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1 265 DOI: /j 再次剖宫产产后出血危险因素分析 :2442 例产妇的回顾性研究曾义, 李杰, 段光友, 李洪重庆, 陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院麻醉科 [ 摘要 ] 目的通过回顾性病例数据分析, 探讨再次剖宫产产妇产后出血的相关危险因素方法基于医院电子病历系统, 搜集本院产科 2015 年 10 月至 2017 年 10 月再次剖宫产产妇的临床病历资料, 记录产妇的基本信息术前情况妊娠相关并发症麻醉术中及术后情况等资料应用 Logistic 回归模型分析筛选产后出血的危险因素结果共纳入分析 2442 例符合要求的再次剖宫产产妇, 根据产后出血标准分为产后出血组 (346 例 ) 和非产后出血组 (2096 例 ) Logistic 回归分析显示, 再次剖宫产产后出血的主要危险因素包括 : 前置胎盘 (aor=17.858,95%ci=8.359~38.149) 产前贫血 (aor= ,95%CI=6.190~19.129) 宫缩乏力(aOR=6.608,95%CI=3.604~12.115) 手术时间 >100min (aor=5.202,95%ci=2.196~12.321; : 手术时间 60min) 等结论前置胎盘是再次剖宫产产后出血的首要风险因素, 其次, 产前贫血宫缩乏力胎盘粘连胎盘植入手术时间过长也与产后出血密切相关 [ 关键词 ] 再次剖宫产 ; 产后出血 ; 危险因素 [ 中图法分类号 ] R181.32;R713.41;R [ 文献标志码 ] A Riskfactorsforpostpartum hemorrhageinrepeatcesareandelivery:aretrospective studyof2442women ZENGYi,LIJie,DUAN Guangyou,LIHong DepartmentofAnesthesiology,SecondAfiliatedHospital,Army MedicalUniversity(ThirdMilitaryMedicalUniversity),Chongqing,400037,China [Abstract] Objective Toinvestigatetheriskfactorsofpostpartum hemorhageforrepeatcesarean deliverybyretrospectiveanalysis.methods Basedontheelectronicmedicalrecordsofourhospitalduring October2015andOctober2017,clinicaldataofthewomenwithrepeatcesareandelivery,includingbasic information,maternalcharacteristics,preoperativeconditions,pregnancy relatedcomplications,anesthesia, intra andpost operativeconditionswerecolected.logisticregresionanalysiswasperformedtoinvestigate theriskfactorsforpostpartum hemorhage.results A totalof2442patientswhomettheinclusionand exclusioncriteriawereincludedintheanalysis.accordingtothedefinitionofpostpartum hemorhage,they wereasignedintothepostpartum hemorhagegroup(n=346)andthenon postpartum hemorhagegroup (n=2096).logisticregresionanalysisindicatedthatthemajorriskfactorsforpostpartumhemorhagewere placentaprevia(aor=17.858;95%ci=8.359~38.149),predeliveryanemia(aor=10.882,95%ci= 6.190~19.129),uterineatony(aOR=6.608,95%CI=3.604~12.115),andoperationtime>100min (aor=5.202,95% CI=2.196~12.321;theoperationtimeofthereferencegroupwas 60min). Conclusion Placentapreviaistheprimaryrisk factorsofpostpartum hemorhageforrepeatcesarean delivery. In addition, predelivery anemia, uterine atony, placentaladhesion, placenta accrete and prolongationofoperationtimearealsocloselyasociatedwithpostpartumhemorhage. [Keywords] repeatcesareandelivery;postpartumhemorhage;riskfactors SupportedbytheProjectofNationalKeyResearchandDevelopmentProgram(2018YFC )andClinicalResearchProjectofSecondAfiliatedHospitalof ArmyMedicalUniversity(2015YLC09).Corespondingauthor:LIHong,E mail:lh78553@163.com [ 基金项目 ] 国家重点研发计划 (2018YFC ); 第三军医大学第二附属医院临床课题 (2015YLC09) [ 通信作者 ] 李洪,E mail:lh78553@163.com [ 网络首发 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html

2 266 第三军医大学学报,2019,41(3) htp://aammt.tmmu.edu.cn WHO2008 年报道, 中国的总体剖宫产率居世界前列, 约为 46% [1], 最新数据显示 2016 年我国的剖宫产率也达到 41.1% [2] 而在 2015 年 10 月, 随着中国二胎政策放开, 越来越多的产妇生育二胎, 因而有剖宫产史的再次剖宫产产妇比例逐渐增加, 研究报道瘢痕子宫产妇的比例已经从 2012 年的 9.8% 上升到 2016 年的 17.7% [2], 并呈逐年升高趋势然而, 剖宫产手术史会导致瘢痕子宫, 且瘢痕通常为子宫全层, 这使得剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘等并发症的概率显著增加, 因而为避免瘢痕子宫破裂等风险, 目前瘢痕子宫产妇多选择再次剖宫产分娩产后出血是引起产科严重并发症和产妇死亡的重要原因 [3], 国际产后出血协作组织呼吁更多临床研究应利用丰富的临床数据分析和探寻可以有效预测产后出血的危险因素 [4] 与初次剖宫产相比, 再次剖宫产多合并有盆腹腔粘连等复杂情况, 手术操作难度较大, 手术时间较长, 发生产后出血的概率大大增加然而, 随着二胎政策放开, 中国高龄高危的再次剖宫产产妇逐渐增加因此, 明确再次剖宫产产后出血的相关危险因素至关重要, 有助于提醒临床医师准备足够的血制品开放额外静脉通道以及采取有针对性的产后出血管理策略, 以进一步提高手术和临床安全基于此, 本研究拟纳入再次剖宫产产妇, 通过回顾性的临床病历资料分析, 探讨再次剖宫产产后出血的风险因素, 为该类产妇产后出血的有效预测提供临床参考 1 资料与方法 1.1 临床资料本研究通过本院伦理委员会审查同意 ( ) 本研究为基于病历数据的回顾性研究通过病案检索系统查找 2015 年 10 月至 2017 年 10 月在我院产科接受再次剖宫产手术的产妇, 搜索手术名称等关键字, 找到相应的病案 ID 号, 然后根据 ID 号查询并浏览患者病历, 记录需要的数据纳入标准 :1 再次剖宫产产妇, 病例资料齐全 ;2 年龄 20~45 岁排除标准 :1 孕龄 <28 周 ;2 合并出血性疾病严重凝血功能障碍术前抗凝治疗患者根据产后出血指南 [5-7], 将产后 24h 内出血量 1000mL 或输血的产妇作为观察组 ( 产后出血组 ), 其余作为对照组 ( 非产后出血组 ) 基于文献 [7-8] 报道及临床经验, 收集的临床数据研究指标包括 : 产妇年龄体质量指数 (BMI) 孕周剖宫产次数妊娠次数流产史妊娠合并子宫肌瘤距前次剖宫产时间子宫前壁下段厚度妊娠期糖尿病妊娠期高血压子痫产前贫血血小板减少甲亢或甲减肝功能异常肾功能异常胎盘附着位置前置胎盘胎盘粘连胎盘植入胎盘早剥胎膜早破盆腹腔粘连先兆子宫破裂胎儿脐带绕颈宫缩乏力羊水指数胎儿体质量麻醉方式 ASA 分级手术时间住院时间等 1.2 统计学分析采用 SPSS19.0 统计软件进行分析, 数据根据类型分别采用 x±s 珋中位数 ( 四分位间距 ) 频数 ( 率 ) 表示, 检验水准 :α=0.05 首先, 分析比较产后出血组和非产后出血组的产妇特点麻醉及手术等相关因素, 连续型变量采用独立 t 检验或 Mann WhitneyU 检验, 分类变量采用 χ 2 检验或 Fisher 检验, 以此探讨可能影响产后出血的风险因素然后, 以是否发生产后出血为因变量 ( 是 =1, 否 =0), 将单因素分析中 P<0.05 的因素作为自变量纳入进行 Logistic 回归分析, 筛选出产后出血危险因素 2 结果 2.1 两组资料比较本研究纳入 2442 例符合要求的再次剖宫产产妇, 根据产后出血标准, 纳入分析病例中产后出血组 ( 观察组 ) 共 346 例产妇, 非产后出血组 ( 对照组 ) 共 2096 例产妇观察组的术中失血量显著多于对照组 [1000(800~1600)mLvs300(200~350)mL;P< 0.001]; 观察组有 11(3.2%) 例产妇进行了子宫切除或部分切除术, 对照组无子宫切除或部分切除病例 ; 观察组患者的手术时间和住院时间均显著长于对照组 [(116.2±50.9)minvs(76.2±20.9)min,(5.4± 3.3)dvs(3.2±1.5)d;P<0.001] 如表 1 所示为两组产妇特征术中术后等各项指标的比较两组之间有显著差异的指标包括 : 孕周剖宫产次数妊娠次数流产史子宫前壁下段厚度产前贫血胎盘附着位置前置胎盘胎盘粘连胎盘植入胎膜早破盆腹腔粘连宫缩乏力胎儿体质量麻醉方式 ASA 分级术中出血量手术时间和住院时间 (P<0.05)

3 267 表 1 两组产妇各项指标比较 [ 珋 x±s, 例 (%)] 剖宫产次数组别 n 产妇年龄 / 年体质量指数 /kg m -2 孕周 / 周妊娠次数 / 次流产史非产后出血组 ± ± ± (93.5) 136(6.5) 8(0.4) 3.6± (73.0) 产后出血组 ± ± ± (87.6) 43(12.4) 0(0) 4.1± (86.7) P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 组别 n 妊娠合并距前次剖宫产子宫前壁下段子宫肌瘤时间 / 年厚度 /mm 妊娠期糖尿病妊娠期高血压子痫产前贫血血小板减少非产后出血组 (3.9) 6.5± ± (15.9) 86(4.1) 46(2.2) 116(5.5) 63(3.0) 产后出血组 (3.5) 6.9± ±0.9 56(16.2) 13(3.8) 9(2.6) 69(19.9) 13(3.8) P 值 < < 胎盘附着位置组别 n 甲亢 / 甲减肝功能异常肾功能异常前置胎盘胎盘粘连前壁后壁其他非产后出血组 (3.9) 165(7.9) 8(0.4) 927(46.6) 971(48.8) 91(4.6) 48(2.3) 124(5.9) 产后出血组 346 9(2.6) 30(8.7) 1(0.3) 125(36.5) 82(24.0)135(39.5) 243(70.2) 120(34.7) P 值 <0.001 <0.001 <0.001 组别 n 胎盘植入胎盘早剥胎膜早破盆腹腔粘连先兆子宫破裂胎儿脐带绕颈宫缩乏力羊水指数 /mm 非产后出血组 (1.4) 9(0.4) 249(11.9) 473(22.6) 138(6.6) 323(15.4) 93(4.4) 116.8±37.5 产后出血组 (29.8) 1(0.3) 22(6.4) 146(42.2) 29(8.4) 56(16.2) 97(28.1) 120.3±38.5 P 值 < < < 麻醉方式 ASA 分级组别 n 胎儿体质量 /kg 术中失血量 /ml 手术时间 /min 住院时间 /d 全麻非全麻 Ⅰ ~Ⅱ Ⅲ ~Ⅳ 非产后出血组 ±0.5 89(4.2) 2007(95.8) 1950(93.0) 146(7.0) 301.6± ± ±1.5 产后出血组 ±0.6 52(15.0) 294(85.0) 106(30.6) 240(69.4) ± ± ±3.3 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 ASA: 美国麻醉医师协会 2.2 Logistic 回归结果将上述单因素分析中具有统计学意义的因素纳入 Logistic 回归模型, 经逐步回归分析, 筛选出产后出血的危险因素 ( 表 2) 包括 : 孕周 <35 周 [ 校正优势比 (aor)=4.003;95% 可信区间 (95% CI)=1.571~ ; : 孕周 39 周 ],ASAⅢ ~Ⅳ 级 (aor= 3.821;95% CI=2.062~7.081; :ASAⅠ ~ Ⅱ 级 ), 产前贫血 (aor=10.882;95% CI=6.190~ ), 前置胎盘 (aor=17.858;95%ci=8.359~ ), 胎盘粘连 (aor=3.103;95%ci=1.657~ 5.810), 胎盘植入 (aor=3.054;95% CI=1.122~ 8.313), 宫缩乏力 (aor=6.608;95% CI=3.604~ ), 手术时间 >100min(aOR=5.202;95%CI= 2.196~12.321; : 手术时间 60min) 模型预测准确度为 93.4% 表 2 筛选出各变量的校正优势比结果变量 aor(95% CI) P 值孕周 / 周 39 37~ (0.388~1.143) ~ (0.426~2.162) < (1.571~10.201) 手术时间 /min 60 61~ (1.039~4.643) > (2.196~12.321) <0.001 产前贫血 (6.190~19.129) <0.001 前置胎盘 (8.359~38.149) <0.001 胎盘粘连 3.103(1.657~5.810) <0.001 胎盘植入 3.054(1.122~8.313) 宫缩乏力 6.608(3.604~12.115) <0.001 ASA 分级 Ⅰ ~Ⅱ Ⅲ ~Ⅳ 3.821(2.062~7.081) <0.001 aor: 校正优势比 ;ASA: 美国麻醉医师协会

4 268 第三军医大学学报,2019,41(3) htp://aammt.tmmu.edu.cn 3 讨论本研究中产后出血的发生率为 14.2%, 远远高于产后出血在分娩中 3% 的总发生率以及在初次剖宫产中 4.4% 的发生率 [9] 这可能是因为与初次剖宫产相比, 再次剖宫产产妇术前及术中情况更为复杂, 手术难度相对较大, 手术时间也相应延长, 由此导致再次剖宫产出血的概率大大增加这也进一步说明虽然目前已有不少关于一般产妇产后出血危险因素的研究, 研究再次剖宫产产后出血的危险因素仍然十分必要, 特别是随着二胎政策放开后再次剖宫产产妇的骤然增加通过 Logistic 回归分析本研究发现前置胎盘胎盘植入等是引起产后出血的显著危险因素, 这与既往研究和临床实践符合众所周知, 前置胎盘是引起产科出血较为确定的重要原因 [10], 也是剖宫产的重要指征之一, 在所有分娩产妇中发生率为 0.3% ~1% [11], 而在本研究中再次剖宫产产妇前置胎盘的发生率高达 11.9% 另外, 在本研究再次剖宫产人群中前置胎盘 aor 值达到 17.9, 远大于既往研究初次剖宫产人群报道的 6.3~7.0 [12], 结合前置胎盘在再次剖宫产中的高发生率及其对产后出血的重要影响, 说明前置胎盘是再次剖宫产产妇预防产后出血应该首要考虑的风险因素因此对于合并前置胎盘的再次剖宫产产妇, 麻醉医师和产科医师应高度关注其出血风险除外胎盘因素, 我们发现产前贫血和宫缩乏力也是引起再次剖宫产产妇产后出血的主要原因, 这与既 [13] 往文献 [6] 报道结果相符,BUTWICK 等也曾提出产前贫血是剖宫产后严重贫血的独立危险因素, 且产前贫血困扰着约 25% 的产妇, 因此产前优化管理贫血对于再次剖宫产产妇产后出血预防十分必要另外, 目前大部分研究认为, 导致宫缩乏力的原因比较复杂, 其中妊娠期合并症经产妇高龄巨大儿等最易致宫缩乏力, 但结果差异较大尚无明确定论 [14] 本研究中同步纳入这些因素进行了回归分析, 结果显示年龄产次胎儿体质量与产后出血并无显著直接关联因此, 产前宫缩乏力的准确诊断对于预防产后出血尤为重要剖宫产手术中全麻目前主要用于急诊有椎管麻醉禁忌或椎管麻醉失败的产妇 [15] 本研究中未发现全麻是产后出血的危险因素但国内外较多文献均提出与椎管麻醉相比, 全麻可能会导致更多的失血量 [16] 这可能与全麻药物对子宫收缩和血小板功能的影响有关, 也可能与全麻患者本身术前病情更为严重有关, 但目前结论主要来自于观察性研究, 无法直接排除其他术前混杂因素的影响, 因此全麻对于产后出血的影响程度有必要进一步明确基于本研究的发现, 对于再次剖宫产产妇全麻可能并不增加出血风险, 也是可供麻醉医师选择的相对安全的麻醉方式本研究发现了一些影响产后出血的风险因素, 但解读本研究结果时尚需注意以下局限首先, 本研究为回顾性队列研究, 部分临床病历可能存在记录不准确之处临床医师的临床经验可能存在差异, 出血量的判断和输血指针的把握可能有所不同 ; 其次, 我院为该地区危重症产妇转诊治疗中心, 产妇病情可能更加复杂, 这可能给研究结果带来一定偏倚综上所述, 再次剖宫产产后出血的主要风险因素包括前置胎盘产前贫血宫缩乏力和手术时间过长等识别这些产后出血的高危因素, 充分作好术前准备如准备充足的血制品和采取有针对性的止血策略, 或有助于有效预防和减少再次剖宫产产后出血参考文献 : [1]LUMBIGANONP,LAOPAIBOONM,G LMEZOGLUAM, etal.methodofdeliveryandpregnancyoutcomesinasia:the WHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth [J].Lancet,2010,375(9713): DOI: / S (09) [2] LIANGJ,MUY,LIX,etal.Relaxationoftheonechild policy and trends in caesarean section rates and birth outcomesinchinabetween2012 and2016: observational studyofnearlysevenmilionhealthfacilitybirths[j].bmj, 2018,360:k817.DOI: /bmj.k817. [3] GROBMANW A,BAILITJL,RICEMM,etal.Frequency ofandfactorsasociatedwithseverematernalmorbidity[j]. ObstetGynecol,2014,123(4): DOI: / aog [4] KNIGHTM,CALLAGHANW M,BERGC,etal.Trendsin postpartum hemorhageinhighresourcecountries:areview and recommendations from the international postpartum hemorhagecolaborativegroup[j].bmcpregnancychildb, 2009,9:55.DOI: / [5] BUTWICK A J,RAMACHANDRAN B,HEGDEP,etal. Riskfactorsforseverepostpartum hemorhageaftercesarean delivery:case controlstudies[j].anesthanalg,2017,125 (2): DOI: /ANE

5 269 [6] SAADA,COSTANTINEM M.Obstetrichemorhage:recent advances[j].clinobstetgynecol,2014,57(4): doi: /grf [7]KOL?ST, IANP,SKJELDESTADFE.Risksforperoper ativeexcesivebloodlosincesareandelivery[j]. Acta ObstetGynecolScand,2010,89(5): DOI: / [8]AL ZIRQII,VANGENS,FORSENL,etal.Prevalenceand riskfactorsofsevere obstetric haemorhage[j]. BJOG, 2008,115(10): DOI: /j x. [9] 苏鹤, 许峰, 焦秋芬, 等. 浅谈剖宫产产后出血的治疗研究进展 [J]. 中国医药指南,2016,14(28): DOI: /j.cnki.gocm SUH,XU F,JIAO Q F,etal.Progresinthetreatmentof postpartum hemorhageaftercesarean section[j]. Guide ChinaMed,2016,14(28):23-25.DOI: /j. cnki.gocm [10]BERGHOLTT,STENDERUPJK,VEDSTED JAKOBSENA, etal.intraoperativesurgicalcomplicationduringcesarean section:anobservationalstudyoftheincidenceandrisk factors[j].actaobstetgynecolscand,2003,82(3): doi: /j x. [11] LALA K,HIBBARD JU.Placentaprevia:anoutcome basedcohortstudyinacontemporaryobstetricpopulation [J].ArchGynecolObstet,2015,292(2): DOI: /s y. [12] KRAMER M S,BERG C,ABENHAIM H,etal.Inci dence,riskfactors,andtemporaltrendsinseverepostpar tumhemorhage[j].amjobstetgynecol,2013,209(5): DOI: /j.ajog [13] BUTWICK A J,WALSH EM,KUZNIEWICZM,etal. Paternsandpredictorsofseverepostpartum anemiaafter Cesareansection[J].Transfusion,2017,57(1): DOI: /trf [14] 刘兴会, 杨慧霞. 重视产后出血诊治过程的管理及评审 [J]. 中华围产医学杂志,2016,19(4): DOI: /cma.j.isn LIUXH,YANGHX.Payatentiontothemanagementand reviewofthediagnosisandtreatmentofpostpartum hemor rhage[j].chinjperinatmed,2016(4): doi: /cma.j.isn [15] SUMIKURAH,NIWA H, SATO M, etal. Rethinking generalanesthesiaforcesareansection[j].janesth,2016, 30(2): DOI: /s [16] DEVROES,VANDEVELDEM,REXS.Generalanesthesia forcaesareansection[j].curopinanaesthesiol,2015,28 (3): DOI: /ACO ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑王红 )

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