附件7

Size: px

Start display at page:

Download "附件7"

忌米
7 years ago
Views:

1 附件 7 上海中医药大学教案首页学年 :05~06 学期 : 第二学期课程名称 : 中医内科学题目 : 内伤发热时数 :3 学时本次课程要求与需要解决的问题 : 1 了解内伤发热的定义及历史沿革 2 熟悉内伤发热的病因病机 3 熟悉内伤发热的类证鉴别 4 熟练掌握内伤发热的辨证论治 5 了解内伤发热的演变预后及预防调护授课组织形式 : 课堂教学, 教学互动

2 上海中医药大学授课教案课程名称 : 内伤发热授课教师 : 苏励授课时间 : 05~0 6 年度第二学期内容教具时间分配使用教材和参考书一本课的目的和要求 1 了解内伤发热的定义及历史沿革 2 熟悉内伤发热的病因病机 3 熟悉内伤发热的类证鉴别 4 熟练掌握内伤发热辨证论治 5 了解内伤发热的演变预后及预防调护二本课的重点难点内伤发热的定义及主要特征内伤发热的辨证论治三内容安排 ( 含教学程序主要内容小结复习思考题下节课预习范围及后续课程介绍 ) 一定义 : 内伤发热是指以内伤为病因, 气血阴精亏虚脏腑功能失调为基本病机所导致的发热一般起病较缓, 病程较长临床上多表现为低热, 但有时也可以是高热此外, 有的患者仅自觉发热或五心烦热, 但体温并不升高者, 亦属内伤发热的范畴二历史沿革 : 内经对内伤发热早有记载, 其中以对阴虚内热的论述较为详细, 素问. 调经论篇提出阴虚则内热并谓其病机是 : 有所劳倦, 形气衰少, 谷气不盛, 上焦不行, 下脘不通, 胃气, 热气, 熏胸中, 故内热在治疗上, 素问. 至真要大论篇提出了诸寒之而热者取之阴的原则素问. 刺热论篇详述了五脏热病的症状及预后, 为后世辨别五脏的热病奠定了基础 ; 金匮要略用小建中汤治疗虚劳所表现的手足烦热, 可以视为甘温除热法的先声 ; 诸病源候论有不少关于内伤发热的记载, 指出了热因劳生的特点 ; 小儿药证直诀在内经五脏热病学说的基础上, 提出心热用导赤散肝热用泻青丸脾热用泻黄散, 并将肾气丸化裁为六味地黄丸, 为阴虚内热的治疗提供了一个重要方剂 ; 李东垣拟定补中益气汤治疗气虚发热当归补血汤治疗血虚发热, 并对内伤发热和外感发热的鉴别作了明晰的论述 ; 朱丹溪对阴虚发热有较前深入的论述 ; 证治汇补对发热的证型作了比较全面的归纳 ; 王清任对瘀血发热的辨证及治疗有

3 重要贡献三范围 : 凡不是外感所导致的发热, 均属内伤发热的范围西医学功能性低热结核病结缔组织病慢性感染性疾病内分泌疾病血液病肿瘤等所引起的发热, 以及某些原因不明的发热, 均可参照本节辨证论治 5, 板书四病因病机 : 一情志所伤, 肝经郁热二外伤出血, 瘀血阻滞三饮食失调, 脾胃虚弱四劳倦体弱, 阴阳亏虚五类证鉴别内伤发热与外感发热内伤发热主要与外感发热相鉴别归纳起来, 应着重从以下两方面加以鉴别 1. 病史及发病特点 : 内伤发热由内因引起, 起病徐缓, 一般病程较长或有反复发作的特点而外感发热由感受外邪所引起, 起病较急, 病程较短 2. 临床表现 : 内伤发热表现为低热者较多, 或仅自觉发热而体温并不高其发热时作时止, 或发无定时, 且多感手足心热, 大多发热而不恶寒, 或虽感怯冷但得衣被则减, 常常伴有头晕图解神疲自汗盗汗脉弱无力等症而外感发热则多表现为高热, 外邪不除则发热不退发热初期多伴有恶寒, 其寒虽得衣被而不减, 常兼见头身疼痛鼻塞流涕咳嗽脉浮等症六辨证论治 : ( 一 ) 辨证要点对内伤发热的辨证, 首先应辨明病因病机及证候虚实, 再辨病情之轻重示意图 1. 辨证候之虚实内伤发热虽然属虚证者多, 但亦有属于实证者, 或虚中夹实者若属正虚, 应进一步辨别是阴虚血虚, 还是气虚阳虚 ; 若属邪实, 应辨别是气郁血瘀, 还是湿郁因虚致实或邪实伤正者, 则可既有正虚, 又有邪实的表现, 而成为虚实夹杂之候 2. 辨病情之轻重临证可结合病程长短发热状况及兼见症状和舌脉等表现, 辨别内伤发热的病情轻重一般病程长热势亢盛持续发热

4 而胃气衰败, 正气虚甚, 及兼夹其他病证者, 病情较重 ; 反之则病情较轻 3. 辨相关脏腑如发热每因劳累而起, 伴乏力自汗食少便溏, 或食后脘胀, 病在脾胃 ; 发热常因郁怒引起, 伴胸脘胀满, 叹息则舒, 口苦便干, 病位在肝 ; 发热由房事劳倦太过而起, 伴腰膝酸软, 耳鸣, 夜尿频多, 病位在肾 4. 辨证结合临床辅助检查内伤发热, 特别是较长时间的慢性发热涉及许多病种, 必要时可作有关的实验室检查, 以进一步协助诊断血尿大便常规, 血沉, 胸部 X 线, 心电图一般应作为慢性发热的常规检查项目如发热伴有关节肌肉酸痛怀疑结缔组织疾病时, 应作链球菌溶血素 O 效价测定血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查 ; 如发热伴有胁腹疼痛疑有肝胆疾患时, 应作肝功能 B 超等检查 ; 如发热伴有心慌, 手抖, 形瘦, 多汗等阴虚阳亢之征象时, 可做胸片, 甲状腺扫描, 血糖,T3 T4 等检查, 以除外肺结核, 甲亢, 糖尿病等疾病可能 ; 如发热伴有严重贫血乏力出血等气血亏虚症状, 疑有血液疾患时, 须作骨髓象检查等第一节课完 ( 休息 ) ( 二 ) 治疗要点 1. 实火宜邪, 虚火宜补 2. 虚实夹杂, 补泻两顾 ( 三 ) 基本辨证分型及治疗启发提问 : 此时的主症是 ( 一 ) 气郁发热什么, 与肺阴亏损有关的主症特点 : 发热多为低热或潮热, 热势常随情绪波动而起伏, 临床症状有哪些精神抑郁, 烦躁易怒, 胸胁闷胀, 口干而苦, 纳食减少, 舌红苔黄, 脉弦数治法 : 疏肝解郁, 清肝泻热方药 : 丹栀逍遥散加减本方用逍遥散疏肝解郁, 丹皮栀子清肝泻热气郁较甚者, 加香附枳壳疏肝理气 ; 发热较甚口干便秘者, 去白术, 加黄启发提问 : 此时的主芩白微地骨皮清退虚热 ; 胸胁疼痛者, 加郁金川楝子理气症是什么, 与阴虚火旺止痛 ; 妇女兼月经不调者, 可加泽兰益母草活血调经有关的临床症状有哪些素体阴虚而病气郁发热, 或气郁发热日久热邪伤阴, 症见发热, 胸胁胀痛, 口干咽燥, 舌红少苔, 脉象细数者, 宜滋阴壮水疏肝清热, 用滋水清肝饮方中六味地黄丸滋补肝肾之阴, 丹栀逍遥散疏肝清热方中去白术以免其温燥之性 ( 二 ) 血瘀发热启发提问 : 此时的主症是主症特点 : 午后或夜间发热, 或自觉身体某些局部发热, 口什么干咽燥而不欲饮, 躯干或四肢有固定痛处或肿块, 甚或肌肤甲错, 面色萎黄或黯黑, 舌质紫暗或有瘀斑, 脉涩治法 : 活血化瘀

5 方药 : 血府逐瘀汤加减本方有较好的活血理气功效, 为临床常用的活血化瘀方剂方中桃仁红花赤芍牛膝活血化瘀 ; 当归川芎生地养血活血 ; 柴胡枳壳桔梗理气行气 ; 甘草调和诸药热势较甚者, 加秦艽白微丹皮清热凉血肢体肿痛者, 可加丹参郁金延胡索活血散肿定痛启发提问 : 此时的主症是对于因跌仆损伤而引起的瘀血发热, 亦可选用复元活血汤什么, 与阴虚火旺证或气治疗阴两虚证有关的临床症 ( 三 ) 湿郁发热状有哪些主症特点 : 低热, 午后热甚, 胸闷脘痞, 全身重着, 纳少呕恶, 渴不欲饮, 大便稀薄或粘滞不爽, 舌苔白腻或黄腻, 脉濡数治法 : 利湿清热方药 : 三仁汤加减本方具有宣畅气机清热利湿的功效方中以杏仁宣降肺气, 善开上焦 ; 蔻仁芳化湿浊, 和畅中焦 ; 苡仁益脾渗湿, 疏导下焦 ; 配以半夏厚朴理气燥湿 ; 通草滑石竹叶清热利湿, 共奏宣化畅中利湿清热之效若呕恶加竹茹藿香陈皮和胃降逆 ; 胸闷苔腻加郁金佩兰芳香化湿 ; 湿热阻滞少阳枢机, 症见寒热如疟寒轻热重口苦呕逆者, 加青蒿黄芩清解少阳 ( 四 ) 气虚发热主症特点 : 发热常在劳累后发生或加剧, 热势或高或低, 头晕乏力, 气短懒言, 自汗, 易感冒, 食少便溏, 舌质淡, 苔薄白, 脉弱治法 : 益气健脾, 甘温除热方药 : 补中益气汤加减本方既能益气升陷, 又是甘温除热的代表方剂方中黄芪人参白术甘草益气健脾 ; 当归养血活血 ; 陈皮理气和胃 ; 升麻柴胡既能升举清阳, 又能透泄热邪自汗多者, 可加牡蛎浮小麦糯稻根固表敛汗 ; 时冷时热, 汗出恶风者, 加桂枝芍药调和营卫 ; 若脾虚挟湿, 症见胸闷脘痞苔腻者, 加苍术厚朴茯苓健脾燥湿 ; 若大便稀薄手足欠温者, 加干姜肉桂温运中阳若在夏季兼有暑湿, 症见发热自汗口渴乏力胸闷身重不思饮食大便溏薄, 小便短赤, 苔腻, 脉虚等症, 可改用脾胃论清暑益气汤, 清热除湿, 益气健脾. ( 五 ) 血虚发热主症特点 : 发热多为低热, 头晕眼花, 身倦乏力, 心悸不宁, 面色少华, 唇甲色淡, 舌质淡, 脉细弱治法 : 益气养血方药 : 当归补血汤或归脾汤加减前方由黄芪当归组成, 方中重用黄芪以益气生血 ; 后方除益气生血外, 尚能健脾养心, 可根据临床表现选用方中黄芪党参茯苓白术甘草益气健脾 ; 当归龙眼肉补血养心 ; 酸枣仁远志养心安神 ; 木香健脾理气, 使全方补而不滞

6 若血虚较甚者, 加熟地枸杞子制首乌补益精血 ; 发热较甚者, 加银柴胡白微清退虚热 ; 由慢性失血所致的血虚, 若仍有少许出血者, 可加三七粉仙鹤草茜草等止血 ( 六 ) 阴虚发热主症特点 : 午后或夜间发热, 手足心热, 或骨蒸潮热, 心烦边讲边提问盗汗, 少寐多梦, 口干咽燥, 大便干结, 尿少色黄, 舌质干红或有裂纹, 无苔或少苔, 脉细数强调思维步骤治法 : 滋阴清热方药 : 清骨散加减本方具有滋阴清热退热除蒸的功效方中以银柴胡地骨皮胡黄连知母青蒿秦艽清退虚热 ; 鳖甲滋阴潜阳 ; 甘草调和诸药盗汗较甚者, 可去青蒿, 加锻牡蛎浮小麦糯稻根固表敛汗 ; 少寐多梦者加酸枣仁柏子仁夜交藤养心安神 ; 阴虚较甚者, 加玄参生地制首乌滋养阴精兼有气虚而见头晕气短体倦乏力者, 加太子参黄精五味子益气养阴本证亦可采用知柏地黄丸加减治疗和清骨散相比较, 本方滋养肝肾之力较强而清退虚热之功稍逊, 为养阴与清热并重之方 ( 七 ) 阳虚发热主症特点 : 发热而欲近衣, 形寒肢冷, 四肢不温, 少气懒言, 头晕嗜卧, 腰膝酸软, 纳少便溏, 面色恍白, 舌质淡胖, 或有齿痕, 苔白润, 脉沉弱治法 : 温补肾阳, 引火归元方药 : 金匮肾气丸加减本方为温补肾阳的代表方剂虽为温阳方剂, 但方中却配伍了养阴的药物, 其意义在于阴阳相济正如景岳全书新方八略说 : 善补阳者, 必与阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷方中附子桂枝温补阳气 ; 山茱萸地黄补养肝肾 ; 山药茯苓补肾健脾 ; 丹皮泽泻清泄肝肾以为佐短气甚者, 加人参补益元气 ; 便溏腹泻者, 加白术炮干姜温运中焦七演变及预后内伤发热的演变, 主要取决于病机的发展变化以及治疗用药的影响, 不仅内伤发热的一些证候可以互相转化或兼夹出现, 还可转变为其他病证. 如阴虚发热, 日久耗伤精气, 则致气阴两虚 ; 阴损及阳, 则转化为阴阳两虚气虚发热, 由于热耗阴精, 则呈气阴两虚 ; 气损及阳, 阳衰气弱, 则转化为阳气亏虚发热日久不愈均可使脏腑功能进一步亏损, 虚损不复而可转为虚劳之证. 若气郁发热, 肝郁发热, 热邪伤阴耗津, 阴虚风动, 可合并出现颤证, 痉证. 气机郁滞, 血行不畅, 致气郁发热血瘀发热, 因瘀血内阻不散, 则又可有积证之变等等, 而积聚痺证血证瘿病等疾病在病程的某一阶段也可呈现以内伤发热为主要临床表现内伤发热是一个症状其预后与引起发热的原发疾病以及病

7 因病机有密切的关系一般来说, 大部分内伤发热经过适当的治疗均可治愈, 一部分患者病程缠绵, 迁延日久, 不容易在短时间内治愈, 需经较长时间的治疗方能获得疗效其中, 由于血液病肿瘤等疾病引起的内伤发热, 或阳虚发热之属于阴寒内盛格阳于外, 真寒假热者, 预后较差八预防与调护气虚阳虚阴虚血虚发热是由于脏腑的阴阳气血失调所致, 因此, 注意摄生, 及时治疗外感疾病及其他疾病, 以避免导致脏腑阴阳气血进一步虚损保持精神愉快, 避免情志内伤, 有助于预防气郁发热 ; 注意饮食卫生, 避免脾虚生湿, 有助于预防湿郁发热恰当的调摄护理, 对促进内伤发热的好转和治愈具有积极的意义内伤发热体温高者应卧床休息长期低热, 而体力尚支者, 可适当活动住所应注意通风安静寒温适度内伤发热的患者常有自汗盗汗, 表卫大多不固, 应注意防寒保暖, 防止感受外邪 ; 饮食宜清淡爽口, 富于营养, 易于消化, 避免油腻荤腥九医案王 XX, 女,67 岁,XXXX 年 8 月 16 日就诊患者发热 3 月余, 体温 37.5 O C 左右, 上下午体温均高, 尤以下午为重, 有时达 38 O C, 无咳嗽咽痛关节痛, 伴气短乏力纳呆时有呕恶, 小便正常, 大便稀薄, 舌淡苔薄白腻, 脉濡辨证思维程序第一步 : 明确诊断患者发热 3 月余, 病史较长, 体温一般在 37.5C o 左右, 最高达 38C o, 无外感病因症状 `, 当属内伤发热范畴第二步 : 辨别证型从患者年龄病史, 结合上午亦发热的特点以及伴气短乏力, 舌淡为中气亏虚之象 ; 发热下午为重纳呆呕恶大便稀薄舌苔薄白腻脉濡等为湿邪内生之症综合分析, 该证为中气亏虚湿邪内生第三步 : 尚需做哪些相关检查引起发热的原因和疾病很多, 根据该患者的病史年龄和发热特点, 应做以下常规检查, 以排除器质性低热 1. 为排除慢性感染性疾病和肿瘤, 需做血尿便常规结核菌素试验以及胸部 X 线腹部 B 超胃肠钡餐透视等检查 2. 为排除胶原性疾病, 需做血沉抗 O 胶乳粘蛋白抗核抗体等

8 检验 3. 为排除慢性肝病所致, 需做肝功能检验第四步 : 确定治疗方案辨证为中气亏虚湿邪内生, 治疗当补益中气健脾化湿为大法第五步 : 处方分析处方 : 黄芪 15 克党参 15 克白术 12 克陈皮 12 克茯苓 12 克升麻 6 克柴胡 9 克 6 克生苡仁 15 克半夏 9 克藿香 9 克甘草 6 克方取补中益气汤加减以补气健脾, 加茯苓生苡仁半夏藿香以化湿和胃, 使中气实脾气健湿邪除, 发热则退复习思考题 : 1. 内经和金匮要略对内伤发热的论述主要有哪些? 2. 小儿药证直诀提出治疗五脏热病的方剂是什么? 各自的组成和适应证是什么? 3. 请结合脾胃论, 论述阴火的概念和甘温除热法的临床应用 4. 请简述六味地黄丸的出处和功效主治 5. 请从现代中医学文献中总结有关甘温除热法的临床和理论研究进展撰写人苏励教研室中内撰写日期附件 8 上海中医药大学备课稿学院课程名称内伤发热教研室中医内科教研室

9 教师苏励授课时间一教学目的 1. 内经和金匮要略对内伤发热的论述主要有哪些? 2. 小儿药证直诀提出治疗五脏热病的方剂是什么? 各自的组成和适应证是什么? 3. 请结合脾胃论, 论述阴火的概念和甘温除热法的临床应用 4. 请简述六味地黄丸的出处和功效主治 5. 请从现代中医学文献中总结有关甘温除热法的临床和理论研究进展二教学重点难点内伤发热的定义及主要特征内伤发热的辨证论治三教学过程课堂教学, 教学互动口授结合, 板书四作业 1. 内经和金匮要略对内伤发热的论述主要有哪些? 2. 小儿药证直诀提出治疗五脏热病的方剂是什么? 各自的组成和适应证是什么? 3. 请结合脾胃论, 论述阴火的概念和甘温除热法的临床应用 4. 请简述六味地黄丸的出处和功效主治 5. 请从现代中医学文献中总结有关甘温除热法的临床和理论研究进展五教后感本章节内容临床少见, 学生感性认识不多, 故讲课时对内伤发热的主要特征要重点讲解

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药功能主治 A 益气, 养血, 安神心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药功能主治 A 益气, 养血, 安神心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智朱文涛 1,2, 王煊 3, 刘小亚 4, 乔延江 5* 1. 029 2. 029 3. 029 4. 061 5. 0102 通过文献研究及调查研究发现, 中药企业发展过程中存在着中药材质量难保证中药材资源难持续同质化现象严重中药产品临床定位不清, 适应证不明确产品缺乏有利的循证医学及药物经济学数据支持缺乏系统的安全性评价研究等制约因素为促进中药企业健康发展, 提出应保证中药材质量