 B. 注意事项 : 用药期间监测血象 肝肾功能 凝血功能 电解质等 如 MTX 单次给药达到 100mg 或多次给药总量达到 150mg 时, 必须监测是否有黏膜炎症 骨髓抑制 肝硬化 肾损害等不良反应的发生 C. 疗效评价 :MTX 为抗叶酸类抗代谢药物, 能抑制二氢叶酸还原酶, 抑制 DNA 合成及细胞复制, 抑制滋养细胞增生, 破坏绒毛, 使胎盘组织坏死 脱落 吸收 MTX 治疗胎盘植入可有效减少产后出血和子宫切除, 以保留生育功能 2 米非司酮 A. 常用剂量及方法 :50mg,1/12h, 3d, 而后 25mg,1/12h, 或 1/d, 7d, 用药剂量根据胎盘植入的部位 深浅和面积大小而异 可根据随访 B 超检查的情况决定用药的时间和剂量

6 B. 注意事项 : 米非司酮常联合其他方法治疗植入性胎盘, 如米非司酮联合甲氨蝶呤或米非司酮联合选择性动脉栓塞术 C. 疗效评价 : 米非司酮是孕激素拮抗剂, 与孕激素受体结合, 阻断孕酮的生理活性, 使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死 ; 抑制绒毛增殖, 诱发和促进其凋亡发生, 抑制绒毛增长, 增加绒毛和蜕膜的纤溶活性, 促进细胞外基质的水解, 有利于剥脱 据报导, 米非司酮用于治疗胎盘残留 ( 粘连性胎盘 植入性胎盘等 ) 有较好的效果, 且无明显副作用 35- 氟尿嘧啶 A. 常用剂量及方法 : 在超声引导下局部注射 5- 氟尿嘧啶, 单次剂量 250~ 300mg,1 周 2 次,500~600mg 为 1 个疗程 或 5- 氟尿嘧啶 500mg 加入 5% 葡萄糖 500ml 静脉滴注,1/d, 7d B. 注意事项 :5- 氟尿嘧啶毒副作用大, 局部给药可明显减少毒副作用 用药期间应监测血象 肝肾功能 凝血功能 电解质等 C. 疗效评价 :5- 氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药, 可以阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸, 干扰 DNA 合成及细胞复制, 滋养细胞对其特别敏感, 用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死 脱落 目前也有 5- 氟尿嘧啶治疗胎盘植入的相关报道 4 天花粉 A. 常用剂量及方法 : 常规行天花粉皮试, 取皮试液 (0.05mg/ml)0.lml, 用注射用水稀释至 lml, 吸取其中 0.lml 再稀释至 l ml( 即天花粉蛋白 0.5μg/ml); 抽取该液 0.05ml 作皮下注射, 如皮试阴性, 再用安瓿内剩余的皮试液即 0.045mg/0.9ml 作肌内试探注射, 观察 2h, 如血压 心率等正常, 再注射天花粉针 1.2mg B. 注意事项 : 天花粉是一种异体蛋白, 易产生过敏反应 用药前需作皮试, 皮试阴性者方可应用 C. 疗效评价 : 天花粉注射液的主要成分是天花粉蛋白, 是从葫芦科植物中提取的一种植物蛋白, 主要用于终止早期及中期妊娠, 也可用于植入性胎盘 (3) 疗效监测 :1 监测阴道流血和排出物等情况 ;2 监测 β-hcg 下降程度, 了解植入胎盘滋养细胞活性 ;3B 超监测胎盘大小 血流变化情况等

7 (4) 疗效判断 :1 有效 : 胎盘组织排出 β-hcg 正常 阴流血停止 B 超检查未见胎盘 ;2 无效 : 阴流血增多或有大出血倾向 β-hcg 不降 B 超检查无变化 3. 中西医结合治疗方法 : 静脉滴注 MTX, 每次 20mg, 每次 1 次, 连续 5d 在静脉滴注 MTX 的第 5 天起服中药, 予血府逐瘀汤加减, 药用柴胡 生地 当归 川芎 枳实 桃仁 红花 赤芍 三棱 莪术等, 每天 1 剂, 水煎服 服中药至宫内胎盘组织排出, 出血停止,HCG 正常,B 超检查原胎盘植入光团消失, 为痊愈 服中药 7d 后仍无组织物排出, 出血不减或出血增多, 甚至有大出血倾向,HCG 水平不降, B 超检查结果无变化, 须行清宫术或子宫切除术 阴道分娩者, 用宫纱压迫止血后可用化疗等非手术疗法 4. 子宫切除术对完全性植入胎盘, 尤其是并发前置胎盘时须行子宫切除术 (1) 适应证 : 适用于胎盘植入面积大 子宫壁薄 子宫收缩差 短时间内大量出血的患者, 对于保守治疗失败的患者, 也应及时行子宫切除术 (2) 手术类型 : 如年轻患者要求保留宫颈, 可行次全子宫切除术 但完全性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层, 不宜保留宫颈, 应行全子宫切除术 对有剖宫产史, 尤其胎盘植入在原切口部位者应果断地行全子宫切除术 (3) 疗效评价 : 子宫切除术可以降低孕产妇的死亡率和并发症, 所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首选方法 但必须注意, 子宫切除并非总是安全的, 而且产妇永久丧失了生育能力, 保留子宫有利于内分泌调节, 对保证器官完整性 保护女性生理和心理有积极作用 因此, 对年轻育龄妇女切除子宫应该慎重, 是否切除子宫应根据患者的具体情况分析 掌握好指征, 并得到家属知情同意 5. 其他手术治疗特别在剖宫产时, 可行局部病灶切除 氩气刀烧灼等方法 (1) 适应证 : 适用于胎盘植入面积小 子宫壁厚 子宫收缩好 出血量少者 (2) 具体手术方法 : 1 局部挖除 局部肠线缝扎止血对剖宫产术中发现植入性胎盘, 若植入范围 <8cm, 植入深度不超过子宫肌层的 2/3, 出血量不多, 不是植入在子宫底部者, 可采取植入灶局部切除缝合术

8 电刀局部沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层 ; 如出血, 可采用局部 8 字或间断环状缝合止血 2 部分子宫切除术限定胎盘附着子宫角部或宫体部, 年轻有生育要求的患者, 仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合 6. 抗生素预防感染 预后 胎盘植入的病理分型不同预后不同 穿透性胎盘绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜, 常可造成子宫破裂 预防 子宫内膜创伤或炎性损伤 瘢痕形成之后, 易发生胎盘植入, 对有多次人流手术史 清宫史 剖宫产 子宫内膜炎等病史的患者, 应警惕胎盘植入的可能

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