中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 7 期 529 一 直 伴 随 着 高 并 发 症 高 死 亡 风 险 和 较 低 的 术 后 生 活 质 量 这 也 成 为 食 管 癌 微 创 技 术 发 展 较 晚 的 限 制 因 素 虽 然 食 管 腔 镜 手 术 起 步 较 晚, 但
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- 野 荀
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1 528 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 7 期 CHINA ONCOLOGY 2011 Vol.21 No.7 相 加 庆, 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 胸 外 科 主 任 医 师, 教 授, 硕 士 生 导 师, 中 国 抗 癌 协 会 食 管 癌 专 业 委 员 会 委 员 长 期 从 事 胸 部 肿 瘤 的 外 科 治 疗 及 综 合 治 疗, 尤 其 擅 长 食 管 癌 肺 癌 及 纵 隔 肿 瘤 的 诊 治 以 及 胸 腔 恶 性 肿 瘤 的 微 创 手 术 治 疗 在 国 内 较 早 开 展 食 管 癌 的 三 野 清 扫 根 治 术 的 研 究, 三 野 手 术 总 病 例 数 至 今 已 有 400 多 例, 居 国 内 前 列, 术 后 患 者 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 显 著 低 于 国 内 外 报 道 在 食 管 癌 外 科 治 疗 方 面 积 累 了 丰 富 经 验, 享 有 一 定 声 誉 现 主 要 研 究 食 管 癌 的 外 科 治 疗 食 管 癌 腔 镜 手 术 现 状 邵 龙 龙 相 加 庆 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 胸 外 科, 复 旦 大 学 上 海 医 学 院 肿 瘤 学 系, 上 海 [ 摘 要 ] 传 统 的 开 放 性 食 管 癌 手 术 创 伤 大 术 后 并 发 症 发 生 率 及 死 亡 率 较 高 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 具 有 创 伤 小 出 血 少 术 后 恢 复 快 和 术 后 并 发 症 少 等 优 点, 越 来 越 多 地 应 用 于 临 床 本 文 总 结 了 国 内 外 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 的 研 究 报 道, 分 别 从 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 的 应 用 手 术 方 式 手 术 体 位 及 优 缺 点 等 方 面 分 析, 就 食 管 癌 腔 镜 微 创 手 术 现 状 作 一 论 述 [ 关 键 词 ] 食 管 癌 : 腔 镜 手 术 : 现 状 DOI: /j.issn 中 图 分 类 号 :R735.1 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 : (2011) Endoscopic surgery of esophageal cancer SHAO Long-long, XIANG Jia-qing (Department of Thoracic Surgery, Cancer Center, Fudan University; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai , China) Correspondence to:xiang Jia-qing j.q.xiang@hotmail.com [Abstract] Traditional open surgery of esophageal cancer is commonly accompanied with relatively big trauma, high morbidity rates and significant perioperative mortality. More recently, the increasing use of video-assisted thoracoscope and laparoscope technologies in esophagectomy have had the potential to reduce surgical trauma, blood loss, hospital stay and perioperative morbidity. As a review, this article summarized the domestic and international reports of minimally invasive esophagectomy, while respectively analyzed applications of thoracoscope, surgical patterns, positions and the advantages and disadvantages. [Key words] Esophageal cancer; Endoscopic surgery; Status 食 管 癌 是 临 床 上 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 发 病 率 和 死 亡 率 在 全 球 肿 瘤 中 居 第 八 位 和 第 六 位, 我 国 是 世 界 上 食 管 癌 发 病 率 和 死 亡 率 最 高 的 国 家 [1] 外 科 治 疗 因 可 根 治 性 切 除 肿 瘤 和 显 著 改 善 患 者 的 症 状 而 成 为 食 管 癌 治 疗 的 首 选 方 式 自 19 世 纪 80 年 代 世 界 上 首 例 食 管 癌 成 功 通 信 作 者 : 相 加 庆 j.q.xiang@hotmail.com 切 除 以 来 [2], 食 管 癌 的 外 科 治 疗 经 历 了 从 单 纯 的 食 管 肿 瘤 切 除 到 系 统 的 淋 巴 结 清 扫 的 演 进 过 程, 现 在 食 管 癌 的 外 科 治 疗 又 向 着 微 创 方 向 发 展, 并 逐 渐 成 为 趋 势 由 于 食 管 癌 手 术 需 达 到 食 管 肿 瘤 完 整 切 除 充 分 区 域 淋 巴 结 清 扫 和 合 适 的 消 化 道 重 建 等 目 的, 再 加 上 食 管 毗 邻 重 要 组 织 和 脏 器, 解 剖 结 构 复 杂, 因 此 食 管 癌 手 术
2 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 7 期 529 一 直 伴 随 着 高 并 发 症 高 死 亡 风 险 和 较 低 的 术 后 生 活 质 量 这 也 成 为 食 管 癌 微 创 技 术 发 展 较 晚 的 限 制 因 素 虽 然 食 管 腔 镜 手 术 起 步 较 晚, 但 是 其 具 有 微 创 出 血 少 疼 痛 轻 术 后 并 发 症 少 及 恢 复 快 等 独 特 优 势 [3-5] 食 管 腔 镜 手 术 近 年 来 发 展 迅 速, 在 有 条 件 的 医 院, 腔 镜 技 术 目 前 已 成 为 治 疗 食 管 良 性 疾 病 和 早 期 食 管 癌 的 首 选 由 于 纵 隔 镜 技 术 已 较 少 应 用, 本 文 主 要 介 绍 胸 腔 镜 和 腹 腔 镜 技 术 在 食 管 癌 手 术 中 的 应 用 现 状 1 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 可 分 为 全 腔 镜 下 操 作 和 部 分 腔 镜 下 操 作 前 者 为 胸 腔 镜 联 合 腹 腔 镜 技 术, 后 者 为 胸 腔 镜 + 开 腹 手 术 或 者 腹 腔 镜 + 开 胸 手 术 ; 此 外 还 有 在 西 方 国 家 应 用 较 多 的 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 1.1 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 电 视 胸 腔 镜 较 早 应 用 于 肺 部 和 纵 隔 的 手 术, 由 于 其 创 伤 小 恢 复 快 等 优 点, 目 前 肺 部 肿 瘤 的 胸 腔 镜 技 术 已 得 到 普 及 和 认 同 Cuschieri [6] 等 于 1992 年 首 次 报 道 食 管 癌 的 胸 腔 镜 手 术, 之 后 随 着 设 备 和 手 术 观 念 的 不 断 更 新, 腔 镜 技 术 越 来 越 多 地 被 应 用 于 食 管 癌 手 术 中 [7-8] Luketich 等 于 2000 年 首 次 报 道 胸 腹 腔 镜 联 合 食 管 癌 切 除 术 77 例,4 例 转 开 放 手 术, 无 一 例 围 手 术 期 死 亡, 手 术 时 间 平 均 7.5 h, 平 均 住 院 7 d, 术 后 主 要 并 发 症 发 生 率 为 27% 之 后 于 2003 年 进 一 步 报 道 了 222 例 食 管 癌 腔 镜 手 术, 胸 腔 镜 应 用 于 大 多 数 患 者, 术 后 死 亡 率 为 1.4%, 主 要 并 发 症 发 生 率 为 32%, 他 认 为 与 食 管 癌 开 放 性 手 术 相 比, 腔 镜 手 术 虽 然 延 长 了 手 术 时 间, 但 可 获 得 更 低 的 手 术 死 亡 率 和 更 短 的 住 院 时 间, 术 后 19 个 月 内 生 存 差 异 无 统 计 学 意 义, 食 管 癌 腔 镜 微 创 手 术 优 势 明 显, 值 得 推 广 近 10 年 来, 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 逐 渐 在 全 世 界 范 围 内 开 展, 主 要 手 术 经 验 报 道 见 表 1 国 内 研 究 曲 家 骐 等 [9] [10] 朱 成 楚 等 及 [11] 叶 中 瑞 等 者 报 道 显 示, 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 在 术 后 并 发 症 和 住 院 时 间 上 表 现 出 了 明 显 的 优 势 相 比 国 外 报 道, 国 内 报 道 在 中 转 开 胸 手 术 时 间 手 术 死 亡 率 和 术 后 并 发 症 等 方 面 更 具 优 势, 笔 者 认 为 这 与 国 内 外 科 医 生 手 术 数 量 较 多 经 验 积 累 较 快 有 关, 同 时 国 内 医 生 的 选 择 性 报 道 也 是 因 素 之 一 1.2 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 腹 腔 镜 除 了 联 合 开 胸 或 胸 腔 镜 应 用 于 食 管 癌 手 术 外, 还 可 单 独 作 经 膈 裂 孔 的 食 管 切 除 术 在 西 方 国 家 食 管 下 段 腺 癌 所 占 比 例 较 大, 贲 门 失 驰 缓 症 食 管 裂 孔 疝 等 食 管 下 段 良 性 病 变 也 较 多, 腹 腔 镜 下 手 术 如 Nissen s 胃 底 折 叠 术 等 已 成 为 外 科 治 疗 食 管 病 变 的 标 准 术 式, 其 中, 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 也 较 为 普 [17] 遍 1995 年,De Paula 等 首 次 报 道 了 完 全 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术, 腔 镜 经 膈 裂 孔 伸 入 纵 隔, 可 获 得 食 管 影 像, 利 于 纵 隔 内 解 剖 特 点, 避 免 了 传 统 的 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 食 管 拔 脱 过 程 中 造 成 的 食 管 床 出 血, 研 究 者 认 为 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 过 程 安 全, 操 作 可 [18] 行 2004 年,van den Broek 等 报 道 了 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 与 传 统 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 的 对 比 性 研 究 结 果 显 示, 腹 腔 镜 组 手 术 出 血 量 较 小,ICU 时 间 较 短, 但 手 术 时 间 更 长, 短 期 随 访 下 两 组 生 存 率 差 异 无 统 计 学 [19] 意 义 Scheepers 等 于 2008 年 报 道 了 50 例 腹 腔 镜 下 经 膈 肌 裂 孔 食 管 切 除 术, 术 中 转 开 腹 9 例, 平 均 手 术 时 间 为 5 h, 平 均 手 术 失 血 量 为 表 1 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 Tab. 1 Thoracoscopic resection of esophageal cancer Author Main method Case Conversion Mean operating time/h Mean blood loss/ml Mortality/% Morbidity/% Hospital Mean number stay/day of lymph nodes Luketich [8] Total MIE NA 3(1.4) 71(32.0) 7 NA Martin [2] Thoracoscopy and laparotomy (5.5) 15(41.7) 16 NA Palanivelu Total MIE (1.5) 27(20.8) 8 18 Nguyen [13] Total MIE (2.9) 13(12.5) Puntambekar [14] Total MIE (2.7) 16(14.3) 8 20 Chu [10] Thoracoscopy and laparotomy (thoracoscopic part) 0 6(5.0) Chen [15] Total MIE NA Du [16] Total MIE (15.0) Ye [11] Total MIE (14.3) NA 15.8 Total MIE: Total minimally invasive esophagectomy(combined thoracoscopic and laparoscopic approach). NA: Not available.
3 530 邵 龙 龙, 等. 食 管 癌 腔 镜 手 术 现 状 500 ml, 术 后 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 分 别 为 42% 和 1.7%, 中 位 随 访 35 个 月, 生 存 率 较 传 统 开 放 手 术 和 胸 腔 镜 微 创 手 术 差 异 无 统 计 学 意 义 国 内 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 应 用 较 少, 鲜 有 报 道 其 他 关 于 此 种 术 式 的 报 道 结 果 见 表 2 综 合 各 报 道 结 果, 腹 腔 镜 经 膈 肌 裂 孔 食 管 切 除 术 均 具 有 创 伤 小 出 血 少 的 优 势, 肿 瘤 根 治 效 果 同 开 放 手 术 差 异 无 统 计 学 意 义 2 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 适 应 证 和 禁 忌 证 由 于 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 近 10 余 年 才 逐 渐 开 展, 目 前 尚 无 统 一 的 适 应 证 标 准 结 合 国 内 外 报 道 和 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 胸 外 科 自 身 手 术 经 验, 一 般 认 为 以 下 情 况 可 作 为 适 应 证 :⑴ 未 侵 犯 食 管 壁 全 层 的 早 中 期 食 管 癌 ;⑵ 肿 瘤 直 径 <5.0 cm, 无 软 组 织 阴 影 ;⑶ 肿 瘤 直 径 >5.0 cm, 但 以 腔 内 生 长 为 主 ;⑷ 局 部 无 明 显 淋 巴 结 肿 大 禁 忌 证 为 :⑴ 肺 功 能 差 不 能 耐 受 长 时 间 单 肺 通 气 者 ;⑵ 胸 部 手 术 史 或 严 重 的 右 胸 腔 黏 连 ;⑶ 肿 瘤 外 侵 气 管 支 气 管 及 主 动 脉 开 胸 手 术 的 禁 忌 证 : 肿 瘤 已 有 远 处 转 移, 患 者 合 并 严 重 胸 膜 或 肺 脏 疾 病 心 脏 疾 病 等 同 样 不 适 宜 于 腔 镜 手 术 目 前 适 宜 腔 镜 手 术 的 食 管 癌 患 者 主 要 集 中 在 Ⅰ Ⅱ 期 和 部 分 Ⅲ 期 的 患 者, 但 是 具 体 分 期 一 般 比 开 胸 手 术 者 佳, 除 了 大 多 数 外 科 医 生 的 手 术 经 验 和 学 习 曲 线 限 制 外, 腔 镜 手 术 的 手 术 时 间 更 长 也 是 重 要 的 考 虑 因 素 [13] Nguyen 等 的 研 究 表 明, 术 前 借 助 腔 镜 条 件 探 查 肿 瘤 外 侵, 充 分 评 估 分 期 情 况, 必 要 时 中 转 开 胸, 也 是 保 证 腔 镜 手 术 顺 利 开 展 的 关 键 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 癌 切 除 术 适 应 证 和 禁 忌 证 与 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 类 似, 还 应 包 括 传 统 开 放 的 经 膈 裂 孔 食 管 癌 切 除 术 的 适 用 特 点, 如 主 要 用 于 食 管 下 1/3 或 上 1/3 段 早 期 癌 和 颈 段 食 管 癌 需 全 喉 全 食 管 切 除 者 ; 禁 忌 证 为 食 管 中 段 癌 或 怀 疑 纵 隔 淋 巴 结 转 移 需 引 起 注 意 的 是, 近 年 来 在 国 内 开 展 的 食 管 癌 腔 镜 手 术 日 益 增 多, 一 些 患 者 符 合 手 术 适 应 证, 且 严 格 排 除 了 手 术 禁 忌 证, 外 科 医 生 却 忽 视 了 肿 瘤 的 根 治 性 切 除 原 则 食 管 癌 根 治 术 要 求 除 了 肿 瘤 本 身 的 彻 底 切 除 外, 还 应 包 括 对 引 流 区 域 内 淋 巴 结 的 系 统 清 扫, 而 一 些 外 科 医 生 在 实 际 操 作 中 由 于 腔 镜 经 验 的 不 足 或 手 术 技 巧 的 限 制 等 原 因, 而 做 不 到 充 分 的 淋 巴 结 清 扫, 即 达 不 到 食 管 癌 根 治 术 的 要 求, 这 显 然 违 背 了 食 管 癌 规 范 化 诊 治 的 要 求 笔 者 认 为 现 阶 段 开 胸 手 术 仍 作 为 胸 段 食 管 癌 外 科 治 疗 的 标 准 术 式, 应 竭 力 避 免 在 不 能 保 证 术 中 做 到 根 治 性 切 除 而 盲 目 地 行 腔 镜 手 术 3 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 手 术 方 式 常 用 的 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 分 为 3 步 : ⑴ 患 者 取 侧 / 俯 卧 位, 胸 腔 镜 游 离 胸 段 的 食 管, 同 时 清 扫 纵 隔 淋 巴 结 ;⑵ 患 者 取 仰 卧 位, 清 扫 胃 周 淋 巴 结, 制 管 状 胃 ;⑶ 游 离 颈 段 食 管, 行 胃 - 食 管 吻 合 由 于 外 科 医 生 手 术 习 惯 和 手 术 条 件 不 同, 以 上 每 个 步 骤 都 有 不 同 的 操 作 方 式, 如 胸 段 食 管 的 游 离 和 纵 隔 淋 巴 结 清 扫, 有 完 全 胸 腔 镜 下 操 作, 也 有 胸 部 辅 助 小 切 口 方 法 ; 胃 的 游 离 有 采 用 腹 腔 镜 技 术, 也 有 开 腹 操 作 ; 胃 - 食 管 吻 合 有 做 颈 部 手 工 缝 合, 也 有 做 胸 内 器 械 吻 合 手 术 方 式 多 样, 不 同 的 微 创 手 术 方 式 之 间 的 对 照 研 究 缺 乏, 效 果 有 待 循 证 医 学 证 实 如 表 1 列 举, 胸 腹 腔 镜 联 合 手 术 和 单 纯 胸 腔 镜 + 开 腹 手 术 应 用 较 多, 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 常 用 的 食 管 癌 微 创 手 术 多 采 用 这 两 种 方 法 经 验 表 明, 单 纯 胸 腔 镜 + 开 腹 手 术 较 传 统 开 胸 手 术 时 间 延 长 不 明 显, 适 合 初 期 学 习 腔 镜 技 术 的 医 生 ; 胸 腹 腔 镜 联 合 手 术 时 间 较 长, 腔 镜 下 操 作 要 求 较 高, 尤 其 是 腹 腔 镜 技 术 较 陌 生, 但 微 创 效 果 显 著, 术 后 疼 痛 住 院 时 间 等 优 势 明 显 此 外, 手 辅 助 胸 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 和 胸 腔 镜 辅 助 小 切 口 食 管 癌 切 除 术 目 前 应 用 也 较 多, Author Case Conversion 表 2 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 Tab. 2 Laparoscopic transhiatal esophagectomy Mean operating time/min Mean blood loss/ml Death Morbidity Hospital stay/day Mean number of lymph nodes De Paula [17] NA NA Swanstroma [20] NA van den Broek [18] Avital [21] Bann [22] Scheepers [19] NA: Not available.
4 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 7 期 531 其 特 点 是 操 作 方 式 介 于 传 统 手 术 和 单 纯 腔 镜 食 管 癌 手 术 之 间, 胸 外 科 医 生 初 步 接 触 腔 镜 手 术 时 较 容 易 接 受, 利 于 开 放 手 术 向 微 创 手 术 习 惯 的 转 化 及 学 习 曲 线 的 缩 短 实 际 医 疗 工 作 中, 手 术 方 式 的 选 择 不 仅 依 赖 于 外 科 医 生 的 手 术 习 惯 和 经 验, 还 取 决 于 患 者 的 全 身 情 况 肿 瘤 分 期 和 医 疗 条 件 等 4 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 手 术 体 位 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 与 传 统 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 体 位 相 似, 前 者 为 膀 胱 截 石 位, 后 者 为 仰 卧 位 本 文 主 要 讨 论 的 是 胸 腔 镜 游 离 食 管 的 体 位 文 献 报 道 中, 有 研 究 者 采 用 左 侧 90 卧 位 [7-8,13-14] [2],Martin 等 和 Palanivelu 等 采 用 俯 卧 位, 国 内 大 多 数 医 生 [23] 采 用 左 侧 卧 位, 谭 黎 杰 等 报 道 尝 试 用 俯 卧 行 胸 段 食 管 操 作, 取 得 良 好 效 果 此 两 种 手 术 体 位 各 有 利 弊 左 侧 卧 位 符 合 外 科 医 生 手 术 习 惯 且 利 于 术 中 中 转 开 胸, 但 需 牵 拉 肺 叶 暴 露 后 纵 隔 俯 卧 位 时, 肺 组 织 由 于 重 力 作 用 自 然 下 垂, 不 需 牵 拉 ; 且 手 术 野 不 易 积 血, 食 管 暴 露 更 好 ;Palanivelu 等 采 取 俯 卧 位 的 方 式 与 [7-8] Luketich 等 采 用 的 侧 卧 位 的 方 式 相 比, 肺 部 并 发 症 较 少 ( 肺 炎 :1.54% vs 7.6%,ARDS: 0.77% vs 5%) 笔 者 认 为 俯 卧 位 时 术 侧 肺 组 织 只 需 部 分 萎 陷 Palanivelu 等 采 用 双 侧 肺 间 断 通 气, 这 些 因 素 都 显 著 降 低 了 术 后 肺 部 并 发 症 的 发 生 率 但 是 俯 卧 位 操 作 需 要 外 科 医 生 适 应 新 的 体 位, 而 且 改 为 开 放 手 术 时 需 变 换 体 位, 费 时 费 力, 这 也 是 选 择 俯 卧 位 时 需 考 虑 的 缺 点 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 近 期 尝 试 采 取 左 侧 150 前 倾 体 位 游 离 胸 段 食 管, 手 术 顺 利, 操 作 方 便, 其 兼 顾 了 侧 卧 位 和 俯 卧 位 的 优 点, 食 管 显 露 良 好, 符 合 医 生 体 位 习 惯 且 利 于 术 中 中 转 开 胸 但 手 术 时 间 术 后 并 发 症 等 方 面 是 否 有 优 势, 有 待 进 一 步 研 究 5 食 管 癌 腔 镜 手 术 的 优 点 及 局 限 同 腔 镜 下 肺 部 手 术 和 胃 部 手 术 一 样, 相 比 于 传 统 开 放 手 术, 腔 镜 技 术 带 来 的 微 创 优 势 几 [24] 乎 被 一 致 认 可 Braghetto 等 报 道, 与 传 统 开 放 手 术 相 比, 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 术 后 并 发 症 和 死 亡 率 显 著 降 低 (38.2% vs 61.6%,6.4% vs [25] 11%);Fabian 等 报 道, 腔 镜 术 后 10 d 内 患 者 [26] 出 院 率 更 高 ;Biere 等 的 Meta 分 析 也 显 示, 腔 镜 下 食 管 癌 手 术 失 血 更 少, 住 院 时 间 更 短, 术 后 吻 合 口 瘘 率 更 低 结 合 我 们 的 经 验, 食 管 癌 腔 镜 手 术 带 来 的 微 创 优 势 主 要 体 现 在 :⑴ 手 术 创 伤 小 出 血 少 ;⑵ 肋 间 神 经 损 伤 少, 术 后 疼 痛 轻 ;⑶ 术 后 恢 复 快, 并 发 症 较 少 ;⑷ 住 院 时 间 明 显 缩 短 此 外 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 还 利 于 更 精 确 的 淋 巴 清 扫, 因 为 目 标 视 野 放 大 有 助 于 更 精 细 的 操 作 腔 镜 手 术 还 满 足 了 患 者 偏 好 于 微 创 手 术 的 需 求, 实 际 经 验 表 明 一 些 对 于 食 管 癌 手 术 迟 疑 不 决 的 患 者 及 家 属, 微 创 手 术 能 起 到 明 显 的 吸 引 作 用 更 小 的 手 术 创 伤, 使 一 些 身 体 条 件 较 差, 不 能 耐 受 开 放 手 术 的 患 者, 可 从 腔 镜 手 术 中 获 得 较 大 的 益 处 不 少 研 究 者 也 提 及, 肺 功 能 条 件 允 许 的 年 老 患 者, 应 优 先 考 虑 腔 镜 下 微 创 手 术, 以 促 进 患 者 术 后 的 恢 复 [12,14,20] 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 食 管 切 除 术 的 优 势 还 体 现 在 胸 段 游 离 食 管 可 以 在 直 视 下 进 行, 增 加 了 食 管 拔 脱 过 程 中 的 安 全 性, 且 人 工 气 腹 更 利 于 纵 隔 分 离 食 管 癌 腔 镜 技 术 的 应 用 也 有 其 不 可 避 免 的 局 限 外 科 医 生 需 重 新 适 应 间 接 视 野 下 的 长 器 械 操 作, 对 医 生 的 经 验 技 术 要 求 高, 存 在 学 习 [15] 曲 线 陈 海 泉 等 采 用 胸 腹 腔 镜 联 合 手 术 对 20 例 患 者 进 行 治 疗, 结 果 显 示, 手 术 时 间 随 患 者 例 数 增 加 明 显 缩 短 ; 其 他 研 究 者 的 报 道 也 显 示, 除 去 最 初 几 例 或 几 十 例, 手 术 时 间 都 稳 定 在 了 可 接 受 的 水 平 [8,16] 腔 镜 操 作 的 手 术 时 间 较 长, 随 之 即 延 长 了 单 肺 通 气 的 时 间, 因 此 要 求 患 者 具 备 更 好 的 肺 功 能 此 外, 腔 镜 手 术 术 前 需 严 格 评 估 患 者 的 肿 瘤 分 期,Swanstrom [20] 等 报 道 术 中 转 开 腹 高 达 18%, 同 时 考 虑 除 了 与 学 习 曲 线 有 关 外, 主 要 是 因 为 术 前 评 估 不 足 在 国 内, 全 腔 镜 手 术 设 备 耗 材 昂 贵, 在 各 地 难 以 普 及 ; 国 内 患 者 在 食 管 癌 确 诊 时, 多 已 经 发 展 到 中 晚 期, 而 且 多 数 食 管 癌 患 者 经 济 条 件 有 限, 完 全 腔 镜 手 术 比 较 困 难 医 生 和 患 者 最 为 关 注 的 是 术 后 生 存 获 益 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 术 相 比 于 传 统 开 放 手 术 的 优 势 一 直 未 充 分 体 现, 长 期 生 存 率 的 比 较 也 缺 乏 [27] 报 道 Lazzarino 等 统 计 了 1996 年 2008 年 英 国 的 食 管 癌 患 者 接 受 腔 镜 微 创 手 术 后 的 生 存 情 况, 并 与 同 期 的 行 开 放 性 手 术 患 者 的 生 存 情 况 进 行 比 较 结 果 显 示, 前 者 的 1 年 生 存 率 更 高 其 他 文 献 报 道, 在 术 后 做 的 短 期 随 访, 患 者 生 存 期 差 异 均 无 统 计 学 意 义 [8,12-13] Avital [21] 等 比 较 了 行 腹 腔 镜 下 经 膈 裂 孔 的 食 管 切 除
![本 文 主 要 讨 论 的 是 胸 腔 镜 游 离 食 管 的 体 位 文 献 报 道 中, 有 研 究 者 采 用 左 侧 90 卧 位 [7-8,13-14] [2],Martin 等 和 Palanivelu 等 采 用 俯 卧 位, 国 内 大 多 数 医 生 [23] 采 用 左 侧 卧 位, 谭 黎 杰 等 报 道 尝 试 用 俯 卧 行 胸 段 食 管 操 作, 取 得 良 好 效](/docs-images/41/22753576/images/page_4.jpg "果 此 两 种 手 术 体 位 各 有 利 弊 左 侧 卧 位 符 合 外 科 医 生 手 术 习 惯 且 利 于 术 中 中 转 开 胸, 但 需 牵 拉 肺 叶 暴 露 后 纵 隔 俯 卧 位 时, 肺 组 织 由 于 重 力 作 用 自 然 下 垂, 不 需 牵 拉 ; 且 手 术 野 不 易 积 血, 食 管 暴 露 更 好 ;Palanivelu 等 采 取 俯 卧 位 的 方 式 与")
5 532 邵 龙 龙, 等. 食 管 癌 腔 镜 手 术 现 状 术 和 行 传 统 开 放 手 术 术 后 患 者 的 生 存 情 况, 结 果 显 示 长 期 生 存 情 况 类 似 作 者 认 为, 食 管 癌 腔 镜 手 术 的 远 期 效 果 有 待 进 一 步 的 研 究, 多 中 心 随 机 和 长 期 随 访 的 研 究 仍 是 必 要 的 [ 参 考 文 献 ] [1] 张 熙 曾. 食 管 癌 [M]. 北 京 : 北 京 大 学 医 学 出 版 社, 2006: 7. [2] MARTIN D J, BESSELL J R, CHEW A, et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy: initial experience and outcomes[j]. Surg Endosc, 2005, 19(12): [3] LAW S, FOK M, CHU K M, WONG J. Thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer[j]. Surgery, 1997, 122: [4] NGUYEN N T, ROBERTS P, FOLLETTE D M, et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures[j]. J Am Coll Surg, 2003, 197: [5] BONAVINA L, BONA D, BINYOM P R, et al. A laparoscopyassisted surgical approach to esophageal carcinoma [J]. J Surg Res, 2004, 117: [6] CUSCHIERI A, SHIMI S, BANTING S. Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach[j]. J R Coll Surg Edinb, 1992, 37: [7] LUKETICH J D, SCHAUER P R, CHRISTIE N A, et al. Minimally invasive esophagectomy[j]. Ann Thorac Surg, 2000, 70: [8] LUKETICH J D, ALVELO-RIVERA M, BUENAVENTURA P O, et al. Minimally invasive esophagectomy: Outcomes in 222 patients[j]. Ann Surg, 2003, 238: [9] 曲 家 骐, 侯 维 平. 电 视 胸 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 八 例 初 步 报 告 [J]. 中 华 外 科 杂 志, 1996, 34: [10] 朱 成 楚, 陈 仕 林, 叶 中 瑞, 等. 电 视 胸 腔 镜 下 食 管 癌 切 除 及 疗 效 分 析 ( 附 120 例 报 道 )[J]. 中 华 胸 心 血 管 外 科 杂 志, 2006, 22(6): [11] 叶 中 瑞, 朱 成 楚, 叶 加 洪, 等. 胸 腹 腔 镜 联 合 微 创 治 疗 食 管 癌 的 应 用 体 会. 腹 腔 镜 外 科 杂 志, 2001, 16(2): PALANIVELU C, PRAKASH A, SENTHILKUMAR R, et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients[j]. J Ame College Surg, 2006, 203: [13] NGUYEN N T, HINOJOSA M W, SMITH B R, et al. Minimally invasive esophagectomy: lessons learned from 104 operations [J]. Ann Surg, 2008, 248: [14] PUNTAMBEKAR S P, AGARWAL G A, JOSHI S N, et al. Thoracolaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer: the experience of a single institution with 112 consecutive patients[j]. Surg Endosc, 2010, 24(10): [15] 陈 海 泉, 周 建 华, 曹 勇, 等. 微 创 食 管 切 除 术 [J]. 中 国 癌 症 杂 志, 2006, 16(5): [16] 杜 铭, 陈 焕 文, 吴 庆 琛, 等. 胸 腔 镜 联 合 腹 腔 镜 食 管 癌 切 除 术 治 疗 40 例 食 管 癌 的 临 床 分 析 [J]. 第 三 军 医 大 学 学 报, 2010, 32(7): [17] D E PAULA A L, HASHIBA K, FERREIRA E A, et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty[j]. Surg Laparosc Endosc, 1995, 5: 1-5. [18] VAN DEN BROEK W T, MAKAY O, BERENDS F J, et al. Laparoscopically assisted transhiatal resection for malignancies of the distal esophagus[j]. Surg Endosc, 2004, 18: [19] SCHEEPERS J J, VEENHOF A A, VAN DER PEET D L, et al. Laparoscopic transhiatal resection for malignancies of the distal esophagus: outcome of the first 50 resected patients [J]. Surgery, 2008, 143(2): [20] SWANSTROM L L, HANSEN P. Laparoscopic total esophagectomy[j]. Arch Surg, 1997, 132: [21] AVITAL S, ZUNDEL N, SZOMSTEIN S, et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy for esophageal cancer[j]. Am J Surg, 2005, 190(1): [22] BANN S, MOORTHY K, SHAUL T, et al. Laparoscopic transhiatal surgery of the esophagus[j]. JSLS, 2005, 9: [23] 谭 黎 杰, 王 群, 冯 明 祥, 等. 一 种 新 的 食 管 切 除 法 俯 卧 位 胸 腔 镜 食 管 切 除 术 ( 附 8 例 报 告 )[J]. 中 国 临 床 医 学 2009, 16(5): [24] BRAGHETTO I, CSENDES A, CARDEMIL G, et al. Open transthoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity, mortality and survival[j]. Surg Endosc, 2006, 20(11): [25] FABIAN T, MARTIN J T, MCKELVEY A A, et al. Minimally invasive esophagectomy: a teaching hospital s first year experience[j]. Dis Esophagus, 2008, 21(3): [26] BIERE S S, CUESTA M A, VAN DER PEET D L. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis[j]. Minerva Chir, 2009, 64(2): [27] LAZZARINO A I, NAGPAL K, BOTTLE A, et al. Open versus minimally invasive esophagectomy: trends of utilization and associated outcomes in England[J]. Ann Surg, 2010, 252(2): ( 收 稿 日 期 : )
![北 京 : 北 京 大 学 医 学 出 版 社, 2006: 7. [2] MARTIN D J, BESSELL J R, CHEW A, et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy: initial experience and outcomes[j]. Surg Endosc, 2005, 19(12): 1597-1601.](/docs-images/41/22753576/images/page_5.jpg "[3] LAW S, FOK M, CHU K M, WONG J. Thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer[j]. Surgery, 1997, 122: 8-14. [4] NGUYEN N T, ROBERTS P, FOLLETTE D M, et al.")
分 级 和 气 管 是 否 受 侵 是 影 响 预 后 的 独 立 危 险 因 素 关 键 词 状 腺 肿 瘤 ; 癌, 乳 头 状 ; 预 后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,
移 性 鳞 癌 患 者 的 临 床 资 料, 比 较 不 同 治 疗 手 段 的 效 果 50 例 患 者 男 性 44 例, 女 性 6 例, 年 龄 29~73 岁, 中 位 年 龄 52.5 岁 ; 临 床 分 期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例 患 者 行 双 颈 淋 巴 结 清 扫 术 50 例 患 者 均 行 放 疗, 剂 量 为 50~66
第三届华西国际微创胸外科手术论坛
第 四 届 华 西 微 创 胸 外 科 手 术 论 坛 The 4 th West China Forum on Mini-invasive Thoracic Surgery 22-24 April 2011, Chengdu, Sichuan, China 会 议 手 册 主 办 单 位 : 中 华 医 学 会 胸 心 血 管 外 科 学 分 会 中 国 医 师 协 会 胸 外 科 医 师 分 会
3836 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 研 发 前 沿,,. 相 关 报 道 (P<0.05). Brar. D2,. 结 果 : (130.84 ml±51.73 ml vs 335.96 ml±85.86 ml, 5.84 cm±0
wcjd@wjgnet.com 201498; 22(25): 3835-3838 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) CLINICAL PRACTICE 腹 腔 镜 辅 助 下 远 端 胃 癌 根 治 术 (D2) 的 临 床 效 果 bed, and length of hospital stay were significantly better
研 发 前 沿, 相 关 报 道, Key Words: Laparoscopy; Early enteral nutrition; Colorectal cancer surgery Niu WB, Li ZY, Zhou CX, Wang GY, Yu YM. Clinical effects
: http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i5.857 2015 2 18 ; 23(5): 857-861 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015. CLINICAL
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第 24 卷 第 5 期 2015 年 5 月 碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of
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第 24 卷 第 4 期 2015 年 4 月 Chinese Journal of General Surgery 扩 大 左 半 结 肠 切 除 术 中 不 同 结 直 肠 吻 合 方 式 的 近 期 疗 效 比 较 常 顺 伍, 吕 云 福 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.04.004 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.04.004
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绎 1 2 1. 8300112 援 830000 CNKI 1979-20121989-2013 PubMed/MEDLINE Jadad Cochrane RevMan 5.2.0 Meta 4 360 Meta OS WMD 95%-0.48-0.81-0.160.04-0.150.22 RR 95% 1.671.292.151.220.354.20 doi: 10.11842/wst.2014.08.030
高雄醫師會誌_77.indd
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 0. vol.0, No.４ 醫學專欄 淺談胃食道逆流疾病及其治療 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 胃腸內科 郭昭宏醫師 燒心(胸口灼熱) 喉嚨酸酸的 火 台灣在99年到00年統計也顯示盛行 逆流感覺相信是許多人都有的 率從%上升到.6% 而最近在008年 困擾 特別是吃飽飯之後症狀更常發 到009年間台灣統計的盛行率為.-
2015内镜杂志-WMD.FIT)
第 22 卷 第 6 期 中 国 内 镜 杂 志 Vol. 22 No.6 2016 年 6 月 China Journal of Endoscopy Jun. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.015 文 章 编 号 : 1007-1989(2016)06-0056-05 论 著 对 经 口 牵 引 辅 助 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 中 牵
2014第3期内镜排版.FIT)
第 20 卷 第 3 期 中 国 内 镜 杂 志 Vol. 20 No. 3 2014 年 3 月 China Journal of Endoscopy Mar. 2014 第 3 期 文 章 编 号 : 1007-1989(2014)03-0265-05 论 著 新 辅 助 化 疗 联 合 腹 腔 镜 手 术 治 疗 大 肠 癌 的 临 床 疗 效 观 察 梁 承 友 1, 罗 毅 1, 刘 顺
... (1)....(3)..(5)... (22) (22)......(22)... (22)... (23)....(33)... (33)....(34)....(47)....(51).....(52)......(61)......(62)
97017608 OO ... (1)....(3)..(5)... (22).......(22)......(22)... (22)... (23)....(33)... (33)....(34)....(47)....(51).....(52)......(61)......(62) C 2002 2 2003 12 146 64.27 110 36 Logistic 2003 12 2004
左下肢多发软组织肿瘤二次术后复发伴梗阻性黄疸一例诊治
Asian Case Reports in Oncology 亚 洲 肿 瘤 科 病 例 报 告, 2014, 3, 1-5 http://dx.doi.org/10.12677/acrpo.2014.31001 Published Online January 2014 (http://www.hanspub.org/journal/acrpo.html) Diagnosis and Treatment
94 Complementary Therapy 46 34 Polaski & Tatro, 1996/1998 2005CassilthDeng2004 20022005 2001 Dunwoody, Smyth, & Davidson, 2002 2005 2005Dunwoody et al
93 運 用 輔 助 療 法 於 照 護 一 位 血 液 透 析 合 併 結 腸 癌 患 者 無 望 感 之 護 理 經 驗 葉 詩 君 葉 蕙 芳 * 血 液 透 析 患 者 經 常 發 生 無 望 感, 長 期 出 現 無 望 感 會 影 響 病 患 身 心 靈 健 康, 甚 至 對 生 命 造 成 威 脅 本 文 探 討 照 護 一 位 洗 腎 患 者 合 併 癌 症 之 雙 重 重 大 疾
胸 腔 镜 与 非 胸 腔 镜 辅 助 改 良 Nuss 手 术 矫 治 漏 斗 胸 的 临 床 比 较 刘 文 亮, 等 849 Conclusion: Non-thoracoscopic minimally invasive modified Nuss procedure is as safe
848 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2013, 38(8) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2013.08.015 http://xbyx.xysm.net/xbwk/fileup/pdf/201308848.pdf
2014年1月A 1期 排版.FIT)
第 26 卷 第 15 期 中 国 现 代 医 学 杂 志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文 章 编 号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声 检 查 对 产 前 出 血 病 因 诊 断 的
146 刘 红 兵, 等. partial laryngeal of them for 82.2%; laryngeal function reservation rate for 86.3%; all patients did outpatient review and telephone fol
中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 2 期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.2 145 刘 红 兵 刘 月 辉 罗 英 张 少 容 汪 美 群 田 小 燕 南 昌 大 学 第 二 附 属 医 院 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科, 江 西 南 昌 330006 [ 摘 要 ] 背 景 与 目 的 : 外 科 手 术 是 喉 癌 的 主 要 治 疗 方 法
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目 录 C O N T E N T S 21 世 纪 的 养 生 大 趋 势 寻 找 最 自 然 的 自 我 保 健 法 1. 新 世 纪, 新 期 望, 需 要 新 的 养 生 观 点 / 2 2. 生 物 节 律 养 生 应 运 而 生 / 3 3. 注 重 生 物 节 律 养 生, 为 健 康 加 油 / 5 第 课 探 索 充 满 节 律 的 世 界 课 前 热 身 : 判 断 2 分 钟
1421 历 360 份, 局 部 使 用 抗 菌 药 物 不 进 行 统 计 1.2 方 法 统 计 分 析 2013 年 住 院 患 者 抗 菌 药 物 的 使 用 情 况 统 计 内 容 包 括 使 用 科 室 年 龄 体 质 量 住 院 时 间 诊 断 抗 菌 药 物 品 种 抗 菌 药 物
1420 天 津 市 中 心 妇 产 科 医 院 2013 年 住 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 情 况 分 析 * 汪 涛, 邢 丽 天 津 市 中 心 妇 产 科 医 院 药 剂 科, 天 津 300100 摘 要 : 目 的 调 查 天 津 市 中 心 妇 产 科 医 院 2013 年 住 院 患 者 抗 菌 药 物 的 使 用 情 况, 并 分 析 评 估 其 使 用 合 理 性 方
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第 24 卷 第 5 期 2015 年 5 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.009 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.009 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):663 668. 中 国 普 通 外 科 杂 志 Chinese
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神 奇 的 滅 孑 師 太 ~~ 探 討 日 常 生 活 常 用 水 溶 液 及 植 物 對 於 消 滅 孑 孓 之 成 效 壹 研 究 動 機 春 眠 不 覺 曉, 處 處 蚊 子 咬, 夜 來 巴 掌 聲, 蚊 子 死 多 少? 夏 天 即 將 到 來, 蚊 子 的 惡 夢 一 直 困 擾 著 我 們 了, 班 上 同 學 舉 起 手 腳 指 著 一 個 一 個 紅 豆 冰 咒 念, 真 是 令
(1) (2) (3) (5) (24) (24) (25) (26) (29)..
142 96017616 ............. (1)......... (2).............. (3)......... (5).............. (24)............ (24).............. (25)........... (26)........... (29)........... (30).......... (43)..........
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目 录 第 一 章 运 动 的 法 第 一 讲 巧 妙 运 筹, 事 半 功 倍 锻 炼 的 法 (3) 第 二 讲 推 小 车 也 可 以 练 身 量 素 质 与 锻 炼 法 (8) 第 三 讲 走 在 时 间 的 前 面 速 度 素 质 与 锻 炼 法 (13) 第 四 讲 坚 持 到 底, 就 是 胜 利 耐 素 质 与 锻 炼 法 (17) 第 五 讲 随 机 应 变, 你 行 灵 敏 素
第 32 卷 having hypertension family history, high TG, drinking and more daily perturbation salt were risk factors of hypertension. Conclusion The incide
第 32 卷 第 5 期 2015 年 10 月 Medical Research and Education Vol. 32 No. 5 Oct., 2015 本 文 引 用 : 宗 克 亮, 田 雷, 刘 文 一, 等. 某 企 业 机 关 干 部 高 血 压 患 病 现 状 及 影 响 因 素 分 析 [J]., 2015, 32(5): 55-60. 某 企 业 机 关 干 部 高 血 压
中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 4 期 317 诊 断 价 值, 发 现 其 受 试 者 工 作 特 征 曲 线 (receiver operating characteristic curve,roc) 下 面 积 (area under curve,auc) 为 0.82
316 中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 4 期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.4 甲 状 腺 癌 超 声 诊 断 的 研 究 进 展 费 腾 综 述, 陈 亚 青 审 校 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 超 声 科, 上 海 200092 [ 摘 要 ] 甲 状 腺 癌 的 发 病 率 占 内 分 泌 肿 瘤 首 位
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上 海 外 国 语 大 学 学 位 与 研 究 生 教 育 工 作 简 明 手 册 2016 年 版 SHANGHAI INTERNATIONAL STUDIES UNIVERSITY 二 一 六 年 九 月 前 言 为 加 强 研 究 生 教 育 与 学 位 管 理 工 作, 保 证 培 养 质 量, 我 部 根 据 国 务 院 学 位 委 员 会 国 家 教 育 部 和 上 海 市 教 委 有
357 P <. 5. TCD findings revealed that the contralateral vertebral artery systolic blood flow velocities in patients with phase Ⅰ Ⅱ and Ⅲ steal groups
356 TCD 212 3 215 4 TCD 45 TCD 8 Ⅰ 21 Ⅱ 11 Ⅲ 5 4 45 6 2 Ⅰ 12 9 Ⅱ 3 7 1 Ⅲ 3 2 r =. 78 P
密 级 : 公 开 学 号 :Y20082007 硕 士 学 位 论 文 中 医 药 治 疗 大 肠 癌 相 关 文 献 的 用 药 规 律 研 究 研 究 生 朱 江 龙 指 导 教 师 叶 丽 红 学 科 专 业 所 在 学 院 毕 业 时 间 中 医 内 科 学 第 一 临 床 医 学 院 2012 年 6 月 The literature of Chinese medicine treatment
405 急 性 心 肌 梗 死 是 临 床 较 为 常 见 的 心 血 管 疾 病, 病 情 危 急, 病 死 率 高 [1] 随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技 术 在 急 性 心 肌 梗 死 急 诊
![405 急 性 心 肌 梗 死 是 临 床 较 为 常 见 的 心 血 管 疾 病, 病 情 危 急, 病 死 率 高 [1] 随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技 术 在 急 性 心 肌 梗 死 急 诊](/thumbs/42/23094402.jpg "405 急 性 心 肌 梗 死 是 临 床 较 为 常 见 的 心 血 管 疾 病, 病 情 危 急, 病 死 率 高 [1] 随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技 术 在 急 性 心 肌 梗 死 急 诊")
404 冠 心 舒 通 胶 囊 预 防 急 性 心 肌 梗 死 PCI 术 后 再 狭 窄 的 临 床 研 究 李 静, 王 建 榜, 王 西 辉 西 安 医 学 院 第 二 附 属 医 院 心 内 科, 陕 西 西 安 710038 摘 要 : 目 的 研 究 冠 心 舒 通 胶 囊 预 防 急 性 心 肌 梗 死 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 术 后 再 狭 窄 的 临 床
或 者 不 符 合 法 定 形 式 的, 应 当 一 次 书 面 告 知 申 请 人 需 要 补 正 的 全 部 内 容 对 不 符 合 条 件 的, 应 当 书 面 告 知 理 由 车 辆 管 理 所 应 当 将 法 律 行 政 法 规 和 本 规 定 的 有 关 办 理 机 动 车 驾 驶 证
中 华 人 民 共 和 国 公 安 部 令 第 123 号 修 订 后 的 机 动 车 驾 驶 证 申 领 和 使 用 规 定 已 经 2012 年 8 月 21 日 公 安 部 部 长 办 公 会 议 通 过, 现 予 发 布, 自 2013 年 1 月 1 日 起 施 行, 第 五 章 第 四 节 自 发 布 之 日 起 施 行 公 安 部 部 长 孟 建 2012 年 9 月 12 日 机 动
by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2
论 著 临 床 研 究 doi: 0.7499/j.issn.008-8830.204.2.007 郑 州 市 城 区 儿 童 哮 喘 的 流 行 病 学 调 查 及 发 病 相 关 因 素 分 析 赵 坤 宋 桂 华 古 华 倩 2 刘 爽 3 张 岩 郭 彦 荣 (. 河 南 中 医 学 院 第 一 附 属 医 院 儿 科 医 院, 河 南 郑 州 450000; 2. 杭 州 市 余 杭 区
学 习 贯 彻 中 央 尧 省 尧 市 纪 委 全 会 精 神 专 栏 中 国 共 产 党 第 十 八 届 中 央 纪 律 检 查 委 员 会 第 六 次 全 体 会 议 公 报 渊 2016 年 1 月 14 日 中 国 共 产 党 第 十 八 届 中 央 纪 律 检 查 委 员 会 第 六 次
内 部 资 料 注 意 保 存 渊 第 三 期 冤 中 共 六 盘 水 市 委 讲 师 团 编 2016 年 3 月 15 日 学 习 贯 彻 中 央 尧 省 尧 市 纪 委 全 会 精 神 专 辑 音 学 习 贯 彻 中 央 尧 省 尧 市 纪 委 全 会 精 神 专 栏 淫 中 国 共 产 党 第 十 八 届 中 央 纪 律 检 查 委 员 会 第 六 次 全 体 会 议 公 报 渊 2 冤 淫
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临 沂 市 人 民 政 府 办 公 室 文 件 临 政 办 发 2016 12 号 临 沂 市 人 民 政 府 办 公 室 关 于 印 发 临 沂 市 乡 村 教 师 支 持 计 划 (2015-2020 年 ) 实 施 细 则 的 通 知 各 县 区 人 民 政 府, 市 政 府 各 部 门 各 直 属 机 构, 临 沂 高 新 技 术 产 业 开 发 区 管 委 会, 临 沂 经 济 技 术 开
中共山东省委高校工委
关 于 印 发 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 工 作 要 点 的 通 知 青 岛 淄 博 威 海 日 照 滨 州 市 委 高 校 工 委, 各 高 等 学 校 党 委 : 现 将 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 工 作 要 点 印 发 你 们, 请 认 真 学 习 领 会, 抓 好 贯 彻 落 实 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 1
标题
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国 家 知 识 产 权 局 2016 年 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 国 家 知 识 产 权 局 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 国 家 知 识 产 权 局 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算
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最 高 人 民 检 察 院 2016 年 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 最 高 人 民 检 察 院 概 况 一 主 要 职 能 二 单 位 构 成 第 二 部 分 最 高 人 民 检 察 院 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经 费
科学技术部2013年度部门预算
1 目 录 第 一 部 分 中 国 侨 联 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 中 国 侨 联 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经 费 支 出 表 五 政 府 性 基 金 预 算 支 出 表 六
一、二○○二年学校工作的简要回顾
北 华 校 字 [2016]13 号 北 华 大 学 2016 年 硕 士 研 究 生 招 生 复 试 录 取 工 作 办 法 为 做 好 我 校 2016 年 硕 士 研 究 生 招 生 复 试 录 取 工 作, 规 范 招 生 工 作 程 序, 加 强 招 生 制 度 建 设, 根 据 教 育 部 关 于 印 发 的
Microsoft Word - 白俄罗斯公司法汉语译文2015年7月15日修改版.docx
白 俄 罗 斯 共 和 国 公 司 法 条 目 第 一 章 总 则 第 1 条 关 于 公 司 的 基 本 规 定 第 2 条 白 俄 罗 斯 共 和 国 关 于 公 司 的 立 法 第 3 条 本 法 的 适 用 范 围 第 4 条 公 司 的 名 称 和 住 所 第 5 条 公 司 的 责 任 第 6 条 公 司 的 代 表 处 和 分 公 司 第 7 条 子 公 司 第 8 条 附 属 公 司
第 一 部 分 中 国 气 象 局 职 责 及 概 况 一 主 要 职 责 ( 一 ) 拟 定 气 象 工 作 的 方 针 政 策 法 律 法 规 发 展 战 略 和 长 远 规 划 ; 制 定 发 布 气 象 工 作 的 规 章 制 度 技 术 标 准 和 规 范 并 监 督 实 施 ; 承 担
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社 会 保 障 局 权 责 清 单 ( 2015年 版 ) 韶 关 市 人 民 政 府 前 言 编 制 权 责 清 单 是 国 家 省 市 部 署 的 一 项 重 大 改 革 任 务 2015 年 8 月, 市 委 办 和 市 政 府 办 联 合 印 发 关 于 推 行 市 县 政 府 工 作 部 门 权 责 清 单 制 度 有 关 工 作 的 通 知 对 权 责 清 单 工 作 进 行 了 部 署
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生 物 地 质 与 环 境 地 质 国 家 重 点 实 验 室 2015 年 硕 士 研 究 生 招 生 复 试 录 取 工 作 方 案 为 了 保 证 我 室 本 年 度 硕 士 研 究 生 复 试 录 取 工 作 顺 利 进 行, 根 据 教 育 部 关 于 印 发 的 通 知 ( 教 学 2014 13 号 ) 和
目 录 一 部 门 职 责... 1 二 预 算 编 报 范 围... 3 三 2013 年 部 门 预 算 报 表 及 情 况 说 明... 5 收 支 预 算 总 表 及 情 况 说 明... 5 收 入 预 算 表 及 情 况 说 明... 7 支 出 预 算 表 及 情 况 说 明... 1
教 育 部 2013 年 部 门 预 算 二 〇 一 三 年 四 月 十 八 日 目 录 一 部 门 职 责... 1 二 预 算 编 报 范 围... 3 三 2013 年 部 门 预 算 报 表 及 情 况 说 明... 5 收 支 预 算 总 表 及 情 况 说 明... 5 收 入 预 算 表 及 情 况 说 明... 7 支 出 预 算 表 及 情 况 说 明... 11 财 政 拨 款
标题
前 言 规 章 制 度 是 指 一 个 集 体 为 了 一 个 共 同 的 目 标, 要 求 成 员 共 同 遵 守 的 规 则, 法 规, 也 是 这 个 集 体 按 一 定 程 序 办 事 的 规 章, 具 有 一 定 的 约 束 力 和 强 制 性 建 立 建 全 规 章 制 度 能 保 证 各 项 工 作 有 秩 序 有 成 效 地 进 行, 使 工 作 科 学 化 规 范 化, 提 高 工
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研 究 信 息 简 报 全 国 妇 联 妇 女 研 究 所 编 2007 年 第 9 期 总 第 81 期 2007 年 9 月 7 日 编 者 按 : 自 2005 年 12 月 1 日 中 华 人 民 共 和 国 妇 女 权 益 保 障 法 施 行 以 来, 截 至 目 前, 已 有 新 疆 湖 南 黑 龙 江 江 西 陕 西 贵 州 上 海 安 徽 宁 夏 广 东 浙 江 湖 北 等 12 个
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2013 1 2013 2013 2 3 4 36 2013 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 5 2013 94,464.84 89,873.01 6,896.66 344.49 94,809.33 96,769.67 1,960.34
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當 經 典 遇 上 經 典 - 孟 子 與 火 鳳 燎 原 之 非 人 也 * 江 穰 峰 提 要 作 為 我 國 儒 家 經 典 及 十 三 經 之 一, 孟 子 流 傳 千 年 不 輟, 深 化 了 孔 子 思 想, 而 自 古 以 來, 許 多 學 者 嘗 試 對 孟 子 一 書 給 予 正 確 的 本 意 詮 釋 抑 或 提 出 符 合 當 代 的 新 說, 諸 家 注 疏 輩 出, 孟 子
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