728 新医学 2017 年 10 月第 48 卷第 10 期 ofcookbalooncombinedwithoxytocin Keywords COOKbaloon;Oxytocin;Inducedlabor;Influencingfactors 妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物机械等手段使

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果徐
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1 727 COOK 球囊联合缩宫素用于足月妊娠引产效果的预测指标分析临床研究论著谭章敏李玲姜航尹玉竹摘要目的探讨 COOK 球囊联合缩宫素用于足月妊娠引产效果的影响因素方法收集使用 COOK 促宫颈成熟双球囊导管 ( 球囊 ) 联合缩宫素引产的 416 例产妇, 按引产效果分为引产成功组与引产失败组, 记录 2 组产妇放置 COOK 球囊前及拔出 COOK 球囊后的宫颈 Bishop 评分, 收集 2 组产妇的临床资料, 分析 COOK 球囊联合缩宫素用于足月妊娠引产效果的预测指标结果 416 例产妇中, 引产成功 323 例, 引产失败 93 例,COOK 球囊联合缩宫素引产成功率为 78%(323/416) 放置 COOK 球囊前,2 组产妇的宫颈 Bishop 评分比较差异无统计学意义 (P>0 05) 拔出 COOK 球囊后,2 组产妇的宫颈 Bishop 评分均高于放置前 (P 均 <0 05), 其中引产成功组的宫颈 Bishop 评分高于引产失败组 (P<0 05) 与引产失败组比较, 引产成功组产妇经产妇及身高 >155cm 者比例较高 (P 均 < 0 05) 因延期妊娠羊水过少妊娠期糖尿病妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿宫内生长受限者使用 COOK 球囊联合缩宫素引产的成功率均大于 75%, 而因妊娠期高血压疾病引产者的成功率为 38%, 因胎儿宫内窘迫引产者 4 例, 无一成功结论 COOK 球囊联合缩宫素可有效促进足月妊娠产妇的宫颈成熟促进产程, 经产妇身高及引产指征为预测 COOK 球囊联合缩宫素引产效果的有效指标关键词 COOK 球囊 ; 缩宫素 ; 引产 ; 影响因素 AnalysisofinfluencingfactorsoftheefectofCOOK balooncombinedwithoxytocinoninducedlabor inful term pregnantwomen TanZhangmin,LiLing,JiangHang,YinYuzhu DepartmentofObstetrics andgynecology,thethirdafiliatedhospitalofsunyat senuniversity,guangzhou510630,china Abstract Objective ToidentifytheinfluencingfactorsoftheefectofCOOKbaloonincombina tionwithoxytocinuponinducedlaborinful termpregnantwomen Methods Clinicaldataof416pregnant womenwhoreceivedinducedlaborusingcookbaloonincombinationwithoxytocinwerecolected According totheefectofinducedlabor,alwomenweredividedintothesuccesandfailuregroups TheBishopscores beforeandaftercookbaloonplacementwererecordedintwogroups Theinfluencingfactorsoftheefectof COOKbalooncombinedwithoxytocinupontheinducedlaborinful termpregnantwomenwereidentified Re sults Among416pregnantwomen,inducedlaborwassuccesfulyperformedin323casesandfailedin93 ThesuccesrateofinducedlaborbyCOOKbaloonincombinationwithoxytocinwas78% (323/416) Prior tocookbaloonplacement,nostatisticalsignificancewasidentifiedinthebishopscorebetweentwogroups (P>0 05) AfterremovalofCOOKbaloon,theBishopscoresintwogroupsweresignificantlyincreased (bothp<0 05) TheBishopscoreinthesuccesgroupwasconsiderablyhigherthanthatinthefailuregroup (P<0 05) Comparedwiththefailuregroup,thepercentageofmultiparouspregnantwomenandheight> 155cmwassignificantlyhigherinthesuccesgroup(bothP<0 05) Thesuccesrateofinducedlaborin pregnantwomenreceivingcookbaloonincombinationwithoxytocinduetodelayedpregnancy,oligohydram nios,gestationaldiabetesmelitusanduseofintrahepaticcholestasisduringpregnancyandfetalintrauterine growthrestrictionexceeded75%,andwasonly38% forthosereceivinginducedlaborduetogestationalhyper tension Theinducedlaborwasnotsuccesfulyperformedinfourwomenduetofetaldistresinuterus Con clusions COOKbaloonincombinationwithoxytocincanefectivelypromotecervicalmaturationandacceler atecourseoflabor Multipara,heightandinducedlabor relatedindicationsareefectivepredictorsfortheefect DOI: /j isn 基金项目 : 广东省自然科学基金 (2014A ) 作者单位 : 广州, 中山大学附属第三医院妇产科 ( 谭章敏, 李玲, 尹玉竹 ), 放射科 ( 姜航 )

2 728 新医学 2017 年 10 月第 48 卷第 10 期 ofcookbalooncombinedwithoxytocin Keywords COOKbaloon;Oxytocin;Inducedlabor;Influencingfactors 妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物机械等手段使产程发动, 达到分娩的目的其主要目的是使胎儿尽早脱离不良的宫内环境, 解除孕妇合并症或并发症所采取的一种措施 COOK 促宫颈成熟双球囊导管 ( 球囊 ) 联合缩宫素引产是目前我国应用最为广泛的引产方式之一虽然 COOK 球囊联合缩宫素引产成功率较高, 但仍有部分孕妇采用该方法引产失败本研究通过回顾性分析 416 例采用 COOK 球囊联合缩宫素引产患者的临床资料, 探讨 COOK 球囊联合缩宫素引产效果的影响因素, 以提高引产的成功率, 降低剖宫产率, 现报告如下对象与方法一研究对象 2014 年 7 月至 2016 年 7 月在中山大学附属第三医院采用 COOK 球囊并酌情配合缩宫素引产的足月妊娠 ( 孕 37~42 周 ) 产妇 416 例, 年龄 29(17 ~41) 岁, 孕 275(259~294)d, 孕 1(1~6) 次, 产 0(0~2) 次, 宫颈 Bishop 评分 4(1~6) 分, 初产妇 347 例经产妇 69 例严格掌握引产的指征, 因延期妊娠 ( 孕 41 周或以上未临产 ) 引产者 216 例, 妊娠期糖尿病引产者 87 例, 羊水过少引产者 79 例, 妊娠期高血压疾病引产者 13 例, 妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP) 引产者 9 例, 胎儿宫内窘迫引产者 4 例, 胎儿宫内生长受限 (FGR) 引产者 8 例 [1 2] 引产前均向患者及其家属解释引产的必要性引产的过程及可能存在的风险, 所有患者均于引产前签署知情同意书二病例纳入与排除标准纳入标准 :1 引产前 Bishop 评分 6 分 ;2 核实孕周为足月妊娠 (37~42 周 );3 单活胎头位妊娠 ;4 符合引产指征排除标准 :1 瘢痕子宫 ;2 多胎妊娠 ;3 明显头盆不称 ;4 胎膜早破 ;5 孕妇有严重合并症或并发症, 不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者三引产方法产妇于入院后均行血尿常规肝肾功能凝血功能心电图阴道炎检查, 胎儿彩色多普勒超声 ( 彩超 ) 检查, 评估内骨盆及宫颈条件, 行胎心监测于受试当晚 20:00 放置 COOK 球囊 ( 美国库克公司 J CRB 型, 子宫球囊导管为红色标有 U, 阴道球囊导管为绿色标有 V ), 放置 COOK 球囊 2h 后复查胎心监测如出现胎膜破裂, 规律宫缩, 胎儿窘迫等予提前拔出 COOK 球囊次日早晨 08:00 观察产妇子宫收缩情况, 如无规律子宫收缩, 予缩宫素 2 5U 加入生理盐水 500ml 中静脉滴注, 滴速 4 滴 / 分起滴, 最大滴速 40 滴 / 分当出现规律子宫收缩, 予拔出 COOK 球囊, 取出时复测宫颈 Bishop 评分 [3] 如仍未出现规律子宫收缩, 宫口未扩张, 休息 1 晚, 次日继续缩宫素引产四引产效果评估标准放置 COOK 球囊后 48h 内阴道分娩为引产成功 48h 后尚未临产或改用其他方式分娩视为引产失败五研究方法按 416 例产妇的引产效果分为引产成功组与引产失败组, 记录 2 组产妇放置 COOK 球囊前及拔出 COOK 球囊后的宫颈 Bishop 评分, 收集 2 组产妇的分娩年龄孕次产次经产妇身高分娩前孕妇体质量分娩前孕妇 BMI 胎先露 S 2 或胎先露 S 3 比例新生儿体质量等临床资料, 分析 COOK 球囊联合缩宫素用于足月妊娠引产效果的影响因素六统计学处理采用 SPSS19 0 处理数据计量资料以中位数 ( 最小值 ~ 最大值 ) 表示, 组内放置 COOK 球囊前及拔出 COOK 球囊后的比较采用符号秩和检验, 组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验 ; 计数资料以百分率表示, 采用 χ 2 检验 P<0 05 为差异有统计学意义结果一 COOK 球囊的引产效果 416 例患者中,231 例采用 COOK 球囊联合缩宫素后出现规律子宫收缩先露下降宫口扩张, 92 例首日未出现规律宫缩, 宫口未扩张, 休息 1 晚, 次日缩宫素继续引产后进入产程 ;93 例患者连续使用 3d 缩宫素仍未进入产程 COOK 球囊联合缩宫素引产成功率为 78%(323/416) 按 COOK 球囊联合缩宫素的引产效果, 将 416 例患者分为引产成功组 323 例与引产失败组 93 例

3 729 二放置 COOK 球囊前及拔出 COOK 球囊后 2 身高超过 155cm 者比例较高 (P 均 <0 05) 2 组组产妇的宫颈 Bishop 评分比较产妇的分娩年龄孕次分娩前 BMI 胎先露新放置 COOK 球囊前, 引产成功组与引产失败生儿出生体质量比较差异均无统计学意义 (P 均 > 组产妇的宫颈 Bishop 评分比较差异无统计学意义 0 05), 见表 2 (P>0 05) 拔出 COOK 球囊后,2 组产妇的宫颈四不同引产指征 COOK 球囊联合缩宫素的 Bishop 评分与放置前比较差异均有统计学意义 (P 引产效果比较均 <0 05), 其中引产成功组的宫颈 Bishop 评分高因延期妊娠羊水过少妊娠期糖尿病 ICP 于引产失败组 (P<0 05), 见表 1 FGR 使用 COOK 球囊联合缩宫素引产的成功率均大三 COOK 球囊联合缩宫素引产效果的影响因于 75%, 而因妊娠期高血压疾病引产者的成功率为素分析 38%, 因胎儿宫内窘迫引产者 4 例, 无一成功与引产失败组比较, 引产成功组产妇经产妇及表 1 放置 COOK 球囊前及拔出 COOK 球囊后 2 组产妇的宫颈 Bishop 评分比较 [ 中位数 ( 最小值 ~ 最大值 )] 分组别例数放置球囊前宫颈 Bishop 评分拔出球囊后 Z 值 P 值引产成功组 323 4(1~6) 6(3~10) <0 001 引产失败组 93 3(1~6) 4(2~8) <0 001 Z 值 P 值 <0 001 表 2 COOK 球囊联合缩宫素引产效果的影响因素分析影响因素引产成功组 (323 例 ) 引产失败组 (93 例 ) Z/χ 2 值 P 值分娩年龄 ( 岁 ) 28(19~41) 29(17~37) 孕次 ( 次 ) 1(1~6) 1(1~3) 经产妇 [ 例 (%)] 65(20) 4(4) <0 001 身高 [ 例 (%)] >155cm 270(84) 68(73) 155cm 53(16) 25(27) 分娩前孕妇体质量 (kg) 67(49~107) 70(53~95) 分娩前孕妇 BMI(kg/m 2 ) 26 1(19 4~41 7) 27 1(21 4~31 2) 胎先露 [ 例 (%)] S 2 174(54) 43(46) S 3 149(46) 50(54) 新生儿体质量 (kg) 3 30(2 10~4 45) 3 30(2 50~4 40) 讨论引产能否成功与多种因素有关, 其中宫颈成熟度起关键性作用促宫颈成熟的方法包括药物方法和机械方法, 药物主要为前列腺素制剂和缩宫素, 常用的前列腺素制剂包括地诺前列酮栓米索前列醇 [4] 既往有研究表明, 间苯三酚具有加速宫颈扩张的作用 [5] 机械方法包括宫颈扩张球囊海藻棒 Foley 尿管等 [6] 前列腺素制剂引产在放置药物后需密切监测宫缩和胎心率, 孕妇容易出现子宫收缩过频强直子宫收缩的情况, 甚至导致胎儿窘迫, 出现羊水栓塞或子宫破裂等严重并发症 [7] 小剂量静脉滴注缩宫素为常用安全的引产方法, 但在宫颈不成熟时, 单纯小剂量静脉滴注缩宫素的引产效果不佳 COOK 球囊主要是通过机械刺激子宫颈管, 促进子宫颈局部内源性前列腺素的合成与释放, 从而促进子宫颈软化成熟 [8] 相比前列腺素制剂, 子宫颈扩张球囊为单纯物理机械作用,

4 730 新医学 2017 年 10 月第 48 卷第 10 期表 3 不同引产指征 COOK 球囊联合缩宫素引产成功率比较例 (%) 引产指征例数引产成功引产失败延期妊娠 (77) 49(23) 妊娠期糖尿病 87 72(83) 15(17) 羊水过少 79 62(78) 17(22) 妊娠期高血压疾病 13 5(38) 8(62) ICP 9 9(9/9) 0(0/9) 胎儿宫内窘迫 4 0(0/4) 4(4/4) FGR 8 8(8/8) 0(0/8) 无药物的不良反应, 不会过度刺激子宫, 不会影响子宫的血流量, 不易引起强直子宫收缩, 若出现孕妇不适或者胎儿宫内窘迫等情况, 可立即拔出球囊 [9 10] 相较于 Foley 尿管单球囊导管,COOK 球囊为双球囊, 双球囊分别置于子宫颈内外口, 位置较固定, 注水口阀门为单向, 注水后不易脱落, 子宫颈封闭性较强, 不容易导致宫腔感染 [11 12] 尽管 COOK 球囊在其促进宫颈成熟方面有独特优势, 但往往难以产生自发性子宫收缩, 需静脉滴注小剂量缩宫素, 采用 COOK 球囊联合缩宫素的引产安全有效, 但仍存在引产失败的情况本研究采用 COOK 球囊联合缩宫素引产, 成功率为 78%, 与既往报道相似 [13] 宫颈 Bishop 评分是评测宫颈成熟度的标准 [14] 本研究中,2 组产妇在放置 COOK 球囊前的 Bishop 评分相近, 而拔出球囊后,2 组产妇的宫颈 Bishop 评分均有升高, 而且引产成功组产妇 Bishop 评分高于引产失败组由此可见,Bishop 评分越高, 引产成功的机会越高对于已经给予充分阴道试产, 球囊拔出后 Bishop 评分改善欠佳的孕妇, 应密切注意其产程进展, 必要时联合其他引产方式, 或适当放宽剖宫产手术指征本研究中, 引产成功组身高 >155cm 者比例高于引产失败组, 提示身高亦可作为预测引产效果的指标之一这可能与身材过于矮小的孕妇, 骨盆相应偏小, 引产难度较高有关, 对于该类产妇需采用其他方式引产或适当放宽剖宫产手术指征产道分为骨产道和软产道两部分, 骨产道的大小是相对固定的, 软产道由子宫下段宫颈阴道盆底软组织共同组成的弯曲管道经产妇的盆底肌肉松弛, 软产道顺应性较初产妇强, 经过宫颈扩张球囊联合缩宫素处理, 更有利于分娩的发动 [15 16] 本研究显示, 引产成功组经产妇比例高于引产失败组本研究中, 因延期妊娠羊水过少妊娠期糖尿病 IGP FGR 引产者的成功率均超过 75%, 而因妊娠期高血压疾病引产者的成功率为 38%, 因胎儿宫内窘迫引产者 4 例, 无一成功故 COOK 球囊联合缩宫素引产能否成功与引产指征有关, 因妊娠期高血压疾病胎儿宫内窘迫等病理因素引产者, 胎儿缺氧耐受能力相对较差结果提示, 对于因病理因素引产者需要在引产前仔细评估, 并与家属做良好的沟通, 必要时选用其他引产方式, 或适当放宽剖宫产手术指征综上所述,COOK 球囊联合缩宫素是有效的引产方法, 可有效改善宫颈条件, 但仍有引产失败的可能为了提高 COOK 球囊联合缩宫素引产的成功率及更好地选择适用该方法引产的产妇, 在引产前必须仔细评估注意孕妇引产的原因, 如因妊娠期高血压疾病胎儿宫内窘迫等病理因素引产者, 引产成功率较低另外, 孕妇放置 COOK 球囊后 Bishop 评分改善明显身高大于 155cm 经产妇都是引产成功的有利因素拔出 COOK 球囊时需仔细评估宫颈 Bishop 评分,Bishop 评分改善越明显, 引产成功率越高对于已经给予充分阴道试产, 放置球囊后 Bishop 评分改善不明显的孕妇应进行仔细评估, 尽量采用其他方式引产或放宽剖宫产手术指征参考文献 [1] 王林琳, 侯红瑛妊娠期糖尿病研究进展新医学,2009, 40(4): [2] 葛新梅, 谷强妊娠高血压综合征发病及防治研究新医学,2012,43(12): [3] 杨霄, 罗丹 COOK 宫颈扩张球囊促宫颈成熟并引产的有效性安全性及使用技巧中华妇幼临床医学杂志 ( 电子版 ),2014,10(3):30 34 [4] 张建平, 包琳正确掌握催产引产方法中国实用妇科与产科杂志,2012,38(2):89 93 [5] 甄妙平, 陈艳玲, 沈慧敏, 吴悦好, 区宝仪, 岑婷间苯三酚用于促进产程进展的临床疗效及安全性分析新医学, 2009,40(7): [6] DurieD,LawalA,ZegelboneP Othermechanicalmethodsfor pre induction cervical ripening Semin Perinatol, 2015, 39 (6): [7] 黄伟玲, 孔翠萍, 廖婧文 Cook 球囊对足月妊娠促宫颈成熟及其引产效果的观察吉林医学,2012,33 (35): [8] AmericanColegeofObstetriciansandGynecologists Practice buletinno 146:managementoflate termandpostermpregnan

731 cies ObstetGynecol,2014,124(2Pt1):390 396 [9] SufecoolK,RosennBM,KamS,MushiJ,ForoutanJ,Herera K Laborinductioninnuliparouswomenwithanunfavorablecer vix:doublebalooncatheterversusdinoprostone

5 731 cies ObstetGynecol,2014,124(2Pt1): [9] SufecoolK,RosennBM,KamS,MushiJ,ForoutanJ,Herera K Laborinductioninnuliparouswomenwithanunfavorablecer vix:doublebalooncatheterversusdinoprostone JPerinatMed, 2014,42(2): [10] 中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南 (2014) 中华妇产科杂志,2014,49 (12): [11] SalimR,ZafranN,NachumZ,GarmiG,KraiemN,ShalevE Single balooncomparedwithdouble balooncathetersforinduc tionoflabor: arandomized controled trial ObstetGynecol, 2011,118(1):79 86 [12] HoppeKK,SchifMA,PetersonSE,GravetMG 30mLSingle versus80mldouble balooncatheterforpre inductioncervical ripening:arandomizedcontroledtrial JMaternFetalNeonatal Med,2016,29(12): [13] 滕奔琦, 李晓芸, 顾菁, 郭佩玲, 侯红瑛影响双球囊引产成功的多因素 Logistic 回归分析中山大学学报 ( 医学科学版 ),2012,33(5): [14] KehlS,WelzelG,EhardA,BerlitS,SpaichS,SiemerJ, SüterlinM Women sacceptanceofadouble baloondeviceasan additionalmethodforinducinglabour EurJObstetGynecolRe prodbiol,2013,168(1):30 35 [15] 周新娥, 陈媛, 程薇, 王美玲, 陈红,Cook 宫颈扩张球囊用于足月妊娠促宫颈成熟及引产的临床分析四川医学, 2013,34(9): [16] 孙桂蓉催产素联合 COOK 宫颈扩张球囊用于足月妊娠引产的效果分析中国妇幼保健,2016,31(3): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 林燕薇 )

1. 延期妊娠 : 妊娠已达 41 周或过期妊娠的孕妇应予引产, 以降低围产儿死亡率, 及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率 (Ⅰ-A) 2. 妊娠期高血压疾病 : 妊娠期高血压轻度子痫前期患者妊娠满 37 周, 重度子痫前期妊娠满 34 周或经保守治疗效果不明显或病情恶化, 子痫控制后

1. 延期妊娠 : 妊娠已达 41 周或过期妊娠的孕妇应予引产, 以降低围产儿死亡率, 及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率 (Ⅰ-A) 2. 妊娠期高血压疾病 : 妊娠期高血压轻度子痫前期患者妊娠满 37 周, 重度子痫前期妊娠满 34 周或经保守治疗效果不明显或病情恶化, 子痫控制后妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南 (2014) 中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动, 达到分娩的目的, 是产科处理高危妊娠常用的手段之一引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度但如果应用不得当, 将危害母儿健康, 因此, 应严格掌握引产的指征规范操作, 以减少并发症的发生中华医学会妇产科学分会产科学组在 2008 年发表了妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南

728 新医学 2017 年 10 月第 48 卷第 10 期 ofcookbalooncombinedwithoxytocin Keywords COOKbaloon;Oxytocin;Inducedlabor;Influencingfactors 妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物 机械等手段使

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