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死港侯
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1 羊水和胎盘羊水刘子建香港中文大学妇产科学系陳連偉香港中文大学妇产科学系怎样量度量度羊水区域将超声放于矢状切面的平行和垂直于地板 ( 不是垂直于皮肤!) 量度方法 1. 羊水指数 [Amniotic fluid index (AFI)] 最深的 4 个区域的总和不应量度很狭窄的羊水区域 (宽度 <5 毫米 ) Phelan et al. J Reprod Med 1987;32:

2 羊水羊水 2. 最深羊水池 [Deepest pocket] 适用于多胞胎 < 20 孕周彩色多普勒 [Colour Doppler] 的作用当彩色多普勒发现羊水区域中有脐带时, 那个羊水区域的量度会减少会导致羊水指数明显的减少增加羊水过少的诊断 Bianco et al. J Perinat Med 1999;27:245 9 羊水羊水应否例行地使用彩色多普勒检查? 最初的研究和最近的计算图表 [normogram] 也没有使用彩色多普勒染料稀释法的研究显示在 20% 的正常情况, 彩色多普勒错误地诊断羊水过少结论应要详细检查羊水区域中有没有脐带, 不要例行地使用彩色多普勒检查只可以量度没有脐带的羊水区域哪个方法? 羊水过少目测, 羊水指数 [AFI] 和最深羊水池都是检查羊水多少的可接受的方法将 AFI 和最深的区域方法比较时, AFI 方法羊水过少的诊断更多没有显著改善胎儿预后增加介入 [intervention] 的可能性 Chauhan et al. Am J Obstet Gynecol 2004;191:661-7 羊水过少的不同定义 1. AFI < 5 th % 2. AFI < 5 公分 3. 没有任何一个羊水区域是超过 2x2 公分 ( 于两个垂直的平面 ) 2

3 羊水过少羊水过少原因破水胎盘功能退化不同器官的供血会重新分配胎儿肾脏的供血减少, 维持脑部的供血胎儿尿少羊水过少肾脏和膀胱异常如果发觉羊水过少, 经常要记得询问破水的可能性, 即使是早产妊娠期经常要仔细地检查肾脏和膀胱羊水过多羊水过多羊水过多的不同定义 1. AFI > 95 th % 2. AFI > 24 公分 3. 最深的区域 > 8 公分原因自发的 60% 妊娠糖尿病 19% 胎儿异常 12% 肠道闭锁吞咽机能不良胎儿水肿 7% Landy et al. Am J Obstet Gynecol 1987;157: 胎盘胎盘胎盘功能分级前置胎盘胎盘粘连植入血管前置胎盘厚度胎盘绒毛膜血管瘤 [Chorioangioma] 3

胎盘分级 (Grading) 胎盘分级最初在1979年被提议去代替羊膜穿刺术来侦查胎儿肺的成熟度 : III 级表示成熟有限的预知效用只有 7% 有 III 级的胎盘. 敏感性 : 5%. 假阴性 : 42%. Quinlan et al. Am J Obstet Gynecol 1982;144:468-70 www.learningradiology.

4 胎盘分级 (Grading) 胎盘分级最初在1979年被提议去代替羊膜穿刺术来侦查胎儿肺的成熟度 : III 级表示成熟有限的预知效用只有 7% 有 III 级的胎盘. 敏感性 : 5%. 假阴性 : 42%. Quinlan et al. Am J Obstet Gynecol 1982;144: 胎盘分级胎盘分级观察者间变异 [Inter-observer variability] 结论例行超声是尚未被验证的在另一个研究, 只有 2.6% 的 34 到 36 孕周胎盘是 III 级的 Hill et al. Obstet Gynecol 1983;61: 观察者间有很大程度上的差异表示胎盘分级有低的重复性 / 需要更多的训练限制了胎盘分级的临床应用效力 Sau et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 前置胎盘前置胎盘宫颈 +/- 阴道超声胎盘位置和宫颈的关系 I III II IV 后面的胎盘胎盘边缘被胎儿掩蔽着胎盘 personal.uncc.edu 4

前置胎盘胎盘粘连植入中孕期如果胎盘边缘覆盖宫颈超过 1.5 公分 19% 在足月时胎盘仍是前置的 Taipale et al.. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 422-425 需要在足月以前重复超声检查 ( 例如 : 34 孕周 ) 平均发生率 - 1 / 7000 Breen et al.

5 前置胎盘胎盘粘连植入中孕期如果胎盘边缘覆盖宫颈超过 1.5 公分 19% 在足月时胎盘仍是前置的 Taipale et al.. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 需要在足月以前重复超声检查 ( 例如 : 34 孕周 ) 平均发生率 - 1 / 7000 Breen et al. Obstet Gynecol 1977;49:43-7 Miller et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 胎盘粘连植入 Placenta accreta Placenta accreta 最通常的类型直接地依附到子宫平滑肌之上 Placenta increta 延伸到子宫平滑肌 Placenta percreta 穿过完全的子宫平滑肌层膀胱壁和子宫之间的界面消失 - 失去了低回声, 在胎盘底部的子宫平滑肌地带接近的胎盘有许多的无回声空间紧邻膀胱壁有增多的血流检测 Placenta accreta 胎盘粘连植入下列情况要特别小心既往剖腹产, 尤其多次的前置胎盘前面的胎盘 5

胎盘粘连植入脐血管前置处理妊娠期中住院治疗血液制品的可供应性熟练的麻醉师特别的专家手术意见重症监护的能力可能需要介入放射学和泌尿外科的协助脐带未附在胎盘上, 而是附在胎膜上, 脐血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘, 当这些血管穿过子宫下段跨过子宫内口或低于胎儿先露部分时, 称脐血管前置这部分血管没有被胎盘和脐带保护在不同的胎盘叶中通过的胎儿血管脐血管前置

6 胎盘粘连植入脐血管前置处理妊娠期中住院治疗血液制品的可供应性熟练的麻醉师特别的专家手术意见重症监护的能力可能需要介入放射学和泌尿外科的协助脐带未附在胎盘上, 而是附在胎膜上, 脐血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘, 当这些血管穿过子宫下段跨过子宫内口或低于胎儿先露部分时, 称脐血管前置这部分血管没有被胎盘和脐带保护在不同的胎盘叶中通过的胎儿血管脐血管前置帆状胎盘围产儿死亡率 ~ 60% Oyelese et al. Obstet Gynecol 2004;103: 当自然或人工破水时引起的前置血管破裂出血先露部分对没有被胎盘或脐带保护的前置血管施加压力可能会导致胎儿宫内窘迫脐血管前置大多数的产前脐血管前置诊断是偶然地在阴道超声中察觉的孕周只有在分娩以后, 检查胎盘才可以确定血管前置的诊断 6

7 胎盘厚度一个最早的征兆去察觉重型α- 地中海贫血, 因为胎盘可能会早在 10 孕周已经变厚了在一些轻型α- 地中海贫血普遍的地区特别有用 (例如: 东南亚的患病率达 ~5%) 胎盘厚度胎盘厚度 3.5 如何量度? 3 将超声放置垂直于胎盘的中心点量度经线的和横向的平面厚度取这两个的平均数厚度 (公分公分公分) 孕周 Adapted from Ghosh et al. Lancet 1994;344:988-9 胎盘绒毛膜血管瘤胎盘绒毛膜血管瘤 7

胎儿水肿的成因及分类胎儿水肿的病理生理学免疫性与非免疫性根据器官系统根据病理生理学能挽救的与不能挽救的结构性原发性心血管病继发性心衰压挤性心衰高心输出量性心衰染色体异常心衰

8 胎盘绒毛膜血管瘤当你看到这情况, 你会作什么检查? 产前的血管栓塞术 Lau et al. BJOG 2005;112: 胎儿水肿定义超过一处体腔积水, 或加上皮肤浮肿超声症状体腔积水皮肤浮肿心脏肥大胎盘肥厚羊水过多其他肝脾增大三尖瓣反流静脉导管反流胎儿水肿的成因及分类胎儿水肿的病理生理学免疫性与非免疫性根据器官系统根据病理生理学能挽救的与不能挽救的结构性原发性心血管病继发性心衰压挤性心衰高心输出量性心衰染色体异常心衰功能性贫血低血蛋白微生物感染先天性新陈代谢综合症先天性型肾病原发性心血管病压挤性心衰心律失常快迅型心律失常慢迅型心律失常心脏缺陷畸形三尖瓣发育不良 Ebstein 畸形 etc 心脏肿瘤呼吸系统疾病原发性肺腔积水先天性囊腺瘤畸形横隔膜疝骨骼发育不良致死性 8

9 高心输出量性心衰肿瘤畸胎瘤淋巴管瘤血管瘤 Galen 静脉血管瘤胎盘绒毛膜血管瘤双胞胎 Acardiac twin 双胎输血症 ( 受血胎 ) 贫血 Bart 血红蛋白病 α- 地中海贫血 α- 珠蛋白生成障碍性贫血细小病毒 B19 感染 Rhesus 血型不合非免疫性胎儿水肿慢性胎儿母体间输血 G6PD deficiency 在双胎输血症中, 捐血胎不会因贫血水肿染色体异常微生物感染跨系统异常巨细胞病毒弓形体梅毒心肌炎低血蛋白肝脾发大腹肺腔积水 ( 轻微或中度 ) 先天性新陈代谢综合征 Bart 血红蛋白病常染色体隐性遗传缺乏 α 蛋白鏈, 過多 γ 蛋白鏈形成四聚物 (tetramers Bart 血红蛋白 ) 攜氧能力降低检验父母红细胞平均容量 +/- H inclusion bodies Bart 血红蛋白 ( 胎血 ) 基因测试 ( 绒毛取样羊水胎血 ) 早孕期超声监测颈部透明度厚胎盘肥厚心脏肥大心脏动力三尖瓣反流预后 : 致死的处理 : 终止妊娠细小病毒 B19 感染母体感染后, 胎儿感染机会为 4-7% 胎儿感染导致贫血或心肌炎由感染到产生水肿 2-6 星期胎儿血水肿高峰期周 ( 肝脏制血期 8-20 周 ) 检验母体 IgM IgG + ( 阴性结果表示感染可能性极低 ) 胎血血红蛋白及细小病毒 PCR 治疗宫内输血预后良好 Rhesus 血型不合非免疫性胎儿水肿中国人罕见 99% 孕妇 Rhesus +ve 抗 Rh-IgG 经胎盘破坏 Rh + ve 胎儿红细胞早期监测母体 Rhesus 抗体羊水胆红素 ( 侵入性, 风险度, 被取代 ) 大脑中间动脉收缩期峰值流速非侵入性, 实时, 准确治疗宫内输血预后良好 9

10 可作什么跟进检验? 母体方面 ( 或加父体 ) 血型红细胞平均容量 +/- H inclusion bodies 微生物测试巨细胞病毒 IgG 细小病毒 B19 IgG, IgM 弓形体 IgG 梅毒 VDRL FTA- Abs 病史家族史胎儿方面染色体 ( 绒毛取样羊水胎血 ) 微生物测试巨细胞病毒 PCR( 羊水 ) 细小病毒 B19PCR ( 胎血 ) 血红蛋白 ( 胎血 ) Bart 血红蛋白 ( 胎血 ) 乳糜 ( 肺腔积水 ) 新陈代谢综合征基因测试 ( 绒毛取样羊水胎血 ) 谢谢 10

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098