中国内镜杂志第 23 卷 thrombosis, incision infection, anastomotic leakage, intestinal obstruction, 2-year recurrence rate and mortality rate (P > 0.05). Concl

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1 第 23 卷第 1 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 1 月 China Journal of Endoscopy Jan DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值 * 林恒军 1 1 2, 邱学科, 袁航 (1. 浙江省金华市人民医院肿瘤肛肠科, 浙江金华 ; 2. 浙江省人民医院肛肠外科, 浙江杭州 ) 摘要 : 目的比较经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除和腹腔镜辅助直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值方法 2012 年 1 月年 1 月前瞻性收集低位直肠癌患者 120 例, 将患者随机分为研究组 (n =60) 和对照组 (n =60) 研究组采用经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术治疗, 对照组采用腹腔镜辅助直肠癌前切除术主要观察指标为两组患者术中情况术后并发症和术后恢复情况结果与对照组比较, 研究组手术时间明显缩短 [(132.32±14.92)vs(154.73±17.65)min,P =0.000]; 术后引流量明显减少 [(299.93±56.49) vs(365.24±68.94)ml,p =0.000)] ; 胃肠功能恢复时间明显缩短 [(57.42±5.84)vs(61.85±7.40)h,P = 0.002] ; 住院时间明显缩短 [(12.54±2.76)vs(14.75±2.10)d,P =0.000] 两组患者术中出血量淋巴结清扫数目肺炎下肢动静脉血管血栓切口感染吻合口瘘肠梗阻 2 年复发率和死亡率等差异均无统计学意义 (P >0.05) 结论经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术有助于加快患者术后恢复关键词 : 直肠癌 ; 经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术 ; 腹腔镜手术中图分类号 :R 文献标识码 :A Clinical value of laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum in patient with rectal cancer* Heng-jun Lin 1, Xue-ke Qiu 1, Hang Yuan 2 (1.Department of Anorectal Cancer, Jinhua People s Hospital, Jinhua, Zhejiang , China; 2.Department of Anorectal Surgery, Zhejiang Provincial People s Hospital, Hangzhou, Zhejiang , China) Abstract: Objective To compare the clinical values of laparoscopic surgery and laparoscopic surgery by pull through technique for anterior of rectum in patients with rectal cancer. Methods From Jan, 2013 to Jan, 2014, 120 patients with low rectal cancer were prospectively collected. The patients were randomly divided into study group (n = 60) and control group (n = 60). Patients in the study group were treated with laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum, while patients in the control group were treated with laparoscopic surgery. The primary outcomes were intraoperative situations, postoperative complications and recovery. Results When compared with the control group, patients in the study group got a significantly shorter operative duration [(132.32±14.92) vs (154.73±17.65) min, P = 0.000]; a significantly lower postoperative drainage volume [(299.93±56.49) vs (365.24±68.94) ml, P = 0.000]; a significantly shorter gastrointestinal function recovery time [(57.42±5.84) vs (61.85±7.40) h, P = 0.002]; and a significantly less of length of hospital stay [(12.54±2.76) vs (14.75±2.10) d, P = 0.000]. There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding, the number of lymph node dissection, pneumonia, lower extremity arteriovenous 收稿日期 : * 基金项目 :2014 年浙江省医药卫生一般研究计划项目 (No :2014KYA024) [ 通信作者 ] 袁航, sun126sun126@126.com ;Tel :

2 中国内镜杂志第 23 卷 thrombosis, incision infection, anastomotic leakage, intestinal obstruction, 2-year recurrence rate and mortality rate (P > 0.05). Conclusion laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum can accelerate postoperative recovery. Keywords: colorectal cancer; laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection; laparoscopic surgery 随着人口的老龄化和饮食结构的变化等, 直肠癌发病率呈逐年增高趋势亡的主要病因之一 [1-2], 并已成为中老年人死 [3-4] 手术切除是直肠癌的主要治疗方法之一, 既往对于低位直肠癌, 主要是通过开腹手术治疗, 然而开腹手术创伤大, 术后恢复时间较 [5] 长部分患者甚至因术后并发症而导致术后化疗时间推迟, 有研究显示延迟化疗时间明显增加了患者术 [6] 后复发率随着医疗技术的发展, 腹腔镜手术在低 [7] 位直肠癌中的应用已经较为广泛, 经腹会联合切除术 (Miles 术 ) 和全直肠系膜切除术 (total mesorectal excision,tme), 进一步推进了低位直肠癌手术的发展, 大大改善了直肠癌患者术后生存质量和生存 [8-9] 期为进一步加快患者术后功能恢复, 改善患者术 [10] 后生活质量,CHEN 等 2013 年 5 月年 11 月共收集直肠癌患者 20 例经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除患者, 结果显示该手术是安全有效的但是目前, 这种术式在临床应用仍较少, 其次其证据等级较低因此, 比较经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除和腹腔镜辅助直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值, 具有重要的临床意义现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料 2012 年 1 月年 1 月前瞻性收集浙江省金华市人民医院肿瘤肛肠科和浙江省人民医院肛肠外科收治的低位直肠癌患者, 纳入标准 :1 低位直肠癌 ( 术前病理确诊直肠癌, 肿瘤距齿状线 <10.0 cm);2 肿瘤 TNM 分期 Ⅲ 期 ( 局部无广泛浸润, 无远处转移 ); 3 年龄大于等于 18 岁且小于等于 75 岁 ;4 同意参与本研究排除标准 :1 转诊患者 ;2 复发性直肠癌 ; 3 急诊手术 ( 因肠梗阻肠瘘和出血等不宜行择期手术 );4 溃疡性结肠炎 Crohn 等其他肠道疾病 ;5 术前行辅助性放化疗或生物治疗 ;6 既往腹部手术史 ; 7 治疗期间转院或放弃治疗 ;8 随访期间失访研究期间, 共收集直肠癌患者 284 例, 其中 178 例符合纳入标准,58 例因同时符合排除标准而排除, 最终共纳入 120 例患者根据随机分组原则, 将患者随机分为研究组 (n =60) 和对照组 (n =60) 其中, 研究组男 37 例, 女 23 例, 平均年龄 (52.73±9.84) 岁, 肿瘤 TNM 分期为 Ⅱ 期的 32 例,Ⅲ 期的 28 例, 肿瘤下缘距肛齿状线平均距离为 (7.38±1.84)cm ; 对照组男 35 例, 女 25 例, 平均年龄 (52.83±9.59) 岁, 肿瘤 TNM 分期为 Ⅱ 期的 31 例,Ⅲ 期的 29 例, 肿瘤下缘距肛齿状线平均距离为 (7.63±1.73)cm ; 两组患者的性别年龄 TNM 分期和肿瘤下缘距肛齿状线平均距离等差异均无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性所有患者对本研究均知情同意并签署知情同意书, 本研究通过浙江省金华市人民医院和浙江省人民医院医院伦理委员会批准 1.2 治疗方法研究组手术方法术前行肠镜 + 病理检查, 确诊直肠癌后, 完善相关检查, 进行术前评估, 术前 12 h 开始禁食并行胃肠道准备, 术晨禁水, 术前 30 min 建立静脉通道补充液体和电解质, 并预防性使用抗生素采用经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术 : 术中取头低脚高 30 改良截石位, 脐上 2.0 cm 切开 1.0 cm 左右切口, 置入 Trocar 孔, 建立气腹 (13 ~ 15 mmhg), 置入腹腔镜, 探查肿瘤情况于左右麦氏点和腹直肌外缘 ( 平脐 ) 切开 1.0 cm 左右小孔, 植入 Trocar 孔后分别引入分离钳和超声刀按 TME 原则, 分离直肠至肛提肌平面超声刀切除乙状结肠血管弓外系膜至预横断平面 ( 距离肿瘤上缘 10.0 ~ 15.0 cm), 使用 7 号线在预留平面分别结扎肠管扩肛至 4 指, 经肛置入卵圆钳, 行直肠断端卵圆钳缝合将肠管脱套式翻出肛门口, 翻出肿瘤头侧, 于上方 2.0 cm 处由黏膜层至浆膜层切开该处 ( 勿完全离断 ), 由此拖出近端乙状结肠, 裸化肠管达肛门口, 切断结扎线, 置入管状吻合器底钉座, 行荷包缝合, 回纳入腹腔翻出直肠破口, 予直线闭合器闭合直肠, 移除标本经肛植入管状吻合器, 完成吻合术中, 严格按照无菌原则无瘤和 TME 原则处理术后待患者恢复后, 如无手术禁忌证, 根据结直肠癌治疗指南择期行 FOLFOX6 化疗 ZELOX [11] (CapeOX) 方案化疗经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术中情况见附图 2

第 1 期林恒军, 等 : 经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值 A B C D E A: 清扫肠系膜下动脉根部淋巴组织 ;B: 沿 Toltd 间隙游离, 显露并保护输尿管和生殖血管 ;C: 经肛门翻拖出直肠及肿瘤, 拟定切除线 ;D:

Typically intra-operative pictures of laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum 1.2.

05) 见表 1 本研究共随访 2 年, 主要观察指标包括术中情况 ( 术中出血量手术时间和淋巴结清扫数目 ) 术后并 2.

例发生切口感染,1 例发生吻合口瘘,1 例发生肠梗阻 ; 差异均无统计学意义 (P >0.05) 见表 2 后 (2 年死亡率和复发率 ) 2.3 术后恢复情况 1.4 统计学方法本研究使用 SPSS 22.

000] ; 胃肠采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 使用 t 检验分析两组患者术中出血量手术时间淋巴结清扫数目术功能恢复时间明显缩短 [(57.42±5.84)vs(61.85± 7.40)h,P =0.002]; 住院时间明显缩短 [(12.54±2.

3 第 1 期林恒军, 等 : 经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值 A B C D E A: 清扫肠系膜下动脉根部淋巴组织 ;B: 沿 Toltd 间隙游离, 显露并保护输尿管和生殖血管 ;C: 经肛门翻拖出直肠及肿瘤, 拟定切除线 ;D: 经肛门拖出近端乙状结肠并置入吻合器底钉座 ;E: 腹腔内完成吻合附图经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术中情况 Attached fig. Typically intra-operative pictures of laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum 对照组手术方法术中采用腹腔镜辅助直肠癌前切除术治疗, 其他方法和术中原则同研究组 [(132.32±14.92)vs(154.73±17.65)min,P =0.000] 两组患者术中出血量和淋巴结清扫数目差异无统计学 1.3 数据收集意义 (P >0.05) 见表 1 本研究共随访 2 年, 主要观察指标包括术中情况 ( 术中出血量手术时间和淋巴结清扫数目 ) 术后并 2.2 术后并发症研究组 1 例发生肺炎,1 例发生下肢动静脉血管发症 ( 切口感染吻合口瘘肺炎下肢动静脉血管血栓和肠梗阻 ) 和术后恢复情况 ( 术后引流量胃肠功能恢复时间住院时间 ); 次要观察指标为临床预血栓,1 例发生肠梗阻 ; 对照组 1 例发生切口感染,1 例发生吻合口瘘,1 例发生肠梗阻 ; 差异均无统计学意义 (P >0.05) 见表 2 后 (2 年死亡率和复发率 ) 2.3 术后恢复情况 1.4 统计学方法本研究使用 SPSS 22.0 统计软件分析, 计量资料与对照组比较, 研究组术后引流量明显减少 [(299.93±56.49)vs(365.24±68.94)ml,P =0.000] ; 胃肠采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 使用 t 检验分析两组患者术中出血量手术时间淋巴结清扫数目术功能恢复时间明显缩短 [(57.42±5.84)vs(61.85± 7.40)h,P =0.002]; 住院时间明显缩短 [(12.54±2.76) 后引流量胃肠功能恢复时间和住院时间等差异 ; 计表 1 两组患者手术情况比较 (x±s) 数资料使用 χ 2 检验, 分析两组患者切口感染吻合口瘘肺炎下肢动静脉血管血栓肠梗阻 2 年死 Table 1 Comparison of the operation situation between patients in the both groups (x±s) 亡率和复发率等差异 P <0.05 则认为差异有统计学淋巴结清扫数组别手术时间 /min 术中出血量 /ml 意义目 / 枚 2 结果 2.1 手术情况与对照组比较, 研究组的手术时间明显缩短研究组 (n =60) ± ± ±5.01 对照组 (n =60) ± ± ±4.36 t 值 P 值

4 中国内镜杂志第 23 卷 Table 2 表 2 两组患者术后并发症例 (%) The postoperative complications in patients of the both groups n(%) 组别切口感染吻合口瘘肺炎下肢动静脉血管血栓肠梗阻研究组 (n =60) 0(0.00) 0(0.00) 1(1.67) 1(1.67) 1(1.67) 对照组 (n =60) 1(1.67) 1(1.67) 0(0.00) 0(0.00) 1(1.67) χ 2 值 P 值 vs(14.75±2.10)d,p =0.000] 见表临床预后随诊 2 年, 研究组 3 例死亡,24 例复发, 对照组 2 例死亡,26 例复发, 两组患者 2 年死亡率和复发率差异均无统计学意义 (P >0.05) 见表 4 组别 Table 4 表 3 Table 3 术后恢复情况比较 (x±s) Comparison of the postoperative recovery (x±s) 术后引流量 /ml 胃肠功能恢复时间 /h 表 4 临床预后比较例 (%) Comparison of clinical outcomes n(%) 组别 2 年死亡率 2 年复发率研究组 (n =60) 3(5.00) 24(40.00) 对照组 (n =60) 2(3.33) 26(43.33) χ 2 值 P 值住院时间 /d 研究组 (n =60) ± ± ±2.76 对照组 (n =60) ± ± ±2.10 t 值 P 值讨论结直肠癌是中老年患者最常见的恶性肿瘤之一, 严重危害了患者健康因术中时间短术后恢复快等原因, 腹腔镜手术已被广泛应用于低位直肠癌的 [12-13] 治疗为进一步加速患者术后康复, 改善其生活质量, 有学者提出了经自然腔道手术经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除是经肛门结合腹腔镜辅助而进行的直肠癌切除术, 可能可以减少患者术后损伤, 加速康复然而目前相关研究较少, 且临床证据等级较低为探讨此问题, 笔者设计了本研究本研究结果显示与腹腔镜手术相比, 研究组手术时间明显缩短 [(132.32±14.92)vs(154.73±17.65)min, P =0.000] ; 术后引流量明显减少 [(299.93±56.49) vs(365.24±68.94)ml,p =0.000] ; 胃肠功能恢复时间明显缩短 [(57.42±5.84)vs(61.85±7.40)h, P =0.002] ; 住院时间明显缩短 [(12.54±2.76)vs (14.75±2.10)d,P =0.000], 两组患者术后并发症和复发率等差异无统计学意义 (P >0.05), 表明这种手术是安全有效的, 值得进一步推广 2013 年 DE [14] LACY 等纳入了 20 例低位直肠癌患者行经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术, 结果显示该种方法是可 [10] 行的 2015 年 CHEN 等的报道同样显示这种手术 [15] 方式的可行性 2014 年姚寒晖等研究则表明这种手术与腹腔镜手术相比, 明显缩短了患者术后胃肠功能恢复时间和住院时间, 支持本研究结果促进患者术后恢复时间不仅有助于改善患者术后生活质量, 同时还有助于尽快开始术后放化疗 2011 年发表在 JAMA 上的一项荟萃分析表明随着术后开始化疗时间 [16] 的增加, 患者总生存率和无进展生存期显著降低 [17] 2016 年 DOS SANTOS 等的研究根据术后化疗时间, 将患者分为术后 6 ~ 8 周开始化疗组和 8 周后化疗组, 结果显示 6 ~ 8 周内化疗组患者存活率和术后复发率明显降低但本研究中, 两组患者术后 2 年复发率和死亡率差异无统计学意义, 且两组患者术后开始放化疗时间差异并无统计学意义 [(16.48±3.29)vs (18.73±3.72)d,P =0.147] 这可能是本研究病例数较少造成的, 也是该报道的一个不足 [18-19] 快速康复理念是现代外科发展的一个方向, 本研究中采纳的经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术是符合其发展理念的对于尚未扩散至浆膜层的肿瘤, 腹腔镜下难以判断肿瘤下缘 ; 且对于部分骨盆狭窄的男性患者, 腹腔镜下难以离断肛提肌平面直肠, 而经 [20] 肛手术降低了横断难度经肛手术在直视下进行断端吻合, 更简便, 且经自然腔道, 未增加患者损伤和手术切口综上所述, 经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术 4

5 第 1 期林恒军, 等 : 经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值可能可以加速低位直肠癌患者术后康复, 但目前相关研究较少, 且临床证据等级较低, 尚需进一步的多中心大样本量研究证实参考文献 : [1] CHARLTON M E, HRABE J E, WRIGHT K B, et al. Hospital characteristics associated with stage ii/iii rectal cancer guideline concordant care: analysis of surveillance, epidemiology and end results-medicare data[j]. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2016, 20(5): [2] ECKER B L, PAULSON E C, DATTA J, et al. Lymph node identification following neoadjuvant therapy in rectal cancer: A stage-stratified analysis using the surveillance, epidemiology, and end results (SEER)-medicare database[j]. Journal of Surgical Oncology, 2015, 112(4): [3] ORTIZ H, BIONDO S, CODINA A, et al. Hospital variability in postoperative mortality after rectal cancer surgery in the Spanish Association of Surgeons project: The impact of hospital volume[j]. Cirugía Española (English Edition), 2016, 94(1): [4] FARHAN F, FAZELI M S, SAMIEI F, et al. Morbidity and mortality following short course preoperative radiotherapy in rectal carcinoma[j]. Acta Medica Iranica, 2015, 53(10): [5] HUANG C, SHEN J C, ZHANG J, et al. Clinical comparison of laparoscopy vs open surgery in a radical operation for rectal cancer: A retrospective case-control study[j]. World Journal of Gastroenteroloy, 2015, 21(48): [6] NACHIAPPAN S, ASKARI A, MAMIDANNA R, et al. The impact of adjuvant chemotherapy timing on overall survival following colorectal cancer resection[j]. European Journal of Surgical Oncology, 2015, 41(12): [7] JIANG J B, JIANG K, DAI Y, et al. Laparoscopic versus open surgery for mid-low rectal cancer: a systematic review and meta-analysis on short- and long-term outcomes[j]. Journal of Gastrointestianl Surgery, 2015, 19(8): [8] MORELLI L, CECCARELLI C, DI FRANCO G, et al. Sexual and urinary functions after robot-assisted versus pure laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer[j]. International Journal of Colorectal Disease, 2016, 31(4): [9] 康亮, 汪建平. 直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的开展现状与注意事项 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2015, 18(5): [9] KANG L, WANG J P. Present conditions and problems of transanal total mesorectal excision in rectal cancer[j]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015, 18(5): Chinese [10] CHEN C C, LAI Y L, JIANG J K, et al. The evolving practice of hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) for rectal cancer[j]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(1): [11] STEELE R J C, POX C, KUIPERS E J, et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition--Management of lesions detected in colorectal cancer screening[j]. Endoscopy, 2012, 44(Suppl 3): SE140- SE150. [12] CRUCITTI A, CORBI M, TOMAIUOLO P M, et al. Laparoscopic surgery for colorectal cancer is not associated with an increase in the circulating levels of several inflammation-related factors[j]. Cancer Biology & Therapy, 2015, 16(5): [13] DI PALO S, VIGNALI A, TAMBURINI A, et al. Colorectal laparoscopic surgery. Single center experience with 599 cancer patients[j]. I Supplementi Di Tumori, 2005, 4(3): S133-S134. [14] DE LACY A M, RATTNER D W, ADELSDORFER C, et al. Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: down-to-up total mesorectal excision (TME)--short-term outcomes in the first 20 cases[j]. Surgical Endoscopy, 2013, 27(9): [15] 姚寒晖, 黄强, 宁忠良, 等. 经肛拖出式全腹腔镜直肠前切除同腹腔镜辅助直肠前切除对比研究 [J]. 安徽医科大学学报, 2014, 49(5): [15] YAO H H, HUANG Q, NING Z L, et al. Clinical efficacy comparison between laparoscopic surgery and laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum on patients with rectal cancer[j]. Acta Universitatis Medicinalis Anhui, 2014, 49(5): Chinese [16] BIAGI J J, RAPHAEL M J, MACKILLOP W J, et al. Association between time to initiation of adjuvant chemotherapy and survival in colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis[j]. JAMA, 2011, 305(22): [17] DOS SANTOS L V, FARIA T M, LIMA A B, et al. Timing of adjuvant chemotherapy in colorectal cancer[j]. Colorectal Disease, 2016, 18(9): [18] TAUPYK Y, CAO X Y, ZHAO Y Q, et al. Fast-track laparoscopic surgery: A better option for treating colorectal cancer than conventional laparoscopic surgery[j]. Oncology Letters, 2015, 10(1): [19] XU D, LI J, SONG Y, et al. Laparoscopic surgery contributes more to nutritional and immunologic recovery than fast-track care in colorectal cancer[j]. World Journal of Surgical Oncology, 2015, 13: 18. [20] 任辉, 任圣男, 郭慧玲, 等. 低位 / 超低位直肠癌行腹腔镜下经肛拖出式全直肠系膜切除联合应用双吻合器的临床意义 [J]. 中国肿瘤临床, 2013, 40(3): [20] REN H, REN S N, GUO H L, et al. Laparoscopic transanal pullthrough total mesorectal excision with double stapling technique for low/ultra-low rectal cancer[j]. Chinese Journal of Clinical Oncology, 2013, 40(3): Chinese ( 曾文军编辑 ) 5

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

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