子宫疾病再生育相关问题

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1 子宫疾病再生育相关问题

2 常见子宫器质性疾病 f 子宫肌瘤 f 子宫腺肌病 f 瘢痕子宫 f 子宫内膜息肉 f 宫腔粘连

3 患者所关心的问题 能否怀孕? 有何风险? 如何处理?

4 子宫肌瘤 生育年龄女性发病率 :20%-40%

5 子宫肌瘤 怀孕遇上子宫肌瘤 --- 剪不断, 理还乱 子宫肌瘤对妊娠的可能影响 不孕 流产胎位不正 早产前置胎盘 胎盘早剥难产 产后出血

6 子宫肌瘤 怀孕遇上子宫肌瘤 --- 剪不断, 理还乱 妊娠对子宫肌瘤的可能影响肌瘤增大肌瘤变性肌瘤嵌顿肌瘤扭转

7 FIGO 子宫肌瘤分型 0 型 : 有蒂粘膜下肌瘤, 未向肌层扩展 Ⅰ 型 : 无蒂粘膜下肌瘤, 向肌层扩展 50% Ⅱ 型 : 无蒂粘膜下肌瘤, 向肌层扩展 >50% Ⅲ 型 : 肌壁间肌瘤, 近宫腔, 瘤体外缘距浆膜 5mm Ⅳ 型 : 肌壁间肌瘤, 近浆膜, 瘤体外缘距浆膜 <5mm Ⅴ 型 : 肌瘤贯穿子宫全部肌层 Ⅵ 型 : 肌瘤突向浆膜 Ⅶ 型 : 肌瘤完全位于浆膜下 Ⅷ 型 : 其它特殊类型

8 备孕时发现子宫肌瘤, 要不要手术? 0 型 : 有蒂粘膜下肌瘤, 未向肌层扩展 Ⅰ 型 : 无蒂粘膜下肌瘤, 向肌层扩展 50% 不孕及流产可能机制 : 1. 位于宫角或宫颈位置的肌瘤可能会限制胚胎或精液的运输 ; 2. 黏膜下肌瘤会引起宫腔容积减小 内膜萎缩或内膜炎症从而干扰着床, 或者会影响种植部位的血供, 或使血管活性物质的分泌增加从而继发流产, 或增强子宫收缩性从而流产 3 肌壁间肌瘤可能会改变子宫血管灌注 子宫肌层的收缩性 子宫内膜功能配子迁移或子宫肌层 / 子宫内膜的基因表达 引起宫腔形态改变的子宫肌瘤应该积极手术治疗

9 备孕时发现子宫肌瘤, 要不要手术? Ⅱ 型 : 无蒂粘膜下肌瘤, 向肌层扩展 >50% Ⅲ 型 : 肌壁间肌瘤, 近宫腔, 瘤体外缘距浆膜 5mm Ⅱ 型 Ⅲ 型肌瘤剔除术后的妊娠率无明显变化 建议此两型子宫肌瘤患者, 当发生不孕或反复流产且除外其它导致不孕及流产的原因时, 可作为肌瘤剔除的手术指征

10 备孕时发现子宫肌瘤, 要不要手术? Ⅳ 型 : 肌壁间肌瘤, 近浆膜, 瘤体外缘距浆膜 <5mm Ⅴ 型 : 肌瘤贯穿子宫全部肌层 Ⅵ 型 : 肌瘤突向浆膜直径 <5cm 的未影响宫腔形态的肌壁间肌瘤, 不影响妊娠率 流产率 也有学者持相反意见 多数有生育要求的肌瘤患者因不孕 习惯性流产 担心妊娠后肌瘤变性 生长过快等原因要求手术治疗, 但是尚缺乏何种特征的肌瘤行肌瘤剔除术后妊娠比带瘤妊娠有绝对优势的临床对照研究

11 备孕时发现子宫肌瘤, 要不要手术? Ⅶ 型 : 肌瘤完全位于浆膜下 浆膜下肌瘤对妊娠无明显负面影响, 肌瘤剔除术后也没有得到改善妊娠相关方面的益处 然而, 有合并浆膜下带蒂肌瘤的患者在妊娠期间可能因蒂扭转而需手术 建议合并较大带蒂浆膜下肌瘤的有生育要求的女性应先行肌瘤剔除术

12 备孕时发现子宫肌瘤, 要不要手术? Ⅷ 型 : 其它特殊类型 ( 宫颈及阔韧带肌瘤等 ) 宫颈肌瘤会对精子通过率产生影响进而导致不孕 建议宫颈肌瘤患者当发生不孕且除外其它 导致不孕原因时, 可作为肌瘤剔除的指征

13 备孕时发现子宫肌瘤, 要不要手术? 0 型 : Ⅰ 型 : Ⅶ 型 Ⅱ 型 : Ⅲ 型 : Ⅳ 型 : Ⅴ 型 : Ⅵ 型 : Ⅷ 型 : 手术指征不孕或流产除外其它原因时 - 手术指征手术与带瘤妊娠的利弊权衡缺乏临床研究 不孕除外其它原因时 - 手术指征

14 子宫肌瘤手术后受孕时机 术后多久可以怀孕? u 特殊的浆膜下肌瘤 ( 有细长蒂部与子宫相连 ), 如 果手术顺利, 几乎没有损害子宫壁的完整性, 术后 避孕 3 个月就可以怀孕 u 肌瘤位于肌壁间或浆膜下 数目不多 手术没有明 显损害子宫壁 没有进入宫腔, 术后避孕 6 个月 u 肌瘤数目多 子宫切口较多 手术过程特别困难或 者进入了宫腔, 则建议至少避孕一年, 有些情况甚 至要两年

15 孕期发现子宫肌瘤, 又该怎么办?

16 孕期发现子宫肌瘤, 又该怎么办? 原则上, 除非发生某些迫不得已的情况, 怀孕期间一般不对子宫肌瘤进行手术, 需等分娩时或分娩后再处理 主要顾虑 : 1. 妊娠期肌瘤剔除手术可能引起失血量过多 ; 2. 手术可能导致流产及早产 ; 3. 手术造成的伤口可能在妊娠晚期或分娩时发生子宫破裂

17 孕期发现子宫肌瘤, 又该怎么办? 剖 还是 顺? 当同时满足以下三点时, 可以尝试自然分娩 : 1. 肌瘤位于宫底或子宫的前后壁 ; 2. 直径小于 8 厘米 ; 3. 肌瘤不影响胎儿进入盆腔和经阴道娩出 分娩时由于子宫的收缩 牵拉和挤压, 可能导致肌瘤变性和感染, 产后需要注意子宫恢复情况, 并适当使用促使宫缩剂和抗生素

18 孕期发现子宫肌瘤, 又该怎么办? 如果出现以下任一情况时, 应该选择剖宫产, 取出胎儿后再剔除肌瘤, 以免肌瘤引起产后子宫恢复不佳, 恶露时间延长, 甚至感染 1. 肌瘤位于子宫下端 ; 2. 影响胎儿进入盆腔或经阴道分娩 ; 3. 肌瘤可能导致子宫收缩乏力时 极少数情况下, 如果子宫肌瘤剔除术中或者术后出血过多, 还需要行子宫切除

19 瘢痕子宫 再生育女性概率 :20%-50%

20 瘢痕子宫再生育风险 子宫瘢痕部位妊娠前置胎盘 胎盘粘连植入子宫破裂 孕产妇死亡再次手术器官损伤自然流产 早产 死产

21 瘢痕子宫的孕前咨询与评估 详询病史 剖宫产的次数, 前次剖宫产间隔时间 手术指征 剖宫产时分娩孕周 是否临产 是否胎膜早破 剖宫产部位 有无前置胎盘或胎盘粘连植入 术后有无发热, 恶露持续的时间 切口愈合情况, 术后月经是否正常等 不良孕产史 : 异位妊娠宫角切除 子宫破裂修补史

22 瘢痕子宫的孕前咨询与评估 详询病史 子宫肌瘤剔除术到现在的间隔时间手术方式 ( 开腹 腹腔镜 经阴道 ) 肌瘤的大小和数量肌瘤的类型 ( 浆膜下 肌壁间或黏膜下 ) 肌瘤的部位 ( 前壁或后壁 宫体或宫颈 阔韧带 ) 瘤腔闭合的情况 ( 缝合或电凝 对合 瘤腔闭合 ) 医生镜下缝合技巧以及术后是否发热

23 瘢痕子宫的孕前咨询与评估 孕前评估 瘢痕子宫妊娠间隔的时间与再次妊娠子宫破裂相关, 因此应掌握好再次妊娠的时机 u 剖宫产术后 2-3 年子宫切口瘢痕肌肉化程度达到最佳状态, 建议避孕至少 2 年 ; u 肌瘤剔除术若术中进入子宫腔者避孕 2 年 ; u 浆膜下子宫肌瘤剔除术后 6 个月受孕是安全的 ; u 人工流产术中子宫穿孔者则应避孕至少半年

24 瘢痕子宫的孕前咨询与评估 孕前评估 通过成像技术常规评估瘢痕愈合的情况 : u 瘢痕连续性 完整性 u 局部缺损 ( 瘢痕憩室 ) u 缺损的大小 u 缺损处残余肌层的厚度 u 缺损处子宫浆膜层平整连续性

25 子宫瘢痕缺损 (CSD) 的相关问题 CSD 是导致子宫破裂的重要因素 ; CSD 发生率 19.4%-88.0%; CSD 的高危因素 : 全身因素 ( 高龄 低氧 糖尿病 肥胖 免疫力低下 吸烟 营养不良等 ); 局部因素 ( 缺血 止血不充分 感染 缝线反应 子宫后位 缝合方式等 )

26 评估 CSD 的方法 剖宫产术后半年进行 u 子宫碘油造影 u 子宫超声造影 u 经阴道超声检查 :CSD 缺损深度 / 残余肌层厚度 u 宫腔镜 u MRI CSD 的严重程度与再次妊娠时子宫破裂的风险相关, 但尚缺乏大样本的前瞻性研究证据

27 CSD 修补术对再次妊娠的价值 u 子宫瘢痕切除, 重新缝合 u 宫腔镜下切除子宫瘢痕组织, 打开 CSD 缺损的底部, 减少经血潴留 缺点 : 可能导致子宫肌层更薄 有生育要求且残余子宫肌层厚度 <3mm, 建议行 CSD 修补术, 3mm 者在孕期超声监测 ; 如无生育要求且有妇科症状, 厚度 <3mm 可行 CSD 修补术或宫腔镜 CSD 病灶切除, 3mm 者行宫腔镜手术 尚无大数据支持手术对再次妊娠的益处

28 子宫腺肌病 发病率 :10%-70%

29 子宫腺肌病 子宫腺肌病与不育 --- 间接证据 子宫肌层的结构和功能调节异常 子宫内膜功能和容受性的改变 子宫腺肌病可能导致不孕和流产

30 备孕时发现子宫腺肌病, 怎么办? 腺肌病对于生育的影响存在很多争议, 但是严重的腺肌病和 ( 或 ) 腺肌瘤 ( 子宫体积或病灶巨大, 病变弥漫 ) 势必降低正常妊娠及辅助生育成功的机会, 需要临床干预 目前对于保留生育功能的腺肌病治疗方案尚无共识 已经发现多种方案联合治疗在部分患者中可以成功恢复生育力, 包括保守性手术 辅助生育和激素治疗等

31 备孕时发现子宫腺肌病, 怎么办? 保留生育功能的手术作用 : 有争议 什么样的患者适合手术? 手术需要切除多大的范围? 手术对生育功能恢复的利弊?

32 ( 二 )AUB-A 治疗 治疗视患者年龄 症状 有无生育要求决定 药物治疗 : 症状较轻 不愿手术者可试用 COC GnRH-a 及 LNG-IUS 近期无生育要求 子宫小于孕 8 周者可放置 LNG-IUS; 对子宫大小大于孕 8 周大小者可考虑 GnRH-a 与 LNG-IUS 联合应用 手术治疗 : 无生育要求 症状重 年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术 有生育要求 若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 +GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗

33 备孕时发现子宫腺肌病, 怎么办? 腺肌病保留生育功能的保守性手术原则 : 避免子宫严重损伤, 同时尽量切除病变组织 手术指征 : 多选择病灶较为局限的腺肌瘤, 弥漫性的腺肌病只能减小病灶体积和负荷 术后子宫形态和肌层结构受损, 术中修复困难, 术后粘连 子宫容积降低对后续妊娠可产生利的影响 有生育要求的腺肌病患者在保守手术后须考虑积极妊娠和辅助生育的干预

34 GnRH-a 用于治疗 AUB-A f 有效性 : 可缓解腺肌病的 AUB 相关症状如月经过多, 并可缓解痛经, 甚至缩小子宫, 疗效显著 1 f 作用机制 : 形成低雌激素环境, 使子宫缩小 2 f 使用疗程 : 一般治疗 3-6 个月, 停药后症状就会复发, 复发后可再次用药 f 安全性 : 低雌相关症状 : 潮热多汗等, 长期使用可出现骨质疏松 f 临床应用 : 有生育需求者可使用 GnRH-a 后酌情给予辅助生殖技术治疗 近期无生育需求者, 对于子宫大于孕 8 周的子宫腺肌症可考虑 GnRHa 与 LNG-IUS 联合应用 3 1. 中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10): Diagnostic and Interventional Imaging,2013, 94: 3-2

35 备孕时发现子宫腺肌病, 怎么办? GnRHa 已成为腺肌病药物治疗的首选及手术治疗和辅助生育的重要辅助药物 在保守手术和 ( 或 ) 药物治疗结束后, 可根据患者的年龄和病情, 选择直接助孕或者正常月经开始后的 6 个月时间仍未妊娠, 考虑辅助生育 暂时没有生育要求而需要保留生育功能的患者, 可以首选药物治疗来控制症状, 药物治疗无效再手术

36 子宫内膜息肉

37 子宫内膜息肉 发病率 35 岁以上妇女 :23% 绝经后妇女 :31% 不孕妇女 :15%~34.9%

38 子宫内膜息肉对生殖功能的影响 子宫内膜息肉尤其是位于输卵管开口处的息肉可影响受孕过程 子宫内膜息肉可能引起宫腔形态改变和 ( 或 ) 缩小宫腔容积, 并且在宫腔内形成占位, 阻止精子运输及胚胎着床 子宫内膜息肉可改变胚胎植入所需的内环境, 如雌孕激素受体的异常影响内膜蜕膜化 子宫内膜息肉可导致不孕及流产

39 子宫内膜息肉切除术对妊娠的作用 治疗目的 : 摘除息肉 消除症状 减少复发 改善生育 宫腔镜成为诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准 有生育需求时发现可疑息肉, 无论是否有相应的症状, 均建议给予宫腔镜检查及切除 对于有生育需求 年轻 过分关注月经的女性, 在切除息肉时接近功能层即可 息肉切到功能层虽然能够降低复发率, 但是不利于妊娠和内膜修复

40 子宫内膜息肉切除术后受孕时机 有生育需求的女性, 如果患者无其他合并症, 且男方正常 夫妻性生活正常情况下, 无论息肉多发还是单发, 术后月经恢复, 即可尝试妊娠 如果患者有其他合并症或者其他不能积极备孕的原因, 可放置 LNG-IUS 或口服 COC 直至备孕条件成熟

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