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羚晓程
5 years ago
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1 664 南方医科大学学报 J South Med Univ 12;32(5) 临床研究腹腔镜与同期开腹直肠癌切除术后长期肿瘤学结果的对比研究钟秉政刘峰余江梁耀泽赵丽瑛牟廷裕胡彦锋李国新南方医科大学南方医院普外科广东广州摘要目的比较腹腔镜及同期开腹直肠癌切除术术后的长期肿瘤学结果方法回顾性分析南方医院自 3 年 1 月~8 年 12月收治的514例病人的临床随访资料对186例和328例病人术后复发类型及长期生存结果进行了比较结果两组病人的中位随访时间为 48.54±28.76 月两组间远处转移(3.9% vs 5.5% =.284) 5 年累积总生存率(69.5% vs 61.7% =.85)和 5 年无病生存率(67.7% vs 6.7% =.11)的差异无统计学意义 IV 期病例中 5 年累计总生存率和 5 年无进展生存率均高于 <.5 结论腹腔镜直肠癌切除术可以获得不劣于开腹手术的长期肿瘤学结果关键词直肠癌腹腔镜手术开腹手术中图分类号 R67 文献标志码 A 文章编号 doi: /j.issn Comparison of long-term oncological outcomes of laparoscopic and open resection of rectal cancer ZHONG Bingzheng, LIU Feng, YU Jiang, LIANG Yaoze, ZHAO Liying, MOU Tingyu, HU Yanfeng, LI Guoxin Department of General Surgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 51515, China Abstract: Objective To compare the long-term oncological outcomes of laparoscopic and open resection of rectal cancers. Methods Between January, 3 and December, 8, 514 patients with rectal cancer were admitted in our hospital, among whom 186 underwent laparoscopic tumor resection and 238 received open radical resection of the tumors. The long-term survival of the patients and the recurrence pattern were compared between the two groups. Results The median follow-up of the patients was 48.54±28.76 months. No significant differences were found between the two groups in the local recurrence rate (3.9% vs 5.5%, =.284), 5-year overall survival (69.4% vs 61.3%, =.67), or the 5-year disease-free survival rates (67.7% vs 6.7%, =.11). Both the 5-year overall survival and progression-free survival of the patients in stage IV were better in the laparoscopic group than in the open surgery group (<.5). Conclusion Laparoscopic resection of rectal cancer can achieve long-term oncological outcomes comparable to those of conventional open surgery. Key words: rectal cancer; laparoscopic resection; open resection 随着腹腔镜技术的发展腹腔镜直肠癌切除术被广泛应用于临床与开腹手术相比腹腔镜手术具有术后痛苦少肠道功能恢复快住院时间短恢复社会功能时间短等优点腹腔镜直肠癌术后的短期手术学效果优于开腹入路已经得到广泛证实 1-3 近年来基于西方人群的关于腹腔镜直肠癌切除术后患者的3年和5年生存率的随机对照研究也得出腹腔镜手术治疗直肠癌的长期生存率不劣于传统开腹手术的结论 4-5 但在国内目前尚无大样本的腹腔镜直肠癌切除术后长期肿瘤学结果的报道本研究拟采用回顾性分析比较我中心腹腔镜直肠癌切除术与同期开腹手术后患者的生存复发等长期肿瘤学结果为东方人群中实施直肠癌腹腔镜手术提供循证依据收稿日期基金项目广东省自然科学基金广州科技计划项目 8A3117 作者简介钟秉政在读博士研究生 adjadvadai@163.com 通讯作者李国新主任医师 gzliguoxin@163.com 1 研究对象和方法 1.1 研究对象从数据库 6 中提取 3 年 1 月~8 年 12 月间广州南方医院收治的行直肠癌切除手术的病例纳入标准 1 病理证实的原发性直肠腺癌 2 肿瘤据肛缘12 cm 以内 3 术后随访时间超过3年排除标准包括 1 合并其他脏器恶性肿瘤 2 多原发癌及合并急性肠梗阻穿孔或消化道大出血行急诊手术病例 1.2 实验分组及方法按照手术方式将患者分为腹腔镜手术组和开腹手术组对术前经超声内镜或MRI CT 评估分期为T4期的肿瘤行新辅助放化疗化疗方案均为 FOLFOX4 放射疗法严格参考NCCN指南的推荐标准进行手术预定在接受放射治疗的 4~6 周以内进行两组围手术期处理原则和麻醉方式相同手术分别由一组固定且具有 1 年以上结直肠肿瘤外科经验的团队完成根据肿瘤位置决定具体手术方式(包括直肠癌前切除术经腹会阴联合直肠癌切除术) 术后病理为高危Ⅱ期和Ⅲ IV

2 第 5 期钟秉政, 等. 腹腔镜与同期开腹直肠癌切除术后长期肿瘤学结果的对比研究 665 期的患者, 术后半年采用以 5- 氟尿嘧啶 (5-Fu) 为基础的辅助化疗方案统计的数据包括病人的一般临床资料 ( 年龄性别 ) 肿瘤特征 ( 位置大小 ) 手术数据 ( 标本长度肿瘤距两端切缘的距离淋巴结清扫个数及阳性淋巴结个数 ) 辅助治疗 ( 放疗和化疗 ) 以及复发率累积总生存率及累积无病生存率 1.3 随访方案术后第 1 年每 3 月随访 1 次, 第 2 年每 6 月 1 次直至术后 5 年, 以后每年随访 1 次本研究的末次随访时间为 11 年 7 月随访内容包括患者的血红蛋白肝功能和血 CEA 水平, 术后第 1 年内每 3 月行胸部 X 线摄片肝脏超声检查, 之后每 6 个月检查 1 次 ; 术后行盆腹腔 CT 或结肠镜检查至少每年 1 次局部复发定义为影像学或者组织学检查确定肿瘤位于吻合口及其附近肠管戳卡孔切口会阴部和盆壁远处转移定义为转移灶位于腹膜和肝脏肺脑骨腹腔外淋巴结等其他组织器官总生存时间定义为手术日起至末次随访日或任何原因所致死亡所经历的时间总无瘤生存时间定义为手术日起至首次发现肿瘤复发或转移所经历的时间, 无进展生存时间是指观察受试者进入试验到肿瘤发生恶化或死亡的时间, 均以个月为计算单位 1.4 统计方法计量资料采用两独立样本 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验, 用 Kaplan-Meier 法计算生存率, 两组病人生存率差异的比较采用 log-rank 法检验 <.5( 双尾 ) 为差异具有统计学意义, 所有计算采用 SSS19. 软件包 (SSS, Inc., Chicago, IL) 进行 2 结果 2.1 一般临床资料从数据库中提取共 514 例行直肠癌切除术的病例, 其中 186 例, 328 例 2 组的年龄性别 ASA 分级体质量指数 (BMI) 肿瘤位置及病理分期差异均无统计学意义 (>.5), 具有均衡可比性, 见表两组新辅助化疗率和辅助治疗比较两组化疗方案构成比差异无统计学意义, 见表 2 表 1 两组病人的一般临床资料比较 Tab.1 Comparisons of general clinical data between the two groups 临床资料年龄 ( 岁 ) 性别 ( 男 / 女 ) ASA 分级 ( 例 )(I+II/III+IV) BMI(kg/m 2 ) 肿瘤距肛缘距离 (n) 7/7~1/ 1 cm 手术途径 (n) 直肠前切除术腹会阴联合切除术 TNM 分期 (n) I/II/III/IV T 分期 T1/T2/T3/T4 N 分期 N1/N2/N3/N4 (n=186) 59.15± /73 15/ ±2.8 /28/ /66/55/13 14/51/13/18 121/44/21/ (n=328) 56.82± / /43 22.±3.2 17/36/ /14/118/38 24/61/3/3 187/94/56/1 χ 2 或 t 表 2 两组病人辅助治疗情况比较 Tab.2 Comparisons of neoadjuvant and postoperative adjuvant therapies between the two groups (case, %) 项目 (n=186) (n=328) 新辅助化疗 (%) 22(11.8) 31(9.3) 术后辅助化疗方案 (%) 132(71.) 231(69.2) χ Mayo mmayo FOLFOX4 FOLFOX6 XELOX 其他 18(13.6) 37(28.) 29(22.) (15.2) (15.2) 8(6.1) 24(1.4) 81(35.1) 53(22.9) 45(19.5) 16(6.9) 12(5.2)

3 666 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 32 卷 2.3 两组切除标本比较两组病人切除标本长度清扫淋巴结数目阳性淋巴结数目均无统计学意义 (>.5); 远切缘距离明显长于, 见表 3 两组病例切缘病理均为阴性 2.4 两组随访结果比较两组病人均获随访, 无失访病例, 两组病人的中位随访时间为 (48.5±28.8) 月, 随访时间 38~97 月, 随访时间 36~14 月 ( 表 4) 表 3 对两组病人手术切除标本进行的比较 Tab.3 Comparisons of resected specimens between the two groups 切除标本标本长度 (cm) 清扫淋巴结数 ( 枚 ) (n=186) 17.6± ±6.5 (n=328) 17.6± ±6.7 t 阳性淋巴结数 ( 枚 ) 2.± ± 近切缘距离 (cm) 1.7± ± 远切缘距离 (cm) 3.5±1.4 3.± 表 4 对两组病人随访数据进行的比较 Tab.4 Comparisons of follow-up results between the two groups 项目平均随访时间 ( 范围, 个月 ) 肿瘤死亡 (n, %) 非肿瘤死亡 (n, %) 局部复发 (n, %) 复发部位盆腔腹膜会阴部吻合口远处转移 (n, %) 戳孔 / 切口种植转移 (n, %) 5 年累计总生存率 5 年累计总无病生存率腹腔镜 (n=186) 54(38-97) 49(26.3) 8(4.3) 22(11.8) (18.8) 4(2.2) 69.5% 67.7% (n=328) 56(36-14) 113(34.5) 14(4.3) 5(15.2) (18.6) 6(1.8) 61.7% 6.7% χ 2 或 t 生存分析显示, 两组病人的 5 年累积生存率和 5 年累计无病生存率差异均无统计学意义 (>.5),TNM 分期分层分析显示 Ⅰ~Ⅲ 期病例中两组累积总生存率累积无病生存率差异亦无统计学意义 ( 均 >.5), 见表 4 及图 1A~H 但 IV 期病例中累计总生存率 (=3) 和累积无病生存率 (=.45) 则明显高于 ( 图 1I-J) 3 讨论本研究旨在比较大样本直肠癌病人腹腔镜及开腹术后长期肿瘤学结果对两组病人的基线资料手术切除标本及辅助治疗情况比较的结果显示差异无统计学意义, 资料均衡可比本研究中, 两组病人切除标本长度近切缘距离切除淋巴结及阳性淋巴结个数差异无统计学意义, 病人肿瘤距远切缘距离长于, 提示在某些特定病例如狭窄盆腔中使用腹腔镜游离更低位的直肠可能具有一定优势同开腹手术一样, 腹腔镜直肠癌切除术普遍采取 D3 手术, 即在肠系膜下血管根部结扎, 并清除肠系膜下动静脉之间的淋巴脂肪组织血管根部结扎, 确保了有足够的淋巴结清扫范围两组病人环周切缘均为阴性, 远低于 CLASICC [7] 研究中的结果, 原因可能是该研究中肥胖病例偏多, 盆腔游离难度更大本研究 [8-1] 结果和近期的一些研究相一致, 说明腹腔镜手术可以达到 TME 手术的标准以上结果显示, 腹腔镜手术可以达到开腹手术的肿瘤根治标准生存分析显示两组病人的累积总生存率及累积无病生存率无统计学差异, 对于直肠癌切除术病人, 腹腔镜手术可以取得不劣于开腹手术的长期肿瘤学结果本研究分别对 I-IV 期患者进行生存分析, 两组间 Ⅰ ~Ⅲ 期病人长期生存结果差异无统计学意义 (>.5) 多个研究报道, Ⅰ~Ⅲ 期病人的长期生存结果不劣于 Ohtani [1] 等人于 11 年进行的 meta 分析也得到了同样的结论而 Laurent [11] 等人的研究提示 Ⅰ~Ⅲ 期病人的长期肿瘤学结果优于对于 IV 期病人是否行腹腔镜直肠癌切除术, 仍存

4 Ⅰ期 A 667 钟秉政,等.腹腔镜与同期开腹直肠癌切除术后长期肿瘤学结果的对比研究第5期 B Ⅱ期 C Ⅱ期 Ⅲ期 4 8 F 12 Ⅲ期 G 8 12 Ⅳ期 12 Ⅳ期 6 4 H E 12 6 D Ⅰ期 I 12 图1 两组不同时期生存率曲线图 A: 2组累积总生存率曲线图; B: 2组累积无病生存率曲线图; C: 2组Ⅰ期病例累积总生存率曲线图; D: 2组I期病例累积无病生存率曲线图; E: 2组II期病例累积总生存率曲线图; F: 2组II期病例累积无病生存率曲线图; G: 2组III期病例累积总生存率曲线图; H: 2组III期病例累积无病生存率曲线图; I: 2组IV期病例累积总生存率曲线图; J: 2组IV期累积无进展生存率曲线图 Fig.1 Cumulative survival and cumulative disease-free survival in laparoscopic and open surgery groups in different stages J 12

5 668 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 32 卷在着较大的争议, 在近几年来逐渐引起了大家的关注因此, 我们的研究中纳入了 IV 期的直肠癌病人在 NCCN 的指南中, 不建议对 IV 期直肠癌病人行腹腔镜 [12] 切除手术, 但是,Cook [13] 和 Ruo [14] 研究也显示, 腹腔镜直肠癌切除术可以明显改善 IV 期直肠癌的病人的生存 [15] 状况 Law 等人的研究纳入了例行直肠癌切除术的 IV 期病人 ( 其中 77 例, 123 例 ), 发现总生存时间差异无统计学意义最近日本一项纳入 94 位 IV 期病人的多中心研究结果显示, 对于 IV 期直肠癌病人来说, 腹腔镜手术较开腹手术具有明显的术中及术后早期临床优势, 且其短期和长期肿瘤学效果不劣于开腹手术 [16], 为腹腔镜直肠癌切除术用于 IV 期直肠癌病人的治疗提供了依据本研究中, 腹腔镜手术 IV 期患者 5 年的累积总生存率和累积总无进展生存率明显优于对于腹腔镜手术对患者术后生存情况的影响机制尚无定论, 腹腔镜手术对病人术中的手术损伤小, 腹腔镜手术的患者术后的肿瘤坏死因子 -α 白细胞介素 1~6 及 C 反应蛋白较开腹手术均偏低 [17-18], 炎性因子分泌的减少可以明显降低脓毒血症的发生和肿瘤细胞的增殖 [19] 同时, 与 Ⅰ~Ⅲ 期病人相同, 腹腔镜较开腹手术具有术后痛苦少, 肠道功能恢复快, 住院时间短等术后短期临床优势 [-21], 考虑 IV 期病人一般状况较 Ⅰ ~Ⅲ 期病人差, 短期临床优势更有助于病人机体功能的恢复及生存情况的改善这些可能为在死亡风险最高的 IV 期患者长期的总生存明显好于提供部分解释当然, 本研究的局限性在所难免首先, 回顾性非随机化的设计将产生潜在的病例选择偏倚, 手术方式取决于外科手术医师的判定其次, 单中心或经验丰富的单一团队无法代表一个地区或者整个国家的整体水平, 仍需要前瞻性的大规模多中心试验对长期肿瘤学结果进行进一步的验证参考文献 : [1] Ohtani H, Tamamori Y, Azuma T, et al. A meta-analysis of the shortand long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for rectal cancer[j]. J Gastrointest Surg, 11, 15(8): [2] 黄美近, 彭慧, 王辉, 等. 直肠癌腹腔镜与开腹手术肿瘤清除及远期疗效的随机对照试验荟萃分析 [J]. 中华胃肠外科杂志, 11, 14(8): [3] Anderson C, Uman G, igazzi A. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature[j]. Eur J Surg Oncol, 8, 34(1): [4] da Luz Moreira A, Mor I, Geisler D, et al. Laparoscopic resection for rectal cancer: a case-matched study[j]. Surg Endosc, 11, 25 (1): [5] Baik SH, Gincherman M, Mutch MG, et al. Laparoscopic vs open resection for patients with rectal cancer: comparison of perioperative outcomes and long-term survival[j]. Dis Colon Rectum, 11, 54(1): [6] 梁耀泽, 余江, 张策, 等. 基于临床数据挖掘技术的腹腔镜结直肠癌手术评估体系的构建及应用 [J]. 中华胃肠外科杂志, 1, 13(1): [7] Guillou J, Quirke, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial[j]. Lancet, 5, 365(9472): [8] Law WL, Lee YM, Choi HK, et al. Laparoscopic and open anterior resection for upper and mid rectal cancer: an evaluation of outcomes [J]. Dis Colon Rectum, 6, 49(8): [9] Braga M, Frasson M, Vignali A, et al. Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis[j]. Dis Colon Rectum, 7, 5(4): [1]Lelong B, Bege T, Esterni B, et al. Short-term outcome after laparoscopic or open restorative mesorectal excision for rectal cancer: a comparative cohort study[j]. Dis Colon Rectum, 7, 5 (2): [11]Laurent C, Leblanc F, Wutrich, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results[j]. Ann Surg, 9, 25(1): [12] 姚宏伟, 刘荫华.NCCN 结直肠癌临床实践指南 11 年更新解读 [J]. 中华胃肠外科杂志, 11, 14(4): [13]Cook AD, Single R, Mccahill LE. Surgical resection of primary tumors in patients who present with stage IV colorectal cancer: an analysis of surveillance, epidemiology, and end results data, 1988 to [J]. Ann Surg Oncol, 5, 12(8): [14]Ruo L, Gougoutas C, aty B, et al. Elective bowel resection for incurable stage IV colorectal cancer: prognostic variables for asymptomatic patients[j]. J Am Coll Surg, 3, 196(5): [15]Law WL, Fan JK, oon JT, et al. Laparoscopic bowel resection in the setting of metastatic colorectal cancer[j]. Ann Surg Oncol, 8, 15(5): [16]Hida K, Hasegawa S, Kinjo Y, et al. Open versus laparoscopic resection of primary tumor for incurable stage IV colorectal cancer: A large multicenter consecutive patients cohort study[j]. Ann Surg, 12 Feb 24. [Epub ahead of print]. [17]Leung KL, Lai B, Ho RL, et al. Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma: A prospective randomized trial[j]. Ann Surg,, 231(4): [18]Kuntz C, Wunsch A, Bay F, et al. rospective randomized study of stress and immune response after laparoscopic vs conventional colonic resection[j]. Surg Endosc, 1998, 12(7): [19]van Bokhorst-de van der Schuer, van Leeuwen A, Kuik DJ, et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer[j]. Cancer, 1999, 86(3): []Fukunaga Y, Higashino M, Tanimura S, et al. Laparoscopic surgery for stage IV colorectal cancer[j]. Surg Endosc, 1, 24(6): [21]Verheijen M, Stevenson AR, Lumley J W, et al. Laparoscopic resection of advanced colorectal cancer[j]. Br J Surg, ( 编辑 : 吴锦雅 )

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of