肠癌病例中, 对于直肠高或中分化腺癌, 若肿瘤下切线距肛管直肠环近端小于 1cm, 且为 T 1 T2 及肛门外括约肌未受侵犯的 T3 病例, 可考虑行经内外括约肌间切除术 (intersphincte ric resection,isr) 若癌肿距肛缘 4cm, 且局限于肠壁或直径 3cm, 占

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卉陆
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1 腹腔镜低位直肠癌切除保肛术的实践与技术郑民华马君俊摘要腹腔镜技术在低位直肠癌治疗中的应用仍是当前结直肠手术发展中极受关注的热点问题之一正确合理的手术操作技术和充分的手术实践是腹腔镜直肠癌手术得以安全有效开展的基础腹腔镜低位直肠前切除术腹腔镜低位直肠前切除术联合经肛门括约肌间切除或经肛门直肠脱出外翻等术式是腹腔镜下低位直肠癌切除保肛手术可选的手术方法而根据肿瘤位置的高低, 还可选择吻合器法或经肛结肠肛管吻合等吻合方法关键词腹腔镜检查; 直肠肿瘤 ; 结直肠外科手术直肠癌, 特别是低位直肠癌仍然在我国大肠癌的发病中占有重要比例由于低位直肠癌根治术解剖位置的特殊, 且往往涉及到保留肛门括约肌功能的问题, 因此手术难度大, 对手术者技术要求高, 始终是结直肠外科医师关注的焦点随着近年来以腹腔镜技术为代表的微创外科技术的不断普及与发展, 在循证医学证据的支持下, 腹腔镜结直肠癌手术的应用已获 [1-11] 得突破性进展, 腹腔镜结肠癌手术的远期效果已获得广泛认同腹腔镜在结肠癌手术中的地位亦已获得肯定, 而关于腹腔镜技术在直肠癌手术, 特别是低位直肠癌治疗中的应用, 仍是当前结直肠手术发展中极受关注的热点问题之一循证医学证据对腹腔镜直肠癌切除保肛手术的支持固然是腹腔镜直肠癌手术推广的必要条件, 而正确合理的手术操作技术和充分的手术实践则是腹腔镜直肠癌手术得以安全有效开展的基础一腹腔镜直肠癌切除保肛手术的适应证与病例选择腹腔镜直肠癌手术的适应证同开腹手术是完全一样的而任何限制腹腔镜手术的因素, 如严重心肺功能不全术前无法纠正的凝血障碍孕妇肝硬化门静脉高压症或其他重度系统性疾病等均为腹腔镜直肠癌手术的禁忌证此外, 对于腹腔镜直肠前切除术, 经影像病理等证实为直肠恶性肿瘤, 且直肠经充分游离并切除肿瘤远端 2cm 正常肠段后, 肛管和肛管括约肌包括肛提肌仍保持完整的病例, 可考虑行腹腔镜直肠前切除术在低位或超低位直

2 肠癌病例中, 对于直肠高或中分化腺癌, 若肿瘤下切线距肛管直肠环近端小于 1cm, 且为 T 1 T2 及肛门外括约肌未受侵犯的 T3 病例, 可考虑行经内外括约肌间切除术 (intersphincte ric resection,isr) 若癌肿距肛缘 4cm, 且局限于肠壁或直径 3cm, 占 1/2 周肠壁, 无膀胱前列腺阴道浸润, 可选择行拖出式直肠癌切除术二腹腔镜直肠癌切除保肛手术的切除方式 1. 腹腔镜低位直肠前切除术 : 随着腹腔镜手术技术的不断成熟以及手术器械的不断优化, 腹腔镜提供的手术视野要远远优于传统的开腹手术, 腹腔镜下用超声刀进行全系膜切除 ( 包括骶前分离侧韧带断离等 ) 要比开腹手术出血更少视野更清晰操作更简便, 因此可能较开腹手术更易于达到充分的肿瘤环周切缘和远端切缘基于此, 对于肿瘤位于肛门外括约肌以及提肛肌上方 5~6cm 的低位直肠癌, 根据 1~2cm 远端切缘的原则, 术后尚可保留下一段 3~4cm 的直肠以及完整的括约肌和肛门, 因此腹腔镜下低位直肠前切除术加上双吻合器的使用即可获得满意的根治效果和较好的保留肛门功能但值得注意的是, 单纯的腹腔镜低位直肠前切除术在低位特别是超低位直肠癌手术中也有一定的局限性在使用内镜下切割缝合器对肿瘤远端肠管进行断离时, 对于较小肿瘤往往难以确定肿瘤远端切缘且盆腔有的空间往往使切割缝合器的操作难度增加, 这一问题在遇到肥胖男性的狭小骨盆时更为突出在上述情况下, 即使从肿瘤根治理论上保肛手术可行, 但在实际操作中欲完成保肛仍有困难因此, 在腹腔镜低位直肠癌手术中, 如何在遵循肿瘤根治的原则下, 尽可能的完成保肛手术, 是颇受人们关注的一个实际问题目前, 不少方法被应用到腹腔镜低位或超低位直肠前切除手术中, 并获得较为满意的初步结果 2. 腹腔镜低位超低位直肠前切除术联合经肛门括约肌间切除 : 在超低位直肠癌患者, 肿瘤下极可能已达到肛管内括约肌水平, 此时要获得安全的肿瘤远端切缘, 除了进行腹会阴联合切除术以外, 还可尝试在腹腔镜超低位直肠前切除术基础上进行经肛门括约肌间切除, 以求保留肛门括约肌功能 [12] 当腹腔镜下直肠的解剖已尽可能低的进行至盆底水平后, 会阴组在直视下于肿瘤下缘足够切缘处, 以电刀在直肠黏膜或肛管做环形切口, 对于肿瘤位于肛管括约肌上方 2cm 以上者, 环形切口可选择在齿状线上方的直肠黏膜 ; 对于肿瘤已到达肛

3 管括约肌水平或超过肛门直肠接合部, 则环形切口应作于齿状线下方切开肛管内括约肌直至全层, 完成直肠或肛管的横断后, 先用 5% 的碘伏溶液冲洗手术创面, 然后将切断的直肠或肛管上端缝合关闭以防止癌细胞播散继续切开直肠或肛管全周至肛门内外括约肌间在肛门括约肌间向上方游离直肠至肛提肌处, 与腹腔组会合标本可经肛门或经腹部小切口取出最后经肛门行手工结肠肛管端端吻合由于腹腔镜在狭小盆腔内操作所具有的特有的优势, 其分离平面往往较传统开腹手术更低, 因此括约肌间切除也可在经腹进路下通过腹腔镜操作完成, 当然由于狭小的盆腔可能使腹腔镜下操作难度增加, 因此需要有较多腹腔镜低位直肠手术解剖经验的医师进行操作, 以辨认正确的括约肌间解剖层次, 确保手术安全性更强对于术前即有排便控制功能不良, 以及术前评估发现肿瘤已侵犯至肛门外括约肌或盆壁 [13] 者, 不宜进行这一手术 ISR 术后排便功能的恢复情况是受人关注的问题之一 Tiret 等随访 27 个月的结果示 :65.0% 患者 24h 排便少于 2 次,31.0% 排便在 3~5 次之间, 仅 4. 0% 排便在 6~9 次 50.0% 能够具备正常的排便控制能力,23.0% 排气控制能力欠佳 27.0% 偶有轻微的排便控制缺陷, 无严重排便失禁病例 69.0% 病例能排气排便加以准确区分关 [14] 于肿瘤根治问题,Rullier 等报道的腹腔镜低位超低位直肠前切除术联合经肛 ISR 的临床研究结果显示肿瘤远端切缘 3(0.5~8)cm,96.9% 镜下切缘阴性 ; 环周切缘 7(0.5~20)mm, 93.8% 镜下切缘阴性 ; 淋巴结清扫数 10(0~29) 枚 ;90.6% 保持直肠系膜完整性, 与开腹组对照无显著差异 Portier [15] 关于术后远期疗效的对照研究显示 : 行 ISR 的保肛手术与不行 I SR 者在局部复发率无复发生存率方面以及无转移生存率方面均无差异,Cox 多变量分析结果亦提示 ISR 不是低位直肠癌术后盆腔复发的危险因素 3. 腹腔镜低位超低位直肠前切除术联合经肛门直肠脱出外翻 : 对于低位直肠癌, 如何确定肿瘤远端肠段的横断位置, 并保证充分的肿瘤切缘, 是手术中的难点对于腹腔镜低位直肠癌手术而言, 由于腔镜下缺乏触觉, 这一问题尤显重要腹腔镜低位超低位直肠前切除联合直肠脱出技术 (prolapsingtechnique), 或称外翻技术 (evertingtechnique), 能有助于确定肿瘤的远切端, 以确保获得充分的肿瘤切缘在操作中, 先在腹腔镜下使用内镜直线切割缝合器在肿瘤近端切断肠管, 再经肛门使用抓钳抓持直肠残端, 然后轻柔地将直肠黏膜外翻

4 并经肛门拖出体外, 即在体外所见到的是一段黏膜翻转在外的直肠此时可清晰地发现黏膜面病灶的位置大小以及形态, 继而在体外直视下应用直线切割缝合器, 于肿瘤远端充分切缘处切断肠段最后将直肠残端再经肛门回复至盆腔, 使用双吻合器进行肠管的吻合 Fuk [16] unaga 等认为经肛门拖出技术较适合于低位直肠癌 T1-2N0 期的病例, 因为伴有淋巴转移的病例可能须行更广泛的淋巴清扫, 由此造成切除的直肠系膜体积增大, 不易经肛门拖出我们至今已有 30 余例低位直肠癌在腹腔镜手术中运用到这一技术, 所有患者手术均获成功 ( 图 1 2), 在术后肿瘤病理学术后排便排尿功能恢复短期疗效方面均获得令人满意的效果我们的体会是, 运用该技术应当对指征有所把握, 对于肿瘤直径大于 2cm, 超过肠管周径 1/2 者, 盆腔过于狭小者, 以及直肠系膜肥厚者运用此技术可能增加手术难度 [17] 我们认为该技术的优势在于避免了在操作空间相对狭小的盆腔内进行直肠的横断, 降低了手术的难度 ; 同时又可在直视下确定并获得充分的肿瘤切缘, 最大程度保障了手术的肿瘤根治性 [16] 因此是一种值得进一步研究与推广的腹腔镜低位直肠癌切除技术 Fukunaga 等报道的 10 例患者数据显示手术均获得成功, 无中转开腹与术中并发症术后病理肿瘤远端切缘 15. 9(10~35)mm, 淋巴结清扫数为 14.3(8~25) 枚, 短期随访后无局部复发并且由于该技术可使病变肠段黏膜在直视下得以彻底清洗, 因此可避免肿瘤细胞的污染与播散所有患者术 [18] 后均无大便失禁以及排尿功能和性功能障碍, 获得令人满意的术后生活质量 Prete 等新近报道的 10 例患者经肛门拖出技术与一般腹腔镜低位直肠癌手术的对照研究也显示了相似的结果

5 图 1 经肛门将直肠脱出外翻图 2 直视下与肿瘤远端断离直肠三腹腔镜直肠癌保肛手术的消化道重建腹腔镜直肠手术, 特别是低位超低位直肠癌根治术的消化道重建, 是腹腔镜结直肠手术中的技术难点之一 1. 距齿状线 6cm 以上的中低位直肠癌 : 由于其吻合口在小骨盆内, 手工吻合困难, 因此重建方式绝大多数以吻合器为主, 通过小切口辅助取出肠段切除标本后, 在近端肠管行荷包并放入砧座, 再在腹腔镜下完成消化道重建由于保留了直肠黏膜的排粪神经反射和完

6 整的肛管直肠环, 因此, 术后患者均能保持接近正常的肛门排气排粪功能, 被认为是目前较理想的腹腔镜下的中低位直肠癌保肛手术的肠道重建方式 2. 距齿状线 4~6cm 以内的低位直肠癌 : 消化道重建则可能需行经肛门的结肠肛管吻合, 这种吻合往往需要在相当于齿状线以上 2cm 以内进行, 可通过经肛门的手工吻合完成重建但是, 结肠肛管吻合对术后功能的影响较大因此, 在重建消化道时, 除了吻合之外, 可考虑加行结肠储袋以改善排粪控便功能可通过三吻合器法, 在双吻合器的基础上先使用线性切割缝合器完成结肠储袋的成型, 再行储袋与肛管的吻合储袋的重建也可通过腹部小切口取出肠管进行国外文献报道中常见结肠 J 型储袋加结肠肛管吻合以改善储粪功能, 减少排粪次数一般认为 : 直肠残端小于 4cm 可制作结肠 J 型储袋, 过长的结肠 J 型储袋可造成储袋炎或排粪不尽因此,J 型储袋长度以 5cm 为宜也有报道结肠横向成形储袋加结肠肛管吻合, 其主要通过结肠的纵切横缝以增加储粪容积, 操作较 J 型储袋易于掌握对于结肠长度不足难以行 J 型储袋者, 可考虑做此型储袋, 其在排粪次数和控粪功能方面的近期效果均优于直接行结肠肛门吻合, 且与 J 型储袋相似但有报道认为, 腹腔镜超低位直肠癌保肛手术加结肠横向成形储袋的并发症发生率可能高于腹腔镜 J 型储袋者 [19] 3. 距齿状线 2~5cm 以内的超低位直肠癌 : 若肿瘤未侵及肛门外括约肌或盆壁, 可行经 [1 肛门括约肌间切除, 然后, 同样行经肛门的手工结肠肛管吻合或结肠储袋加结肠肛管吻合 5,19] 随着腹腔镜技术的迅猛发展, 手术医师经验的不断积累, 以及各种手术方法和技巧的不断成熟, 腹腔镜技术已被成功应用于直肠癌的保肛手术中不论从肿瘤根治的理论基础还是保留肛门功能的生理基础而言, 在腹腔镜下完成低位超低位直肠癌保肛手术都是可行的, 而随着腹腔镜低位直肠癌手术技术在我国的不断普及与推广, 以及临床研究和循证医学证据的进一步增加, 相信今后腹腔镜低位超低位直肠癌保肛手术将具有更为广阔的应用前景参考文献

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中国内镜杂志第 24 卷瘤下端切缘阴性 [4] 但是越来越多的研究发现, 肿瘤向远端肠壁浸润极少超过 2 cm, 远端切除距离 >2 cm 即可保证良好的肿瘤学预后 [5] 2 cm 规则的出现大大拓展了低位超低位直肠癌的保肛范围最近的一项文献分析甚至认为借助术中冰冻切片排除远端切

中国内镜杂志第 24 卷瘤下端切缘阴性 [4] 但是越来越多的研究发现, 肿瘤向远端肠壁浸润极少超过 2 cm, 远端切除距离 >2 cm 即可保证良好的肿瘤学预后 [5] 2 cm 规则的出现大大拓展了低位超低位直肠癌的保肛范围最近的一项文献分析甚至认为借助术中冰冻切片排除远端切第 24 卷第 4 期中国内镜杂志 Vol. 24 No. 4 2018 年 4 月 China Journal of Endoscopy Apr. 2018 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2018.04.017 文章编号 : 1007-1989(2018)04-0077-08 综述低位和超低位直肠癌保肛手术的现状及进展李坚, 彭吒综述, 何剪太审校 ( 中南大学湘雅医院肝胆肠外科,