Ôç²ú

Size: px

Start display at page:

Download "Ôç²ú"

奚辟
7 years ago
Views:

1 疾病名早产英文名 preterm delivery 缩写别名 immature labor;omotocia;premature delivery;premature labor;prematurity ICD 号 O60 概述早产 (preterm delivery,ptl) 是围生儿死亡的重要原因之一, 发生率为 5%~15% 在围生儿死亡顺位中居第 2 位 ( 先天性畸形居首位 ) 近年来由于正确判断和处理胎儿出生时复苏技术以及对早产婴的监护和治疗都有很大进步, 使早产儿的死亡率和罹患病率均有下降, 甚至低体重儿也能长期存活根据 1961 年世界卫生组织大会倡议, 凡妊娠满 28 孕周 (196 天 ) 至 37 孕周 (259 天 ) 间分娩的定为早产在此期间出生体重为 1000~2499g, 身体各器官未成熟的新生儿为早产儿准确计算胎儿的孕龄比胎儿身长体重更为重要流行病学发生率 5%~15%, 平均为 10% 左右, 目前早产仍是围生儿病率和死亡率的首要因素, 围生儿死亡中与早产有关的占 75%, 早产儿约有 15% 在新生儿期死亡, 另有 8% 的早产儿能存活, 但留有智力障碍或神经系统后遗症病因早产的原因不太清楚与早产相关的高危因素如下 : 1. 感染绒毛膜羊膜感染是早产的重要原因, 感染的来源是宫颈阴道的微生物, 部分来自宫内感染不少报告认为在需氧菌中 B 链球菌及厌氧菌中的类杆菌是导致感染的常见菌种支原体中解脲支原体是常见的病原体 2. 胎膜早破感染也是导致胎膜早破的重要因素, 早产常与胎膜早破合并存在, 胎膜早破使得早产成为不可避免 3. 子宫过度膨胀双胎或多胎妊娠, 羊水过多可使宫腔内压力高, 提早临产而发生早产 4. 子宫颈口关闭不全在解剖上, 子宫颈部位并无真正的括约肌样的排列, 结缔组织的成分中主要是胶原纤维, 弹性强, 对妊娠宫颈有括约肌样作用妊娠中期, 子宫峡部延伸而形成子宫下段过程中, 宫颈内口松弛而羊膜腔

2 内压逐渐增加, 宫颈口被动扩张, 羊膜囊向颈管膨出, 因张力改变或感染因素以致胎膜破裂, 发生胎膜早破而致早产 5. 子宫发育不全单角子宫双子宫子宫纵隔及马鞍形子宫等子宫畸形均因子宫发育不良而导致晚期流产或早产 6. 妊娠并发症前置胎盘胎盘早期剥离妊娠高血压综合征妊娠肝内胆汁淤积症 7. 妊娠合并症妊娠合并慢性肾炎, 妊娠合并心脏病, 妊娠合并肝炎及妊娠合并红斑狼疮等, 一方面由于内科合并症均可引起母亲全身缺血缺氧, 胎盘灌注量也不足, 易诱发早产 ; 另一方面, 疾病的严重性给母亲带来危险, 为了母亲安全造成医源性早产 8. 环境因素 (1) 吸烟 : 多少与早产发生率成正比, 吸烟越多, 早产率越高 (2) 饮酒与吸毒 : 孕期如过多饮酒, 尤其是烈酒或吸毒者, 均直接增加早产发生率 (3) 其他 : 空气污染水质污染气候变化地区差别家庭搬迁情绪波动等, 均可使体内儿茶酚胺分泌增加, 促进子宫收缩引发早产早产常见的原因见图 1 发病机制 1. 生活方式如吸烟营养不良孕期体重增加少及使用可卡因或乙醇等对早产及胎儿生长受限起重要作用尤以孕期体重增加少为重要孕期体重增

3 加在一定程度上可以反映孕妇的营养状况, 苏州人民医院报告孕 25~30 周 30~36 周二阶段中孕妇体重增加 0.27kg/ 周者, 早产率为 47.22%, 而 > 0.27kg/ 周者, 早产率降为 18.75%(P<0.01) 国外有学者调查了孕期进餐次数对早产的影响, 最佳饮食模式定为每天三餐加 2 次或以上点心, 进餐次数少与早产有关酗酒不仅引起早产, 而且明显增加早产儿脑损伤的危险美国每年因吸烟引起 3.2 万 ~6.1 万的低出生体重儿出生孕晚期性交过频可致早产, 因精液中前列腺素分泌较多或阴道出血而引起子宫收缩其他因素包括孕妇年龄过小 (<18 岁 ) 过大(>40 岁 ), 体重过轻 (<45kg=, 身材过矮 ( 身高 < 150cm= 及强体力劳动者 2. 心理因素许多学者研究发现心理紧张与早产有直接关系如家庭不和睦厌恶小孩经济条件差等均可严重影响孕妇的情绪其机制可能与促肾上腺激素释放激素 (corticotropin releasing hormone,crh) 介导胎膜胎盘组织前列腺素释放有关 3. 遗传因素既往的早产史与以后的早产明显相关 1995 年 Kristensen 等对丹麦妇女次妊娠的分析结果与此几乎一致有早产史的妇女不仅自己有早产复发的危险, 而且这种危险还传给其子女 Wang(1995) 和 Poller(1996) 等发现早产有家庭聚集现象另外早产有种族差异, 同等社会经济状况黑人较白人早产率高 50% 所以认为早产与遗传有关 4. 孕期感染 (1) 绒毛膜羊膜感染 : 是早产的十分重要原因感染主要源于宫颈阴道的微生物, 部分来自宫内感染病原体包括需氧菌及厌氧菌沙眼衣原体支原体等关于感染引起早产的机制研究很多现在认为感染引起早产是由于细菌内毒素刺激胎膜产生的细胞因子促发的早产有关的细胞活性因子包括 IL-1 TNF IL-6 羊水中的血小板激活因子对细胞因子的激活有增强作用而血小板激活因子是由胎肺及胎肝产生因此胎儿对细菌感染引起的早产似乎有促进作用, 这可能有利于胎儿从感染环境中解救自己 (2) 非生殖道感染性疾病 : 如肾盂肾炎肺炎疟疾流感等的发热反应, 能够激活前列腺素的活性引起宫缩 5. 胎膜早破早产中 57% 是发生在胎膜早破之后, 尤其是胎膜早破后并发感染者, 早产发生机会更大

4 6. 胎儿畸形早产儿出生缺陷率为 3.05%, 其中致命性畸形占 73.41% 7. 子宫异常 (1) 子宫畸形 : 如单角子宫双子宫子宫纵隔等, 因发育不良宫腔过小或形态不规则而发生流产或早产 (2) 子宫过度膨胀 : 如双胎或多胎羊水过多均可使宫腔压力增加, 以致提早临产而发生早产 (3) 宫颈内口关闭不全 : 在先天性宫颈发育不良患者及各种原因引起宫颈损伤或撕裂者, 宫颈括约肌样功能弱, 孕中期以后, 在峡部延伸而形成子宫下段的过程中, 宫颈内口松弛或宫颈结缔组织的连续性受到破坏, 而羊膜腔内压逐渐增加, 宫口被动扩张, 羊膜囊自宫颈管膨出而露于宫颈外口, 最终因感染及宫腔内压增加导致胎膜破裂而早产临床表现在中晚期妊娠, 敏感的孕妇可以感到子宫收缩, 这种无固定间歇时间, 持续时间不规则的宫缩, 并不是真正将要临产的宫缩, 而是子宫的生理表现, 或称为 Braxton-Hick s 宫缩如子宫收缩间歇时间在 10min 以内, 有逐渐缩短的趋势, 收缩持续时间 20~30s, 并有逐渐延长的倾向, 则可认为是先兆早产的表现有时甚至伴有阴道分泌物排出, 宫颈口扩张或胎膜早破当有规则宫缩出现, 子宫颈口进行性扩张至 2cm, 属临产如规则宫缩不断加强, 子宫颈口扩展至 4cm 或胎膜破裂, 则早产将不可避免并发症 1. 妊娠并发症 (1) 妊娠高血压综合征 : 重度妊高征如先兆子痫或子痫均因病情危重, 可危害母儿生命而不得不及时终止妊娠而导致医源性早产 (2) 前置胎盘及胎盘早剥 : 中央性前置胎盘常在孕 30 周左右即有阴道出血, 尽管采用积极的保守治疗, 仍难以维持妊娠至足月胎盘早剥危及母婴, 原则上需立即终止妊娠, 如发生在孕 37 周前, 即发生早产 (3) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP): 此病是由于雌激素降低肝脏对有机离子的转运, 从而损伤肝细胞的功能导致肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病因胎盘组织也有胆汁淤积, 其中的胆汁酸刺激子宫及其蜕膜释放前列腺素导致宫缩引起早产另外, 因胆汁

5 淤积于胎盘绒毛间隙, 引起母儿间营养交换障碍, 可导致胎儿窘迫, 严重时须立即终止妊娠, 如发生在 37 周前即为早产 2. 妊娠合并症妊娠合并慢性肾炎心脏病肝炎系统性红斑狼疮等均可危及母胎生命, 因此均有及时终止妊娠的可能, 故也为早产的原因据 Meis 等 (1998) 报道, 大约 28% 早产是由于先兆子痫 (43%) 胎儿窘迫 (27%) 胎儿生长受限(10%) 胎盘早剥(7%) 和胎死宫内 (7%) 引起其余 72% 是由于伴或不伴胎膜破裂的自然早产这个分析中没有包括前置胎盘和双胎病例实验室检查 1. 测定肿瘤坏死因子 (TNF) TNF 是一种巨噬细胞受刺激后产生的细胞活素, 能刺激羊膜和蜕膜产生前列腺素, 所以认为测定羊水中 TNF 远比革兰染色对诊断微生物的侵入更为敏感, 一旦羊水中微生物侵入, 刺激了细胞活素 TNF 分泌入羊水, 则分娩不可避免因此可以通过测羊水中有无 TNF 存在来预测早产 2. 测定胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白 (fetal fibrinectin,ffn) 是胎盘绒毛蜕膜组织合成的一种蛋白质采用灵敏免疫测定 ( 单克隆抗体 FDC-6) 妊娠后期宫颈或阴道分泌物羊水孕妇血浆中 FF>50mg/L, 即代表有早产可能表示在宫缩作用下或是由于胎膜破裂, 绒毛膜与蜕膜分离, 释放完整的或退化绒毛成分, 进入宫颈及阴道分泌物 3. 测定胰岛素样生长因子结合蛋白 -1 胰岛素样生长因子结合蛋白 - 1(IGFBP-1) 是人子宫内膜基底细胞蜕膜化培育的分泌蛋白已发现蜕膜细胞和人的肝脏分泌大量磷酸化的 IGFBP-1, 而羊水胎儿血清和母体血浆中含有丰富的非磷酸化 IGFBP-1 当临近分娩时胎膜开始从蜕膜壁上分离, 蜕膜和黏附其上的绒毛膜被相互分解成小碎片, 少量磷酸化的 IGFBP-1 漏到宫颈分泌物中, 宫颈阴道分泌物中磷酸化 IGFBP-1 的含量 50µg/L, 可作为早产预测 4. 测定催乳素催乳素 (prolactin,prl) 在妊娠期由蜕膜母体垂体胎儿垂体合成, 经蜕膜进行羊膜腔内, 促进前列腺合成和胎肺成熟在孕妇宫颈 - 阴道分泌物中发现 PRL, 表明蜕膜 - 羊膜分离,PRL 漏出, 或某种因素造成羊膜亚临床损害或破裂使羊膜腔中 PRL 流出理论上可作为预测早产的手段其他辅助检查

6 B 超检查诊断标准, 长期以来, 对宫颈扩张和退缩程度的了解, 多依靠传统的 Bishop 评分但指检的缺点在于客观性重复性差, 且仅能探及宫颈阴道部情况, 不能了解宫颈全长随着超声技术的发展, 为客观评估宫颈成熟情况开辟了一条新途径经阴道超声及经会阴超声优于腹部超声 Bactolucci 等研究 48 例早产孕妇的超声影像变化后, 提出早产的 4 点征象 :1 宫颈长度 < 3cm;2 宫颈内口扩张 >1cm;3 羊膜囊向颈管内突出 ;4 子宫下段厚度 <6mm 具备其一即可诊断早产诊断 1. 早产的临床表现如同正常分娩者, 有子宫收缩少许阴道流血, 往往伴有胎膜早破, 宫颈管先逐渐消退后扩张等以往有流产早产史或本次妊娠期有阴道流血史的孕妇容易发生早产 2. 诊断正确估计预产期及胎儿大小, 伴有下列情况即可诊断 :1 子宫收缩较规则, 间隔 5~6min, 持续 30s 以上 ;2 宫颈管消退 75% 或宫口扩张 2cm 以上 3. 子宫颈图根据不同孕周测得宫颈长度及宫口扩张大小预测早产方法有两种 : (1) 指检法 : 包括肛查及阴道检查, 国外以阴道检查为多在 25~31 孕周, 指检发现宫颈管长度 1cm; 宫颈内口开张能容纳指尖 (1cm) 时, 往往数周后发生早产 (2)B 超检查 : 如 B 超发现 :1 宫颈退缩, 内口到外口颈管长 <3cm 者 ;2 宫颈管扩张 >1cm 者 ;3 胎膜向颈管内膨出 ( 即前羊膜囊突出 ) 者 ;4 子宫下段变薄 <0.6cm 者有上述 3 项或 4 项者,60% 发生早产鉴别诊断应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相鉴别, 生理性子宫收缩不规则, 无痛感, 不伴有宫颈管消退等改变治疗凡具备以下条件应予继续妊娠 : 胎儿存活, 无窘迫表现, 估计出生后其生活能力低于正常 ; 胎膜未破, 宫口扩张 <4cm; 如伴有内外科合并症或产科并发症并不加重母亲病情亦不影响胎儿生存

7 根据 Copper 等 (1993) 的多中心研究, 在关键性孕 25 周发生先兆早产如经积极处理延长 2 天妊娠期, 新生儿存活率的可能性将增加 10% 因此对于先兆早产, 积极处理十分重要, 特别是孕周小的早产早产处理的首要任务是抑制宫缩, 延长孕期治疗原则 : 若胎儿存活, 无胎儿窘迫, 胎膜未破, 应设法抑制宫缩, 尽可能使妊娠继续维持 ; 若胎膜已破, 早产已不可避免时, 尽力设法提高早产儿的存活率 ( 图 2) 1. 先兆早产的治疗 (1) 左侧卧位 : 至少 2h 以上, 可提高子宫胎盘血液灌流量, 增加胎儿的氧供和营养, 使 40%~70% 的患者宫缩消失但不主张卧床休息 1994 年 Golderberg 等对卧床休息治疗各种妊娠并发症的文献进行综合报道, 没有发现卧床休息有助于预防早产的确切依据 2000 年 Kovacevich 等报道, 强制卧床

8 休息 3 天或以上使血栓栓塞性疾病的发生率升高, 不卧床休息者发生率为 1/1000, 而因先兆早产卧床休息者发生率为 6/1000 (2) 水化 (hydration): 给予平衡液 500~1000ml, 中心静脉持续泵入, 可将滴数调至 100ml/h, 改善子宫胎盘血液灌注量但应记住过量的补液是孕妇肺水肿的高危因素, 若随后应用 β 受体兴奋剂更易引起肺水肿因此一定要严格掌握适应证, 有严重水肿妊高征多胎羊水过多心脏病肺病贫血等高危因素存在时, 不宜应用 (3) 肛查或阴道检查 : 了解宫颈的扩张及容受情况, 观察宫缩 30~60min 后, 可复查一次, 如进展至真正早产, 则按早产处理如经左侧卧位及水化治疗, 宫缩被抑制, 则不需给予药物抑制宫缩, 且应避免再次阴道检查或肛查, 以减少由于刺激宫颈引起前列腺素及缩宫素的分泌 2. 早产的治疗包括应用药物抑制宫缩, 延长胎龄, 以争取时间促胎肺成熟及孕妇转院, 必要时辅以抗生素, 以及早产不可避免时的分娩时处理和新生儿处理 (1) 宫缩抑制剂 : 1 应用药物抑制宫缩的条件 :A. 早产诊断明确即规律宫缩伴宫颈扩张或容受 ;B. 估计胎儿体重 <1500~2000g, 孕龄 20~36 周, 胎肺尚未成熟者 ;C. 胎儿能继续健康成长, 无继续妊娠禁忌证存在, 见表 1;D. 宫口扩张 3cm, 产程尚在潜伏期内, 应尽可能争取至少延长 24~72h, 为促胎肺成熟的治疗创造条件 ;E. 如胎膜已破, 仍可在应用抗生素的基础上采用宫缩抑制剂, 使用皮质激素促胎肺成熟, 以降低新生儿呼吸窘迫综合征 (respiratory distress syndrome,rds) 的发生

9 2 应用宫缩抑制剂的反指征 :A. 胎儿有宫内缺氧 ;B. 宫口开大 >3cm;C. 胎肺已成熟者 ;D. 有羊膜腔感染可能者 3 宫缩抑制剂的种类 : 有多种药物如硫酸镁肾上腺素能 β 受体兴奋剂前列腺素合成抑制剂钙通道拮抗药及缩宫素拮抗剂等目前趋向于联合用药或几种药物交替使用, 可增加疗效, 减少副作用 A. 硫酸镁 (magnesium sulfate): 作用机制 : 子宫肌的收缩是受平滑肌细胞中钙离子的摄取结合和分布调节的高浓度的镁能在细胞膜上竞争钙离子位点 ; 另外硫酸镁可激活细胞膜的腺苷酸环化酶, 使环腺苷酸 (camp) 增加, 从而降低肌浆球蛋白轻链激酶的活性, 使细胞内钙离子浓度降低, 使肌肉的收缩蛋白不能起作用而抑制宫缩血清内镁离子浓度达到 2~4mmol/L(4~8mEq/L) 能降低子宫疗效 : 自 1959 年 Hall 等发现硫酸镁有抑制宫缩的作用 1983 年 Elliot 回顾性分析发现, 对胎膜完整者硫酸镁防止早产的有效率是 24h 内为 78%(214/274) 48h 内为 76%(208/274) 72h 内为 70%(191/274) >7 天为 51%(140/274) 对宫口扩张较小者硫酸镁更有效使妊娠至少延长 48h, 宫口扩张 <2cm 者占 87%(150/173) 宫口扩张 3~5cm 者占 62%(53/85) 宫口扩张 >6cm 者占 31%(5/16) 胎膜早破后发动分娩者硫酸镁疗效欠佳,48h 未分娩者占 64%(25/38) 多胎妊娠 48h 未分娩者占 69%(24/35) 1987 年 Hollander 等进行随机对照实验发现硫酸镁与利托君疗效相似有学者报道硫酸镁对低出生体重儿脑瘫有潜在的保护作用

10 用药剂量及方法 : 用 25% 硫酸镁 60ml 溶于 5% 葡萄糖 1000ml 中, 以每小时 1~3g 平均 2g 的速度静滴, 直至宫缩被抑制, 再继续滴注 2h 如无效或效果不佳, 可改用肾上腺素能 β 受体兴奋剂用药注意点 :a. 用药过程中注意膝反射必须存在, 呼吸 16 次 /min, 尿量 30ml/h b. 有条件的医院可监测血镁浓度合并肾功能减退者, 硫酸镁的用量减半或不用 c. 一旦发现镁中毒, 立即停用硫酸镁, 并静推 10% 葡萄糖酸钙 10ml d. 合并重症肌无力或心脏病心脏勉强代偿者不宜使用硫酸镁副作用 : 对孕妇的影响 : 与其他宫缩抑制剂尤其是肾上腺素能 β 受体兴奋剂相比, 病人对硫酸镁的耐受性相对较好已经报道的副作用有潮红嗜睡头痛肌无力复视口干恶心呕吐气短和肺水肿通过密切监护尿量膝反射呼吸频率和肺部听诊可以使副作用降至最小长期用药者可以发生骨密度的改变尽管硫酸镁相对比较安全, 还是应该强调仔细地监护病人在正常剂量和非中毒血清镁离子浓度时偶尔会发生低血压和丧失应答反应对胎儿的影响 : 硫酸镁通过胎盘, 新生儿可以出现嗜睡和低血压, 可能有呼吸抑制但罕见有学者报道孕妇应用硫酸镁超过 7 天的新生儿 50% 发生骨钙丢失硫酸镁抑制宫缩后,50% 的胎儿 NST 无反应, 仅 18% 的胎儿有呼吸样运动, 对胎儿张力胎动和羊水量没有影响 B. 肾上腺素能 β 受体兴奋剂 : 作用机制 :β 肾上腺素能受体有两种,β 受体在心脏小肠和脂肪组织占优势 ;β 受体在血管平滑肌子宫肌层支气管和横膈占优势 β 受体兴奋还能引起肝糖原分解及胰岛细胞分泌胰岛素, 使血糖和胰岛素升高 β 受体兴奋剂作用于子宫肌层受体, 激活腺苷酸环化酶, 使肌细胞中 camp 含量增加, 引起细胞内游离钙下降, 并使肌浆球蛋白轻链激酶活性下降, 从而抑制宫缩此类药有利托君 (ritodrine) 特布他林( 间羟舒喘灵 terbutaline) 沙丁胺醇( 硫酸舒喘灵,sulbutamol) 非诺特罗( 酚丙喘灵 ) 等美国常用的是利托君和特布他林, 我国常用的是利托君和沙丁胺醇用药剂量和方法 :a. 利托君 :100mg 溶于 5% 葡萄糖液 500ml 中, 以 50μg/ml 为起始剂量即 5 滴 /min 开始, 根据疗效反应按每 10 分钟增加 5 滴 /min 的速度逐渐加大剂量到宫缩消失, 且母亲心率 <140 次 /min( 最大剂量不超过 350μg/ml), 宫缩消失后维持 24~48h, 至终止静脉滴注前 30min, 给予口服片剂, 首剂 24h 每 2 小时 1 片 (10mg), 以后改为 10mg, 每 8 小时 1 次该药

11 在美国是唯一被 FDA 批准和推荐使用的预防早产药物 b. 沙丁胺醇 : 首次口服 4.8mg, 观察 15~30min, 若宫缩频率或强度减弱, 即按 4.8mg, 每 6 小时 1 次服用, 直至宫缩消失后停药, 若 30min 后宫缩未见减弱, 可以加服 2.4~ 4.8mg, 以后仍按 4.8mg, 每 6 小时 1 次服用 c. 特布他林 : 口服无效, 静脉用药明显增加肺水肿的危险最常用方案为 0.25mg 皮下注射, 每 20 分钟 1 次, 共 3h, 母亲心率 >120 次 /min 停药用药 3~5min 后迅速起效用药注意点 :a. 严格掌握用药禁忌证, 合并心律失常甲亢控制不良及糖尿病控制不良的孕妇禁用 b. 治疗前常规行心电图血糖等检查 c. 静脉给药时, 孕妇应取左侧卧位, 须监测血糖血钾心电图 ; 定期测血压脉搏呼吸, 记出入量, 控制补液量 <2500ml/d, 以免引起肺水肿 ; 按最低剂量开始给药, 每 10~30 分钟增加剂量至最大剂量, 用药时注意母亲心率 >130 次 /min 或血压 <80~90mmHg(10.7~12.0kPa) 应立即停药 d. 有肺水肿高危因素者慎用副作用 : 对孕妇的影响 : 静脉用药可引起与剂量相关的心率加快 (20~40 次 /min) 和脉压增宽兴奋血管平滑肌上的 β 受体, 引起血管扩张导致舒张压下降, 反射性地引起心率加快心搏量和心输出量增加 ( 应用利托君后孕妇心输出量比基础增加 40%~60%) 和收缩压升高有时会引起心律失常如室上性心动过速房颤房性期前收缩室性期前收缩等及心肌缺血, 主要是心内膜下缺血最严重的副作用是肺水肿,90% 以上发生在用药 24h 以后其病因是多方面的, 如药物刺激肾素 - 醛固酮系统引起水钠潴留, 毛细血管通透性增加使液体通过肺毛细血管内皮渗入肺泡, 心律失常和心肌缺血等, 并用糖皮质激素时更容易发生对母体的代谢影响包括高血糖高胰岛素 ( 非糖尿病者 ) 低血钾和乳酸血症及酮症酸中毒其他副作用还有震颤心悸紧张不安头痛胸痛气短恶心呕吐幻觉等对胎儿的影响 : 药物可迅速通过胎盘, 引起胎儿的 β 肾上腺素能反应利托君静脉滴注期间, 胎心率平均增加 0~9 次 /min 与硫酸镁和不用药组相比,β 受体兴奋剂易增加新生儿心室内出血的危险代谢影响包括新生儿低血糖高胆红素血症和低钙血症, 尤于给药后不久即分娩者更常见 C. 钙通道拮抗药 : 作用机制 : 通过抑制钙离子流入肌细胞膜, 减少胞浆内游离钙含量, 抑制宫缩常用药为硝苯地平 ( 心痛定,nifedipine)

12 疗效 :1980 年 Ulmsten 等首次研究发现硝苯地平有抑制宫缩治疗早产的作用 1998 年 Garcia-Velasco 等进行了硝苯地平与利托君治疗先兆早产的前瞻性随机试验, 发现两者疗效相似治疗 48h 后继续妊娠者硝苯地平组占 88.46%(23/26), 利托君组占 92.31%(24/26) 1997 年 Papatsonis 等对硝苯地平与利托君治疗早产进行随机多中心试验, 发现硝苯地平比利托君维持妊娠期限更长治疗 48h 继续妊娠者硝苯地平组占 77.9%(74/95), 利托君组占 62.8%(49/78);1 周后继续妊娠者硝苯地平组占 62.1%, 利托君组占 42.3% 胎膜完整者获益更大口服钙通道拮抗药也与硫酸镁作了比较 1993 年 Glock 等进行随机研究发现,48h 后继续妊娠者硝苯地平 ( 心痛定硝苯吡啶 ) 组占 92%, 硫酸镁组占 93%, 两组治疗失败率和早产复发时间相似总之, 与利托君或硫酸镁相比, 硝苯地平延迟分娩作用相同或更佳用药剂量和方法 : 硝苯地平 10mg 舌下含服, 每 20 分钟 1 次, 共 3 次, 或 10mg 舌下含服同时 20mg 口服, 或 30mg 口服, 以后 10~20mg, 口服, 每 4~6 小时 1 次有人主张舌下含服, 因为硝苯地平舌下含服起效快, 且当出现低血压时可及时把药物取出, 便于控制口服硝苯地平后不到 20min 即起效, 血浆高峰浓度为 1h(15~90min), 半衰期为 1.5~3h 单次给药作用持续 6h, 每 6h 口服 1 次, 没有明显的累积作用主要通过肾脏 (70%) 和肠道 (30%) 排泄禁忌证 : 孕妇低血压 [<90/50mmHg(12.0/6.7kPa)] 时禁用与硫酸镁合用, 可能发生神经肌肉阻滞, 应避免两者合用副作用 :a. 对孕妇的影响 : 与利托君相比, 副作用更小更轻最常见的副作用是潮红头痛头晕及恶心可能发生低血压, 血压下降 15/10mmHg(2.0/1.3kPa) 和心率加快 10 次 /min 建议密切监护孕妇生命体征和保证足够补液量 b. 对胎儿的影响 : 无明显的副作用 Garcia-Velasco 等对应用利托君和硝苯地平的孕妇进行多普勒脐动脉血流分析, 两组结果没有区别 D. 前列腺素合成酶抑制剂 ; 作用机制 : 抑制还氧化酶, 减少前列腺素合成酶和阻断游离花生四烯酸转化为前列腺素, 使前列腺素合成减少, 从而抑制宫缩最常用的是吲哚美辛 (indomethacin), 其他还有舒林酸 (sulindac) 酮咯酸 (ketorolac) 等疗效 :1974 年第一次临床应用吲哚美辛于无对照试验, 用药后 80%(40/50) 的病例宫缩消失多个安慰剂对照试验显示吲哚美辛能有效抑制宫缩, 延迟分

13 娩 1989 年 Morals 等对吲哚美辛与利托君进行随机对照试验, 吲哚美辛组延迟分娩至少 48h 和至少 7 天分别是 94% 和 75%, 利托君组分别是 83% 和 70% 1993 年 Morals 等又对吲哚美辛和硫酸镁进行了随机对照试验,48h 后继续妊娠者吲哚美辛组占 90%(44/49), 硫酸镁组占 92%(44/52) 用药剂量及方法 :a. 吲哚美辛, 首剂 50mg 口服或直肠给药, 以后 25mg 口服, 每 4 小时 1 次, 共 48~72h 吲哚美辛口服及直肠给药与肠胃外给药生物利用度相同, 但直肠给药较口服吸收慢口服吸收快,1~2h 达血浆高峰浓度非孕妇半衰期 2.2h 能迅速通过胎盘, 用药后 15min 在胎儿血液中出现, 用药后 5h 母胎之间血药浓度相等新生儿半衰期 14.7h b. 舒林酸,200mg 口服, 每 12 小时 1 次, 共 48h 舒林酸是前体药, 在肝脏转化为活性成分半衰期 16h, 服药后 2h 达血浆高峰浓度, 以无活性成分从尿中排泄 c. 酮咯酸, 首剂 60mg, 肌注, 以后 30mg 肌注, 每 6 小时 1 次, 共 48h 禁忌证 : 严重肝肾功能损害活动性消化性溃疡非激素抗炎药过敏性哮喘凝血功能障碍血小板减少或对非激素抗炎药过者禁用注意事项 :a. 孕 32 周后尽量不用 b. 用药时间 48~72h c. 用药前超声检查除外羊水过少 d. 早产不可避免时, 及时停药, 减少对新生儿的影响有研究表明分娩前应用吲哚美辛, 新生儿体内有较高浓度的药物, 能使新生儿的坏死性结肠炎和颅内出血的危险性增加副作用 : 对孕妇的影响 : 与硫酸镁和 β 受体兴奋剂相比, 副作用明显少最常见副作用是轻度恶心和胃灼热孕妇心血管系统不受影响当早产合并绒毛膜羊膜炎时, 应用前列腺素合成酶抑制剂会抑制发热等炎症反应的表现对胎儿和新生儿的影响 ;a. 肾脏 ; 影响胎儿肾小管有关前列腺素介导的功能, 使胎儿尿量减少, 导致羊水过少该作用为剂量依耐性的, 与治疗剂量和持续时间明显相关, 停药 96h 内能恢复产前应用吲哚美辛没有新生儿肾功能损害的证据 b. 心血管系统 : 可以引起动脉导管早闭, 肺动脉高压有学者发现应用吲哚美辛 2h 后, 可以通过彩色超声多普勒观察到 20%~50% 的胎儿动脉导管的收缩, 停药 24h 后才完全缓解该现象与孕周有关, 孕 32 周后动脉导管对这类药的敏感性增加 c. 凝血系统 : 降低胎儿或新生儿的血小板, 但极少发生凝血功能障碍, 停药后恢复 d. 其他 : 吲哚美辛与脑血流改变单发性脑组织囊性变脑室内出血坏死性小肠结肠炎高胆红素血症等有关舒林酸可以通过

14 胎盘, 但其活性成分很少通过胎盘, 另外, 胎儿肝酶不成熟, 不能把进入胎儿体内的舒林酸转变为活性成分, 所以对胎儿的副作用较小应用舒林酸后没有发现尿量和肾动脉搏动指数的改变 E. 缩宫素拮抗剂 (Atosiban): 阿托西班 (Atosiban) 是一个非肽类缩宫素类似物, 对缩宫素 - 加压素 ( 血管加压素 ) 有竞争性拮抗作用常用剂量是 300μg/min, 静滴, 直到宫缩消失后 6h, 最长滴注时间为 12h 2000 年 Romero 等报道了一个阿托西班 (Atosiban) 与安慰剂的多中心双盲对照试验结果, 阿托西班 (Atosiban) 不能明显改善有关新生儿的预后, 而且有更多的胎儿和新生儿死亡, 因此美国 FDA 撤消了阿托西班 (Atosiban) 用于早产治疗的申请故此药的临床价值有待进一步研究 (2) 抗生素的应用 : 在有关早产原因的探讨中, 感染问题已受到重视在过去 20 年中, 美国的早产率并未因为宫缩抑制剂的大量应用而下降, 且发现 20%~40% 的早产与感染有关早产时绒毛膜羊膜炎的发生率高, 早产中 10%~ 15% 羊水培养阳性, 早产后产妇和新生儿的临床感染率增高, 一些生殖道微生物与早产有关, 动物模型中细菌产物造成早产, 有些研究显示抗生素使早产率降低等因此 1996 年美国妇产科学会资助召开了亚临床感染与早产座谈会, 对预防早产时抗生素应用提供了新的处理方案产前检查应筛查淋菌沙眼衣原体及菌尿, 如阳性应治疗, 目的在于阻止性传播性疾病的蔓延及上尿路感染和早产的发生对于有早产胎膜早破史或孕妇低体重等高危因素者应诊断与治疗细菌性阴道病目前不支持在早产低危人群中做细菌性阴道病筛查及治疗, 解脲支原体及 B 族链球菌的检查及治疗也没必要滴虫阴道炎有症状及属早产高危人群时应予治疗胎膜完整的早产预防性应用抗生素主要是预防新生儿 B 族链球菌感染, 而非用来延长妊娠早产合并胎膜早破时, 应用抗生素以预防新生儿 B 族链球菌感染延长妊娠或防止早产建议治疗方案为氨苄西林 ( 氨苄青霉素 ) 或阿莫西林 + 红霉素 ( 静滴,48h 后口服至 7 天 ) 如果有细菌性阴道病, 应用克林霉素 ( 氯林可霉素 ) 代替红霉素至 7 天 3. 促胎肺成熟 (1) 糖皮质激素 (glucocorticoids): 作用机制 : 理论上讲, 糖皮质激素是亲脂性化合物, 很易透过细胞膜, 但据报道, 只有倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘, 进入胎儿细胞, 与细胞内受体结合, 刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺

15 Ⅱ 型细胞, 合成和释放表面活性物质进入肺泡, 加速肺发育两者为立体异构体, 有相同的生物学活性, 很少或没有盐皮质激素作用, 半衰期 36~72h 疗效 :1972 年 Liggins 等首先报道了孕妇应用糖皮质激素对早产儿发生呼吸窘迫综合征 (respiratory distress syndrome,rds) 的影响, 发现对照组早期新生儿死亡率为 15.0%, 而治疗组降至 3.2%; 对新生儿死亡病例的尸检发现, 治疗组无一例 RDS, 而对照组该病变的发生率为 6.7% 在存活的新生儿中, 治疗组 RDS 的发病率 (4.3%) 明显低于对照组 (24.0%), 新生儿孕龄越低, 两组发病率的差异越明显 1994 年 Crowley 对 22 年的随机临床实验报告进行了综合分析, 认为孕妇应用糖皮质激素, 确实可以降低早产儿 :RDS 脑室内出血 (intra ventricular hemorrhage,ivh) 坏死性小肠炎的发生率及新生儿死亡率但是,1994 年来自美国 500 多个围生中心的资料显示, 由于担心药物的疗效和并发症, 需要糖皮质激素治疗的孕妇中仅仅 12%~18% 接受了糖皮质激素的治疗因此 1994 年美国国立卫生研究所 (NIH) 国立儿童健康和人类发展研究所 (NICHHD) 召开了糖皮质激素促胎肺成熟研讨会, 同意糖皮质激素的应用对于促胎肺成熟有着重要的作用大会对产前应用糖皮质激素的建议如下 :1 产前应用糖皮质激素对有早产危险的胎儿的好处大大超过了其可能的危害这些好处不仅包括 RDS 危险下降, 而且新生儿死亡率和 IVH 危险也下降 2 孕 24~34 周有早产危险的胎儿均应考虑产前应用糖皮质激素治疗大于孕 34 周时应用糖皮质激素, 新生儿预后改善有限, 如果没有肺不成熟的依据, 建议不用 3 不能因为胎儿种族性别或可获得表面活性物质治疗而改变产前应用糖皮质激素的决定 4 适合宫缩抑制剂治疗的病例, 也适合产前糖皮质激素治疗 5 糖皮质激素治疗不足 24h 者, 新生儿死亡率 RDS 和 IVH 危险也下降, 因此, 如果不是即将分娩, 也应给予糖皮质激素 6 孕周 <30~32 周的胎膜早破, 不存在临床绒毛膜羊膜炎时, 建议产前应用糖皮质激素, 因为这个孕龄的胎儿 IVH 危险大 7 有妊娠合并症或并发症, 可能在孕 34 周前终止妊娠者, 建议应用糖皮质激素除非有证据表明糖皮质激素对孕妇有副作用或即将分娩用药剂量和方法 : 国外常用倍他米松 12mg 肌注,1 次 /d, 共 2 次 ; 或地塞米松 6mg 肌注, 每 12 小时 1 次, 共 4 次国内常用地塞米松 5~10mg+25% 葡萄糖液 20ml 静注, 每 12 小时 1 次, 共 4 次用药后 24h~7 天疗效最佳如行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度, 可同时羊膜腔内注入地塞米松 10mg

16 副作用 :1 糖皮质激素对胎儿 - 胎盘单位血流和胎心监护结果的影响 : 有资料显示, 用药后胎儿 - 胎盘的血流速度波形未发生任何变化但是 Senat 等发现, 应用倍他米松后胎心监护的基线变异减少, 而且持续到 1 周后才恢复正常 ; 应用地塞米松的孕妇未发现这种变化, 两组新生儿结局无差异 Rotmensch 等发现, 无论是倍他米松还是地塞米松都对胎儿的生物物理活动和胎心率有明显的抑制作用, 用药 48h 后, 胎心加速的情况基线变异的频率和幅度胎动数胎儿呼吸样运动均明显下降, 使用倍他米松者下降幅度更大, 用药后均有部分孕妇 NST 呈无反应性, 胎儿生物物理评分 4 分故作者建议应尽量避免不必要的应用, 必要时以应用地塞米松较好 2 糖皮质激素对早产儿不良影响 : 在人类的用药病例中, 尚未发现先天畸形的报道但 Noel 等发现, 随着用药次数的增加, 新生儿的出生体重下降, 头围缩小 ; 对早产儿的死亡率和呼吸系统疾病的预防并无多少益处, 而且有增加患慢性肺疾病的趋势 3 糖皮质激素对早产儿的远期影响 : 应用糖皮质激素对早产儿是否产生远期影响一直是大家比较关注的问题动物实验发现, 由药物所致的一些不良影响一直持续到成年期仍然存在, 其神经行为在用药组和非用药组之间似乎存在着差异但在人类用药的病例中, 结果尚不一致, 有待进一步研究 4 糖皮质激素对孕妇的影响 :Melania 等报道, 重度妊高征患者应用糖皮质激素后患糖尿病的危险增加 Liggins 等也提示, 孕妇内源性的皮质激素水平在用药后受到明显抑制, 停药 3 天后可恢复至接近正常的水平但是, 短时间应用糖皮质激素对母体的血压脉搏无明显影响在 2000 年 8 月美国国立卫生研究所 (NIH) 对糖皮质激素促胎肺成熟的疗效和安全性重新作了评估, 仍支持 1994 年的观点, 但多疗程重复应用糖皮质激素的利弊尚需进一步研究 (2) 氨溴索 ( 沐舒坦,Ambroxol): 近 20 年来, 产前应用糖皮质激素预防早产儿 RDS 已得到了公认, 但还有 17% 的早产儿在使用糖皮质激素后未能幸免, 尤其是孕周 <34 周时据国内外文献报道, 氨溴索具有促进肺表面活性物质合成和分泌的作用, 且无糖皮质激素那样的副作用, 可用于预防早产儿的 RDS 剂量为氨溴索 1000mg 加入 5% 葡萄糖液 500ml 中, 静滴 4h,1 次 /d, 共 3 天费用较高, 部分孕妇因经济原因而受限因此也可在产前应用糖皮质激素的前提下, 产后新生儿立即静脉应用氨溴索,30mg/(kg d), 分 2~4 次给药, 用

17 5% 葡萄糖液稀释后缓慢静推或静滴, 用药 1~3 天出生 24h 后未出现呼吸系统的异常症状和体征, 则不再继续用药在预防 RDS 药物中氨溴索是较理想的糖皮质激素替代物 4. 分娩时处理当早产不可避免时, 应停用一切抑制宫缩的药物, 严密观察产程进展, 做好预防早产儿并发症工作 (1) 在可能的情况下, 小的早产儿应在具备新生儿监护的医院中分娩, 因为生后转院更加危险 (2) 选择适当的分娩方式 : 估计胎儿体重 <2500g, 但新生儿存活机会较大的臀位, 一般应剖宫产, 且切口足够大, 以免胎儿发生不必要的损伤, 当子宫下段形成不良时, 常须做纵切口如果是头先露, 无胎儿窘迫者可以经阴道分娩 (3) 避免胎儿缺氧和脑室内出血 : 加强产时胎儿监护 ; 肌注维生素 K 以减少新生儿颅内出血的发病率 ; 镇静镇痛药的使用应减量, 避免宫旁封闭, 因其对胎儿有潜在的不利作用, 传导麻醉 ( 尤其是硬膜外 ) 是最佳选择, 因其可最大限度地松弛产道并且可以减少可能抑制胎儿的药物经胎盘转运 ; 不主张预防性产钳, 而以镇痛条件下的出口产钳较为合适 ; 顺产时及早做足够大的会阴侧切, 以减少会阴对胎头的压迫 (4) 断脐前等待 45~60s, 且保持新生儿与胎盘水平, 以保证从胎盘中接受足够的血液 (5) 应有新生儿科医师在场, 做好新生儿抢救准备 5. 新生儿的处理 (1) 出生后注意保暖, 吸干身上的羊水, 以防散热导致硬肿症 (2) 预防颅内出血 : 产后新生儿可予维生素 K 和维生素 C 治疗 (3) 应用宫缩抑制剂失败后的分娩, 应注意观察药物的副作用, 如硫酸镁可引起呼吸和心脏抑制,β 受体兴奋剂可引起新生儿低血压低血糖低血钙等预后早产是导致围生儿发病和死亡的重要原因虽然早产仅占分娩总数的 5%~ 15%, 但早产儿死亡占非畸形新生儿死亡的 3/4 早产儿约有 15% 于新生儿期死亡早产儿因器官发育不成熟或免疫功能欠完善, 常出现呼吸窘迫综合征

18 (RDS) 支气管肺发育不良呼吸骤停慢性肺病动脉导管未闭不成熟视网膜病变感染坏死性肠炎高胆红素血症低血糖颅内出血脑瘫及神经智力发育不全等而且, 胎龄越小, 体重越低, 远期后遗症越多, 新生儿存活机会越小国外报道, 新生儿体重 2000~2500g 者通常存活率 >97%, 体重 1500~2000g 者存活率 >90%, 体重 1000~1500g 者存活率 65%~80%, 体重 800~1350g 者 2/3 可存活期望随着医学的进步, 早产率能降低, 从而进一步降低围生儿发病率和死亡率预防预防早产是降低围生儿死亡率的重要措施之一 1 定期产前检查, 指导孕期卫生, 对可能引起早产的因素应充分重视 ;2 切实加强对高危妊娠的管理, 积极治疗妊娠合并症, 预防胎膜早破, 预防亚临床感染 ;3 宫颈内口松弛者应于妊娠 14~16 周行宫颈内口环扎术阻断早产的发生在于 3 个方面 :1 消除病因, 使其根本不发生 ;2 预测早产的发生, 对高危人群重点监测 ;3 及时诊治已经发生的早产, 使之不再继续发展 1. 定期产前检查以指导孕期卫生孕期营养及孕期保健如保持心情愉快, 防止精神创伤 ; 戒烟 ; 妊娠晚期减少性生活等同时发现内科合并症或产科并发症, 及时治疗胎位异常时及时予纠正确定为宫颈内口关闭不全者, 应于孕 14~16 周做宫颈缝合术把可能引起早产的因素降到最低程度有无产前检查与早产发生率直接相关, 未按时产前检查者早产率为 17.8%, 而严格按规定做产前检查者早产率仅为 5.9%( 表 2)

19 2. 预防胎膜早破也是预防早产的一个重要措施除了孕期做好各种宣教工作外, 一定要避免性生活而导致外伤感染, 最终发生胎膜早破 ; 注意孕期均衡营养, 避免维生素铜锌等缺乏 3. 早期处理阴道感染在某些人群中至少 40% 的早产与阴道感染有关, 如滴虫阴道炎解脲支原体及各类细菌阴道炎都可能启动各类细胞因子的产生以致发生早产因此及早治疗阴道炎症是十分重要的, 这也是早期妊娠检查及教育的重要内容 4. 早产预测即尽早识别早产高危孕妇, 预防早产 (1) 早产的危险因素 : 见表 3, 但仅凭这些危险因素来预测早产, 敏感性差 (40%~60%), 几乎 50% 的早产孕妇没有可发现的临床危险因素所以临床危险因素的评估必须与可获得的物理和生化指标相结合 (2) 物理指标宫颈评价 : 早产发生前 2~3 周即可出现宫颈的缩短和扩张, 宫颈的改变是即将分娩的标志因此宫颈的评价有重要的临床意义 1996 年 Iams 等对 2915 例孕妇于孕 24 周和孕 28 周应用阴道超声测定其宫颈长度, 发现孕 24 周平均宫颈长度初产妇为 (34.0±7.8)mm 经产妇为(36.1±8.4)mm; 28 周平均宫颈长度初产妇为 (32.6±8.1)mm 经产妇为(34.5±8.7)mm 孕 24 周宫颈长度 30mm 的孕妇, 孕 35 周前分娩的相对危险性 (RR)=6.19,(95% CT= 3.84~9.97); 以此预测孕 35 周前分娩的敏感性为 37.3%, 特异性为 92.2%, 阳性预测值为 17.8%, 阴性预测值为 97%; 孕 28 周宫颈长度 3cm, 预测 35 周前

20 分娩的敏感性特异性阳性预测值和阴性预测值分别为 69.9% 68.5% 7.0% 和 98.5% 另外作者发现宫颈内口处漏斗形成是早产的一个独立预测因子 24 周和 28 周时漏斗形成预测 35 周前分娩的敏感性为 25.4% 和 32.5%, 特异性 94.5% 和 91.6%, 阳性预测值 17.3% 和 11.6%, 阴性预测值 96.6% 和 97.6% 1997 年 Berghella 等发现漏斗形成占宫颈长度的百分比与早产率相关,<25% 的宫颈形成漏斗, 早产率为 17%,50% 以上的宫颈形成漏斗, 早产率为 75% 概括而言, 孕 24 周宫颈长度 25mm 或漏斗的形成占宫颈长度的 50%, 预示早产危险增加, 但并不能完全预测 35 周前的早产有人认为即使预测一个人有早产危险存在, 也没有一个确切的预防方法目前, 似乎阴性预测值更有价值一个有早产宫缩的病例如果宫颈内口没有漏斗形成和宫颈长度 30mm, 提示此病例没有早产危险, 这样就能防止不必要的应用宫缩抑制剂和干预 (3) 生化指标 : 1 胎儿纤维结合蛋白 (fetal fibronectin,ffn):ffn 是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白, 分布于蜕膜和绒毛膜之间, 可能对着床及胎盘附着于子宫起作用当绒毛膜与蜕膜发生分离时,FFN 就渗入宫颈阴道分泌物中 1991 年 Lockwood 等最早研究发现孕早中期宫颈阴道分泌物中常可发现 FFN, 但当绒毛膜与蜕膜融合完毕 ( 约 20 周 ) 后 FFN 很少测到或在 50ng/ml 以下, 近足月时升高若孕 20~37 周宫颈阴道分泌物 FFN 50ng/ml, 则早产可能性较大, 以后的诸多研究也证实了该结论 FFN 阴性者短期内 (7~14 天 ) 分娩的可能性很小, 因此可将 FFN 应用于临床, 排除假性早产, 避免不必要的处理该方法的缺陷在于取样时混入羊水或孕母血液, 可致假阳性, 混入润滑剂, 可致假阴性该试剂目前在国内无销售, 尚不能在临床上应用 2 唾液雌三醇 (estriol E ):E 在早产预测方面越来越受到人们的重视分娩发动前 3~4 周 E 浓度即出现升高, 促进子宫收缩物质合成增加唾液中 E 与血浆中游离未结合的 E 水平保持平衡, 并密切代表了整个 E 水平血浆中 E 半衰期极短 (5~20min), 渗入唾液中迅速分解, 因此唾液 E 是监测早产及分娩时间的及时可靠的指标大多数作者认为唾液 E 2.1ng/ml 是预测早产的合适指标唾液 E 易受饮食吸烟及取样时间的影响, 因此检查应在日间进行, 事前应清洁口腔并注意饮食后 30min 取样效果最佳

儿科学儿科学儿科学儿科学儿科学儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 耳鼻咽喉科学 ( 专业学位 ) 非定向全国统考

儿科学儿科学儿科学儿科学儿科学儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 耳鼻咽喉科学 ( 专业学位 ) 非定向全国统考 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生上线考生名单准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总分报考类别考试方式备注 103357000912484 72 72 242 0 386 非定向全国统考 103357000912003 71 72 242 0 385 非定向全国统考 103357000911503 77 73 234 0 384 非定向全国统考 103357000911098