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孟琶乔
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1 516 国际中医中药杂志 2017 年 6 月第 39 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2017, Vol. 39, No.6 基于德尔菲法的四弯风中医临床诊疗指南专家问卷调查研究论著赵一丁闫小宁李文彬李美红陈璐郎娜摘要目的通过问卷调查, 筛选和评价四弯风常见证型及其治法方药, 为四弯风中医诊疗指南的制定提供参考方法采用德尔菲法, 在文献研究基础上制定四弯风中医诊疗指南专家调查问卷, 对全国 25 位专家分别进行 2 次问卷调查, 并将调查结果建立数据库采用 SAS6.12 软件进行均数变异系数满分比及等级和统计分析, 筛选和评价四弯风常见证型及其治法方药结果第 1 2 轮调查回收有效问卷分别为份, 专家积极系数分别为 84% 92% 四弯风常见证型中, 以胎热湿热蕴结脾虚血燥风湿蕴肤和血虚风燥 5 个证型的专家意见集中和协调程度最高, 均数依次为 , 等级和依次为 , 满分比依次为 , 变异系数依次为治法方药中, 胎热证治宜清心导赤, 方用三心导赤饮 ; 湿热蕴结证治宜清热利湿, 方用龙胆泻肝汤 ; 风湿蕴肤证治宜祛风除湿, 方用消风散 ; 血虚风燥证治宜养血润燥, 方用当归饮子 ; 脾虚血燥证治宜益气健脾养血祛风, 方用参苓白术散合当归饮子结论问卷调查可将专家意见量化, 为四弯风中医诊疗指南的制定提供参考关键词皮炎, 特应性 ; 四弯风 ; 德尔菲法 ; 治法 ; 指南 The TCM diagnosis and treatment guideline of the wind of four fossae: a Delphi concensus study Zhao Yiding *, Yan Xiaoning, Li Wenbin, Li Meihong, Chen Lu, Lang Na. * Department of Dermatology, Shaanxi Province Traditonal Chinese Medicine Hospital, Xi an , China Corresponding author: Lang Na, Department of dermatology, Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing , China; langna96@126.com Abstract Objective To evaluate the common traditional Chinese medicine syndrome types, therapies and formulas of the wind of four fossae. This will provide reference for the formulation of the guideline for the diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine in the wind of four fossae. Methods Delphi method using questionnaires were developed based on literature about TCM syndromes and treatment of the wind of four fossae. The questionnaire were sent to 25 experts nationwide for 2 rounds. The database of the collected data was established. The mean, full score ratio, rank sum and coefficient of variation were described and by SAS 6.12 statistical software. Results A total of 21 valid questionnaires were recovered in the first round and 23 valid questionnaires in the second round. The active coefficient of the experts was 84% and 92%, respectively. The results showed that syndromes of newborn heat, damp heat retention, spleen deficiency and blood dryness, wind dampness accumulating skin, blood deficiency and wind dryness demonstrated high concensus. The consistency scores' mean of 5 syndromes were 1.67, 1.90, 1.83, 1.71 and The sum of degrees of 5 syndromes were 37, 40, 42, 36 and 40. The ratio of full scores of 5 syndromes were 0.81, 0.90, 0.87, 0.71 and The coefficient of variations of 5 syndromes were 0.32, 0.16, 0.27, 0.27 and The therapy of syndrome of newborn heat was clearing away the heart-fire and inducing diuresis by the sanxin daochi DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 国家中医药管理局中医临床诊疗指南制定项目 [SATCM-2015-BZ(235)] 作者单位 : 西安, 陕西省中医医院皮肤科 ( 赵一丁闫小宁李文彬李美红陈璐 ); 北京, 中国中医科学院西苑医院皮肤科 ( 郎娜 ) 通信作者 : 郎娜, langna96@126.com

2 国际中医中药杂志 2017 年 6 月第 39 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2017, Vol. 39, No decoction; The therapy of syndrome of damp heat retention was clearing heat and removing dampness by longdan xiegan decoction; The therapy of syndrome of wind dampness accumulating skin was dispelling wind and eliminating dampness by xiaofeng san; The therapy of syndrome of spleen deficiency and blood dryness was enriching blood and moistening dryness by danggui decoction; The therapy of syndrome of blood deficiency and wind dryness was replenishing qi to invigorate the spleen and enriching blood to calm endogenous wind by shenling baizhu power and danggui decoction. Conclusion Questionnaire survey could quantify the opinions of experts, and provide reference for the establishment of guideline for the diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine in the wind of four fossae. Key words Dermatitis, atopic; The wind of four fossae; Delphi method; Therapeutic methods; Guidebooks 四弯风是发生于双侧腘窝肘窝等处的慢性瘙痒性皮肤病, 病名始见于清代外科大成, 描述为此证生于两腿弯脚弯, 每月一发, 痒不可忍, 形如风癣, 搔破成疮 [1], 相当于现代医学的特应性皮炎, 以湿疹样皮疹剧烈瘙痒反复发作为主要特征, 常初发于婴儿期, 呈慢性经过, 部分患者病情可迁延至成年中医标准化建设是中医药特色优势的具体体现, 制定评价实施反馈中医药标准是中医药标准化的核心内容, 在中医临床诊疗指南的标准化研究过程中, 专家问卷调查研究是重要的组成部分, 是指南制定的重要依据之一为更好的发挥中医药防治四弯风的特色和优势, 本研究采用德尔菲法, 在文献研究基础上制定专家问卷, 进行 2 轮调查, 并对其结果进行统计分析, 进而形成四弯风中医临床诊疗指南初稿本文将第 1 2 轮专家调查问卷结果的证型分类和治法方药介绍如下 1 资料与方法 1.1 文献检索与问卷的制定 : 调查问卷是基于文献研究结果形成的计算机检索中国期刊全文数据库 (CNKI) 维普中文期刊全文数据库(VIP) 中国生物医学文献数据库 (SinoMed) 万方数据及 PubMed 医学文献检索服务系统于 1990 年 1 月 1 日年 6 月 30 日公开发表的中医药治疗四弯风 / 特应性皮炎的文献, 中文检索词为特应性皮炎异位性皮炎特应性湿疹异位性湿疹遗传过敏性湿疹四弯风奶癣浸淫疮风癣, 英文检索词为 atopic dermatitis atopic eczema Chinese medicine Chinese herb traditional Chinese medicine 通过汇总分析, 并对临床试验文献进行质量评价, 形成本病初步的中医诊断治疗方案, 在此基础上设计第 1 轮专家调查问卷, 包括诊断辨证治疗预防与调护 4 个部分在第 1 轮专家调查问卷结果的分析基础上, 结合专家意见, 制定第 2 轮专家调查问卷 1.2 问卷内容 : 第 1 轮专家问卷调查主要包括专家个人信息 ( 姓名性别年龄学历技术职称从事皮肤科工作年限研究方向学会任职工作单位联系方式等 ) 四弯风疾病诊断( 主症次症实验室检查 ) 证候诊断( 证型证候特征 ) 治疗 ( 治法方药中成药外治法其他疗法 ) 及预防调护的内容第 2 轮问卷针对专家未能达成共识的内容进行修订, 主要包括四弯风的病名疾病诊断 ( 主症伴随症状合并疾病实验室检查 ) 治疗 ( 治法方药外治法 ) 及开放性意见调查 1.3 问卷评价方法 : 数据填写完整无缺项及漏项即为有效问卷第 1 轮调查问卷各项指标的评价方法采用按重要程度分级打分形式证型分为无少见常见, 分别计分 ; 各证型治法分为不用备用主法, 分别计分 ; 各证型选方分为不用备用主方, 分别计分第 2 轮调查问卷采用不列入可列入和须列入, 分别计分

3 518 国际中医中药杂志 2017 年 6 月第 39 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2017, Vol. 39, No 专家遴选方法 : 专家主要来自全国 15 所三级甲等医院及 2 所中医药院校的副高级以上职称从事皮肤科工作 10 年以上对本病有一定专长的中医或中西医结合皮肤科专家, 包括中华中医药学会皮肤科分会委员及中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会委员, 共涉及全国 14 个省 3 个直辖市, 专家组成具有地域代表性 1.5 统计学方法 : 运用 Excel 表录入数据, 使用 SAS6.12 统计软件, 采用德尔菲法 ( 即专家意见集中和协调程度指标 ) 对专家调查问卷结果进行统 [2] 计分析采用专家权威程度(Cr) 评价专家权威, Cr 由专家对指标的判断依据 (Ca) 和专家对指标的熟悉程度 (Cs)2 个因素决定,Cr=(Ca+Cs)/2 [3] 专家意见集中程度采用均数等级和满分比进行评价, 均数分值越大, 提示该条目的重要性越高 ; 等级和是对该条目评价的专家分别给出的等级求和, 等级和越大, 则对应的条目越重要 ; 满分比是指该条目给满分的专家占专家总数的百分比, 满分比越大, 说明该条目也越重要专家意见协调程度采用变异系数 (CV) 进行评价,CV 越小, 则提示专家对该条目重要性评价的一致性越高, 专家协调程度越高 2 结果 2.1 问卷回收情况 : 第 1 轮调查在全国范围内发放问卷 25 份, 回收有效问卷 21 份 ; 第 2 轮发放问卷 25 份, 回收有效问卷 23 份 2 轮调查的专家积极系数分别为 84% 92% 2.2 专家基本情况 : 第 1 轮共有 21 位专家参与了问卷调查, 专家平均权威程度为 0.805; 第 2 轮有 23 位专家参与了问卷调查, 专家平均权威程度为 0.794, 专家基本情况见表证型分类的专家意见集中与协调程度 : 依据文献研究结果, 对四弯风的临床辨证分型包括胎热证湿热蕴结证脾虚证风湿蕴肤证血虚表 1 2 轮问卷调查专家基本情况项目第 1 轮第 2 轮人数 ( 男 / 女 ) 21(10/11) 23(11/12) 年龄 ( 岁, x s ) 50.1± ±7.6 学历 ( 人 ) 本科 8 7 硕士 1 2 博士职称 ( 人 ) 正高级副高级 1 1 工作年限 ( 年, x s ) 26.0± ±8.6 风燥证阴虚血燥证血燥证血热证血虚证血瘀证阴虚证气阴两虚证风热犯表证肝气郁滞证脾肾阳虚证肺脾气虚证肝肾阴虚证第 1 轮调查结果显示, 阴虚证气阴两虚证肝肾阴虚证肝气郁滞证血瘀证风热犯表证脾肾阳虚证肺脾气虚证的等级和较低 ( 25), 且 CV 较大 (>0.5), 符合删除条件根据专家建议, 结合临床实际增加了脾肾两亏证, 将脾虚证调整为脾虚血燥证第 2 轮专家调查问卷分析结果显示, 脾虚血燥证的均数等级和满分比均较高,CV 较低通过 2 轮专家调查问卷的总结分析, 胎热证湿热蕴结证脾虚血燥证风湿蕴肤证和血虚风燥证 5 型的专家意见集中和协调程度较高, 见表治法方药的专家意见集中与协调程度 : 根据 2 轮问卷调查结果, 对入选证型治法方药分析得出 :1 胎热证 : 专家对清心导赤三心导赤饮的意见集中与协调程度较高 ;2 湿热蕴结证 : 专家对清热利湿龙胆泻肝汤的意见集中与协调程度较高 ;3 风湿蕴肤证 : 专家对祛风除湿消风散的意见集中与协调程度较高 ;4 血虚风燥证 : 专家对养血润燥当归饮子的意见集中与协调程度较高 ;5 脾虚血燥证, 专家对益气健脾养血祛风参苓白术散合当归饮子的意见集中与协调程度较高, 见表 3 表 4

4 国际中医中药杂志 2017 年 6 月第 39 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2017, Vol. 39, No 表 2 2 轮调查问卷中证型分类的意见集中程度和协调程度证型胎热证湿热蕴结证 (0) 脾虚证脾虚血燥证风湿蕴肤证血虚风燥证阴虚血燥证血燥证血虚证血热证阴虚证气阴两虚证肝肾阴虚证肝气郁滞证血瘀证风热犯表证脾肾阳虚证脾肾两亏证肺脾气虚证表 3 2 轮调查问卷中各证型治法的意见集中程度和协调程度证型治法胎热证清心导赤清热泻火湿热蕴结证清热利湿 2(0) (0) 燥湿止痒脾虚证健脾祛湿健脾益气脾虚血燥证益气健脾养血祛风健脾祛风润燥止痒风湿蕴肤证祛风除湿 (0) 血虚风燥证养血润燥养血祛风表 4 2 轮调查问卷中各证型方药的意见集中程度和协调程度证型方药胎热证三心导赤饮黄连解毒汤湿热蕴结证龙胆泻肝汤消风导赤散脾虚证参苓白术散小儿化湿汤脾虚血燥证参苓白术散合当归饮子风湿蕴肤证消风散 2(0) (0) 血虚风燥证当归饮子参归煎剂

5 520 国际中医中药杂志 2017 年 6 月第 39 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2017, Vol. 39, No.6 3 讨论 3.1 中医药治疗四弯风的特点 : 四弯风病因及发病机制至今尚未明确, 一般认为是在一定遗传背景和 ( 或 ) 环境因素作用下, 造成机体皮肤屏障功能障碍或直接引起机体的免疫反应失调, 目前对本病的治疗只能达到缓解或近期临床痊愈中医药治疗本病除改善皮损和瘙痒外, 还可整体调节患者体质, 改善睡眠和饮食状态, 缓解精神焦虑, [4] 提高生活质量 3.2 调查问卷结果分析 :1 中医辨证分型 : 隋代 [5] 诸病源候论就有乳癣的记载, 明代外科正宗亦有奶癣血风疮等记载 [6], 对本病的症状病机方药均有描述但目前中医对本病的证型分类仍缺乏统一认识第 1 轮调查问卷中的证候分类是建立在文献研究基础上, 证型包括胎热证湿热蕴结证脾虚证风湿蕴肤证血虚风燥证阴虚血燥证血燥证血热证血虚证血瘀证阴虚证气阴两虚证风热犯表证肝郁气滞证脾肾阳虚证肺脾气虚证肝肾阴虚证根据专家意见, 对第 1 轮调查问卷中的证型分类进行了修改, 去除阴虚证气阴两虚证肝肾阴虚证肝气郁滞证血瘀证风热犯表证脾肾阳虚证肺脾气虚证, 增加了脾虚血燥证脾肾两亏证 ; 通过对第 2 轮调查结果进行分析, 去除脾肾两亏证最终根据专家对证型分类指标的意见集中与协调程度结果, 将胎热证湿热蕴结证脾虚血燥证风湿蕴肤证和血虚风燥证入选指南初稿的辨证部分, 经专家论证后提出个别证型需整合, 基本达成专家共识 2 治法方药 : 专家对入选证型治法方药的选择意见趋向一致, 胎热证治宜清心导赤, 方用三心导赤饮 ; 湿热蕴结证治宜清热利湿, 方用龙胆泻肝汤 ; 风湿蕴肤证治宜祛风除湿, 方用消风散 ; 血虚风燥证治宜养血润燥, 方用当归饮子 ; 脾虚血燥证治宜益气健脾养血祛风, 方用参苓白术散合当归饮子经专家论证后提出除辨证论治外, 还应补充服药时间煎煮方法外治法中成药预防调护等方面的内容 3.3 指南制定的体会 : 中医药是防治四弯风的有效手段, 但由于缺乏规范化证候诊断标准, 目前临床对四弯风的辨证论治普遍存在主观随意性, 文献报道的专家经验和临床试验疗效可重复性差, 对学术交流和经验推广造成一定困难中医病证诊断疗效标准将四弯风分为风湿蕴肤证和 [7] 血虚风燥证中华中医药学会皮肤科分会发布特应性皮炎中医诊疗方案专家共识, 将特应性皮炎 ( 四弯风 ) 分为心脾积热证心火脾虚证脾虚湿蕴证和血虚风燥证 4 型 [8], 但这 2 种标准在临床均少有应用本研究在文献研究基础上, 根据德尔菲法的要求制订专家调查问卷, 进而形成指南初稿, 目前已召开 2 轮专家论证会进行讨论, 并对指南进行方法学质量评价和临床一致性评价, 指南评价稿已提交专家指导组, 审核并修改后在全国范围内公开征求意见, 根据评价结果经多次论证和修订, 最终形成指南送审稿专家问卷调查仅是指南制定过程中的一个环节, 可将专家意见量化, 为指南的制定提供参考参考文献 [1] 祁坤. 外科大成 [M]. 上海 : 科技卫生出版社,1958:198. [2] 郭秀花. 实用医学调查分析技术 [M]. 北京 : 人民军医出版社,2005: [3] 陈青山, 王声湧, 董晓梅, 等. 在 Excel 中完成 Delphi 法评价指标的计算 [J]. 数理医药学杂志,2004,17(1): [4] Zhang W,Leonard T,Bath-Hextall F,et al. Chinese herbal medicine for atopic eczema[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2005,18(2):CD DOI: / CD pub3. [5] 南京中医学院. 诸病源候论校释 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1982: [6] 陈实功. 外科正宗 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1964:283. [7] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准 [M]. 南京 : 南京大学出版社,1994:147. [8] 中华中医药学会皮肤科专业委员会. 特应性皮炎中医诊疗方案专家共识 [J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2013, 12(1): DOI: /j.issn ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 张琪 )

57 mainly qi deficiency and yin deficiency. The most common syndrome types are kidney qi deficiency dual deficiency of qi and yin and kidney yin defic

57 mainly qi deficiency and yin deficiency. The most common syndrome types are kidney qi deficiency dual deficiency of qi and yin and kidney yin defic 36 1 2013 1 56 Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine Vol. 36 No. 1 Jan. 2013 * ( 北京中医药大学东直门医院北京 100700) # 204 63. 73% 91. 67% 74. 51% 25 2 3 4 11 3 Z 1 Z 2 Z 3 70.