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肃欧
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Hinshaw, P Von Dadelszen, S Benton, J Girling, CWG Redman, LC Chappell and AH Shennan Volume 46,

1 UOG Journal Club: August 2015 胎盘生长因子和超声参数来预测耻骨联合 - 宫底高度 (SFH) 降低的孕妇分娩小于胎龄儿 (SAG) 的诊断准确性 M Griffin, PT Seed, L Webster, J Myers, L Mackillop, N Simpson, D Anumba, A Khalil, M Denbow, A Sau, K Hinshaw, P Von Dadelszen, S Benton, J Girling, CWG Redman, LC Chappell and AH Shennan Volume 46, Issue 2, Date: August (pages ) Journal Club slides prepared by Dr Shireen Meher (UOG Editor for Trainees)

Introduction Identifying small-for-gestational-age (SGA) infants is challenging in the low-risk population, as it relies on imprecise techniques such as symphysis fundus height (SFH) measurement.

2 Introduction Identifying small-for-gestational-age (SGA) infants is challenging in the low-risk population, as it relies on imprecise techniques such as symphysis fundus height (SFH) measurement. 在低危人群中鉴别胎儿小于胎龄 (SGA) 是一项挑战, 因为 SGA 诊断是建立在不精准技术的基础上, 如 : 耻骨联合 - 宫底高度 (SFH) UK guidelines do not advocate routine ultrasound in the third trimester as a screening tool for SGA because of poor predictive value (sensitivity, 38 51%) and no evidence of improved neonatal outcome. 英国指南不提倡把常规超声作为孕晚期 SGA 的诊断工具, 因为超声的预测价值低 ( 敏感性,38-51%), 且没有证据表明超声技术能改善新生儿结局

3 As placental insufficiency is causative in many cases of growth restriction, markers of placental function could provide adjuncts to currently used methods. 由于胎盘功能不全是许多胎儿发育迟缓的致病因素, 因此胎盘功能的指标能够为目前的诊断方法带来借鉴意义 Previous studies have shown that low levels of maternal serum placental growth factor (PlGF) can distinguish placental SGA from constitutionally small fetuses. 目前研究表明孕妇血清低水平的胎盘生长因子 (PIGF) 可以从本质上鉴别胎盘源性的小于胎龄儿 (SGA)

4 Aim of the study 研究目标 To assess the diagnostic accuracy of PlGF levels and ultrasound parameters to predict delivery of a small-forgestational-age infant in women presenting with reduced symphysis fundus height. 通过 PIGF 水平与超声参数, 来诊断耻骨联合 - 宫底高度减少的孕妇分娩小于胎龄儿 (SGA), 并且评估该诊断技术的准确性

5 方法研究设计 : 多中心前瞻性观察研究研究中心 : 从 ,11 个英国加拿大的研究中心参加者纳入标准 : 大于 16 岁女性 24+0 周到 36+6 周之间单胎妊娠耻骨联合 - 宫底高度减少 (>2cm 或 < SFH 正常范围的第 10 个百分数以内 ) 排除标准 : 确诊 SGA 胎膜破裂或严重胎儿畸形干预 : 血中 PlGF 检测和超声扫描

6 方法结果诊断标准如下 ( 独立或结合标准 ) 预测血中低水平 PIGF< 正常范围的第 5 个百分位数胎儿估计体重 (EFW) < 正常范围的第 10 个百分位数脐动脉多普勒搏动指数 (UA-PI) > 正常范围的第 95 个百分位数羊水过少 (AFI < 5cm) 主要指标 : SGA 新生儿 < 正常新生儿体重范围的第 3 个百分位数次要指标 : SGA 新生儿 < 正常新生儿体重范围的第 10 个百分位数, 以及围产期预后不良

7 方法将实验室人员与临床诊断以及临床人员与 PIGF 水平结合样本量 : 为了比较高度 (80%) 到中度 (60%) 敏感度的差异, 需要 55 例样本, 才能达到 90% 的检验效能以及 5% 统计学差异研究终点 :601 位孕妇纳入研究 (78 个 SGA 胎儿 ) 统计分析 : 灵敏度特异度阳性预测值 ( PPV) 阴性预测值 ( NPV) ROC 曲线, Fisher s 确切概率法, 来评估事件发生率 (STATA 统计软件包 ) 以 STARD 为指南得出结果

8 601 名女性参与者, 592 名纳入研究结果 78 名 SGA 出生体重小于正常范围的第 3 百分数 192 名 SGA 出生体重小于正常范围的第 10 百分数

9 结果在诊断 SGA < 正常范围第 3 个百分位数的所有单一指标中,EFW 指标的敏感度最高 (58%), 阴性预测值为 93% 单因素的低水平 PlGF 的敏感度为 37%, 阴性预测值为 90% PIGF 联合 EFW, 在诊断 SGA < 正常范围第 3 个百分位数中, 可使敏感度由 58% 增加到 69%(NPV 不变 ); 诊断 SGA < 正常范围第 10 个百分位数中, 使敏感度由 47% 增加到 57%( 阴性预测值由 77% 增加到 78% ) EFW 正常范围第 10 个百分位的孕妇中,PIGF 低水平而在检查时发现有新增 9 位孕妇最后被诊断为 SGA < 正常范围第 3 个百分位数在 SGA < 正常范围第 3 个百分位数的胎儿中,PIGF 低下 (20.5%) 的孕妇与 PIGF 正常 (5.9%) 的孕妇差异显著 (P=0.002)

10 结果 : 预测 SGA< 正常范围的第 3 个百分位数生物标记 / 检查敏感度 (% (95% CI)) 特异度 (% (95% CI)) 阳性预测值 (% (95% CI)) 阴性预测值 (% (95% CI)) EFW <10 th centile 57.9 ( ) 78.8 ( ) 28.9 ( ) 92.6 ( ) AFI <5cm 3.7 ( ) 99.0 ( ) 40.0 ( ) 84.8 ( ) UA-PI >95 th centile 16.4 ( ) 96.0 ( ) 38.5 ( ) 88.2 ( ) PlGF <5 th centile 37.2 ( ) 88.7 ( ) 33.3 ( ) 90.3 ( ) Abnormal AFI or EFW Abnormal PlGF or AFI or EFW 57.7 ( ) 79.0 ( ) 33.0 ( ) 91.3 ( ) 69.2 ( ) 72.2 ( ) 30.8 ( ) 92.9 ( )

11 结果 : 预测 SGA< 正常范围的第 10 个百分位数生物标记 / 检查敏感度 (% (95% CI)) 特异度 (% (95% CI)) 阳性预测值 (% (95% CI)) 阴性预测值 (% (95% CI)) EFW <10 th centile 47.1 ( ) 84.0 ( ) 57.9 ( ) 77.2 ( ) AFI <5 cm 3.4 ( ) 99.6 ( ) 80.0 ( ) 66.6 ( ) UA-PI >95 th centile 8.2 ( ) 95.5 ( ) 46.2 ( ) 68.8 ( ) PlGF <5 th centile 24.5 ( ) 90.0 ( ) 54.0 ( ) 71.3 ( ) Abnormal AFI or EFW Abnormal PlGF or AFI or EFW 48.7 ( ) 84.6 ( ) 61.5 ( ) 76.6 ( ) 57.4 ( ) 77.6 ( ) 56.4 ( ) 78.3 ( )

12 结果 : 围产期数据 94% (555/592) 位妇女参加了这项研究, 她们均无妊娠期并发症,4% (24/592) 有新发高血压不良的围产期风险 2.2% (13 例 ) 1 例新生儿死亡 ( 无 SGA, 血中 PlGF 正常 ) 4 例有呼吸窘迫综合征 9 例新生儿在新生儿重症监护室治疗超过 48 小时产妇不良预后占 3.2% PlGF to predict SGA 在 SGA 患儿中, 产妇并发症和围产期并发症会更高 ( 分别是 4.7% 3.1% 与 2.5% 1.8%)

13 讨论目前使用的超声参数, 包括 EFW < 正常范围的第 10 个百分点, 在预测 SGA 胎儿中有中等的诊断效果孕妇的 PlGF 检测意义并不优于超声检查, 且联合应用仅仅能提高微小的准确性在妊娠晚期临产时的 SFH 减少孕妇中,PlGF 仅表现出有限的临床应用价值这项研究发现 PIGF 并不能在 SFH 较少的孕妇中筛查出 SGA 胎儿

14 讨论优点这是目前报道中最大的前瞻性研究, 在 SFH 减少的孕妇中, 评估孕晚期 PIGF 来预测 SGA 胎儿的可行性包含了不同民族和地域的人群结合临床与 PIGF 结果临床相关的纳入标准 :SFH 与正常值相差 >2 cm EFW < 正常范围的第 3 个百分位数, 无法从本质上鉴别小于胎龄儿

15 缺点这项研究结果表明, 利用 PIGF 来预测胎儿不良结局是不可行的, 因为围产期的不良结果发生率很低 (2.2%) 单项 PIGF 检测在研究中被纳入标准 : 通过多项检测来评估动态变化与胎盘功能障碍是否相关, 其信息量会更全面

16 与目前研究相似的发现 PlGF to predict SGA 讨论 Conde-Agudelo 2013: 系统性回顾分析了标记物在预测 FGR 时, 发现 PIGF 在诊断 SGA 中灵敏度为 49% (95% CI, 44 53%; 13 个研究 ) Persson 1986: 大型研究表明 SFH 诊断 SGA 中灵敏度为 27% 研究发现 EFW < 正常范围第 10 个百分位数在诊断 SGA 中, 灵敏度为 21-46%, 阴性预测值为 90-94% Morris 2014: 羊水过少和 SGA< 正常范围第 10 个百分位数有强相关性, 但是羊水过少预测不良妊娠结局的准确性很差

17 与目前研究结果相反的发现 Chappell 2013 PlGF 在孕周超过 35 周的疑似子痫前期孕妇中, 预测 SGA 有高敏感性 (93%) 和阴性预测值 (96%) 引起不同结果的因素不同人群 (61% 进展型子痫前期,19% 有不良预后 ) 目前研究中 SGA 潜在的病因不同

18 未来展望在孕晚期低风险孕妇中,SGA 胎儿的鉴别诊断, 仍需要进一步的研究讨论要点在不同的人群中应用这些研究发现需要谨慎, 在将其运用到临床实践中, 需要对新的标记物进行适当的评估妊娠晚期, 超声检查是否能够在低风险孕妇中作为 SGA 胎儿的常规检查手段?

2014年1月A 1期排版.FIT)

2014年1月A 1期排版.FIT) 第 26 卷第 15 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文章编号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声检查对产前出血病因诊断的