htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(18) 1689 胎盘植入是导致严重产科出血的原因之一, 常导致严重的围术期并发症甚至死亡 [1-2] 前置胎盘孕妇的胎盘植入风险较普通孕妇更高 [3] 早期识别危险因素, 从而进行合理的术前准备及围术期手术干预, 可以改

Size: px

Start display at page:

Download "htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(18) 1689 胎盘植入是导致严重产科出血的原因之一, 常导致严重的围术期并发症甚至死亡 [1-2] 前置胎盘孕妇的胎盘植入风险较普通孕妇更高 [3] 早期识别危险因素, 从而进行合理的术前准备及围术期手术干预, 可以改"

泺贝
5 years ago
Views:

1 1688 第三军医大学学报,2018,40(18) htp://mmt.tmmu.edu.cn DOI: /j 前置胎盘患者深层植入的临床特征分析罗莉, 孙秋蕾, 应德美, 吴晓华, 谢荣凯, 陈正琼重庆, 陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院妇产科 [ 摘要 ] 目的探索前置胎盘患者深层植入 ( 肌层植入及穿透性植入 ) 的临床特征从而指导临床治疗并改善临床结局方法回顾性分析我院 4 年间诊断为前置胎盘的患者 571 例采用单因素及 Logistic 回归分析临床特征与深层植入间的关系, 采用受试者工作 (ROC) 曲线评估各临床特征对深层植入的诊断敏感度及特异度结果剖宫产次数每增加 1 次, 胎盘深层植入的风险就增加倍, OR=3.433,P<0.01 超声发现胎盘陷窝者胎盘低回声带模糊或消失者膀胱子宫间隙血供增加者胎盘深层植入的风险的 OR 值及 P 值分别为 :OR=5.047,P<0.01;OR=2.913,P=0.008;OR= 2.838,P<0.05 结论前置胎盘患者有 2 次以上剖宫产史, 超声发现胎盘陷窝胎盘后低回声模糊或消失膀胱子宫间隙血供增多者发生深层植入的风险增加, 应有针对性地设计围术期多学科团队协作方案以改善临床结局 [ 关键词 ] 前置胎盘 ; 植入 ; 深层植入 ; 肌层植入 ; 穿透性植入 [ 中图法分类号 ] R181.32;R ;R [ 文献标志码 ] A Cliniclchrcteristicsofplcentincretndpercretinptientswithplcentprevi LUOLi,SUNQiulei,YINGDemei,WUXiohu,XIERongki,CHENZhengqiong DeprtmentofGynecdogynd Ostetrics,SecondAfilitedHospitlofArmyMediclUniversity(ThirdMilitryMediclUniversity),Chongqing, ,Chin [Astrct] Ojective Toexplorethecliniclchrcteristicsofplcentincretndpercretin ptientswithplcentprevitoimprovetheclinicltretmentndtheptients outcomes.methods We retrospectivelynlyzed571ptientswithnultrsounddignosisofplcentprevitourcenterover4 yer period.univritendlogisticregresionwereusedtoexplorethecoreltionsetweenthecliniclfeturesof theptientsndplcentlinvsion,ndthereceiveroperting(roc)curvewsusedtosesthesensitivity ndspecificityofechcliniclfetureforthedignosisofplcentincretndpercret.results Forech increseinthenumerofcesrensections,theriskofplcentincretndpercretincresedy3.433times (OR=3.433,P=0.000).Theriskofplcentincretndpercretwsincresedsignificntlyinptients withplcentlcune(or =5.047,P =0.000),oscurtionordisppernceoftheretroplcentl hypoechoiczone(or=2.913,p=0.008),ndhypervsculrldder uterineinterfce(or=2.838,p= 0.005).Conclusion Theptientswithplcentpreviwhohvehistoryof2ormorecesrensections ndultrsoundfindingsofplcentllcune,oscurtionordisppernceoftheretroplcentlhypoechoic zone,ndhypervsculrldder uterineinterfceretincresedrisksofplcentincretndpercret,nd individulizedperiopertivecremngementinvolvingmultidisciplinrytemsshouldeimplementedfor theseptientstoimprovetheiroutcomes. [Keywords] plcentprevi;ccrete;plcentlinvsion;plcentincret;plcentpercret SupportedytheReserchFoundtionoftheSecondAfilitedHospitlofArmyMediclUniversity(ThirdMilitryMediclUniversity)(2016YLC28). Corespondinguthor:CHENZhengqiong,E mil:chenzhengqiong75@163.com [ 基金项目 ] 陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院院管课题研究基金 (2016YLC28) [ 通信作者 ] 陈正琼,E mil:chenzhengqiong75@163.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detil/ r html

2 htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(18) 1689 胎盘植入是导致严重产科出血的原因之一, 常导致严重的围术期并发症甚至死亡 [1-2] 前置胎盘孕妇的胎盘植入风险较普通孕妇更高 [3] 早期识别危险因素, 从而进行合理的术前准备及围术期手术干预, 可以改善临床结局 [4] 所有高危因素中, 剖宫产史是公认的最重要的因素 [5-7], 而超声是术前诊断胎盘植入的最重要的手段, 文献报道的准确性差异较大 [8-9] 根据植入程度分为胎盘粘连即浅层植入, 肌层植入, 穿透性植入临床上真正高风险的患者是那些深层植入的患者, 包括植入肌层和穿透性植入者, 而非胎盘粘连或浅层植入者目前很少有研究关注预测深层植入危险因素我们根据手术和病理结果来确认胎盘植入的程度 : 无植入, 粘连, 肌层植入, 穿透性植入本研究回顾性分析了深层植入者的临床特征, 旨在明确深层植入患者的高危因素, 用以指导临床治疗并改善临床结局 1 资料与方法 1.1 临床资料 2012 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期间, 在陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院妇产科住院行剖宫产的前置胎盘患者, 排除因记录不完善无法明确植入深度, 也无病理结果者, 纳入其余观察期术前超声检查诊断为前置胎盘者, 年龄 20~48 岁前置胎盘即 28 周后胎盘附着于子宫下段, 胎盘下缘低于胎先露, 达到或覆盖宫颈内口, 超声检查发现胎盘完全或部分覆者盖宫颈内口及下缘距宫颈内口 <2cm 者本研究于 2017 年 10 月 17 日通过陆军军医大学 ( 第三军医大学 ) 第二附属医院医学伦理委员会审查 (2017 研第 ) 1.2 方法分组及其标准纳入研究的所有病例分为深层植入及非深层植入两组深层植入包括肌层植入穿透型植入, 非深层植入包括胎盘粘连和无植入者胎盘粘连肌层植入穿透型植入的标准, 子宫切除及部分宫壁切除病例适用病理和手术标准, 而子宫保留病例适用临床手术标准病理标准如下 : 胎盘粘连, 绒毛直接附着于肌层而底蜕膜缺失 ; 肌层植入, 绒毛侵入肌层 ; 穿透型植入, 绒毛侵犯肌层达浆膜下临床手术标准 : 胎盘粘连, 胎儿娩出后胎盘完全或部分无法自行剥离, 通过手工剥离可清除绝大部分胎盘者, 清除后肌层无明显变薄 ; 肌层植入, 胎盘完全或部分需钳子或剪刀清除, 清除后肌层变薄 ; 穿透型植入, 胎盘完全或部分需钳子或剪刀清除, 清除后仅剩下浆膜层或子宫壁缺失本研究中, 非深层植入组 493 例包括胎盘粘连 56 例及无植入者 437 例, 深层植入组 78 例包括肌层植入 42 例及穿透型植入 36 例 ( 表 1) 表 1 研究对象分组及其标准病理学证实手术分组切除的部分子宫壁切除的子宫证实非深层植入 (n=493) 无植入 (n=437) 粘连 (n=56) 深层植入 (n=78) 肌层植入 (n=42) 穿透植入 (n=36) 合计采集数据记录并分析所有患者数据包括人口统计学特征 : 年龄体质指数 (BMI) 孕次产次剖宫产 (CS) 次数术前超声特征包括 : 胎盘陷窝胎盘后低回声带胎盘主要附着位置前置胎盘类型宫颈长度膀胱子宫间隙血供等术前临床特征包括是否有阴道出血超声图像资料检索由不知道超声报告和临床结果的研究者施行用于预测胎盘植入的超声参数与之前的研究以及我们医院的临床经验相一致发现胎盘陷窝表示胎盘中存在大而不规则的血管间隙 ( 瑞士奶酪外观 ), 胎盘后低回声区异常指该清晰区域不清楚或消失, 宫颈缩短即宫颈长度小于 3cm, 膀胱子宫间隙的血供增加指血供丰富或出现桥接血管 [10-12] 这些也是公认的与胎盘植入相关的征象对于术前有磁共振 (MRI) 检查结果的病例, 则同时检索其结果 1.3 统计学分析统计分析包括单因素分析多因素分析受试者工作曲线 (ROC) 分析单因素分析中, 连续性变量均不符合正态分布, 以中位数 ( 四分位距 ) 表示, 进行 Mnn Whitney 检验, 分类数据以频率 ( 百分比 ) 表示, 进行 Person 卡方检验单因素分析后差异显著的变量, 则进入二元逻辑回归模型进行多因素分析, 采用逐步回归的方式剔除无显著意义的临床特征后, 用比值比 (OR) 值来评估几个参数与胎盘深层植入之间的关联 2 结果观察期间共有例产妇于我科住院分娩, 其中 598 例患者通过术前超声检查诊断为前置胎盘, 排除 27 例因记录不完善无法明确植入深度, 也无病理结果者, 本研究最终纳入 571 例深层植入组 78 例包括肌层植入 42 例及穿透型植入 36 例, 非深层植入组 493 例包括胎盘粘连 56 例及无植入者 437 例 MRI 检查结果提示 : 肌层植入者有 37 例考虑胎盘植入可能, 穿透型植入者有 34 例提示膀胱侵犯可能

3 1690 第三军医大学学报,2018,40(18) htp://mmt.tmmu.edu.cn 2.1 术中重要指标对比为了明确识别深层植入对产科临床医师的重要性, 我们对两组患者的术中重要指标进行了比较, 见表 2 表 2 两组研究对象术中重要指标对比 [n(%)] 变量非深层植入 (n=493) 深层植入 (n=78) 术中出血 2000mL 74(15) 51(65.4) <0.001 RBC 输注 5U 150(30.4) 65(83.3) <0.001 RBC 输注 10U 27(5.5) 30(38.5) <0.001 进一步手术干预 144(29.2) 78(100) <0.001 : 术中或术后 24h 内需要子宫动脉梗塞或切除子宫以控制出血深层植入组患者术中出血 2000mL,RBC 输注 5U,RBC 输注 10U 及术后 24h 内需要子宫动脉栓塞或切除子宫控制出血的病例占比明显高于非深层植入组,P 值均为 0.000, 说明深层植入组患者术中术后大量出血及输血风险明显高于非深层植入者, 需要进一步手术干预止血的风险也显著升高 2.2 单因素分析对可能与胎盘植入相关的 12 个因素进行单因素分析, 结果见表 3 其中 9 个变量差异有统计学意义 (P<0.05): 母亲年龄孕次胎次剖宫产次数胎盘陷窝胎盘后低回声带胎盘附着的主要部位宫颈长度以及膀胱子宫间隙血供增加而孕妇 BMI 前置类型和术前是否阴道出血在两组间差异无统计学意义 2.3 Logistic 回归分析单因素分析中差异有统计学意义的 9 个变量进入二元逻辑回归模型进行多变量分析, 采用逐步回归方式剔除可能的混杂因素后, 最终 4 个显著变量 (P< 0.05) 进入回归模型, 结果见表 4 前置胎盘妇女剖宫产次数每增加 1 次, 胎盘深层植入的风险就增加倍,P=0.000,OR=3.433, 95%CI,2.194~5.372; 超声发现胎盘陷窝的前置胎盘患者, 其胎盘深层植入的风险是未发现胎盘陷窝者 P 的倍,P=0.000,OR=5.047,95%CI,2.080~ ; 超声发现胎盘低回声带模糊或消失者, 其胎盘深层植入的风险是该回声带清晰者的倍,P= 0.008,OR=2.913,95%CI,1.324~6.410; 超声发现膀胱子宫间隙血供增加者, 其胎盘深层植入的风险是此间隙血供正常者的倍,P=0.005,OR= 2.838,95%CI,1.373~5.867 表 3 两组研究对象单因素分析变量非深层植入深层植入 (n=493) (n=78) P 年龄 ( 岁 ) 30(7.5) 32(7) BMI 26.22(3.84) 26.88(3.38) 孕次 3(2) 5(1.25) <0.001 产次 1(1) 2(1) <0.001 剖宫产次数 0(1) 2(1) <0.001 胎盘陷窝 <0.001 未发现 364(97.8) 8(2.2) 出现 129(64.8) 70(35.2) 胎盘后低回声带 <0.001 清晰 371(96.9) 12(3.1) 模糊或消失 122(64.9) 66(35.1) 胎盘主要附着部位后壁或侧壁 378(88.5) 49(11.5) 前壁 115(79.9) 29(20.1) 前置胎盘类型部分或边缘型 110(93.2) 8(6.8) 中央型 383(84.5) 70(15.5) 宫颈长度 < cm 341(90.9) 34(9.1) <3cm 152(77.6) 44(22.4) 膀胱子宫间隙血供 <0.001 点彩样或细条样 382(96.2) 15(3.8) 丰富 111(63.8) 63(36.2) 术前阴道流血无 253(86.6) 39(13.4) 有 240(86) 39(14) : 中位数 ( 四分位距 ),Mnn Whitney 检验 ;:n(%), Person 卡方检验表 4 变量的 Logistic 回归分析变量 B Wld S.E P OR(95%CI) 剖宫产次数 < (2.194~5.372) 发现胎盘陷窝 < (2.080~12.247) 胎盘后低回声带模糊或消失 (1.324~6.410) 膀胱子宫间隙血供丰富 (1.373~5.867) 常量 : 逐步回归方法, 剔除无统计学意义的自变量

4 htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(18) 讨论胎盘植入是导致严重产科出血的原因之一, 也是围产期子宫切除术的主要原因 [2,8-13], 可致围术期并发症和死亡率增加 [1,12,14] 胎盘植入发生率近几十年间已经大幅增加 [15], 而前置胎盘患者中发生胎盘植 [16] 入的概率更高,MILLER 等报道前置胎盘患者发生植入的比例显著高于无前置胎盘者,55 例 /590 例, 发生率 9.3% vs7 例 / 例, 发生率 % 本研究期间, 我院例分娩产妇中,571 例 (3.64%) 前置胎盘,134 例 (0.85%) 发生胎盘植入, 前置胎盘患者的植入发生率为 23.46% 植入发生率较文献报道的结果高出 2 倍, 原因可能是我院作为西南地区的 3 级转诊中心之一, 接受了片区内邻近省份的较多前置胎盘及胎盘植入患者转诊故本研究对象确定为胎盘植入的高风险患者前置胎盘患者在临床实践中, 我们发现真正高风险的患者是那些深层植入者, 即肌层植入及穿透型植入者 O BRIEN [15] 报道 109 例穿透型胎盘植入患者, 有 8 例死亡, 死亡率高达 7% 本研究中, 从表 2 可以看出深层植入患者术中大量出血及输血的比例明显高于非深层植入者, 而这些患者术后 24h 内需要子宫动脉栓塞甚至切除子宫以控制继续出血的比例也显著高于非深层植入组手术中这些患者术中通常需钳子或剪刀清除胎盘, 清除胎盘后植入部位肌层变薄或仅剩下浆膜层或子宫壁缺失, 在这些过程中可能导致危及生命的出血及术中术后严重并发症本研究探索前置胎盘发生深层植入者的临床特征, 以期为临床医师提供此类患者的风险预警, 有针对性地设计手术的多学科协作团队方案, 以期改善临床结局超声作为胎盘植入的一线诊断手段, 提示植入的一些超声特征包括胎盘陷窝胎盘后低回声区异常膀胱子宫间隙血供增加等胎盘主要附着于前壁中央型前置胎盘宫颈缩短等 [8,17-19] 在我们的分析中, 以上指标在深层及非深层植入两组患者间差异有统计学意义, 但通过多因素分析剔除混杂因素后发现, 深层植入风险增加的超声征象仅包括发现胎盘陷窝胎盘后低回声带异常膀胱子宫间隙血供增加另外, 剖宫产史是公认导致胎盘植入最重要的危险因素 [5,7,20], 其发生率随剖宫产次数增加而显著增加 [21] 我们的研究结果表明, 有 2 次及以上剖宫产史的前置胎盘患者胎盘深层植入风险增加倍临床实践中, 产科医师对于那些有过 2 次及以上剖宫产史者以及出现特殊超声征象的前置胎盘患者应特别关注 : 胎盘内发现不规则的陷窝, 胎盘后低回声模糊甚至消失, 膀胱子宫间隙血供丰富甚至出现桥接血管等由于这类患者发生胎盘深层植入的可能性增大, 临床医师应重视完善围术期的各项准备, 以期减少此类患者术中术后的严重并发症从而改善其临床结局术前阶段, 术前谈话应与患者及家属充分沟通手术的风险及可能出现的情况, 取得最大程度的理解与配合 ; 由于术中大量出血及术中术后大量输血的可能性增加, 故术前应请血液中心工作人员会诊, 制定术中用血方案, 以保证用血量及其合理有效性 ; 常规使用术中自体血液回收及回输, 减少异体红细胞输入 ; 同时, 术前应请麻醉医师会诊, 除了常规置入深静脉置管以外, 还应考虑到此类患者可能手术时间较长, 有相当一部分需要由区域麻醉改为全身麻醉以保证麻醉持续时间及效果, 术前制定麻醉方式并做好相应预案 ; 最后也是最重要的术前准备, 手术医师团队应由有胎盘植入手术或妇科肿瘤手术经验的妇产科医师及泌尿科医师组成, 儿科医师也应到手术室参与新生儿的救治手术中, 腹部切口选择应考虑充分暴露术野的需要, 通常选择下腹正中或旁正中纵形切口 ; 子宫切口的选择应充分结合超声结果, 避开胎盘或尽量选择胎盘薄弱部位, 取出胎儿后应使用血浆管结扎等方式使子宫血流阻断后取胎盘, 以减少这些过程中的出血量并保持较清晰的术野 ; 缝合子宫前应常规置宫腔水囊压迫止血并置腹腔引流管观察术后出血情况手术后, 应常规进入加护病房观察宫腔及腹腔引流情况, 如 2h 内出血超过 400mL, 则应考虑行子宫动脉栓塞术控制出血, 如出血迅猛短期内已致血流动力学不稳, 则需及时行子宫切除术总之, 对于术前提示深层植入高风险的患者, 临床医师应在术前术中术后的每一个环节都做好预案, 避免无准备之战, 从而改善此类患者母儿结局相对于其他单中心的研究来说, 本研究的优势在于样本量大植入等级根据病理结果及术中情况来确定, 对超声声像图的回顾是由不知晓植入等级的研究者进行的, 避免了人为的偏差这项研究的局限性包括 : 首先, 这是一个回顾性分析, 我们排除了部分无法检索到完整资料以确定植入的程度, 以及部分超声声像图不完整的病例, 这可能会对统计分析结果有些许影响其次, 经阴道超声扫描是目前推荐的对宫颈和子宫下段的完整评估的标准方法, 在本研究中, 少部分患者未行经阴道超声检查最后, 我们仅对超声参数仅进行了二分类, 而实际上这些参数反映深层植入的风险可能存在更多的层次, 而这种分级可能需要更为科学的量化才能更为精确地体现其对深层植入的预测价值大小我们已经开始的前瞻性研究即以本研究的分析结果为基础, 将对各参数进行量化以个体化评估

5 1692 第三军医大学学报,2018,40(18) htp://mmt.tmmu.edu.cn 每一个前置胎盘孕妇的植入深度评估结果将与手术多学科团队更合理的安排相结合, 从而改善临床结局也期待更多的学者参与到这项研究中来, 共同提高胎盘植入患者的诊断水平并最终改善其临床结局参考文献 : [1] WOLDUSL,ORDONEZMA,DEVINEPC,etl.Urologic considertionsofplcentccret:contemporrytertirycre institutionlexperience[j].urolint,2014,93(1): DOI: / [2] PATHERS,STROCKYJS,RICHARDSA,etl.Mternl outcomefterconservtivemngementofplcentpercrett cesrensection:reportofthreecsesndreviewofthe literture[j].austnzjostetgynecol,2014,54(1): DOI: /jo [3] WU S,KOCHERGINSKY M,HIBBARD JU.Anorml plcenttion:twenty yernlysis[j].amjostetgynecol, 2005,192(5): DOI: /j.jog [4] BALAYLAJ,BONDARENKOH D.Plcentccretndthe riskofdversemternlndneontloutcomes[j].jperint Med,2013,41(2): DOI: /jpm `[5] DELACRUZCZ,THOMPSONEL,O ROURKEK,et l.cesrensectionndtheriskofemergencyperiprtum hysterectomyinhigh incomecountries:systemticreview [J].ArchGynecolOstet,2015,292(6): DOI: /s [6] SILVERRM,LANDONM B,ROUSEDJ,etl.Mternl moriditysocitedwithmultiplerepetcesrendeliveries [J].OstetGynecol,2006,107(6): DOI: /01.AOG [7] GULERIAK,GUPTAB,AGARWALS,etl.Anormly invsiveplcent:chngingtrendsindignosisndmnge ment[j].actostetgynecolscnd,2013,92(4): doi: /ogs [8]BOWMANZS,ELLERAG,KENNEDYAM,etl.Accu rcyofultrsoundforthepredictionofplcentccret[j]. AmJOstetGynecol,2014,211(2): DOI: /j.jog [9] TAM TAM KB,DOZIERJ,MARTINJNJr.Approchesto reduceurinrytrctinjuryduringmngementofplcent ccret,incret, nd percret: systemticreview[j]. JMternFetlNeontlMed,2012,25(4): DOI: / [10] WEIQ,ZHANG W,CHEN M,etl.Periprtum hyste rectomyin38hospitlsinchin:popultion sedstudy [J].ArchGynecolOstet,2014,289(3): DOI: /s x. [11] COLMORNLB,PETERSENKB,JAKOBSSONM,etl. Thenordicostetricsurveilncestudy:studyofcomplete uterinerupture,normlyinvsiveplcent,periprtum hysterectomy,ndsevereloodlostdelivery[j].act OstetGynecolScnd,2015,94(7): DOI: /ogs [12]WEINIGERCF,KABIRID,GINOSARY,etl.Suspect edplcentccretndcesrenhysterectomy:oservtion lcohortutilizingnintropertivedecisionstrtegy[j]. EurJOstetGynecolReprodBiol,2016,198: DOI: /j.ejogr [13]CLAUSENC,L?NNL,LANGHOFF ROOSJ.Mngement ofplcentpercret:reviewofpulishedcses[j].act OstetGynecolScnd,2014,93(2): DOI: /ogs [14] DANISMANN,BASERE,TOGRULC,etl.Emergency periprtumhysterectomy:experienceofmjorreferlhos pitlinankr,turkey[j].jostetgynecol,2015,35 (1):19-21.DOI: / [15] O BRIEN JM,BARTON JR,DONALDSON ES.The mngementofplcentpercret:conservtivendopertive strtegies[j].am JOstetGynecol,1996,175(6): DOI: /s (96) [16] MILLERDA,CHOLLETJA,GOODWINTM.Clinicl riskfctorsforplcentprevi plcentccret[j].am J OstetGynecol,1997,177(1): DOI: /s (97) [17] DEMIRCIO,TUǦRULAS,YILMAZE,etl.Emergency periprtum hysterectomyintertiryostetriccenter:nine yersevlution[j].jostetgynecolres,2011,37(8): DOI: /j x. [18]ALFIREVICZ,TANGAW,COLLINSSL,etl.Profor mforultrsoundreportinginsuspectednormlyinvsive plcent(aip):ninterntionlconsensus[j].ultrsound OstetGynecol,2016,47(3): DOI: / uog [19] RITEAUAS,TASSINM,CHAMBONG,etl.Accurcy ofultrsonogrphyndmgneticresonnceimginginthe dignosisofplcentccret[j].plosone,2014,9(4): e94866.doi: /journl.pone [20] BLANCHETTEH.TherisingcesrendeliveryrteinA meric:whtretheconsequences[j].ostetgynecol, 2011,118(3): DOI: /AOG. 0013e d9. [21] FITZPATRICK K E,SELLERSS,SPARK P,etl.The mngementndoutcomesofplcentccret,incret,nd percretintheuk:popultion seddescriptivestudy [J].BJOG,2014,121(1):62-70;discusion70 1. DOI: / ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑王红 )

神经功能检查医师是神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师是神经功能检查医师急诊内科医师 1

神经功能检查医师是神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师是神经功能检查医师急诊内科医师 1 2017 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院黄岛院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科医师 1 170907006 57.5 是体检中心超声医师 170901013 43.7 体检中心超声医师 170906005 59.7 是体检中心超声医师 170907015 60 是体检中心超声医师 170907019 45.2 体检中心超声医师