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也郝
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1 硕士专业学位论文论文题目宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析研究生姓名指导教师姓名专业名称研究方向论文提交日期李雪张弘妇产科学生殖内分泌 2013 年 4 月

3 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析中文摘要宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析中文摘要目的 : 通过对比分析宫颈机能不全患者行宫颈环扎术或期待疗法的不同妊娠结局, 探讨宫颈环扎术 (cervical cerclage) 治疗宫颈机能不全 (cervical incompetence ) 的临床应用价值方法 : 选择 2009 年 7 月 ~2012 年 3 月就诊于苏州大学附属第二医院的宫颈机能不全患者 85 例, 分为宫颈环扎组 (n=52), 行宫颈环扎术, 期待疗法组 (n=33), 以卧床休息, 口服地屈孕酮为主, 随访妊娠结局, 分析对比两组间的临床资料及妊娠结局结果 : (1) 52 例宫颈机能不全患者中 48 例获得活婴, 流产 4 例 33 例期待疗法患者中 26 例获得活婴, 流产 3 例,3 例因宫颈进行性缩短内口扩张行紧急环扎术 (2) 宫颈环扎组的分娩孕周 (35.67±2.53w) 与期待疗法组 (32.04±2.38w) 相比, 差异具有统计学意义 (P < 0.05 ) 宫颈环扎组的新生儿出生体重 ( ±391.25g) 与期待疗法组 ( ±684.49g) 相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) (3) 宫颈环扎组的早产率 (15.38%) 与期待疗法组 (39.39%) 相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 结论 : 与期待疗法组相比, 宫颈环扎术可以明显延长宫颈机能不全患者的孕周, 减少早产率, 改善新生儿预后对有晚期自然流产史的患者, 再次妊娠出现宫颈短缩者, 行宫颈环扎术可以改善妊娠结局关键词 : 宫颈机能不全 ; 宫颈环扎术 ; 期待疗法作者 : 李雪 I 指导老师 : 张弘

4 Abstract A randomized trial of cerclage vs. expectant management for treatment of cervical incompetence A randomized trial of cerclage vs. expectant management for treatment of cervical incompetence Abstract Objective: To evaluate if cervical cerclage could improve the pregnancy outcome in cervical incompetence women. Compare cervical cerclage and expectant management for pregnancy outcome. Methods: From July 2009 through March 2013, women carrying singleton pregnancies with previous second-trimester loss were offered enrollment and screened with transvaginal ultrasound. 85 women were randomly assigned to cerclage or expectant management. In 33 cases, the pregnancy was managed expectantly and in 52 a Mcdonald suture was inserted. The two groups were compared in terms of patient characteristic and pregnancy outcome. Results: In the cervical cerclage group, 48 women got successful pregnancy outcome, and 4 women got spontaneous abortion. In expectant management group, 26 women got successful pregnancy outcome. 3 women received emergent cerclage due to dilation of cervix during follow-up. A significant difference was found in gestation age between cerclage group(35.67±2.53w)and expectant management group(32.04±2.38w, p<0.05). In cervical cerclage group, women could get heavier neonate birth weight than the women of expectant management group( ±391.25g versus ±684.49g). The incidence of preterm birth in the cervical group (15.38%) was significantly lower than 39.39% observed in the expectant management group(p<0.05). Conclusion: Cervical cerclage can significantly prolong gestational age of cervical incompetence patients and reduce the rate of preterm birth and improve neonatal outcome. Cervical cerclage can improve pregnancy outcome of cervical incompetence in patients with second-trimester pregnancy loss who develop a short cervix on ultrasound. keywords: cervical incompetence, cervical cerclage, expectant management Written by: Li Xue II

5 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析中文摘要 Supervised by: Zhang Hong III

7 目录序言...1 材料与方法...2 结果...6 讨论...9 结论...12 展望...13 参考文献...14 综述...18 中英文缩略词表...29 攻读学位期间公开发表论文...30 相关图片...31 致谢...33

9 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析序言序言宫颈机能不全是引起晚期复发性流产 (recurrent spontaneous abortion, RSA) 和早产 (preterm birth, PTB) 的主要原因之一早产是围产期发病率与死亡率的主要原因 [1] 据报道宫颈机能不全的发生率约 0.1%~2%, 在孕 16~28 周复发性流产中约占 15% [2], 造成妊娠结局不良研究发现, 宫颈机能不全导致的复发性流产在发展中国家更常见在一项丹麦的 2756 妇女的大型研究中, 宫颈机能不全的发病率为 4.6/1000 [3] 但在发展中国家, 赞比亚的一项研究中宫颈机能不全的发病率为 1.47% [4] 由于反复丢失胎儿, 给患者及家庭带来极大的身心伤害, 严重威胁人类的生殖健康宫颈机能不全的病因尚不明确, 包括先天性宫颈发育不全及后天性宫颈损伤此外, 孕妇本人胎儿期的己烯雌酚 (DES) 暴露子宫畸形也是宫颈机能不全的高危因素 [5-6], 多次流产会加重宫颈机能不全目前用来治疗宫颈机能不全的的方法有 : 期待疗法宫颈环扎术临床以宫颈环扎术为主要治疗方法由于宫颈机能不全的诊断标准尚不统一, 目前临床研究对患者实施宫颈环扎术是否可以获益仍然存在争议 Lazar 等对 506 名单胎妊娠的妇女进行随机分组, 一组进行宫颈环扎术, 一组为不环扎组, 两组的早产率无明显统计学差异 [7] 而 Heath 等对 2702 名单胎妊娠妇女在孕 23 周进行经阴道超声检查, 选择 43 名宫颈长度 15mm 的妇女进行分组,22 例行宫颈环扎术,21 例行期待观察, 研究表明两组在 32 周前的分娩率存在显著差异 [8] 造成差异的原因可能与多种因素有关, 如研究中采用的宫颈机能不全的诊断标准宫颈环扎时的孕周环扎的方法等目前, 较为公认的观点是 : 经阴道超声可精确检查宫颈长度, 为目前常用工具, 宫颈长度越短, 早产发生率越高 [9-13] 宫颈环扎术存在感染出血胎膜早破流产等手术并发症 [14-16] 因此准确把握宫颈机能不全的诊断指证, 合理地应用宫颈环扎术, 对改善妊娠结局具有重要的意义本临床研究通过对 85 例宫颈机能不全患者进行随机分组, 对比分析宫颈环扎及期待疗法对宫颈机能不全患者妊娠结局的影响, 为临床治疗提供依据和参考 1

10 材料与方法宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析材料与方法 1. 研究对象与分组选择 2009 年 7 月 ~2012 年 3 月就诊于苏州大学附属第二医院的宫颈机能不全患者 85 例, 年龄 23 岁 ~36 岁, 流产次数 1-5 次入组标准为如下 : (1) 临床诊断标准, 晚期自然流产次数至少一次 [17], 妇科检查宫颈触诊, 宫颈口松弛, 用 8 号 Hegar 扩张器无阻力地通过宫颈内口 (2) 超声诊断标准, 采用经阴道超声分别测定宫颈长度宽度和内径, 如 2 条径线中有 1 条异常即宫颈长度 <30mm, 宫颈内口宽度 >15mm 可诊断为宫颈机能不全 [18,19] (3) 手术指征 : 经阴道超声检查宫颈长度 <30mm, 漏斗形成 [20,21] 1.1 宫颈环扎组 : 采用随机数字表, 依次入组, 宫颈环扎组 47 人, 因另有 5 例患者拒绝期待治疗, 坚决要求环扎, 最终宫颈环扎组患者共 52 例 1.2 期待疗法组 : 根据随机数字表,38 例患者进入期待疗法组, 有 5 例患者拒绝期待治疗期待疗法组患者共 33 例经阴道超声随访过程中, 有 3 例患者出现宫颈进行性缩短, 漏斗扩大, 宫颈内口进行性扩张, 进行紧急宫颈环扎, 此 3 例患者妊娠结局另行统计两组患者均经相关检查排除遗传内分泌感染免疫以及解剖等其他因素所致的早产或流产, 并签署知情同意书本研究得到苏州大学附属第二医院伦理委员会的批准 2. 超声检查采用 Eaoste mylab90 型彩色多谱勒超声诊断仪, 配备经阴道腔内探头, 频率为 5.0~7.5 MHz 患者首先排空膀胱, 取膀胱截石位, 探头置于阴道中下 1/3 段, 显示宫颈内口后做轻微调整, 直至完整显示宫颈内口及外口, 阴道段宫颈外阴道壁表现为弧线样强回声, 紧紧附着于宫颈, 该回声由下至上突然变窄处即为阴道段与盆腔段的分界点, 分别测量宫颈内口至外口总长度宫颈阴道段长度宫颈内口宽度为避免宫颈弯曲造成的图像误差, 宫颈长度测量采用分段测量后再叠加的方法 [22] 如果宫颈 2

11 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析材料与方法的角度呈后位无法明确显示, 患者会被要求双手握拳置于臀部下方以抬高臀部取得清晰图像当图像能清晰显示宫颈内口外口及阴道段宫颈外阴道壁, 方可认为图像质量理想见图 1-3 图 1 经阴道超声检查宫颈示意图图 2 正常宫颈 3

12 材料与方法宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析图 3 宫颈机能不全患者缩短的宫颈, 箭头所示为扩张的宫颈内口 3. 方法及主要步骤术前准备 : 所有患者术前检测血常规血 C 反应蛋白白带常规支原体和衣原体, 白带培养, 排除生殖道感染术前 30 min 应用抗生素预防感染 McDonald 宫颈环扎术 : 对于孕前诊断为宫颈机能不全患者, 孕后进行宫颈环扎, 共 52 例患者, 其中孕 20 周之前手术者 49 例 ( 孕 14 ~16 周环扎者 30 例, 孕 16 ~ 20 周环扎者 19 例 ), 孕 20 周以后手术者 3 例具体操作如下 : 取膀胱截石位, 蛛网膜下腔阻滞麻醉, 排空膀胱, 拉钩暴露宫颈及穹窿部分, 彻底消毒阴道宫颈及穹窿, 采用双股强生不可吸收编织线 (Ethibond Excel MB66), 距宫颈边缘 2cm 水平以上逆时针方向连续缝扎, 由 5-6 点之间进针,4 点出针 ;2 点进针,11 点出针 ;10 点进针,8 点出针 ;7 点进针,6 点出针 ; 然后打结于 5~6 点之间注意缝扎时应避免穿透宫颈黏膜, 每一针间套上 F12 长约 0.5cm 的硅胶管, 宫颈阴道段不足 2cm 者切开宫颈膀胱间隙, 上推膀胱, 于宫颈 2 点 -11 点间距宫颈外口 >2m 处缝合 ; 或下推宫颈直肠间隙缝扎松紧度以宫颈口 0.5cm 为宜术后处理 : 术后绝对卧床休息, 继续应用抗生素 48h, 同时每天静脉滴注 25% 硫酸镁 10 g, 共 3 d 一般在术后 4~7 d 出院嘱患者在出院后避免重体力劳动, 休息为主, 常取左侧卧位, 合理饮食, 保持大便通畅, 严禁性生活, 每 4-6 周门诊复查, 行宫颈触诊及经阴道超声检查如有腹痛及阴道流血流液随时就诊, 一般嘱患者于孕 37 周拆除缝线如出现宫缩应及时拆除缝扎线以免造成宫颈裂伤期待疗法 : 瞩患者卧床休息, 定期产检, 每 2-3 周门诊随访, 经阴道超声 4

13 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析材料与方法分别测定宫颈长度宽度和内径及宫颈阴道段长度, 并行妇科检查宫颈, 口服地屈孕酮片 10mg bid 至 30 周随访 : 随访期间, 所有患者进行常规产科检查, 并随访其妊娠结局 ( 包括分娩孕周新生儿出生体重, 早产率等 ) 4. 统计学分析应用 SPSS 16.0 统计软件, 数据结果采用均数 ± 标准差表示, 计数资料采用卡方检验, 计量资料采用 t 检验,P<0.05 为差异有统计学意义对比分析两组间临床特征, 早产率及分娩孕周, 新生儿出生体重 5

14 结果宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析结果 1. 宫颈环扎组与期待疗法组临床特征对比 85 例宫颈机能不全患者年龄 23 岁 ~36 岁, 平均年龄 27.42±2.31 岁经检查诊断为宫颈机能不全且实施环扎者 52 例, 平均年龄 28.25±4.36 岁其中有 1 次流产史者 9 例, 有 2 次流产史者 33 例, 有 3 次及 3 次以上流产史者 10 例, 手术时间为孕 14~25 周, 平均孕周 17.78±1.59w 期待疗法的宫颈机能不全患者共 33 例, 平均年龄 27.37±3.65 岁, 其中有 1 次流产史者 14 例, 有 2 次流产史者 13 例, 有 3 次及 3 次以上流产史者 6 例宫颈环扎组平均年龄 28.25±4.36 岁, 与期待疗法组 (27.37±3.65 岁 ) 相比差异无统计学意义, 宫颈环扎组的既往晚期自然流产次数为 2.56±1.28, 与期待疗法组相比, 差异有统计学意义 (p<0.05) 经阴道超声检查宫颈长度及宫颈阴道段长, 两组之间相比无统计学意义经阴道超声检查宫颈内口宽度, 宫颈环扎组为 5.62±2.72mm, 与期待疗法组 (2.78±1.91mm) 相比, 差异具有统计学意义 (p<0.05) 见表 1 表 1 宫颈环扎组与期待疗法组临床特征比较组别宫颈环扎组 (n=52) 期待疗法组 (n=33) p 年龄 28.25± ±3.65 NS 既往晚期自然流产次数 2.56± ±1.63 <0.05 宫颈长度 (mm) 29.76± ±2.43 NS 宫颈阴道段长 (mm) 15.31± ±3.02 NS 宫颈内口宽度 (mm) 5.62± ±1.91 < 宫颈环扎组与期待疗法组妊娠结局对比 McDonald 宫颈环扎术手术时间 20~30 分钟, 平均 24.2 士 2.5min, 出血 5~10m1, 52 名患者未出现术后一周内自然流产感染出血宫颈损伤等并发症 52 例因宫颈机能不全而行环扎术的患者中 48 例 (92.30% ) 获得活婴,4 例失败 48 例成功者中,37 周以前分娩者 8 例,37 周以后分娩者 40 例 2 例为胎膜早破胎儿窘迫于孕 32~34 周行剖宫产 :2 例因胎膜早破臀位于孕周时行剖宫产 :4 例 35~36 周早产, 余 40 例均为足月分娩, 母婴情况良好,4 例失败者分别是 :1 例在孕 18 周时发生胎死宫内 ;1 例在 6

15 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析结果孕 24 周因宫内感染而发生胎死宫内 ; 另 2 例在孕 27 周出现宫缩无法抑制, 拆除环扎线后自然流产流产率为 7.69%, 早产率为 15.38% 期待疗法组 1 例孕 26 周胎膜早破后自然流产 2 例在孕 27 周时羊膜囊脱出宫颈口后自然流产,1 例在孕 29 周先兆早产, 应用宫缩抑制剂无效, 自然分娩 1 死胎,2 例在孕 32~34 周早产,10 例在孕 35~36 周时早产, 余 14 例均足月分娩活胎, 流产率为 9.09%, 早产率为 39.39%( 表 2) 期待疗法组的流产率和早产率明显高于宫颈环扎组, 差异均有统计学意义 (P<0.05), 宫颈环扎组的新生儿出生体重明显高于期待疗法组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 见表 2 宫颈环扎组及期待疗法组分娩孕周分布见图例期待疗法组患者, 其中 1 例在孕 21 周出现宫颈内口漏斗形成, 进行紧急宫颈环扎, 于孕 35+3 周平娩一男活婴, 体重 2750g;1 例在孕 25 周出现宫颈内口 U 形改变, 进行紧急宫颈环扎, 于孕 32 周平娩一女活婴, 体重 1950g; 另 1 例在孕 21 周出现宫颈内口进行性扩张, 内口扩张至 7.5mm, 紧急宫颈环扎后于孕 39+5 因巨大儿剖宫产娩一男活婴, 体重 4300g 宫颈环扎组与期待疗法组流产率比较 ((7.69% 比 9.09%, 相对危险度为 0.85,95% 置信区间为 0.43,2.03), 两组 <37 周的分娩率比较 (23.08% 比 48.48%, 相对危险度为 0.48,95% 置信区间为 0.21,1.74) 表 2 宫颈环扎组与期待疗法组妊娠结局比较组别宫颈环扎组 (n=52) 期待疗法组 (n=33)* RR(95%CI) P 分娩孕周 35.67± ±2.38* <0.05 <28 周 4(7.69%) 3(9.09%)* 0.85(0.43,2.03) <34 周 6(11.54%) 6(18.18%)* 0.63(0.26,1.55) <37 周 12(23.08%) 16(48.48%)* 0.48(0.21,1.74) 37 周 40(76.92%) 14(42.42%)* 1.81(0.78,2.87) 新生儿出生 ± ±684.49* <0.05 体重 (g) 注 :*3 例期待疗法组患者随访中行紧急宫颈环扎术, 妊娠结局另行统计 RR, 相对危险度,95%CI,95% 置信区间 7

16 结果宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床结局分析宫颈环扎组 7.69% 3.85% 11.54% 孕周 <28 周 28 周 < 孕周 <34 周 34 周 < 孕周 <37 周孕周 37 周 76.92% 图 3 宫颈环扎组分娩孕周分布期待疗法组 9% 9% 孕周 <28 周 9% 28 周 < 孕周 <34 周 34 周 < 孕周 <37 周孕周 37 周紧急环扎者 42.42% 30.30% 图 4 期待疗法组分娩孕周分布 8

2014年1月A 1期排版.FIT)

2014年1月A 1期排版.FIT) 第 26 卷第 15 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文章编号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声检查对产前出血病因诊断的