462 中华消化外科杂志 2015 年 6 月第 14 卷第 6 期 fieddixonoperationon9patientsandmilesoperationon109patientsinthecontrolgroup.theoperationtimeand volumeofbloodloswe

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十以盛
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1 461 论著超低位直肠癌保肛术的临床应用价值茆家定吴佩杨光武平摘要目的探讨超低位直肠癌保肛术的临床应用价值方法回顾性分析 2009 年 1 月至 2013 年 9 月皖南医学院弋矶山医院收治的 226 例超低位直肠癌患者的临床资料 117 例患者行超低位直肠癌保肛术设为保肛组,109 例患者行腹会阴联合直肠癌根治术设对照组保肛组行直肠低位前切除术或改良直肠低位前切除术 ; 对照组行常规腹会阴联合直肠癌根治术分析两组患者手术时间术中出血量术中清扫淋巴结数目肠道功能恢复时间以及术后短期并发症局部肿瘤复发远处转移生存率及生命质量计数资料采用 χ 2 检验, 正态分布的计量资料以 x±s 珋表示, 采用 t 检验, 采用 Kaplan Meier 法计算生存率,Log rank 检验进行生存分析采用定期门诊和电话进行随访, 随访时间截至 2014 年 9 月结果 117 例保肛组患者行传统的直肠低位前切除术 108 例, 直肠翻转肛门内拖出切割缝合改良直肠低位前切除术 9 例 ; 109 例对照组患者均行腹会阴联合直肠癌根治术保肛组患者的手术时间及术中出血量分别为 (117± 12)min (110±51)mL, 与对照组患者的 (122±8)min 和 (155±44)mL 比较, 差异有统计学意义 (t=3.80, 7.09,P<0.05) 保肛组和对照组患者术中清扫淋巴结数目和肠道功能恢复时间分别为(13±4) 枚和 (13±4) 枚 (2.8±0.8)d 和 (2.7±0.7)d, 两组比较, 差异均无统计学意义 (t=0.90,0.83,p>0.05) 术后 184 例患者行化疗, 其中 19 例因化疗反应严重终止治疗,17 例化疗结束后继续放疗,9 例化疗结束后继续行肝脏介入治疗 ;42 例患者未行化疗保肛组患者肛周湿疹的发生率为 15.38%(18/117) 较对照组 3.67%(4/109) 明显增高 (χ 2 =8.81,P<0.05) 保肛组和对照组发生吻合口漏腹腔内出血腹腔内感染术后尿潴留切口感染切口裂开的患者例数分别为 4 例和 0 3 例和 2 例 5 例和 4 例 10 例和 11 例 7 例和 8 例 9 例和 5 例, 两组比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =1.86,0.14,0.05,0.16,0.19,0.94,P>0.05) 190 例患者获得随访, 中位随访时间为 34.5 个月 (12.0~57.0 个月 ) 保肛组与对照组患者术后肿瘤的局部复发率远处转移率 1 3 年生存率分别为 8.55%(10/117) 和 8.26%(9/109) 5.98%(7/117) 和 5.50%(6/109) 94.8% 和 95.7% 76.2% 和 76.1%, 两组比较, 差异均无统计学意义 (χ 2 =0.01,0.02,0.08,0.00,P>0.05) 保肛组患者生命质量评分为 (66±14) 分, 高于对照组的 (49±11) 分, 两组比较, 差异有统计学意义 (t=10.13, P<0.05) 结论严格把握手适应证, 超低位直肠癌保肛术安全可行, 能够改善患者术后的生命质量关键词直肠肿瘤 ; 保肛手术 ; 经腹会阴联合切除术 ; 改良直肠低位前切除术 Clinicaleficacyofanus preservingoperationforultralow rectalcancer MaoJiading,WuPei,Yang Guang,WuPing.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAfiliatedYijishanHospitalofWannanMedicalColege, Wuhu241001,China Corespondingauthor:MaoJiading, maojiading0205@sina.com Abstract Objective Toinvestigatetheclinicalvalueofanus preservingoperationforultralowrectal cancer.methods Theclinicaldataof226patientswithultralowrectalcancerwhowereadmitedtotheYijishan HospitalbetweenJanuary2009andSeptember2013wereretrospectivelyanalyzed.Althepatientsweredivided intotheanus preservinggroup(117patientsunderwenttraditionalormodifieddixonoperation)andthecontrol group(109patientsunderwentmilesoperation).theoperationtime,volumeofintraoperativebloodlos,number oflymphnodedisection,recoverytimeofintestinalfunction,postoperativeshort termamplications,localrecur renceanddistalmetastasisoftumors,survivalrateandqualityoflifeinthe2groupswereanalyzed.themeasure mentdatawithnormaldistributionwerepresentedas x±sandanalyzedusingttest,countdatawereanalyzed 珋 usingpearsonchi squaretest.thesurvivalcurvewasdrawnbykaplan Meiermethod,andthesurvivalratewas analyzedusingthelog ranktest.thepatientswerefolowedupbyregularout patientexaminationandtelephone interviewuptoseptember2014.results ThetraditionalDixonoperationwasperformedon108patients,modi DOI: /cma.j.isn 基金项目 : 安徽省自然科学基金项目 ( MH148) 作者单位 : 安徽芜湖, 皖南医学院弋矶山医院胃肠二科通信作者 : 茆家定, maojiading0205@sina.com

2 462 中华消化外科杂志 2015 年 6 月第 14 卷第 6 期 fieddixonoperationon9patientsandmilesoperationon109patientsinthecontrolgroup.theoperationtimeand volumeofbloodloswere(117±12)minutesand(110±51)mlintheanus preservinggroup,whichweresignifi cantlydiferentfrom(122±8)minutesand(155±44)mlinthecontrolgroup(t=3.80,7.09,p<0.05).the numberoflymphnodedisectedandtimeofintestinalfunctionrecoverywere13±4and(2.8±0.8)daysinthe anus preservinggroupand13±4and(2.7±0.7)daysinthecontrolgroup,respectively,withnosignificant diference(t=0.90,0.83,p>0.05).amongthe184patientsreceivingpostoperativechemotherapy,19 patientsterminatedthechemotherapyduetoseriousresponsetochemotherapy,17patientsreceivedradiotherapy afterchemotherapy,9patientsreceivedinterventionaltreatmentforliverafterchemotherapyand42patientsdidn t receivethechemotherapy.theincidenceofperianaleczemawere15.38% (18/117)intheanus preservinggroup and3.67%(4/109)inthecontrolgroup,withasignificantdiferencebetweenthe2groups(χ 2 =8.81,P< 0.05).Thecasesofanastomoticleakage,intra abdominalbleeding,intra abdominalinfection,postoperative urinaryretention,infectionofincisionandincisiondehiscencewere4,3,5,10,7and9intheanus preserving group,whichwerenotsignificantlydiferentfrom0,2,4,11,8and5inthecontrolgroup(χ 2 =1.86,0.14, 0.05,0.16,0.19,0.94,P>0.05).One hundredandninetypatientswerefolowedupforamediantimeof 34.5months(range, months).Therateoflocaltumorrecurence,rateofdistantmetastasisand1 and3 yearsurvivalratewere8.55%(10/117),5.98%(7/117),94.8% and76.2% intheanus preserving groupand8.26%(9/109),5.50%(6/109),95.7% and76.1% inthecontrolgroup,withnosignificantdifer encebetweenthe2groups(χ 2 =0.01,0.02,0.08,0.00,P>0.05).Thescoreoflifequalitywas66±14inthe anus preservinggroup,whichwassignificantlyhigherthan49±11inthecontrolgroup(t=10.13,p<0.05). Conclusion Theanus preservingoperationforultralow rectalcancerissafeandfeasiblebasedonstrictly graspingoperativeindications,meanwhile,itcanimprovethepostoperativelifequalityofpatients. Keywords Rectalneoplasms,ultralow; Anus preservingoperation; Lowanteriorresectionofthe rectum 直肠癌是我国常见的胃肠道恶性肿瘤之一, 低位直肠癌占全部直肠癌的 70%~80%, 其中超低位直肠癌并不少见, 一般指肿瘤下缘距齿状线 4cm 以内的肿瘤, 以往大多行腹会阴联合直肠癌根治术 [1-2] 虽然腹会阴联合直肠癌根治术效果肯定, 术后局部复发率及远处转移率低, 但该手术方式切除范围广创伤较大以及永久性人造肛门给患者的心理及生理等方面带来诸多不便随着研究者对直肠癌生物学特性的研究不断深入手术技巧的不断提高肠道吻合器械不断改进以及患者对术后生命质量要求不断提高, 使得超低位直肠癌保肛术得以施行但目前超低位直肠癌保肛术的临床疗效尚未明确本研究回顾性分析 2009 年 1 月至 2013 年 9 月我科收治的 226 例超低位直肠癌患者的临床资料, 探讨超低位直肠癌保肛术的临床疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料本组超低位直肠癌患者 226 例, 男 108 例, 女 118 例 ; 年龄 31~75 岁, 平均年龄 57 岁肿瘤大体类型 : 肿块型 121 例, 溃疡型 78 例, 浸润型 27 例病理学类型 : 绒毛状管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变 31 例腺癌 195 例 ( 高分化腺癌 117 例中分化腺癌 63 例低分化腺癌 15 例 ), 其中乳头状腺瘤 113 例, 乳头状腺癌 49 例, 黏液腺癌 23 例, 印戒细胞癌 9 例, 腺鳞癌 1 例 Dukes 分期 :A 期 58 例,B 期 115 例, C 期 53 例肿瘤下缘距肛缘 3.5~5.0cm, 肿瘤浸润肠周 1/5~2/5, 术前均经活组织病理学检查确诊为高级别上皮内瘤变或直肠癌, 经 B 超 CT 检查未见远处转移其中 117 例行超低位直肠癌保肛术设为保肛组,109 例患者行腹会阴联合直肠癌根治术设为对照组, 两组患者性别年龄肿瘤直径肿瘤下缘离齿状线距离分化程度 Dukes 分期比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 ( 表 1) 本研究通过我院伦理委员会审批, 患者及家属签署知情同意书 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 :(1) 肿瘤下缘距肛缘 5.0cm 或距齿状线 4.0cm;(2) 直肠肿瘤直径 <4.0cm;(3) 受肿瘤侵犯肠管的周径 <1/2;(4) 术前胸部 X 线片全腹彩色多普勒超声或 CT 检查未发现远处转移 ;(5) 术前肛门控便功能正常 ;(6) 术前均未进行新辅助放化疗, 术后病理学检查证实为直肠癌 ; (7) 患者一般情况好, 无严重的器官功能障碍排除标准 :(1) 术前进行新辅助放化疗 ;(2) 术前证实有远处转移的直肠癌 ;(3) 合并其他器官严重功能障碍或肠道功能的疾病 ;(4) 直肠癌并发急性穿孔大出血或肠梗阻行急诊手术者 ;(5) 既往有肛门手术史或术前肛门控便功能差者

3 463 表 1 保肛组和对照组超低位直肠癌患者的一般资料比较性别 ( 例 ) 年龄肿瘤直径肿瘤下缘离齿状线分化程度 ( 例 ) Dukes 分期 ( 例 ) 男女 ( x±s, 珋岁 ) ( x±s,cm) 珋距离 ( x±s,cm) 珋高级别上皮内瘤变高分化中分化低分化 A 期 B 期 C 期保肛组 ±6 2.4± ± 对照组 ±6 2.6± ± 统计值 χ 2 =1.09 t=1.81 t=1.76 t=1.93 χ 2 =0.28 χ 2 =0.28 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 注 : 保肛组行直肠低位前切除术或改良直肠低位前切除术 ; 对照组行常规腹会阴联合直肠癌根治术 1.3 手术方法两组患者严格遵循无瘤操作技术保肛组患者行直肠低位前切除术或改良直肠低位前切除术传统直肠低位前切除术 : 于肿瘤下缘 2.0~2.5cm 处置强生弧形肠管切割闭合器切断直肠, 在乙状结肠预切断部位上荷包钳, 作荷包缝合, 切断并移去肿瘤标本, 将抵钉座置入收紧荷包缝线结扎, 自肛门缓慢插入弯形吻合器并旋转螺栓使中轴尽可能于闭合缘后壁穿出, 并与抵钉座对合后进行吻合改良直肠低位前切除术 : 直肠周围韧带及系膜游离充分后, 紧贴肿瘤下缘上直角钳, 经肛门用碘伏反复擦洗肛管直肠, 扩肛 5~10min, 将肛管头端两侧各剪一侧孔, 自肛门缓慢插入肛管至直角钳, 在直角钳下缘经肛管侧孔贯穿缝合直肠绕一周结扎将直肠固定于肛管上, 紧贴直角钳肿瘤下缘用电刀切断直肠, 以肛管作为牵引使直肠翻转自肛门内拖出, 用碘伏反复擦洗肛管直肠, 并用蒸馏水冲洗, 距齿状线 0.5~1.0cm 处用弧形肠管切割闭合器切断直肠, 残端行快速冷冻切片病理学检查确保切缘阴性, 将翻转肛管直肠回位, 其他手术步骤同传统的直肠低位前切除术对照组患者行常规腹会阴联合直肠癌根治术, 按照全直肠系膜切除 (totalmesorectalexcision, TME) 的要求分离, 人造肛门将乙状结肠自造口处拖出外翻一次性成形固定 1.4 术后辅助治疗按照美国癌症联合委员会 (AJCC) 结直肠癌 TNM 分期 ( 第 7 版,2010 年 ) 对于 Ⅲ 期以上直肠癌行 6 个月的辅助化疗, 治疗方案主要选择 FOLFOX 和 CapeOX, 对部分组织分化程度差分期较晚的选择 FOLFIRI, 同时化疗结束后给予放疗 ( 剂量 45~ 50Gy/4~5 周 ) Ⅱ 期肿瘤组织分化程度差肿瘤周围淋巴管神经侵犯的直肠癌也给予辅助化疗, 周期同 Ⅲ 期, 化疗方案主要选择 FOLFOX 和卡培他滨单药 1.5 随访采用定期门诊检查及电话询问等方式进行随访门诊随访 : 术后半年每个月随访 1 次, 半年至 2 年内每 3 个月随访 1 次, 术后 3 年每半年随访 1 次, 术后 4 年起每年随访 1 次随访内容 : 体格检查血清肿瘤标志物 CEA 和 CA19 9 腹盆腔 B 超胸部 X 线片等检查随访时间截至 2014 年 9 月随访期间可疑复发患者均给予腹盆腔 CT 或 MRI PET/CT 电子肠镜等检查以进一步确诊 1.6 临床疗效与生命质量的评价标准分析两组患者手术时间术中出血量术中清扫淋巴结数目肠道功能恢复时间以及短期并发症 ( 术后腹腔内出血腹腔内感染术后尿潴留 ) 局部肿瘤复发远处转移和生存情况根据肿瘤患者生命质量 QLQ C30 量表评价两组患者术后生命质量总分为 100 分, 分为躯体角色认知情绪和社会功能, 得分越高表示生命质量越好 1.7 统计学分析应用 SPSS12.5 统计软件进行分析, 正态分布的计量资料以 x±s 珋表示, 采用 t 检验, 计数资料采用 Pearsonχ 2 检验,Kaplan Meier 法计算生存率,Log rank 检验进行生存分析 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 治疗情况 117 例保肛组患者中 108 例行传统的直肠低位前切除术,9 例行改良直肠低位前切除术 ;109 例对照组患者全部行腹会阴联合直肠癌根治术保肛组患者的手术时间及术中出血量分别为 (117±12)min 和 (110±51)mL, 与对照组的 (122±8)min 和 (155± 44)mL 比较, 差异有统计学意义 (t=3.80,7.09, P<0.05), 保肛组和对照组患者术中清扫淋巴结数目和肠道功能恢复时间分别为 (13±4) 枚和 (13± 4) 枚 (2.8±0.8)d 和 (2.7±0.7)d, 两组比较, 差异均无统计学意义 (t=0.90,0.83,p>0.05) 术后 184 例患者行化疗 (FOLFOX 化疗方案 96 例,CapeOX 化疗方案 45 例, 卡培他滨化疗方案

4 464 中华消化外科杂志 2015 年 6 月第 14 卷第 6 期 31 例,FOLFIRI 方案 12 例 ); 其中 19 例因化疗反应严重终止治疗,17 例化疗结束后继续放疗,9 例化疗结束后继续行肝脏介入治疗 ;42 例患者未行化疗 2.2 并发症情况保肛组患者肛周湿疹的发生率较对照组明显增高 (P<0.05), 经高锰酸钾温水坐浴后有不同程度的缓解, 对于肛周湿疹严重的坐浴后涂莫匹罗星药膏均获得较好疗效保肛组患者吻合口漏腹腔内出血腹腔内感染术后尿潴留切口感染切口裂开的发生率与对照组比较, 差异均无统计学意义 (P> 0.05) 吻合口漏经负压冲洗后治愈, 切口裂开经二次手术减张缝合或用蝶形胶布减张后治愈, 其他并发症均对症处理后好转见表预后情况 190 例患者获得随访, 中位随访时间为 34.5 个月 (12.0~57.0 个月 ) 36 例患者失访, 其中保肛组 20 例, 对照组 16 例保肛组和对照组患者术后局部肿瘤复发率和远处转移率比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 见表 2 保肛组和对照组患者 1 年生存率分别为 94.8% 和 76.2%,3 年生存率分别为 95.7% 和 76.1%, 两组比较, 差异均无统计学意义 (χ 2 =0.08,0.00,P>0.05) 保肛组和对照组患者生命质量评分分别为 (66±14) 分和 (49±11) 分, 两组比较, 差异有统计学意义 (t=10.13,p<0.05) 3 讨论 3.1 超低位直肠癌保肛术的可行性和安全性 20 世纪年代以来, 随着对直肠癌病理学特点及生物学特性研究的不断深入, 研究者发现直肠癌淋巴结转移的主要途径是向上和侧方转移, 很少向下方转移, 且肿瘤向远端浸润范围极少 >2.0cm, 其发生率 <2%, 一般直肠切缘距肿瘤下方 1.0~2.0cm 能够满足切缘阴性的手术要求, 这一观点为超低位直肠癌保肛术的临床应用奠定了理论基础 [3-5] TME 手术可降低直肠癌术后局部复发率, 已成为目前直肠癌根治性切除时必须遵循的操作原则一方面要确保所切除直肠系膜的完整性 ; 另一方面还要检查肠环切缘有无肿瘤浸润 [6] 同时随着肠道吻合器械不断改进解决了盆腔深部低位吻合困难的问题, 一部分骨盆狭窄的肥胖患者也能顺利地进行吻合, 使得超低位直肠癌保肛术在技术上成为可能 [7] 术前通过影像学检查如 MRI 及直肠腔内超声能够做到正确评估和准确分期, 为能否保肛提供了可靠依据 [8] 按照肿瘤下缘切除的范围, 本研究患者能够满足切缘阴性的手术要求本研究结果表明 : 保肛组患者术中出血量及手术时间明显少于对照组这提示超低位直肠低位前切除术安全可行 3.2 保肛手术的并发症本研究对比分析发现 : 保肛组患者肛周湿疹的发生率较对照组明显增高笔者认为 : 早期能保持肛周卫生可避免肛周湿疹发生, 即使出现湿疹给予及时处理均能获较好疗效直肠低位前切除术的创伤较腹会阴联合直肠癌根治术小, 术后的腹腔内出血腹腔内感染尿潴留切口感染及切口裂开等短期并发症无明显增加目前国外的文献报道超低位直肠癌保肛术的吻合口漏发生率为 8.5% ~ 13.6% [9-13], 国内文献报道超低位直肠癌保肛术的吻合口漏发生率由 20 世纪 80 年代的 11% 下降至目前的 2.3%~5.8% [14-17] 笔者分析发生吻合口表 2 保肛组和对照组超低位直肠癌患者并发症和预后分析 [ 例 (%)] 吻合口漏肛周湿疹腹腔内出血腹腔内感染术后尿潴留有无有无有无有无有无保肛组 117 4(3.42) 113(96.58) 18(15.38) 99(84.62) 3(2.56) 114(97.44) 5(4.27) 112(95.73)10(8.55)107(91.45) 对照组 109 0(0) 109(100.00) 4(3.67) 105(96.33) 2(1.83) 107(98.17) 4(3.67) 105(96.33)11(10.09)98(89.91) χ 2 值 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 切口感染切口裂开局部肿瘤复发远处转移有无有无有无有无保肛组 117 7(5.98) 110(94.02) 9(7.69) 108(92.31) 10(8.55) 107(91.45) 7(5.98) 110(94.02) 对照组 109 8(7.34) 101(92.66) 5(4.59) 104(95.41) 9(8.26) 100(91.74) 6(5.50) 103(94.50) χ 2 值 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 注 : 保肛组行直肠低位前切除术或改良直肠低位前切除术 ; 对照组行常规腹会阴联合直肠癌根治术

5 465 原因可能与下列因素有关 :(1) 吻合口血供不良 ; (2) 吻合口张力过大 ;(3) 吻合口伴有毗邻器官及周围脂肪组织嵌入, 脂肪液化或嵌顿组织坏死后导致 ; (4) 术前合并肠梗阻或盆腔合并感染伴肠管水肿 ; (5) 骶前间隙引流不畅继发, 浸泡或腐蚀吻合口 ; (6) 营养不良伴低蛋白血症本研究中, 保肛组患者术后吻合口漏的发生率明显低于国外文献报道, 与国内文献报道一致这说明直肠低位前切除术并不会明显增加术后吻合口漏风险 3.3 保肛手术的预后直肠癌术后局部复发和转移受诸多因素影响, 并非单一因素所致本研究中, 保肛组患者局部肿瘤复发率和远处转移率较对照组无明显增高, 低于国内的文献报道 [18-22] 两组患者 1 3 年生存率比较, 差异无统计学意义由于本研究随访的时间较短, 部分患者失访, 其研究结果仍需延长随访时间增加样本量进一步验证保肛组患者 QLQ C30 量表评分高于对照组, 生命质量明显提高由此可见, 超低位直肠癌保肛术安全可行, 能够明显提高患者生命质量在选择超低位直肠癌保肛术式时应严格把握手术适应证, 既要保证肿瘤根治的彻底性, 又要保留原有的肛门括约肌排便控制功能参考文献 [1] 郁宝铭. 注意低位直肠癌保肛手术指征的掌握 [J]. 外科理论与实践,2010,15(2): [2] GuJ,ChenN.CurentstatusofrectalcancertreatmentinChina [J].ColorectalDis,2013,15(11): [3] 甘建新, 车向明, 李海军, 等. 直肠癌淋巴结转移规律及其影响因素 [J]. 中国普通外科杂志,2012,27(10): [4] BujkoK,RutkowskiA,ChangGJ,etal.Isthe1 cmruleofdis talbowelresectionmargininrectalcancerbasedonclinicalevi dence?asystematicreview[j].annsurgoncol,2012,19(3): [5] 顾晋. 中低位直肠癌行保肛手术值得关注的几个问题 [J]. 中国实用外科杂志,2014,34(9): [6] 唐一帆, 刘骏, 唐峰. 环周切缘对中低位直肠癌局部复发的影响 [J]. 外科理论与实践,2014,19(1): [7] 叶颖江, 高志冬, 王杉. 低位直肠癌保肛手术中吻合器械应用及其评价 [J]. 中国实用外科杂志,2014,34(9): [8] 王瞡, 傅传刚. 直肠癌术前准确分期价值及对治疗策略选择的影响 [J]. 中国实用外科杂志,2014,34(1): [9] ParkJS,ChoiGS,KimSH,etal.Muhicenteranalysisofriskfac torsforanastomoticleakageafterlaparoscopicrectalcancerexci sion:thekoreanlaparoseopiccolorectalsurgerystudygroup[j]. AnnSurg,2013,257(4): [10] BakkerIS,SnijdersHS,WoutersMW,etal.Highcomplication rateafterlowanteriorresectionformidandhighrectalcancer;re sultsofapopulation basedstudy[j].eurjsurgoncol,2014,40 (6): [11] KangCY,HalabiWJ,ChaudhryOO,etal.Riskfactorsforanas tomoticleakageafteranteriorresectionforrectalcancer[j].jama Surg,2013,148(1): [12] YangL,HuangXE,ZhouJN.Riskasesmentonanastomotic leakageafterrectalcancersurgery:ananalysisof753patients [J].AsianPacCancerPrev,2013,14(7): [13] KawadaK,HasegawaS,HidaK,etal.Riskfactorsforanasto moticleakageafterlaparoscopiclow anteriorresectionwithdst anastomosis[j].surgendosc,2014,28(10): [14] 孟庆杰, 吕红奎. 全直肠系膜切除术治疗直肠癌 52 例疗效观察 [J]. 中国煤炭工业医学杂志,2013,16(10): [15] 邹科见, 周卫平, 李仁峰, 等. 腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏危险因素的 Meta 分析 [J]. 中华消化外科杂志,2014,13 (7): [16] 戴志慧, 杜金林, 王建平, 等. 保护性横结肠襻式造口对腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏及狭窄的影响 [J]. 中华消化外科杂志,2014,13(7): [17] 孙学军, 吕春华, 韩刚, 等. 超低位直肠癌保肛手术疗效观察 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2013,20(3): [18] 李世拥, 白雪. 局部复发直肠癌的多学科诊治 : 直肠癌根治术后局部复发的因素和预防要点 [J]. 中国实用外科杂志,2014, 31(4): [19] 孙宇, 赵裕新, 徐光明. 直肠癌低位保肛术后局部复发的临床分析 [J]. 实用癌症杂志,2013,28(6): [20] 王道荣, 李清国, 汤东, 等. 腹腔镜低位和超低位直肠癌保肛根治术中改良襻式回肠末端造瘘的应用价值 [J]. 中华消化外科杂志,2013,12(5): [21] 蒋正财. 结直肠癌根治术后复发转移的危险因素分析 [J]. 中华全科医学,2013,11(11): ,1678. [22] 刘彦, 卢晓明, 牛彦锋, 等. 腹腔镜经肛门结肠肛管吻合在低位直肠癌保肛手术中的应用 [J]. 中华胃肠外科杂志,2013,16 (8): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 张玉琳 ) 读者作者编者本刊对来稿中科研设计的要求科研设计应交代研究设计的名称和主要方法, 遵循随机对照均衡重复的原则 1. 临床试验设计应交代属于第几期临床试验采用了何种方法 ( 盲法随机 ) 受试对象纳入和排除标准等, 以人为研究对象的前瞻性研究, 应说明是否经某单位或医院伦理委员会批准, 并提供该委员会的审批文件, 受试对象的知情同意以及临床试验注册号 2. 临床科研设计中样本量要求, 计量资料 30 例, 计数资料 40 例 3. 临床研究均应交代随访情况, 队列研究失访率不能高于 20% 4. 动物实验需提供动物合格证号, 交代实验分组所采用的方法

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