Microsoft PowerPoint - 流产大课课件.ppt

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数国龙
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1 流产 (Abortion) 鲁潇凝

2 目的及要求掌握熟悉自然流产的发展过程临床表现及处理原则. 几种特殊类型流产的临床表现, 以及其不同的处理原则. 了解病因及病理变化

3 What`s abortion? 定义妊娠不足 28 周胎儿体重不足 1000g 而终止妊娠者称为流产 Abortion is termination of pregnancy before 28 weeks of gestation and the fetal weight is less than 1000g.

4 流产时间及方式早期流产 (early abortion):<12 周晚期流产 (late abortion):12 至 27 周末自然流产 ( spontaneous abortion ) 人工流产 (artificial abortion)

5 病因胚胎因素母体因素免疫功能异常环境因素

6 病理流产过程 : 妊娠物逐渐与子宫剥离直至排出子宫的过程

7 病理早期流产病理过程 : 胚胎死亡底蜕膜出血与绒毛分离子宫收缩排出胚胎 <8 周妊娠物完整排出, 出血不多 8 至 12 周妊娠物多有残留, 出血较多晚期流产 : >12 周子宫收缩胎儿娩出胎盘剥离娩出

8 临床表现停经后阴道流血及腹痛早期流产 : 病理胚胎死亡底蜕膜出血子宫收缩与绒毛分离临床表现阴道流血阵发性下腹痛排出胚胎

9 临床表现停经后阴道流血及腹痛晚期流产 : 病理子宫收缩胎儿娩出胎盘剥离娩出临床表现阵发性下腹痛阴道流血

10 临床分类按自然流产发展的不同阶段分 : 继续妊娠先兆流产 (threatened abortion) 不全流产 ( incomplete abortion ) 难免流产 (inevitable abortion) 完全流产 (complete abortion)

11 先兆流产病例 1: 刘 X, 女,26 岁. 因停经 58 天, 阴道少许流血 2 天, 于 2010 年 7 月 30 日 8Am 就诊患者月经规则, 末次月经 , 停经 40 天出现恶心厌油,2 天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平时月经, 无组织排出, 感轻微阵发下腹痛妇检 : 阴道有少许血性分泌物, 宫口未开, 子宫增大, 如同孕 50 余天, 质软, 双侧附件区 ( )

12 先兆流产特点 : 28w 前少量阴道流血下腹阵发性隐痛宫口未开, 胎膜未破子宫大小与妊周相符

13 先兆流产诊断 : 病史 : 体格检查 : 辅助检查 : 妊娠试验 : 尿妊娠试验 (+) 血 HCG B 超 : 宫颈未扩张, 胚胎或胎儿存活孕激素测定 : 判断先兆流产的预后

14 先兆流产处理原则 : 保胎卧床休息, 禁性生活药物治疗 :VitE: 黄体酮或其他对症治疗治疗 2 周, 流血停止,B, 超提示胚胎存活, 继续妊娠症状加重,B, 超提示胎儿发育不良,ß-HCG, 下降或不升, 提示流产不可避免, 终止妊娠

15 难免流产病例 2: 刘 X, 女,26 岁. 因停经 58 天, 阴道流血 2 天, 于 2010 年 7 月 30 日 8Am 就诊诊断为先兆流产予保胎治疗, 于 31 日 2Am 突然阴道流血增多, 如平时月经量的 2 倍, 伴下腹阵阵剧痛没有肉样组织流出妇检 : 阴道内有血块, 宫口扩张, 子宫增大, 如同孕 50 余天, 质软, 双侧附件区 ( )

16 临床分类特点特点出血增多腹痛加重宫口扩张, 胎膜破裂子宫大小与妊周相符或或略小难免流产

17 难免流产诊断 : 病史 : 体格检查 : 辅助检查 : 妊娠试验 : 尿妊娠试验 (+), 血 HCG 低于相应孕周, 或增长速度慢 B 超 : 宫颈管扩张, 胎儿存活或死亡

18 难免流产处理原则 : 尽早清宫 (curettage), 检查妊娠物, 送病检如出血多, 可予缩宫素或米索促子宫收缩必要时抗炎治疗

19 清宫术 ( curettage )

20 不全流产病例 3 潘 X, 女,28 岁, 因停经 63 天, 阴道流血 2 天有组织排出 1 小时, 于 2009 年 5 月 20 日 8Am 就诊患者 LMP3 月 19 日, 停经 40+ 天, 有恶心厌油,2 天前无诱因阴道少量流血, 量少于平时月经无腹痛, 未予重视今日 2Am 突然阴道流血增多, 如平时月经量 2 倍伴下腹阵发性胀痛,7Am 阴道排出一肉样组织, 阴道流血更多, 顺大腿往下流, 伴下腹隐痛, 遂急来我院, 途中晕厥一次妇检 : 阴道内有大量血块, 宫口扩张, 有组织嵌顿, 子宫如孕 40 余天, 双附件区 ( )

21 临床分类特点 : 妊娠物部分排出持续阴道流血, 量多宫口扩张, 组织嵌顿子宫小于妊周不全流产

22 不全流产诊断依据 : 病史 : 体格检查 : 辅助检查 : B 超 : 宫腔内有组织残留

23 不全流产处理原则尽早清宫抗休克抗感染

24 完全流产病例 4: 李 X, 女,27 岁. 因停经 48 天, 阴道流血 7 天, 于 2010 年 7 月 20 日 8Am 就诊患者月经规则, 末次月经 , 停经 40 天出现恶心厌油,7 天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平时月经, 无组织排出, 感轻微阵发下腹痛诊断为先兆流产予保胎治疗, 于 21 日 1Am 阴道流血增多, 如平时月经量的 2 倍, 伴下腹阵阵剧痛 6Am 阴道排出一肉样组织, 随后, 腹痛减轻流血减少, 无晕倒史妇检 : 阴道内少许暗红血迹, 宫口闭合, 子宫接近正常大小, 双附件区 ( )

25 临床分类特点 : 妊娠物完全排出出血腹痛渐停止消失宫口关闭子宫接近正常大小完全流产

26 完全流产处理原则 B 超 + 观察, 无需特殊处理

27 临床分类自然流产的临床过程 : 继续妊娠先兆流产 (threatened abortion) 不全流产 ( incomplete abortion ) 难免流产 (inevitable abortion) 完全流产 (complete abortion)

28 鉴别诊断各型流产的鉴别病史妇科检查类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产多减轻部分排出扩张或有物小于妊娠周数堵塞或闭完全流产少无无全排出闭正常或略大

29 稽留流产病例 5: 李 X, 女,30 岁, 因停经 5+ 月, 未感胎动要求行产检查于 2010 年 8 月 20 日来我院就诊 LMP2010 月 5 月 1 日, 停经 40+ 天有轻度恶心厌油反应, 自查尿妊娩阳性孕 2 月时出现阴道少量流血感下腹隐痛, 卧床休息并予黄体酮保胎治疗, 流血持 10 天停止, 同时早孕反应消失自感腹部缓慢增大, 但未胎动查体 : 下腹稍隆起, 无压痛及反跳痛未扪及宫体, 未闻及胎心妇查 : 外阴阴道正常, 宫颈未开, 宫体前位, 如孕 2+ 月大小, 质中, 无压痛, 双附件未扪及异常 B 超 : 未见胎体及胎心

30 稽留流产稽留流产 (missed( abortion): 又称过期流产, 指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者特点 : 早孕反应消失, 子宫小于孕周, 胎心胎动消失 ; 胎盘组织机化, 与子宫壁紧密粘连 ; 死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久, 易发生严重的凝血功能障碍

31 稽留流产处理原则 : 处理较困难, 收住院凝血功能检查, 备全血口服雌激素提高子宫对缩宫素的敏感性药流后清宫刮宫 ( 可两次 ) 或引产抗感染治疗

32 习惯性流产病例 6: 张 X, 女,28 岁, 因反复自然流产 3 次于 2010 年 7 月 26 日就诊患者分别于 2006 年 2007 年及 2008 年于孕 50 天左右, 无明显诱因出现完全自然流产在当地妇科检查未发现异常既往体健孕 3 产 0 流产 3, 爱人体健体查 : 一般情况好, 心肺无异常腹平软, 未扪及包块妇查 : 无异常

33 习惯性流产习惯性流产 (habitual( abortion): 连续自然流产 3 次或 3 次以上者复发性流产 (recurrent( abortion): 连续 2 次或 2 次以上的自然流产特点 : 每次流产多发生于同一妊娠月份, 其临床经过与一般流产相同病因 : 早期流产 : 胚胎染色体异常免疫功能异常黄体功能不足甲减等晚期流产 : 子宫畸形发育不良宫颈内口松弛子宫肌瘤等

34 习惯性流产处理原则 : 明确流产病因后相应处理孕前夫妻双方检查黄体酮 20mg 或 HCG1500U 每日肌注至超过以往发生流产月份口服 VitE 卧床休息, 禁性生活免疫治疗宫颈内口松弛, 孕前修补 ; 或于孕 12-18w 18w 行内口环扎术纠正异常发现 : 如子宫矫治术宫腔粘连松解术肌瘤摘除术等

35 流产合并感染病例 7: 赵 X, 女,20 岁, 因人流术后 2 天, 下腹痛 6 小时于 2010 年 6 月 25 日 2AM 来我院急诊患者因停经 50 天,B 超示宫内早孕, 诊断为宫内早孕于 6 月 23 日 9PM 在学校附近一诊所行人流术, 术后流血不多, 无性生活史,6 月 24 日 8PM 开始感下腹持续性疼痛, 同时伴寒战发热, 因不能忍受故来就诊查体 :T 39 妇查 : 外阴阴道少许血液, 阴道充血, 阴道分泌物有臭味, 宫颈举痛明显, 宫口未开, 宫体前位, 大小质基本正常, 压痛明显双附件未扪及包块, 压痛明显血常规 :Hb 124g/L Wbc 20x109/L,N 90%,L 10% pt120x 109/L B 超 : 宫腔内有 2x3cm 强光团

36 流产合并感染流产合并感染 (septic( abortion): 流产过程中, 如流血时间长, 有组织残留宫腔或非法堕胎等, 有可能引起宫腔感染, 严重时扩散到盆腹腔甚至全身, 并发盆腔炎腹膜炎败血症及感染性休克等, 称流产感染

37 处理原则处理原则 : 控制感染的同时尽快清除宫内残留物出血不多者, 先控制感染, 再刮宫出血多者, 抗感染输血同时, 用卵圆钳夹出大块组织以减少出血等感染控制后再刮宫感染性休克者, 积极纠正休克脓肿形成者, 予引流, 必要时切除子宫

38 诊断诊断依据 : 病史 : 体格检查 : 辅助检查 : 妊娠试验 B 超孕激素测定注意动态观察

39 诊断诊断步骤 : 是否妊娠是否宫内妊娠属于何种类型流产

40 鉴别诊断功能失调性子宫出血子宫肌瘤 ( 粘膜下 ) 盆腔炎异位妊娠葡萄胎各型流产的鉴别

41 鉴别诊断各型流产的鉴别病史妇科检查类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产少多减轻部分排出扩张或有物小于妊娠周数堵塞或闭完全流产少无无全排出闭正常或略大

42 小结 1 流产是常见的妊娠并发症之一 2 自然流产的发生率占全部妊娠的 10%~15%, 多数为早期流产 3 流产的主要病因有遗传基因缺陷母体疾病因素及免疫因素等 4 按照流产发展的不同阶段, 分为先兆流产难免流产不全流产完全流产不同类型流产的临床表现不同 5 此外, 流产有三种特殊类型, 即稽留流产习惯性流产及流产感染 6 根据流产的不同类型采取不同的治疗方法

流产概念 : 妊娠不足 28 周, 胎儿体重不足 1000 克而终止者称为流产时间分类 : 早期流产 12 周晚期流产周临床类型 ( 按自然流产发展的不同阶段 ) 先兆流产难免流产不全流产完全流产

流产概念 : 妊娠不足 28 周, 胎儿体重不足 1000 克而终止者称为流产时间分类 : 早期流产 12 周晚期流产周临床类型 ( 按自然流产发展的不同阶段 ) 先兆流产难免流产不全流产完全流产 2014 执业医师考试公开课女性生殖系统疾病主讲人 : 王君博士流产概念 : 妊娠不足 28 周, 胎儿体重不足 1000 克而终止者称为流产时间分类 : 早期流产 12 周晚期流产 13 27 周临床类型 ( 按自然流产发展的不同阶段 ) 先兆流产难免流产不全流产完全流产二病因 : ( 一 ) 胚胎因素 : 染色体异常是早期流产最常见的原因 ( 二 ) 母体因素 : 包括