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涯言章
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1 肝失疏泄主要证候在经前焦虑性障碍中的差异詹向红伍盼盼杨丽萍张惠云闫国立赵川摘要目的观察经前焦虑性障碍 / 01! 0/) + 0,, 患者中医症状及肝失疏泄证候分布特点相关神经内分泌水平的变化方法应用临床流行病学现况调查法对 %& 名 &% 岁女性门诊患者进行面访调查根据精神疾病诊断和统计手册第 & 版, 筛查对,, 患者进行中医证候判别并对其主证及常见证的中医症状进行积分比较检测其血清五羟色胺 % ) (1 /1 % 促肾上腺皮质激素 / + ) 2 血管紧张素糖皮质激素 3! 同型半胱氨酸 ) 褪黑素! 1 5 一氧化氮 1 3 ( #- 神经肽 6 / /1 6# 6 种神经内分泌指标的含量结果本次调查在 %& 名 &% 岁的女性共发现,, 患者 % 例其中,, 主证与常见证为肝气逆证和肝气郁证分别占 &7&. % 与 & 7. % 其余 % 证候为肝郁脾虚肝郁血瘀肝郁化火肝郁肾虚和脾肾阳虚分别为 7. % &7. % ' 7 '. % 7. % 和 &7. % 与肝气逆证比较肝气郁证的主症为情志抑郁和情绪低落该两项症状得分升高 8% 与肝气郁证比较肝气逆证的主症为急躁易怒心烦小腹坠胀焦虑头晕头痛失眠头胀口苦和目昏共项该项症状得分升高 8% 与肝气郁证比较肝气逆证 + 水平明显降低差异有统计意义 8% 其余各项指标比较差异均无统计学意义 9% 结论,, 与肝失疏泄密切相关肝气逆郁两证确有不同的科学内涵及生物学基础调肝应为临床治疗首选之法关键词经前焦虑性障碍中医症状证候神经内分泌 ) 3 0 : 0 : 4 ;! #! ;! : 01!,0/) +, 0 2# 3) 3 / 62#4 5 / 3 2#4 62# 4! 2- ) $ 0 + +!!! : 1! ) 0 + ) 3 ) &%&' < 5 = 1 :! 00 +! ) : 01 : + 1 ) : 1! ) 0 + %%% 2$ >2 -=? +1 =0 1) +) 3 0 : ) /1 0 1) 01 = 1 +) : 0 0! 1 +!!0 / 01! 0/) + 0,, / 1 10" 1) 0 1!! %& :! 1/ 1 10 &% 0! 1 = +! +! /! 3 01 " ,, ,,, / : " ) 0+ 0 : 0 /1 0 0 /1 0 : / " 1 10 : % ) (1 /1 % / + ) ! ) +01 +! ( #- / /1 6 # 6" > 0!10 1!! %,, 1 +1 %& :! 1/ 1 10 &% 0! " ) :,, / : 0 &7 &.% : 0 & 7.% :!! = : % =! &7.% : )/ ' 7 '.% ) : 基金项目国家重点基础研究发展计划 # " $%% $%% 作者单位 " 河南中医药大学基础医学院郑州 &%&'" 山东中医药大学中医药经典理论教育部重点实验室济南 %%% 通讯作者詹向红! '% '&'! ()*'"+,- ''. &%

2 中国中西医结合杂志年月第卷第期!" # 7.% ) 3 : &7.% " / 1) 0 0 : 0 1! / 00! 0/ 10 0 /1 0 : : 0 " + 0 : 1) 1 0 / %" / 1) : 0 1 =! 1 /0 1 =! 01 0 ( 1 ) +) 00 0 ) 01 0 = 11 1) +! 0 0 /1 0 : 0 0 : 0 " + 0 : 1) 0 / %" / 1) : 0 1) +!! 0 = 0! : 0 8 %" ) ! :: + 1) %" +! 0 0,, 0 +! 0!! :! 3 1 1! :! " > 0 0 : : 0 ) :: : =! 3 +! = 0 0" 3! )! = ) : 01 +) + " < 6 ->, / 01! 0/) /1 0 : ) : ) 经前期综合征 / 01! 0 是影响育龄妇女健康的常见疾病之一最先由 ; A > 于年提出是指反复在黄体期出现周期性以躯体精神症状为特征的综合征月经来潮后症状自然消失其中伴有严重情绪不稳定的称为经前焦虑性障碍 / 01! 0/) + 0,, 尽管,, 的症状持续时间短于抑郁症患者但其症状对患者经前生活质量的影响并不亚于严重抑郁症等疾病因此越来越受到研究者的关注现代医学目前认为其发病机理与精神因素内分泌脑神经递质前列腺素和维生素 $' 缺乏等因素有关 ' 但并不十分明确中医典籍对及,, 并没有系统研究主要症状散见于各类文献有经行情志异常经行乳房胀痛等在现代中医妇科教材中多统称为月经前后诸症经行诸症等多数中医医家认为的主要病机特点为脏腑失调气血失和病位主要在肝且有研究多年团队认为其主要病机为肝的疏泄失常并从肝郁证中鉴别分化出肝气逆肝气郁两证一般认为,, 为重度其证候分类与基本一致但临床实践中证候标准不统一也直接导致了,, 的证候类别混乱治疗效果不佳故细化其分类从肝失疏泄入手辨别,, 的亚型就显得尤为重要鉴于此本研究以女性门诊患者为调查对象探讨该人群中,, 患者常见症状及神经内分泌水平在其主要证候间的异同丰富,, 中医证候分型内涵为精细化临床诊疗提供客观依据资料与方法诊断标准,, 参照精神疾病诊断和统计手册第 & 版, 进行诊断中医证候诊断标准在前期文献调研及三轮专家咨询的基础上参照中医基础理论和中医诊断学制定肝气郁证指肝疏泄不及以情志抑郁胸胁胀痛少腹胀痛脉弦为诊断要点的证候肝气逆证指肝疏泄太过以急躁易怒头目晕眩胀痛两胁胃脘胀痛多梦失眠脉弦为诊断要点的证候肝郁化火指肝气郁结日久化火以胸胁灼痛胀满头痛目赤急躁易怒耳聋耳鸣口干苦嘈杂吞酸舌质红苔黄脉弦为诊断要点的证候 & 肝郁脾虚指肝失疏泄日久脾失健运以情志抑郁胸胁胀痛腹胀便溏为诊断要点的证候 % 肝郁血瘀指气机运行不畅致血液运行障碍形成气滞与血瘀并存的病理变化以急躁易怒胸胁胀闷可见走窜疼痛胁下痞块甚者刺痛拒按妇女可见月经闭止或痛经经色紫暗有块舌质紫暗或见瘀斑脉涩为诊断要点的证候 ' 肝郁肾虚指肝郁气滞且肝肾同源日久及肾导致肾阳亏虚以情志抑郁耳鸣善太息胸胁乳房胀痛腰膝酸软尿频性欲减退为诊断要点的证候脾肾阳虚指脾肾阳气虚损温煦气化无力脾主运化与肾主水液功能失常的病理变化以面色白畏寒肢冷腰膝酸软便溏水肿小腹胀满舌苔白脉沉迟为诊断要点的证候纳入及排除标准纳入标准符合诊断标准年龄 &% 岁女性民族不限意识清楚具有独立自主的判断能力能理解本研究的目的并签署知情同意书者排除标准严重躯体血液系统疾病有心肝等五脏慢性病史且有临床症状者药物滥用史包括个月内曾用治疗,, 的药物妊娠或哺乳期女性 ' 个月内行单侧卵巢切除术或流产者伴有精神病严重神经功能缺损如失语失认及其他情况不能配合调查者一般资料年月在河南中医药大学第一附属医院第二附属医院和第三附属医院门诊就

3 诊的 %& 名 &% 岁女性为调查对象平均年龄 ''& 岁其中,, 患者共 % 例占被调查人群的 7 本研究经中国注册临床试验伦理审查委员会批准批准号 ) >BB & 调查方法本研究使用课题组统一提供的,, 临床流行病学现况调查表该表是在前期文献调研及三轮专家教授主任医师咨询的基础上编制而成其内容主要包括一般人口学资料病史特征中医症状经前一周内和证候调查 & 个方面并由经验丰富的临床副主任以上医师根据患者实际情况对本病进行证候鉴别 %,, 症状积分检测根据中医证候鉴别比较,, 主证与常见证之间症状积分共包括类个症状具体为情绪症状个分别为急躁易怒情志抑郁焦虑情绪低落心烦感觉无望恐惧社会适应症状个分别为工作能力下降理家能力下降学习能力下降躯体症状个分别为疲劳水肿畏寒肢冷失眠多梦头胀头痛头晕目眶黑晕目涩目昏目眩耳鸣口干咽燥口苦口舌生疮胸闷胸胁胀满胸胁胀痛乳房胀痛善太息纳呆小腹坠胀小腹胀痛腰膝酸软便溏便秘尿频根据每个症状有无及程度分无轻中重四级并分别计分 ' 神经内分泌指标检测调查结束后抽取患者空腹肘静脉血 5 进行神经内分泌指标的检测具体检测由北京华大蛋白质研发中心有限公司负责完成检测项目包括五羟色胺 %) (1 /1 % 促肾上腺皮质激素 / + ) 2 血管紧张素糖皮质激素 3! 同型半胱氨酸 ) 褪黑素! 1 5 一氧化氮 1 3 ( #- 神经肽 6 / /1 6# 6 统计学方法采用 / 1 软件建立数据库进行数据录入和逻辑核查采用软件数据采用 ( 0 表示,, 患者的中医症状证候及神经内分泌指标进行描述性分析及 1 检验 8 % 为差异有统计学意义结果调查对象的,, 患病情况本次调查在 %& 名 &% 岁的女性共发现,, 患者 % 例证候调查共包含项其中,, 主证与常见证为肝气逆证和肝气郁证分别占 &7 &. % 与 & 7. % 其余 % 证候为肝郁脾虚肝郁血瘀肝郁化火肝郁肾虚和脾肾阳虚分别占 7. % &7. % ' 7 '. % 7. % 和 &7. % 肝气逆证肝气郁证患者的,, 症状分布比较表针对,, 的主证与常见证肝气逆证和肝气郁证在症状层面共项对以这两证为主证的资料进行分析发现与肝气逆证比较肝气郁证的主症为情志抑郁和情绪低落该两项症状得分升高 8 % 与肝气郁证比较肝气逆证的主症为急躁易怒心烦小腹坠胀焦虑头晕头痛失眠头胀口苦和目昏共项该项症状得分升高 8% 工作能力下降理家能力下降学习能力下降疲劳多梦和乳房胀痛的均数值较高为两证的共同主症但在两证分布比较差异无统计学意义 9% 表肝气郁证肝气逆证患者的,, 症状分布比较分 ( 0 症状肝气郁证肝气逆证 1 值值急躁易怒 ' %% %& 8 情志抑郁 ' ' '& 8 焦虑 %& ' ' 情绪低落 %' & % %' ' 8 心烦 & '& '' 感觉无望 & '% & '% & ' 恐惧 & % & 工作能力下降 % % ' '& 理家能力下降 % '' %& & 学习能力下降 & % &% 疲劳 '% & & & 水肿 & % & % & %' 畏寒肢冷 && ' %% ' 失眠 & &' % ' 多梦 & & & & 头胀 & ' ' & 头痛 & & ' % 头晕 & ' &' 8 目眶黑晕 % & ' 目涩 % ' & % 目昏 & ' & % 目眩 & ' 耳鸣 ' ' ' & 口干咽燥 '' ' % &' 口苦 ' & %& ' & 口舌生疮 & &' % && &' & 胸闷 '& % 胸胁胀满 && ' & ' 胸胁胀痛 %% % % '% %% 乳房胀痛 & 善太息 % 纳呆 & '' % % 小腹坠胀 % % 小腹胀痛 ' % 腰膝酸软 ' ' & ' 便溏 ' '' & ' ' 便秘 &' & 尿频 ' ' ' &%

4 中国中西医结合杂志年月第卷第期!" # 表肝气郁证肝气逆证患者的神经内分泌指标水平比较 ( 0 症状例数 % !. 5 5 #-!. 5 # 6 肝气郁证 ' % & ' % '' % '% ' %% % %% %&% & 肝气逆证 & %& % '% % % % '% &' % & '%& % %& ' % 1 值 & & 值 & ' & & & ' 肝气逆证肝气郁证患者神经内分泌指标水平比较表与肝气郁证比较肝气逆证 + 水平明显降低差异有统计意义 8 % 其余各项指标比较差异均无统计学意义 9% 讨论,, 不仅严重损害女性的身心健康还影响其生活质量人际关系严重者还会产生暴力和自杀倾向因此受到了研究者的广泛关注本研究显示肝气逆证和肝气郁证是,, 的主证与常见证对,, 症状在肝气逆证肝气郁证间的分布进行分析发现在两证分布差异无统计学意义的症状中工作能力下降理家能力下降学习能力下降疲劳多梦和乳房胀痛的分值均较高是两证共同具有的主症而肝气郁证的主症为情志抑郁和情绪低落该两项症状得分肝气郁证高于肝气逆证 8 % 肝气逆证的主症为急躁易怒心烦小腹坠胀焦虑头晕头痛失眠头胀口苦和目昏共项该项症状得分肝气逆证均高于肝气郁证 8 % 以上项主症对应的证候如急躁易怒之于肝气逆证情志抑郁之于肝气郁证分别与肝疏泄太过或不及的病机合拍同时上述躯体症状所在部位均为肝经所过之处如乳房巅顶少腹等以上结果说明本病虽症状复杂但病机为肝疏泄失常即肝气逆证肝气郁证是,, 这一情志病的主要证候至于,, 的发病机制国际研究有可喜进展但仍不明确美国精神病学杂志年,, 和脑一文指出,, 起源于脑与特定脑区密切相关 & 4 3)!! 进行的一项功能性核磁共振发现,, 妇女经前期前额叶皮质反应较正常组显著提高 % 也有 : > 相关研究提示,, 患者焦虑倾向与杏仁核反应相关 ' 基于上述,, 病机为肝疏泄失常是否肝主疏泄调控中心在中枢特定脑区亟待明确然而目前.,, 患者月经周期性激素及神经内分泌变化特征尚无定论使中枢调控机制研究受到一定限制因此从,, 的外周生物学特征为切入点逐步揭示,, 的发病机制阐明肝主疏泄的科学内涵尤为重要为进一步探讨肝失疏泄与,, 的密切关系本研究对肝气逆肝气郁两证患者的神经内分泌指标进行进一步统计分析结果显示 + 水平肝气郁证高于肝气逆证 8 % + 是一种有毒性作用的含硫氨基酸为蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物通常来说人体内代谢 + 的途径主要有转甲基和转硫而后者在体内清除 + 的作用尤为重要且人体内近 %7 的 + 转硫作用是在肝脏中进行的肝脏对 + 的调节起主要作用且被认为是 + 代谢的主要器官现代医学认为健康人的血 + 应 8!.5 近年来有研究发现血 + 水平可作为肝功能损害的早期预测指标而本研究中,, 肝气郁逆患者的血 + 均处于较高水平提示两证患者均可能存在肝功能的损伤至于肝气郁证血 + 水平高于肝气逆证原因可能与,, 肝气郁证患者具有更为明显的情绪抑郁状态有关有研究显示随着抑郁程度的加重血液中的 + 的含量也随之增加 & + 水平与抑郁严重程 % 度正相关因此笔者认为,, 患者存在不同程度的肝功能下降或损伤也就是说肝疏泄失常可能伴有肝实体损伤然而本病症状经前呈现经后消失这一特点却易使患者忽视其存在尤其是情绪症状更为隐匿的肝气郁结型故临床应注重,, 的诊断并从调肝入手治疗,, 是典型的情志病症核心为情志失调通常来说情绪活动伴随发生的一系列生理变化包括自主神经系统和内分泌系统功能活动的改变 2 3#- 参与前者调节过程而 % 2 和 5 则与后者密不可分本研究中上述指标在两证间差异无统计学意义但含量均异于正常值尤其是反映高应激水平的 % 2 升高和具有抗抑郁作用的 5 水平下降可能是,, 微观机制的部分体现即下丘脑垂体肾上腺轴 2 轴及其影响因素共同参与对情绪的调控这一观点与乔明琦团队提出的肝主疏泄调畅情志的功能与调节机体下丘脑肝和外周血中单胺类神经递质和激素水平变化密切相关的观点不谋而合

5 综上,, 与肝失疏泄密切相关且在症状分布和神经内分泌水平的差异均提示肝气逆郁两证确有不同的科学内涵及生物学基础故调肝应为临床治疗首选之法针对逆郁两证分别采用平肝或舒肝进行调理致谢感谢河南中医药大学第一附属医院张晓丹主任医师第二附属医院傅金英主任医师和第三附属医院宋建平教授在课题实施过程中给予的支持和帮助参考文献 5 / ::> = 1 " 4! 00# 1) 4 < 0 主编 " 临床妇科内分泌与不孕 " 第 ' 版 " 山东科学技术出版社 & & " 丰有吉沈铿主编 " 妇产科学 " 北京人民卫生出版社 ''" 乐杰主编 " 妇产科学 " 第版 " 北京人民卫生出版社 " & 乔明琦张惠云王海军 " 愤怒和郁怒与经前期综合征肝气逆证肝气郁证相关性研究 " 陕西中医 ' % '" % ) ) #> 0 2/ 1!"! /1 A ) = 1 0 : / 01! 0 / 01! 0/) + 0 1!0 0 " -= ! % % " ' 11 <, +A 0 1!" :: + + : 1 $ ' 1) : / 01! " $ % % " 曹亚芳王辉蝶董岷等 " 从肝失疏泄论治经前期综合征探讨 " 辽宁中医药大学学报 & & " 潘芳 " 小柴胡汤加减治疗经前期综合征的体会 " 河北中医药学报 % " 张丽美 " 经前期综合征与肝失疏泄 " 江西中医药 % ' " 乔明琦张珍玉徐旭杰 " 经前期综合征证候分布规律的流行病学调查研究 " 中国中医基础医学杂志 " ) , !! : 1!, 0 " &1) " 0) 31, ) & " 朱文峰主编 " 中医诊断学 " 第版 " 北京中国中医药出版社 & " 孙广仁主编 " 中医基础理论 " 第版 " 北京中国中医药出版社 % " & ) <5 3! ; 1!" ; +1! 1 : 1 1!0 0 : : > " # 3 ' & " %4 3!! $ = 0 A01 1!" 01! 0/) + 0 / : 1! / 1 : 1! 01! " # /0+) /) +! && & " '4 3!!!! 2 $ = 0 1!" 01! ++! :: +10 3! ! 01! 1 / 01! 0/) + 0 " 0 $ ) '& & &'" 刘欢韩涛于美丽 " 肝衰竭患者血浆总同型半胱氨酸水平的检测 " 世界华人消化杂志 '& % " 4 $? >" +01 ( 0 3! 3 " 2 1 ( 10 > ( 3! 3 % % %& %% " 王杨王金和程佩兰 " 同型半胱氨酸的致病机理及临床应用 " 国际检验医学杂志 ' " 5 1 >" ! 0: + 1 " 5 : + ' % %" 王清涛秦晓光 " 同型半胱氨酸的检测和临床应用 " 中华检验医学杂志 ' %" 4 +? > $ 0 > 3 2 1!" / ) +01! + ) 0 0 +) 0 0! 0+! ) / 1 + : = 0 0 " / 1 0 % " $ 0 01/)! 2 > 0+) +) # 1!", 1 10 : )/ ) +01 / ) +) +! 0 0 :1 1) 1 / +! 1 0/! 1 1 " 2! # 1 % ' " &4 =!! " 01 3 ) : + + / 00 : )/ 1) 0 0 +! +! / +1 + " &' %" %$ 11 3! 5!! > 1!" +01 :! 1 1)! 1 1 =! 0 / 00 " #! # ) 1 ' " ' 李曦唐学军王萍 " 抑郁症患者血浆同型半胱氨酸水平的测定 " 临床精神医学杂志 % % % ' '" 乔娟赵后锋朱相华等 " 抑郁症患者血清同型半胱氨酸水平的研究 " 中国实用神经疾病杂志 & " 耿凤燕 ",, 肝气郁证肝气逆证相关指标机制差异分析," 济南山东中医药大学 " 收稿 % % 修回 ' %

附属八一医院中西医结合临床 04 普通外科疾病中西医临床研究按专业录取第一临床医学院中医内科学 07 内分泌疾病临床研究按专业录取第一临床医学院中医妇科学 01

附属八一医院中西医结合临床 04 普通外科疾病中西医临床研究按专业录取第一临床医学院中医内科学 07 内分泌疾病临床研究按专业录取第一临床医学院中医妇科学 01 2014 级七年制选择 5+3 培养模式转段结果学号拟录取单位拟录取专业研究方向备注 032014101 002 第一临床医学院 105701 中医内科学 06 肾脏病临床研究按专业录取 032014102 024 附属八一医院 105709 中西医结合临床 02 肿瘤内科诊治临床研究按专业录取 032014103 002 第一临床医学院 105709 中西医结合临床 02 心血管疾病中西医临床研究

中国中西医结合杂志 年 月第 卷第 期!" # 7.% ) 3 : &7.% " / 1) 0 0 : 0 1! / 00! 0/ 10 0 /1 0 : : 0 " + 0 : 1) 1 0 / %" / 1) :

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